SYARAT ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

I. KELENGKAPAN ADMINISTRASI PASIEN :

1) Foto Copi Kartu BPJS Kesehatan
2) Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama (Puskesmas/dokter

keluarga)
3) Foto copi KK dan KTP
4) Menunjukkan Kartu Asli BPJS Kesehatan
5) Cek SEP / Pembuatan SEP
6) Jika SEP tidak dapat dibuat maka pasien akan di layani secara

umum

II. BERKAS / DOKUMEN YANG HARUS DITANDA TANGANI

PASIEN
A. RAWAT JALAN
1) Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS
2) SEP
3) Resume Medis
B. RAWAT INAP
1) Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS
2) SEP
3) Surat Pernyataan Naik Kelas Perawatan ( jika pasien minta naik

Kelas ) bermaterai 6 ribu

4) Surat Pernyataan Bukti Penolakan Tindakan Medik jika pasien

menolak tindakan medik

 5) Resume Medis

SYARAT ADMINISTRASI KLAIM PELAYANAN BPJS

KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

A.RAWAT JALAN
1) Foto Copi Kartu BPJS Kesehatan
2) Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama ( Puskesmas / dokter
keluarga )
3) SEP
4) Foto copi KK dan KTP
5) Resume Medis
6) Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS
7) Rincian Pasien JKN
8) Bukti Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Lab, EKG, USG dll )

B. RAWAT INAP
1) Foto Copi Kartu BPJS Kesehatan
2) SEP
3) Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama ( Puskesmas / dokter
keluarga)
4) Surat Perintah Rawat Inap dari IGD
5) Foto copi KK / KTP
6) Resume Medis
7) Bukti Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS
8) Rincian Pasien JKN
9) Bukti Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Lab, EKG, USG dll )
10) Surat Pernyataan Naik Kelas Perawatan ( jika pasien minta naik

Kelas ) bermaterai 6 ribu.