DAFTAR ISI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

IGD, KLINIK, RAWAT INAP

RM 1. : Formulir Data Pribadi Pasien

RM 2 : Formulir Instalasi Gawat Darurat

RM 3 : Formulir Klinik

RM 4a/b : Formulir Grafik Tanda Vital Harian

RM 5a : Formulir Lembar Hasil Pemeriksaan Laborat

RM 5b : Formulir Lembar Hasil Pemeriksaan Laborat

RM 6a : Formulir Surat Persetujuan Konsul

RM 6 : Formulir Daftar Therapi Harian

RM 7 : Formulir Konsultasi medis rawat Inap

RM 8 : Formulir Konsultasi Klinik

RM 9.1PK.BDH/DLM: Formulir Pengkajian Keperawatan Bedah dan Dalam

RM 9.1PK.KEB : Formulir Asuhan Kebidanan dan Kandungan

RM 9.1PK.ANK : Formulir Asuhan Keperawatan Anak

RM 9.1PK.BAYI : Formulir Asuhan Keperawatan Bayi (0-28 hari)

RM 9d : Formulir Lanjutan Pengkajian ASKEP

RM 9x : Formulir catatan Perkembangan pasien Terintegrasi

RM 9y : Formulir Catatan Keperawatan

RM 10 : Formulir Resume medik rawat inap

RM 11a : Formulir informasi/persetujuan/penolakan tindakan medic khusus

RM 11b : Formulir Persetujuan Umum (General Concent)

RM 12 : Formulir Resume Rawat Jalan

RM 13 : Formulir Laporan tindakan medik pembedahan

RM 14 : Formulir Laporan Tindakan medik anesthesi

RM 15 : Formulir Grafik Anesthesi

RM 16 : Formulir Instruksi Pasca Pembedahan

RM 17 : Formulir Laporan Persalinan

RM 18 : Formulir Asesmen Awal Keperawatan Perinatologi

RM 19 : Formulir Asesmen Medik Pra Pembedahan

RM 20 : Formulir persetujuan tindakan medik dengan anesthesi lokal

RM 21 : Formulir pemeriksaan bayi baru lahir.

RM 22 : Formulir Identitas Bayi

RM 23 : Formulir transfer pasien didalam rumah sakit

RM 24a : Formulir Asesmen akhir kehidupan

RM 24b : Formulir Ringkasan Pasien Meninggal

RM 25 : Formulir Asesmen Komunikasi, Informasi & Edukasi Pasien Dan Keluarga

RM 26 : Formulir Resume Rawat Inap Keperawatan

RM 27 : Formulir asesmen awal Rawat inap

RM 28 : Formulir Keperawatan Perioperatif

RM 29 : Formulir Daftar Dokter Penanggung-Jawab Pelayanan (DPJP)

RM 30 : Formulir Komunikasi, Informasi dan Edukasi Harian

RM 31 : Formulir Evaluasi Nyeri

RM 32 : Formulir Asesmen Gizi

RM 33 : Formulir Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

RM 34 : Formulir Evaluasi Dalam Ambulan Dalam Proses Rujukan

RM 35 : Formulir Evaluasi Harian

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

Pengertian : 1. Rekam medis adalah catatan tentang identitas, anamnesa,asesmen

Pemeriksaan, diagnose, pengobatan dan tindakan medik yang diberikan

Kepada pasien selama dirawat / berobat di rumah sakit.

Rekam medis (status) pasien terdiri dari beberapa lembar yaitu formulir RM 1 sampai Formulir RM 42

Tujuan : Tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan

Kesehatan di rumah sakit

Kebijakan : Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit.

Prosedur : Formulir :RM 01 DATA PRIBADI PASIEN

- Formulir RM 01 di ambil di rekam medis berdasarkan nomor registrasi

Pada waktu pasien masuk.
- Identitas / data pasien dan nomor registrasi disi oleh petugas pendaftaran dan
petugas UGD jika pasien masuk lewat UGD.
- Cara pengisian :
Unit Pelayanan : tulis Nama ruangan perawatan
Status pasien : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
No. Registrasi : tulisi nomor RM pasien
Nama Pasien : tulis nama lengkap pasien dalam kotak yang
tersedia
Tempat / Tanggal Lahir : tulis lahir di mana,tgl,bulan dan tahun kelahiran
Jenis Kelamin : beri tanda (V) pada kotak yang sesuai
No.KTP/SIM/Paspor : Beri tanda V pada kotak yang
sesuai dan tulis nomor dibawahnya.
Umur : tulisi tahun dan bulan

Status Pernikahan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Pekerjaan : Beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai Asuransi / Cara bayar : beri tanda (v) pada
kotak yang sesuai Alamat lengkap : tulis alat
lengkap
Keluarga :tulis nama keluarga apabila Ibu / Ayah atau Isteri atau
suami
Rujukan dari : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
No. Telpon / Phonecell : Tulis nomor HP pasien /kerabat yang
bisa dihubungi
Tanggal MRS : tulis tanggal,bulan,tahun serta jam pasien masuk
Tanggal keluar : tulis tanggal, bulan, tahun keluar
lama dirawat :tulis berapa hari pasien dirawat
Alasan Sebab Keluar RS : Beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai dan bila dirujuk tulis ke RS mana

Diagnosis Utama : tulis penyakit uatama pasien -

Komplikasi : diisi akibat dari diagnose utama
Lainnya : diisi penyakit selain diagnose utama
Kode ICD : Diisi sesuai ICD X

Penyebab cedera/ keracunan : ditulis penyebab cedera/keracunan pasien

 Tindakan-Tindakan : Diisi tindakan medis yang dilakukan dan tgl
pembedahan
Kode ICD IX-CM : diisi sesuai ICD IX
Kondisi pasien saat keluar RS : Beri tanda (v) pada kota yang sesuai,
apabila Wafat tulis tgl, jam Lainnya tulis alasan lainnya
Dokter penanggung jawab Pelayanan : diisi tanda tangan dan nama jelas
dokter

Formulir RM 02 : INSTALASI GAWAT DARURAT

- No. RM : Ditulis nomor RM pasien

- Nama : Ditulis nama pasien sesuai identitas (KTP,KK)
- Tgl. Lahir : Ditulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : Ditulis umur dan berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
A. Triase
 yang sesuai Datang di IGD : Ditulis tanggal,bulan,tahun dan jam berapa
- Status triase : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Massal : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kasus TRAUMA : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Cara datang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Diantar oleh : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Transportasi ke IGD : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis transportasi selain yang ada di kotak
Pasien Rujukan : beri tanda (v) pada kotak yang sesua
RS : tulis nama rumah sakit
Dokter : tulis nama dokter
Lainnya : tulis selain yang ada di kotak diatas
Surat Pengantar : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Hasil laboratorium/lainnya : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Terpasang : beri tanda (v) pada kotak

Keadaan / Masalah PRIMER (Dinilsi / diperiksa oleh dokter dan perawat)

 AIRWAY  Aliran Udara Nafas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Suara nafas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Ada,jenisnya : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 BREATHING Laju nafas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Patologi Nafas

- Cheyne Stokes : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Penggunaan Otot : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Gerakan dinding dada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila tidak simetris
- Tertinggal : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Getaran Fremitus : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila tidak teraba
- Berkurang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kripitus subkutan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada
- Pada daerah dada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Nyeri tekan kosta : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ada
- Pada kosta :tulis pada kosta
- Suara nafas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila tidak terdengar/
- Berkurang pada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Letak trachea : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila
- Bergeser : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

 CIRCULATION
- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi, beri tanda (v) pada kotak
yang
sesuai
- Tekanan darah : tulis systole berapa dan diastole berapa
Palpatoar : tulis berapa palpatoar
- Keringat dingin : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Sianosis : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Bunyi jantung : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 DISABILITY
- GCS
Eye : tulis dengan angka
Verbal : tulis dengan angka
Motorik : tulis dengan angka
TOTAL : tulis dengan angka
Pupil : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Miosis,pada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Dilatasi, pada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Reaksi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,terlambat
Pada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Tidak dapat dinilai,: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lateralisasi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, ada
Sisi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Lainnya Gula sewaktu : tulis angka gula darah puasa
Kalium : tulis angka kalium
Natrium : tulis angka kalium
Oxymetri : tulis hasil pengukuran Oxymetri
EKG : hasil pemeriksaan EKG

TINDAKAN RESUSITASI :(Oleh Dokter dan Perawat)

(beri tanda (v) pada kotak yang sesuai)

Oksigen : tulis berapa pemakaian Liter/mnt
IVFD : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, tulis jenis cairan
Tetesan : tulis berapa tetes
Transfusi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
DC-Shock : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai ,ada
Sebanyak : tulis berapa kali,
Dengan kekuatan : tulis dengan kekuatan

B. ASESMEN MEDIS

Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal,bulan,tahun saat menerima pasien

Jam : tulis jam

Keadaan/ Masalah Sekunder : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Oleh : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis selain yang ada pada kotak
Keluhan utama : tulis keluhan yang diutarakan pasien contoh :
panas/muntah/sakit
kepala
Riwayat Sakit : tulis berdasarkan keluhan utama pasien yang lebih diperjelas
dan mengarah kesuatu diagnosa.
Contoh : Panas (berapa lama?. Sifat panas?, dll)
Muntah (frekwensi?,berisi apa?, dll) Sakit kepala (hilang
timbul?,terus menerus ?, makin hebat).

Pemeriksaan Fisik : itulis pemeriksaan fisik umum yang berisi :- Keadaan umum, kesadaran,
pupil Tensi, nadi, respirasi dll. Dan tandai pada gambar keluhan
yang paling dirasakan

Pemeriksaan Penunjang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Laboratorium : tulis hasil/ macam pemeriksaan laboratorium

- Radiologi : tulis pemeriksaan radiologi

Diagnosis Utama : tulis diagnosis utama

Diagnosis lainnya : tulis diagnosis selain diagnosis utama 1 , …… 2,
……
Konsultasi :
- Tanggal : tulis tanggal,bulan,tahun
- Jam : tulis jam saat konsultasi
- Secara : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Nama Konsulen : tulis nama konsulen
- Jawaban konsultasi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai ,tulis jawaban
konsultasi
 Therapi / Tindakan : tulis therapy / tindakan yang dilakukan
Tindak Lanjut : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Nasehat pulang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kontrol ke klinik : tulis nama klinik dan tanggal kembali control
- Alasan Dirujuk : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Dirujuk ke : tulis kemana pasien dirujuk

Dokter Jaga /DPJP IGD : tulis nama dengan jelas dan tanda tangan

C. ASESMEN KEPERAWATAN

Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal,bulan,tahun saat diproses asesmen

Jam : tulis jam
Keluhan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis keluhan lainnya selain yang ada dikotak
Kegawat-daruratan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kondisi pasca resusitasi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kondisi Umum : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Identitas pasien : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Barang berharga (kasus tak sadar): beri tanda (v) pada kotak yang sesuai. Ada
Yaitu :tulis barang berharga apa
Barang tersebut : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila
Diserahkan ke keluarga : tulis nama keluarga/anggota keluarga
Riwayat Sakit Kronis/dahulu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila
Pembedahan (tahun….) : tulis kapan tahun dilakukan
Lainnya : tulis riwayat sakit kronis selain diatas
Riwayat Alergi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada
Penyebab : tulis penyebab alergi
Manifestasi : tulis manivestasi penyebab utama

KHUSUS PEREMPUAN DEWASA (CHILD BEARING PERIOD):

Haid Terakhir : Diisi dengan tanggal dan bulan Hari Pertama Haid
Terakhir pasien
Banyaknya : Diisi dengan berapa hari lamanya menstruasi
G :diisi jumlah berapa kali klien hamil, sampai kehamilan yang
sekarang
P :diisi jumlah persalinan (usia kehamilan > 20 minggu) yang telah
dialami
A :diisi jumlah abortus atau keluarnya hasil konsepsi sebelum usia
kehamilan 20 minggu
KB Terakhir :diisi tanggal,bulan,tahun menggunakan kontrasepsi KB
Umur Kehamilan :diisi berapa minggu usia kehamilan
Taksiran partus diisi tgl,bulan,tahun bayi perkiraan bayi lahir
Asesmen Nyeri -> (pakai metode numeric dan wong-baker Faces)
SKALA NYERI PASIEN : tulis dengan angka
WONG-BAKERS-FACES : tulis dengan angka
Risiko Jatuh -> : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada
Risiko yaitu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Muskuloskeletal -> Normal : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Pada sisi : tulis sisi apa
Intoksikasi -> Tidak ada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Makanan,yaitu : tulis makanan apa

- Minuman,yaitu : tulis minuman apa
- Zat kimia,yaiut : tulis zat kimia apa
- Gas, yaitu : tulis gas apa
- Racun(bisa binatang): tulis nama binatang
 - Lainnya : tulis selain racun yang dari binatang

Terpassang Instrumen-> Tidak ada : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ada

- Terpasang,yaiu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- IVFD + obat : tulis nama obat
- Lainnya : tulis instrumen lainnya

Masalah Keperawatan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis masalah keperawatan selain yang ada dikotak
TINDAKAN KEPERAWATAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Perawat jaga IGD : tulis nama dengan jelas dan tanda tangan
EVALUASI : tulis tanggal,bulan,tahun dan jam saat dievaluasi
 Airway -> : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Breathing -> : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Circulation -> :
- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Tekanan darah : tulis systole berapa, diastole berapa
- Tekanan darah : tulis lsystole berapa,diastole berapa
- IVFD : tulis cairan IV FD
 Lainnya -> Oxymetri : tulis berapa ukuran oximetri
- Jumlah urine : tulis banyaknya urine
- Warna Urine : tulis warna urine
- GCS : tulis berapa GCS
- Sianosis : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Wafat : dibuktikan hasil EKG
 Kesimpulan -> : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Tindak lanjut : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dokter Jaga IGD / DPJP IGD : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas
Perawat IGD : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

FORMULIR RM 03 : KLINIK

KLINIK : tulis nama klinik

- No. RM : Ditulis nomor RM pasien
- Nama : Ditulis nama pasien sesuai identitas (KTP,KK )
- Tgl. Lahir : Ditulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : Ditulis umur dan berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Asesmen Keperawatan
(Diisi oleh perawat di klinik dengan cara mencentang dan mengisi titik-titik)
Datang ke klinik : tulis nama Klinik
Tanggal : tulis tanggal,bulan, tahun pada saat pasien
diperiksa
Rujukan dari : beri tanda (v) pada kolom yang sesuai
 - Puskesmas : tulis asal puskesmas
- Dokter : tulis nama dokter dengan lengkap
- Rumah sakit : tulis nama rumah sakit

FORMULIR RM 4 : GRAFIK TANDA VITAL HARIAN

- No. RM : Tulis nomor Rekam Medis pasien

- Nama : Tulis nama jelas pasien sesuai (KTP,KK)
- Tgl.Lahir : Tulis tgl,bulan,tahun pasien
- Umur : Tulis umur, berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Tanggal : Lajur tanggal tiap-tiap kotak ditulis tanggal,bula, tahun.
Kotak pertama diisi tanggal pasien masuk Rumah Sakit.
- Hari rawat : Tulis hari sakit pasien dimulai kotak pertama ditulis I
- Respirasi : Tarik garis pada lajur kota dengan spidol warna hijau
- Nadi : Tarik garis pada lajur kota dengan spidol warna merah
- Suhu : Tarik garis pada lajur kota dengan spidol warna biru
- Tekanan darah : Tulis lajur systole berapa, lajur diastole berapa.
- Glasgow coma scale : Data yang bisa dinilai dengan skala terdiri dari 3 respons
(respon
pergerakan
Nilainya 6, respon verbal/bicara nilainya 5, dan repon membuka mata nilainya 4
Jumlah nilai normal jumlahnya = 15
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = Penurunan kesadaran ringan
 Skor 9 - 12 = Penurunan kesadaran sedang
 Skor 3 - 8 = Penurunan kesadaran berat

FORMULIR RM 5 : lembar hasil pemeriksaan Laboratorium

- Nomor RM : Tulis nomor rekam medis pasien

- Nama Pasien : Tulis nama lengkap pasien sesuai (KTP/KK)
- Umur : Tulis umur pasien saat ini
- UPF : Tulis penyakit pasien (mis : penyakit dalam,bedah,anak dll)
- Ruang : Tulis ruangan tempat pasien dirawat
- Garis-garis : Tempat untuk menempelkan semua hasil laboratorium mulai dari garis
yang bertuliskan tempelan pertama dan seterusnya.

FORMULIR RM 6 : DAFTAR THERAPI HARIAN

 - No. RM : tulis nomor RM pasien
- Nama : tulis nama pasien sesuai (KTP,KK)
- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : tulis umur dan berapa bulan
- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Tanggal : Lajur tanggal tiap-tiap kotak ditulis tanggal,bulan,tahun
Kotak pertama diisi tanggal pasien masuk rumah sakit
NAMA OBAT
Obat Oral : tulis nama obat yang diminum oleh pasien tiap lajur tanggal yang
Tersedia
- Injeksi Intra Vena : tulis pemakaian injeksi melalui intra vena
- Injeksi Intra Muskular : tulis pemakaian injeksi melalui intra muscular
- Rektal : tulis pemakaian rectal
- Infus /drip : tulis infus yang diberikan dan jumlah drip
- Transfusi
 Whole Blood : …………………………………….
 PRC : …………………………………
 Komponen : ………………………………….

FORMULIR RM 7 : KONSULTASI MEDIS RAWAT INAP

- No. RM : Ditulis nomor RM pasien

- Nama : Ditulis nama pasien sesuai identitas (KTP,KK)
- Tgl. Lahir : Ditulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : Ditulis umur dan berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Tanggal : tulis tgl, bulan, tahun
- Jam : tulis jam untuk konsul
- Status : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Konsulkan kepada YTH : tullis nama dokter
 Mohon konsultasi untuk pasien dengan keterangan klinis : Dituliskan pemeriksaan fisik umum
 Masalah yang kami konsultasikan adalah : ditulis anamneses dan keluhan yang dihadapi pasien
 Kami mohon : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Tim DPJP : Tulis nama dokter dan tanda tangan dengan jelas

 JAWABAN KONSULTASI

-) Pada pemeriksaan kami dapatkan, sebagai berikut : Isi hasil pemeriksaani dari dokter
-) Kesimpulan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Bila kami berpendapat : tulis pendapat klinis
Bila kami mendiagnosis : Tulis diognosa pasien.
-) Untuk pengelolaan selanjutnya : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Bila diusulkan : tulis apa yang akan diusulkan
-)Tanggal dan Jam : Tulis tanggal, bulan, tahun dijawab dan jam tulis jelas
-) Tanda tangan dan tulis nama jelas dari Dokter yang menjawab

FORMULIR RM 8 : FORM KONSULTASI KLINIK

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien sesuai identitas (KTP/KK)
- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : tulis umur dan berapa bulan
- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Tanggal permohonan : tulis tanggal yang diminta konsul
Dari klinik : tulis nama klinik awal pasien diperiksa
Dokter : tulis nama dokter yang meminta
Ditujukan ke klinik : tulis nam klinik untuk permintaan konsul
Dokter : tulis nama dokter yang ditujukan untuk konsul
Diagnosis klinis atau keluhan pasien :tulis diagnosis klinis atau diagnosis utama yang
diutarakan pasien
Masalah yang dikonsulkan : tulis penyebab / keluhan utama pasien yang lebih
diperjelas dan mengarah kesuatu diagnose

Permohonan Terima kasih : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

DPJP Pemohon dan tanda tangan : tulis nama dokter dengan jelas dan tanda tangan
JAWABAN KONSULTASI
 Pemeriksaan Pasien : tulis penemuan atas pemeriksaan pada pasien serta
diagnose pasien
Kesimpulan : tulis nasihat atau anjuran untuk pasien
Saran : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

 Pemeriksaaan tambahan : tulis pemeriksaan tambahan yang dianjurkan oleh dokter

 Lainnya : tulis cara lain untuk diperiksa /penunjang lain

DPJP Klinik , Tanda tangan : Tulis nama klinik dan nama dokter dengan lengkap dan tanda
tangani

FORMULIR RM 9x : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien sesuai identitas (KK,KTP)
- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : tulis umur dan berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Tanggal/Jam : Tulis tanggal,bulan,tahun dan tulis jam (dalam table)
- Kolom metode penulisan SOAPE : tulis hasil evaluasi dan instruksi/rencana pelayanan lanjut
oleh seluruh PPA
- Verifikasi harian : tulis komentar masing-masing dan tanda tangan dokter.

FORMULIR RM 9y : CATATAN KEPERAWATAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien sesuai identitas (KTP,KK)
- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : tulis umur dan berapa bulan
- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Tanggal/Jam : Tulis tanggal,bulan,tahun dan tulis jam (dalam table)
- Catatan Keperawatan : Tulis lengkap untuk masalah,tindakan dan evaluasi
- Nama & Tanda Tangan: Tulis nama dan tanda tangan perawat yang membuat.
 FORMULIR RM 9.1PK.ANK : PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

BIODATA ANAK :

Tulis data pengkajian dengan menulis garis titik yang tersedia

- No. RM : tulis nomor RM pasien
- Nama : tulis nama pasien
- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran
- Umur : tulis umur dan berapa bulan anak sesuai tgl lahirnya
- Kelamin : isi jenis kelamin anak, laki-laki/peremuan dengan memberi huruf
(v)
Pada kotak yang tersedia
RIWAYAT KEPERAWATAN
- Tanggal pengkajian : Tulis tanggal,bulan,dan tahun pada saat pengkajian
- Jam Pengkajian : tulis jam pengkajian
- Keluhan utama : tulis keluhan yang paling diutama dirasakan anak saat masuk RS
- Riwayat penyakit Sekarang : tulis kronolis timbulnya kejadian atau penyakit sampai
anak
Masuk RS.
- Riwayat penyakit dahulu :
 Pernah dirawat di RS : beri tanda (v) bila pernah dirawat di RS, isi alasan dirawat
dan
Lamanya dirawat di RS
 Pernah dioperasi :beri tanda (v) bila pernah dioperasi, bila Ya,operasi dilakukan
pada
Tahun berapa,dan macam operasinya apa.
 Riwayat Penyakit keluarga :Beri tanda (v) bila ada penyakit yang sesuai pada kotak dan tulis
Lainnya bila ada
Riwayat Alergi :Tulis riwayat alergi yang pernah dialami anak, baik alergi,terhadap
obat,makanan,bhn kimia,gigitan serangga debu,cuaca dan reaksi yang
dirasakan bila ada tulis jenis,nama obat/makanan,bahan kimia dengan
jelas
Data Imunisasi :Beri tanda (v) pada beberapa kotak yang tersedia

II. ASPEK BIOLOGIS :

1. Isi data pengkajian pada aspek biologis, berdasarkan hasil pengukuran dan pemeriksaan
yang dilakukan pada anak, dan tulis pada garis titik – titik yang tersedia.
2. Isi data pengkajian Nutrisi dan Hidrasi, Eleminasi dan pelepasan,aktivitas istirahat,
kenyamanan keselamatan & perlindungan , seksualitas & system reproduksi, pertumbuhan
dan perkembangan dengan huruf (v) pada kotak yang tersedia bila data yang ada sesuai
dengan kondisi anak
3. Untuk setiap domain, data yang normal perlu diisi dengan huruf (v) pada kotak yang
tersedia
4. Bila ada data lain yang ditemukan pada anak dan mendukung

1. NUTRISI & HIDRASI

- Tidak ada masalah :Isi dengan huruf (v)

- Kelainan anatomis
- Lain – lain
ELEMINASI & PELEPASAN
1. Eleminasi BAK
 Nocturia
 Inkontinensia
:isi bila ada tulis kelainan anatomis
:Isi sesuai data yang ditemukan
:Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
:berkemih berlebihan pada malam hari
:keadaan tidak dapat mengendalikan menahan kencing

2. ELIMINASI DAN PELEPASAN

Eliminasi BAK
Nocturia
Inkontinensia
Kelainan anatomis
Eliminasi BAB
BAB cair > dari 3 kali /hari
Distensi abdomen
Suara usus hiperaktif
dari 35 kali / menit
Perubahan konsistensi feses
Hasil laboratorium
: Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
: Berkemih berlebihan pada malam hari
: keadaan tidak dapat mengendalikan/ menahan kencing
: Hipospadia, Epispadia ,Fimosis,
: Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
: anak bab dengan konsistensi cair
: abdomen membesar dan teraba tegang
: Bising usus hiperaktif, gerakan usus lebih
: ada perubahan konsistensi pada feses megakolo/kolostomi
: hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

AKTIVITAS /ISTIRAHAT

Tidur/Istirahat : Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah

Aktivitas dan Latihan
- Fraktur
Fraktur,Lokasi
Perawatan diri
Terpasang alat
Nyeri / sakit
Sistem Kardio-Respiratori
- Tidak ada masalah
Irama jantung reguler
Irama jantung irreguler
: Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
: Isi adanya fraktur pada anak, dan
: isi bagian /lokasi fraktur
: tulis tanda (v) pada kotak yang sesuai
: tulis nama alat yang dipasang
: tulis nyeri dibagian mana
: Isi dengan huruf (V)
: irama denyut jantung yang teratur
: irama denyut jantung yang tidak teratur
 Frekuensi : tulis frekuensi denyut jantung apakah kuat atau lemah
Perubahan preload : Isi adanya perubahan pada preload,
yaitu kulit dingin/ klien kedinginan, pengisian kapiler > 3 detik, adanya perubahan warna kulit,
dispnea dan oliguria / anuria
Penurunan kontraktilitas : Isi adanya perubahan kotraktilitas:
krakles, orthopnea,
- Kelainan anatomis :adanya kelainan kongenital pada:
Sistem kardio-respiratori, mis : tetralogi fallot, VSD (Ventrikel Septal
Defect), ASD (Atrium Septal Defect) dll, yang didukung dengan hasil pemeriksaan
dari medis, foto atau laboratorium
Dispnea : Anak mengalami sesak nafas
Orthopnea : Anak mengalami kesulitanbernafas
Suara nafas tambahan : Adanya suara tambahan :
Crackles: dan ronchi, rales
Tipe pernafasan : Tipe pernafasan pada anak : Biot,
Kussmaul, dan cheynestokes, apnea
Serebral
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
- Nilai GCS : Isi hasil penilaian E M V (Respon mata,respon motorik,respon
Verbal)
SKALA KOMA GLASGOW NILAI SKALA KOMA GLASGOW
(>4 Th)
(<4 Th)

Aktivitas Respons: Respons

Buka mata Spontan 4 Spontan
Karena suara 3 Reaksi terhadap bicara
Karena nyeri 2 Reaksi terhadap nyeri
Tidak ada 1 Tidak ada
Motorik Menurut perintah 6 Spontan/menurut perintah
Lokalisasi nyeri 5 Lokalisasi nyeri
Menarik karena 4 Menarik karena nyeri
nyeri
Fleksi karena 3 Fleksi abnormal karena nyeri (postur
nyeri 2 dekortikasi)
Ekstensi abnormal karena nyeri (postur
Ekstensi karena 1 deserebrasi)
nyeri Tidak ada
Tidak ada
Verbal Terorientasi 5 Terorientasi tersenyum mengikuti
obyek, interaksi
Kacau/bingung 4 Menangis, berhubungan, interaksi tidak
tepat
Kata-kata tidak 3 Menangis tidak konsisten, interaksi
tepat menyerang
Suara tidak jelas 2 Menangis tidak berhubungan, interaksi
iritabel
Tidak ada 1 Tidak ada

Perubahan reaksi pupil : Pupil an-isokor, Midriasis, Miosis, pin Point

Refleks cahaya : Refleks cahaya + / -
- Paralisis : Kelumpuhan, hilangnya daya untuk bergerak parsial/total
Parese : Kelemahan anggota gerak parsial/total
Perubahan status mental : Intelegensi, ingatan, tingkah laku, orientasi, perawatan diri
Tanda peningkatan TIK :Sakit kepala hebat, muntah Proyektil
(tanpa mual), anak gelisah, kesadaran menurun
Gastrointestinal Tidak ada masalah : isi dengan huruf (v)
 Perawatan diri
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
4. KENYAMANAN

Isi sesuai dengan kondisi klien:

- Beri tanda ( v ) pada kotak yang tersedia apabila

- ditemukan masalah pada klien dan beri tanda ( - ) bila tidak ada masalah
- Posisi untuk mengurangi nyeri : Isi dengan posisi yang paling nyaman untuk Klien
- Gerakan melindungi : gerakan klien untuk melindungi area nyeri
- Pengkajian Nyeri dengan “ P,Q. R, S, T”

P / Paliatif-Profokatif : Penyebab nyeri : tulis penyebab nyeri

Q / Qualitas nyeri :  Panas seperti terbakar  Seperti ada tekanan  Berat  Seperti
ditusuk pisau  Mencengkram, beri tanda (v) pada kotak yang seuai  Lain-lain…..
R / Regio : Area nyeri, = tulis area nyeri pasien
S / Skala Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
T / Time: Durasi :  Nyeri menetap  Nyeri hilang timbul
Tindakan untuk mengatasi nyeri : tindakan – tindakan yang sudah diilakukan klien sendiri untuk
mengatasi nyerinya selama ini (bisa diisi lebih dari satu)

5. KESELAMATAN / PERLINDUNGAN
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (V)
- gizi buruk : tulis gizi yang dialami pasien
dengan cara memasukkan alat kedalam tubuh anak , misalnya : pemasangan infus,
kateter, ETT, perawatan luka, NGT dll yang beresiko menyebabkan infeksi pada anak.

- Pertahanan primer tidak adekuat : kulit tidak utuh (adanya iritasi/ luka / jaringan ,
oedem) yang beresiko untuk terpajan dengan mikroorganisme / kuman penyebab infeksi
- Pertahanan sekunder tidak adekuat : menurunnya kondisi / immunitas
seseorang sehingga rentan terhadap terjadinya infeksi : Hb menurun, leukopenia, penekanan
respon inflamasi
- SLE :Sistemik Lupus Eritematosus (penyakit autoimun)
6. Pertumbuhan dan Perkembangan
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
- Penilaian Tumbang
- Personal Sosial : tulis personal sosial yang dialami
- Bahasa : tulis bahasa yang digunakan
- Motorik halus : tulis motorik halus
- Motorik kasar : tulis motorik kasar
7. TUMBUH KEMBANG ANAK
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)

II. ASPEK PSIKOLOGIS

Toleransi /Koping terhadap Stres
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
Persepsi / Kognisi
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
8. Persepsi diri
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)
III ASPEK SOSIAL
11. Peran/ hubungan
- Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (v)

RUMUSAN MASALAH
Isi rumusan masalah dengan huruf (v) pada kotak yang tersedia, bila data yang ditemukan dalam
pengkajian / data fokus mendukung
 FORMULIR RM 9.1PK. Bdh/Dlm : PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH DAN DALAM

I. BIODATA

- No. RM : tulis nomor RM sesuai dengan nomor yang diberikan dari UGD/
admission
- Nama : tulis nama pasien dengan jelas sesuai(KTP,KK)
- Tgl. Lahir : tulis tanggal,bulan dan tahun
- Umur : Isi umur klien sesuai dengan kartu identitas dan bulan
- Kelamin : Beri tanda ( v) pada kotak yang sesuai
- Ruang / kelas : tulis ruang dan kelas perawatan
- Dokter : tulis nama dokter yang merawat

RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal /jam datang di ruangan : Isi tanggal & jam saat klien datang /dibawa ke ruangan
Tanggal / jam pengkajian : Isi tanggal & jam saat dilakukan pengkajian pada klien
Pengkajian diperoleh dari …… : Isi apakah pengkajian pada klien diperoleh dari klien /
keluarga / orang lain & apa hubungannya dengan klien
Masuk ke RS : Isi apakah klien dibawa ke RS dengan diantar keluarga, datang
sendiri ,orang lain atau rujukan dari Dokter / bidan praktek,Puskesmas, Rumah
Sakit dll
Keluhan utama : Isi keluhan yang paling utama dirasakan klien saat
masuk rs
Alasan masuk Rumah Sakit adalah : Isi alasan / kondisi khusus yang menyebabkan klien
dibawak ke RS

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Isi kronologis timbulnya kejadian atau penyakit, sampai
klien dibawa
Ke RS
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD),dan Pengobatannya :
 Pernah dirawat di RS : Isi apakah klien pernah dirawat di RS berapa kali, alasannya apa,
kapan, berapa lama dirawat di RS
Pernah dioperasi : Isi apakah klien pernah dioperasi/tindakan. Bila ya,
Operasi/tindakan, kapan dilakukan, dan macam operasi/tindakan
Riwayat Penyakit Keluarga : Isi riwayat penyakit yang pernah diderita oleh keluarga klien ;DM,
Jantung, Hipertensi, Asma,TBC, Hepatitis dll
Riwayat Alergi : Isi riwayat alergi yang pernah dialami klien, baik allergi
terhadap obat,
Makanan,bahan kimia,gigitan serangga,debu,cuaca,dan reaksi
yang dirasakan klien (Mis:urtikaria,sesak
nafas,batuj,bersin,ruam,edema,dll)
Bila Ya, tuliskan jenis/nama obat,makanan/ bahan kimia dengan jelas

ASPEK BIOLOGIS:
Kesadaran : Isi data pengkajian pada aspek biologis berdasarkan hasil
pengukuran dan pemeriksaan yang dilakukan pada anak,
1. NUTRISI DAN HIDRASI

Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

- BB 20 % dibawah/ diatas. BB ideal : BB ideal = (TB – 100) – 10%

- BB sekarang : diisi dengan berat badan klien pada saat pengkajian.
- Penurunan jumlah urin : Jumlah urin normal : 0,5 – 1 cc/kg BB/jam
- Turgor kulit : Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan atau lengan bawah
dan lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit kembali ke tempat semula. Pada orang di
bawah usia 65 tahun normalnya kulit segera kembali ke posisi awal
- Peningkatan suhu tubuh : suhu tubuh normal : 36 – 37,50C
- Nadi meningkat : Nadi normal : 60 – 100 x/mnt
- Tekanan darah turun : Tekanan darah normal : Sistolik 110 – 139 mmHg, Diastolik : 70 –
89 mmHg,
- Oliguria : < 400 cc/ 24jam

2. ELIMINASI DAN PELEPASAN

Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda ( v ) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda ( - ) bila tidak ada masalah.

- Inkontinensia : sering berkemih yang tidak bisa dikontrol oleh klien

- Nokturia : sering berkemih pada malam hari
- Sering berkemih : klien sering berkemih dan terkontrol oleh klien
- Jumlah urin : Isi berapa volume urin dalam berapa jam sesuai pengkajian
- Warna urin : Isi sesuai warna urin pada saat pengkajian
- Konsistensi dan warna faeces : Isi sesuai konsistensi dan warna feses (bisa untuk
masalah diare ataupun konstipasi)
Bila ada data tambahan yang belum tercantum pada lembar pengkajian, tulis data yang
ditemukan pada kolom yang sudah tersedia.

Bila tidak ada masalah pada nutrisi & hidrasi klien, beri tanda ( - ) pada kotak yang tersedia.

3. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda ( v ) pada kolom yang tersedia
Tidur dan Istirahat
 Jumlah tidur kurang : tulis berapa jam tidur (jumlah jam tidur normal 8 Jam per
hari)

Aktivitas / Latihan :
Isi sesuai dengan kondisi klien : Beri tanda ( v ) pada kolom yang tersedia
Fraktur lokasi : Isi dengan lokasi tubuh dimana terdapat fraktur
Skor aktivitas :
0 = Mandiri
1 = Dengan bantuan alat
2 = Dengan bantuan orang lain
3 = Dengan bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung total
Score Aktifitas: ...................  Kekuatan otot: ....................

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Makan / minum

Eliminasi

Mobilisasi di TT

Untuk pengisian skor aktivitas, beri tanda ( V) pada kolom yang tersedia.

Kekuatan Otot
0 = Sama sekali tidak mampu bergerak, berkontraksipun tidak, bila lengan atau
tungkai dilepaskan akan jatuh 100% secara pasif
1 = Tampak kontraksi/ ada sedikit gerakan dan tahanan sewaktu dijatuhkan
2 = Mampu menahan tegak/ mampu menahan gaya gravitasi, tetapi dengan sentuhan
akan jatuh
3 = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong, tetapi tidak mampu melawan
tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4 = Kekuatan kurang dibandingkan dengan sisi yang lain
5 = Kekuatan utuh
Sistem Kardio-respiratori :

Respon Kardiovaskuler : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Nyeri dada Skala : tulis angka skala nyeri dada
Irama jantung :

- Reguler = teratur
- Ireguler = tidak teratur
- Takikardi = frekuensi lebih dari 100 denyut/ menit
- Bradikardi = frekuensi kurang dari 60 denyut/ menit
- Distensi JVP : JVP lebih dari 5 – 2 cmH2O
- Penurunan kontraktilitas : crackles = bunyi yang dihasilkan oleh eksudat
lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi :
Tipe pernafasan
 - Kussmaul (Dyspnea) = pernafasan dalam dan cepat
- Cheyne-Stokes (nafas tidak teratur) = mula-mula cepat ----- lambat ------ apnea
- Tachipnea = pernafasan cepat (pada sentral neurogenik hiperventilasi)
- Bradipnea = pernafasan di bawah normal
- Apnea = pernafasan berhenti mendadak (bisa kerusakan pons/ karena obat-obatan)
- Gasping/ megap-megap = karena tidak sinkron antara neuron inspirasi dan neuron
Ekspirasi
Suara nafas tambahan :

- Rales/ crackles : bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi :
Rales halus : terdengar ”merintik” halus pada akhir inspirasi jadi pendek saja.
Rales sedang : terdengar lebih kasar dan di tengah fase akhir inspirasi.
Rales kasar : terdengar lebih lama, yaitu pada seluruh fase inspirasi.
Rales/ crackles biasanya tidak hilang dengan dibatukkan.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi.
Ronchi bisa hilang bila klien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan
mukus dalam trachea atau bronkhus-bronkhus besar (misal pada oedema paru).
- Wheezing : bunyi musikal terdengar ”ngiii...ik” atau pendek ngiik. Yang bisa didapat
pada fase inspirasi dan atau ekspirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada ekspirasi.
- Pleural-friction rub : suatu bunyi yang terdengar ”kering”, persis seperti suara gosokan
amplas pada kayu. Pleural-friction rub terjadi karena peradangan pleura, terdengar
sepanjang fase pernafasan (inspirasi sepenuhnya). Paling jelas suara ini terdengar di
daerah postero-lateral bawah dinding thorax.

Serebral
Sistem Persyarafan
a. Keadaan Umum : tuliskan hasil penilaian keadaan klien secara inspeksi :
Klien tampak sakit ringan,sedang,berat,tidak sakit, melalui pemeriksaan/ pengkajian tuliskan alasan
dengan
jelas sesuai data obyektif yang mendukung, missal : klien menggunakan ET,TT, Respirator,O2, Infus
NGT, sesak nafas berat, klien dapat makan sendir, jalan-jalan, tampak gembira,dll. Beri tanda
(v ) / (-) pada kolom, sesuai hasil pemeriksaan kondisi klien mendukung, misal : klien
menggunakan ET,TT, Respirator,O2, Infus NGT, sesak nafas berat, klien dapat makan sendir, jalan-
jalan, tampak gembira,dll. Beri tanda (v ) / (-) pada kolom, sesuai hasil pemeriksaan kondisi klien

b. Tingkat Kesadaran :

Data Kualitatif : data yang tidak bisa dinilai dengan angka Beri tanda (v)/ (-) pada kotak,
sesuai hasil pemeriksaan yang ditemukan saat pengkajian, dan beri tanda -, bila tidak
sesuai dengan kondisi klien sat itu.

 Compos mentis : baik, sempurna

 Apatis : perhatian berkurang
 Somnolen : mudah tertidur walaupun sedang diajak berbicara
 Soporo : dengan rangsangan kuat, masih memberikan respon gerak
 Soporo comatus : hanya tinggal reflek kornea ( sentuhan ujung kapas pada kornea
akan menutup kelopak mata )
 Comatus : tidak memberikan respon sama sekali.

Data Kuantitatif : data yang bisa dinilai dengan skala yang disebut
Glasgow Coma Scale ( GCS ), terdiri dari 3 respon ( respon motorik nilainya 6, respon
verbal/ bicara nilainya 5, danrespon membuka mats nilainya 4, jumlah nilai normal =
15
 1) Respon Motorik :
Nilai 6 : Bila mampu mengikuti perintah sederhana, seperti mengangkat tangan,menunjuk
jumlah
jari-jari dari angka yang disebut oleh pemeriksa, melepaskan genggaman
Nilai 5 : Bila mampu menunjuk tempat rangsang nyeri yang diberikan, seperti tekanan pada
sacrum, ) cubitan pada muskulus trapesius(punggung)
Nilai 4 : Bila ada fleksi menjauh dari rangsang nyeri yang diberikan.
Nilai 3 : Bila ada fleksi abnormal, bahu adduksi, fleksi, pronasi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal bila diberi rangsangan nyeri ( Dicorteketed
Rigidity/ dikortikasi rigiditas)
Nilai 2 : Bila ada ekstensi abnormal, bahu adduksi, fleksi, pronosa
Nilai 1 : Bila tidak ada respon sama sekali
Catatan: rangsangan yang diberikan harus cukup kuat, tidak direkomendasikan
mencubit puting susu, tetapi menekan pada tulang sternum, untuk mendapatkan respon klien dan
tidak ada trauma spinal, karena hasilnya akan selalu negatif
2) Respon Verbal / bicara
Respon verbal diperiksa saat klien terjaga/sadar penuh, pemeriksaan
tidak berlaku jika kondisi klien :Dyspepsia, apasia, mengalami trauma mulut,
terpasang ETT.
Nilai 5 : Bila klien orientasi penuh, mampu berbicara, orientasi tempat, waktu, orang,
siapa dirinya, ada dimana, tanggal , hari .
Nilai 4 : Bila klien confuse/bingung , tidak orientasi penuh
Nilai 3 : Bila bisa berbicara, kata-kata yang diucapkan jelas, baik,
tetapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan.
Nilai 2 : Bila bicara tidak bisa ditangkap jelas apa artinya, nggreyem, suara tidak
dapat dikenali maknanya.
Nilai 1 : Bila tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon Membuka Mata

Periksalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya.
Catatan : Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata, apabila hal ini ada,
maka skor akhir diberi huruf E, yang artinya pemeriksaan respon membuka mata tidak
dilakukan.
Nilai 4 : Bila mata membuka spontan, kalau disentuh / dipanggil namanya
Nilai 3 : mata baru membuka kalau diajak bicara atau dipanggil/ diperintah membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila diberi rangsang kuat
Nilai 1 : Bila mata tidak membuka, walaupun diberi rangsang kuat
Pupil & reflek cahaya
a. Lakukan Inspeksi ukuran, bentuk, keselarasan pupil. Pupil normalnya
b. berwarna hitam, bundar, dan sebanding dalam ukuran (diameter 3 mm) antara pupil
kanan dan kiri
Uji reflek pupil terhadap cahaya langsung. Tarik senter kecil dari samping wajah klien
dan sinari langsung ke pupil saat klien menatap lurus ke depan. Observasi pupil yang
sedang disinari. Pupil yang sedang disinari seharusnya mengecil dengan cepat.
Lakukan hal yang sama pada sisi mata yang berlawanan. Beri tanda ( + ) bila ada refleks
pupil terhadap cahaya, dan beri tanda ( – ) bila pupil tidak memberikan reaksi terhadap
cahaya

Gastrointestinal

- Bising usus = Normal = 5 – 35 x/mnt

 Perifer

- Edema (dijabarkan : edema +1 s.d. + 4) : Palpasi setiap area edema tentang mobilitas,
konsistensi, dan nyeri tekan. Untuk mengkaji edema pitting, tekan kuat area tersebut
selama 5 detik, dan lepaskan, catat kedalaman pitting dalam milimeter.
+1 (2mm) = edema pada mata kaki dan pretibial
+2 (4mm) = edema pada dorsalis pedis (punggung kaki)
+3 (6mm) = kedua tangan, muka, abdomen bagian bawah dan sakrum
+4 (8mm) = edema seluruh tubuh/anasarka

4. KENYAMANAN

Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda ( v ) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda ( - ) bila tidak ada masalah
- Posisi untuk mengurangi nyeri : Isi dengan posisi yang paling nyaman untuk klien
- Gerakan melindungi : gerakan klien untuk melindungi area nyeri
- Pengkajian Nyeri dengan “ P,Q. R, S, T”
P / Paliatif-Profokatif : Penyebab nyeri : .................
Q / Qualitas nyeri :  Panas seperti terbakar  Seperti ada tekanan
 Berat Seperti ditusuk pisau  Mencengkram  Lain-lain…..
R / Regio : Area nyeri, di.........................................................
S / Skala Nyeri: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
T / Time: Durasi :  Nyeri menetap  Nyeri hilang timbul
Tindakan untuk mengatasi nyeri : tindakan – tindakan yang sudah dilakukan klien sendiri untuk
mengatasi nyerinya selama ini (bisa diisi lebih dari satu)

5. KESELAMATAN/ PERLINDUNGAN
Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda ( v ) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah. Pertahanan sekunder tidak
adekuat :

Nilai tes darah normal :

Hb : pria : 13 – 18 g/ 100ml; Wanita : 12 – 16 g/ 100 ml
Leukosit : 4000 – 10.000 /mm3
Trombosit : 150.000 – 350.000/ mm3
Albumin : 3,5 – 5 gr %

6. SEKSUALITAS DAN SISTEM REPRODUKSI

Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (- ) bila tidak ada masalah Sexual abuse : pelecehan dan atau
kekerasan seksual

Reproduksi : riwayat menarche, menopause, KB, jumlah anak, infertilitas, operasi organ
reproduksi. masalah yang ada .............................

I. ASPEK PSIKOLOGIS

PENINGKATAN KESEHATAN :
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila tidak
ada masalah
PERSEPSI / KOGNISI
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila tidak ada
masalah.
PERSEPSI DIRI
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila tidak ada
masalah.
 ..................................
TOLERANSI / KOPING TERHADAP STRESS
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila tidak ada
masalah.

II. ASPEK SPIRITUAL

7. PERAN/ HUBUNGAN

Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila tidak
ada masalah.

8. IV ASPEK SPIRTUAL

Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) bila ditemukan masalah, dan beri tanda (-) bila
tidak ada masalah.

FORMULIR RM 9.1PK.KEB : PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

A. Pengisian Biodata Klien

1. Nomor RM : Isi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di masing-masing RS

2. Nama : Isi nama klien dengan jelas sesuai kartu identitas (KTP,KK)

Umur : Isi umur klien sesuai kartu identitas

3. Nama Suami : Isi nama suami dengan jelas sesuai kartu identitas

Umur : Isi umur suami sesuai kartu identitas

4. Tanggal Masuk : Isi dengan tanggal dam jam klien masuk ke RS

5. Tanggal Pengkajian: Isi dengan tanggal dan jam mulai dilakukan pengkajian

6. Cara Masuk Dari : Beri tanda √ pada kotak menurut cara masuk klien ke ruang bersalin

7. Dokter / Bidan yang Merawat : Isi nama dokter atau bidan yang merawat klien

B. Pengisian Data Subyektif

1. Keluhan Utama : Diisi dengan keluhan utama berupa tanda dan gejala yang paling
Dirasakan klien saat dilakukan pengkajian
2. Riwayat Menstruasi
 a. Menarche :Diisi dengan berapa tahun umur klien saat menarche
b. Lama haid :Diisi dengan berapa hari lamanya menstruasi
c. Jumlah darah :Diisi dengan berapa cc jumlah darah selama 1 kali siklus menstruasi
d. Siklus :Diisi dengan berapa hari siklus menstruasi. 1 kali siklus menstruasi
adalah dari hari pertama menstruasi dengan hari pertama menstruasi yang berikutnya.
e. Teratur/tidak :Diisi apakah menstruasi yang dialami teratur 1x setiap bulan
f. HPHT :Diisi dengan tanggal dan bulan Hari Pertama Haid Terakhir yang dialami
klien
Perkiraanpartus /HPL:Diisi dengan tanggal dan bulan perkiraan partus berdasarkan rumus
Naegele : Hari + 7, bulan -3, dan tahun +1.

g. Dikaji juga apakah ada masalah dalam siklus menstruasi. Diisi dengan cara memberikan
tanda (v) pada kotak masalah.
- Dismenorrhoe : Jika mengalami menstruasi disertai dengan nyeri abdomen
- Spotting : Jika di sela-sela waktu menstruasi klien mengalami perdarahan
tetes
- Menorrhagia : Jika didapati jumlah darah menstruasi yang lebih banyak dari
normal (> atau lebih lama dari normal (> 10 hari)
Tidak mudah mengukur jumlah darah haid. Apabila lama haid
normal (3-10 hari), darah cair dan tidak ada darah bergumpal
maka biasanya jumlah darah haid normal

- Metrorrhagia : Jika didapati terjadinya menstruasi di sela-sela siklus menstruasi

normal.
3. Riwayat Perkawinan
a. Status :Diisi dengan cara memberikan tanda √ pada kotak status perkawinan
b. Nikah :Diisi dengan angka, berapa kali klien menikah
c. Umur :Diisi dengan berapa tahun usia klien saat menikah yang pertama
d. Dengan suamis sekarang:Diisi dengan berapa tahun usia pernikahan dengan suami
yang terakhir
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk pasien yang pernah hamil dan melahirkan sebelum pengkajian
sekarang, dan dikaji juga apakah kehamilan dan persalinan yang dulu normal atau tidak.

a. Tahun persalinan: Diisi dengan tahun berapa klien mengalami persalinan (termasuk
keluarnya hasil konsepsi pada usia kehamilan berapapun).
b. Termpat bersalin:Diisi dengan tempat bersalin atau mendapatkan pertolongan ketika
hasil konsepsi keluar, apakah di tempat dokter, bidan, puskesmas, dll
c. Umur kehamilan: Diisi dengan berapa bulan umur kehamilan saat hasil konsepsi keluar
d. Jenis persalinan : Diisi, apakah spontan, SC, vakum atau forsep
e. Penolong :Diisi dengan penolong persalinan, apakah dokter, bidan, atau tenaga lain
f. Penyulit :Diisi penyulit atau komplikasi yang terjadi saat persalinan, misalnya
perdarahan, bahu sulit keluar, bayi besar, kejang, dll
g. Nifas :Diisi dengan kondisi klien saat nifas, apakah normal ataukah ada
komplikasi seperti perdarahan, demam, dll.
h. Diisi dengan kondisi anak yang dilahirkan (termasuk yang sudah meninggal)
- Apa jenis kelamin anak yang dilahirkan
- BB saat dilahirkan
- Keadaan sekarang, apakah sehat, hidup, atau sudah meninggal
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G adalah jumlah berapa kali klien hamil, sampai kehamilan yang sekarang
 P adalah jumlah persalinan (usia kehamilan > 20 minggu) yang telah dialami klien

Ab adalah jumlah abortus atau keluarnya hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 20
minggu

Ah adalah jumlah anak yang hidup sampai dilakukan pengkajian

Umur kehamilan :Diisi dengan usia kehamilan klien, bisa dalam satuan bulan atau
minggu (lingkari salah satu)

b. Periksa hamil :Diisi dengan berapa kali jumlah klien memeriksakan kehamilannya, dan
di mana klien memeriksakan kehamilannya
c. Immunisasi TT :Diisi dengan berapa kali jumlah imunisasi TT yang diterima klien
d. Therapi :Diisi dengan jenis obat apa yang dikonsumsi klien yang diberikan
oleh pemeriksa
e. Untuk kehamilan muda (Trimester I)  Berikan tanda (v) pada kotak masalah apa yang
dialami klien
f. Untuk kehamilan tua (Trimester II dan III)  Berikan tanda (v) pada kotak masalah apa
yang dialami klien
6. Riwayat Penyakit/ Operasi yang Lalu
Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak, apakah belum pernah dirawat / dioperasi
atau sudah pernah. Jika klien sudah pernah dirawat/ dioperasi, ditulis pada tahun berapa, dan
macam operasi yang dijalani.

7. Riwayat Keluarga / Penyakit Keluarga

Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak masalah. Dikaji apakah keluarga klien
pernah menderita jenis penyakit tertentu (Hipertensi, Jantung, DM, TBC atau Asma), apakah
ada keturunan kembar dalam keluarga, dan apakah ada kelainan bawaan dalam keluarga (dikaji
juga jenis kelainan bawaannya).

8. Riwayat Ginekologi
Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak masalah. Dikaji apakah klien pernah
mengalami masalah ginekologi :

9. Riwayat Keluarga Berencana

Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak, apakah pernah menggunakan alat
kontrasepsi atau tidak. Jika pernah, dikaji juga jenis alat kontrasepsi yang digunakan, berapa
lama metode tersebut digunakan dan apakah ada masalah sehubungan dengan pemakaian
metode tersebut.

10. Pola Nutrisi

a. Pola makan sehari :Diisi dengan berapa kali makan dalam sehari, termasuk makanan
selingan
Perlu dikaji juga jenis makanan pokok, berapa piring nasi setiap kali makan, dengan jenis
lauk apa, sayur apa dan frekuensi jenis lauk. Jenis minuman dan frekuensi juga ditanyakan
dengan jelas.

Contoh : makan 4x sehari, satu piring nasi, lauk daging, ikan, tempe selang-seling setiap
hari, sayur setiap hari. Minum air putih ± 8 gelas perhari, jus buah 2 hari sekali, susu 1 gelas
setiap hari

b. Diisi dengan jam makan dan minum terakhir sebelum datang ke RS.
c. Diisi apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi, seperti pantangan
makan, alergi makanan atau makanan yang dihindari
 d. Kebiasaan :Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak kebiasaan sehari-
hari. Jika ada rutinitas minum obat, ditanyakan jenis obat yang dikonsumsi
11. Pola Eliminasi
a. Diisi dengan cara memberikan tanda √ pada kotak, apakah BAK lancar atau tidak
Diisi dengan frekuensi, berapa kali BAK
b. Jika BAK tidak lancar, diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak masalah BAK
:
- BAK menetes : Sukar berkemih, urine keluar tidak lancar, hanya dalam bentuk
tetesan
- Inkontinensia : Sering berkemih yang tidak bisa dikontrol oleh klien
- Retensio : Tidak bisa berkemih
c. Diisi dengan cara memberikan tanda √ pada kotak, apakah apakah BAB lancar atau tidak
d. Diisi dengan frekuensi, berapa kali BAB
e. Jika BAB tidak lancar, diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak masalah BAB:
- Obstipasi : Sukar untuk BAB, BAB keras
- Inkontinensia : Sering BAB yang tidak bisa dikontrol oleh klien
- Dengan obat pencahar : Menggunakan obat yang memudahkan BAB secara rutin
f. BAB terakhir tgl / jam :Diisi dengan tanggal dan jam terakhir kali BAB sebelum datang ke
RS
12. Pola Aktivitas / Istirahat
a. Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak, apakah ada masalah atau tidak dalam
pola
b. Diisi dengan berapa jam lama tidur siang dan malam dalam satu hari
Jumlah jam tidur dewasa normalnya 7-8 jam

13. Pola Personal Hygiene

a. Diisi berapa kali mandi dalam satu hari dan berapa kali mencuci rambut dalam satu minggu
b. Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak kriteria cara melakukan aktivitas mandi,
mencuci rambut dan mengganti pakaian .
14. Pola Seksual
Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak, apakah ada masalah dalam hubungan
seksual atau tidak. Jika ada masalah, dikaji jenis masalahnya misalnya dispareuni, frigiditas,
impotensi, dll

15. Data Psiko-Sosio-Spiritual

a. Keadaan emosi :Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak kondisi emosi
- Baik : Tidak ada gangguan dalam pola persepsi, tenang
- Cemas : Merasa cemas mengenai hal yang akan terjadi, tidak tahu apa yang akan
dialami dan bagaimana mengatasinya
- Takut : Merasa takut terhadap sesuatu atau hal yang akan terjadi, tidak bersedia
atau mencoba menghindar menerima sesuatu atau suatu perlakuan.
- Depresi : Kesedihan atau dukacita yang lebih hebat dan bertahan terlalu lama.
- Sedih : Perasaan duka akibat kehilangan atau penyesalan
b. Sosial Support :Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak dukungan sosial
- Suami : Sebagian besar dukungan sosial diberikan oleh suami
- Orang tua : Sebagian besar dukungan sosial diberikan oleh orang tua
- Mertua : Sebagian besar dukungan sosial diberikan oleh mertua
- Keluarga lain : Sebagian besar dukungan sosial diberikan oleh anggota keluarga lain
c. Persepsi terhadapa persalinanan :diisi dengan tanggapan atau persepsi klien terhadap
persalinan, apakah merasa takut, cemas, menyenangkan, dll
 d. Pengambilan keputusan:Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak tentang siapa
pengambil keputusan dominan dalam keluarga
e. Melaksanakan ibadah: Diisi dengan cara memberikan tanda (v) pada kotak pelaksanaan
ibadah, dikaji apakah klien melaksanakan ibadah secara rutin, kadang-kadang atau tidak
pernah.

B. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : sesuai dengan hasil pemeriksaan bidan (bagaimana kondisi pasien secara
umum)
Kesadaran : (dinilai secara kulaitatif)
Compos mentis = sadar penuh, sempurna
Apatis = perhatian berkurang
Somnolence = mudah tertidur, walaupun sedang diajak berbicara
Soporous = dengan rangsangan kuat masih memberikan respon gerak
Soporo-comatous = tinggal reflek kornea (sentuhan ujung kapas pada kornea akan menutup
kelopak mata)
Comatous = tidak memberikan respon sama sekali.
Tanda-tanda vital :
Tinggi Badan (TB) : Isi sesuai dengan hasil pengukuran tinggi badan
Berat Badan (BB) : Isi sesuai dengan hasil pengukuran berat badan
Suhu : Isi sesuai dengan hasil pengukuran suhu
Tekanan Darah : Isi sesuai dengan hasil pengukuran
Nadi : Isi sesuai dengan hasil, sifat, ritme nadi (manual)
Pernafasan : Isi sesuai dengan hasil, sifat, ritme pernafasan
2. PEMERIKSAAN FISIK
Petunjuk Pengisian :
Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
Mata :
Tidak ada masalah (apabila tidak ditemukan suatu kelainan)
Pandangan kabur (diperiksa dengan menunjukkan pasien suatu benda dengan jarak pandang tertentu,
disebut pandangan kabur apabila pasien tidak dapat melihat dengan jelas benda tersebut pada jarak
pandang normal yaitu ....... m)
Sclera Ikterik (hasil pemeriksaan pada sklera tampak kuning)
Conjungtiva pucat (hasil pemeriksaan pada konjungtiva warna tidak merah muda, tetapi agak putih
pucat / anemis)
Leher :
Pembesaran kelenjar thyroid (dengan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada leher pasien diminta
sedikit menengadah melakukan gerakan menelan, terdapat pembesaran apabila ada suatu benjolan
pada tyroid yang ikut bergerak saat pasien menelan)
Pembesaran kelenjar Lymfe (dengan pemeriksaan palpasi pada bagian leher pasien terdapat benjolan)
Sistem Kardio: TOLONG DITINJAU ULANG ISI DARI PEMERIKSAAN SISTEM
KARDIO (PENILAIAN JANTUNG DAN PARU???)
 Tidak ada masalah
 Dyspneu (pernafasan dalam dan cepat)
 Orthopneu
 Tachiypneu (pernafasan cepat, pada sentral neurogenik hiperventilasi)
 Wheezing (bunyi musikal terdengar ”ngiii...ik” atau pendek ngiik. Yang bisa didapat pada fase
inspirasi dan atau ekspirasi, bahkan biasanya lebih jelas pada ekspirasi)
 Cyanosis (Warna kebiruan pada kulit, bisa pada bagian perifer maupun sentral)
 Sputum
 Batuk/batuk darah
 Ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik pada inspirasi maupun ekspirasi. Ronchi
bisa hilang bila pasien disuruh batuk. Ronchi terjadi akibat terkumpulnya cairan mukus dalam trachea
atau bronkhus-bronkhus besar, misal pada oedema paru)
 Keringat dingin
Dada dan Axilla :
 Mamae simetris / asimetris (setiap pemeriksaan diberi tanda √, tetapi pilih salah satu dan coret
yang tidak perlu)
Areola hiperpigmentasi (hasil pemeriksaan inspeksi daerah areola mammae menghitam)
Benjolan (hasil pemeriksaan palpasi apabila terdapat benjolan)
 Pembengkaan payudara (hasil pemeriksaan inspeksi payudara tampak membesar, tegang dan
saat disentuh ibu kesakitan)
Kolustrum (merupakan Air Susu Ibu yang berwarna kekuning-kuningan)
Putting susu : (setiap pemeriksaan diberi tanda √, diisi hasil pemeriksaan inspeksi apakah puting susu
ibu datar, menonjol atau masuk ke dalam)
Punggung : (dilakukan pemeriksaan palpasi pada tulang belakang dari leher sampai tulang ekor)
Tidak ada masalah
Lordosis (kondisi tulang belakang membengkok ke belakang)
Scoliosis (kondisi tulang belakang membengkok ke samping seperti membentuk huruf ‘S’)
Kyposis (kondisi tulang belakang membengkok ke depan atau pasien membungkuk)
Ekstremitas atas :
Tidak ada masalah
Oedem (dilakukan pemeriksaan penekanan pada kedua tangan, disebut oedem bila ditemukan
pembengkakan dan setelah penekanan kulit sulit/lamban kembali seperti semula/finger print)
Lain-lain…….. (Diisi bila ditemukan hal-hal lain selain pilihan di atas)
Ekstrenitas bawah:
Tidak ada masalah
Tungkai simetris/asimetris (setiap pemeriksaan diberi tanda √, tetapi pilih salah satu dan coret yang
tidak perlu)
Oedem (dilakukan pemeriksaan penekanan pada kedua tungkai, disebut oedem bila ditemukan
pembengkakan dan setelah penekanan kulit sulit/lamban kembali seperti semula/finger print)
Varises (diperiksa pada kaki apakah terdapat pembuluh darah yang membesar/ pecah)
Tanda Hofman + / - (setiap pemeriksaan diberi tanda √, tetapi pilih salah satu dengan melingkari
yang sesuai)
Refleks Patella ka / ki :  Baik  Lemah
(diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan memberi tanda √)
3. PEMERIKSAAN KHUSUS
Petunjuk Pengisian :
Isi sesuai dengan kondisi klien: Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
Obstetrik (Diisi Apabila pasien yang datang adalah kasus Obstetri)
Abdomen :
Inspeksi : Cukup jelas
 Membesar dengan arah memanjang
 Pelebaran vena
 Linea alba
 Linea nigra
 Striae livida
 Striae albikan
 Luka bekas operasi
 Lain-lain
Palpasi
Leopold I Menentukan Tinggi Fundus Uteri & bagian janin bagian fundus uteri
II Menentukan bagian janin di samping kanan kiri perut ibu
III Menentukan bagian terbawah janin
IV Menentukan bagian terbawah janin apakah sudah masuk ke dalam panggul
TFU ……… cm. (Diukur dengan cara Mc.Donald : dengan menggunakan metline diukur dari tepi atas
simpisis pubis ke fundus uteri)
TBJ : ……… gr --> Diperoleh dengan penghitungan menurut rumus Jhonson Tausak : (TFU – 12) x
155 --> bila bagian terbawah janin belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP)
(TFU – 11) x 155 --> bila bagian terbawah janin sudah masuk Pintu Atas Panggul(PAP)

 Nyeri tekan (saat dilakukan palpasi apakah ibu merasa kesakitan, hal ini bisa mengindikasikan pada
keadaan ibu yang mengalami Solusio Plasenta, kehamilan dalam rongga abdomen, dll)
 Osborn test (Diberi tanda √ bila hasil pemeriksaan positif)
 Ring Bandle
Auskultasi : DJJ …………x/m (Diisi sesuai hasil perhitungan selama satu menit penuh)
 Teratur
 Tidak teratur
His : Mulai tgl / jam ………… (cukup jelas)
Frekuensi : …… x/ 10 menit (setiap sepuluh menit berapa kali kontraksi/ His)
Lamanya : ……… detik (cukup jelas)
Kualitas His :
 Kuat (Apabila bagian-bagian janin sulit diraba)
 Sedang (Apabila bagian-bagian janin dapat sedikit diraba)
 Lemah (Apabila bagian-bagian janin masih dapat diraba)
Genetalia :
Inspeksi : (cukup jelas)
Pengeluaran per vaginam : ………………………….
Tgl / jam : …………………………
Pemeriksaan dalam :
Tgl : ………………….. Jam : ……………………… (diisi sesuai waktu pelaksanaan pemeriksaan
dalam)
Pembukaan : (diisi sesuai hasil pemeriksaan)
KK : + / - (dilingkari hasil pemeriksaan yang sesuai)
Portio Eff : ………% (diisi sesuai hasil pemeriksaan)
Presentasi : (diisi sesuai hasil pemeriksaan)
Penurunan bag terbawah : (penurunan bagian terbawah janin sesuai dengan bidang
panggul : - Hodge I : Bidang panggul pintu atas panggul, sejajar tepi atas simpisis
- Hodge II : Sejajar Bidang Hodge I setinggi tepi bawah simpisis
- Hodge III : Sejajar Bidang Hodge I setinggi spina ischiadika
- Hodge IV : Sejajar Bidang Hodge I setinggi ujung bawah os coccygis
Gynekologi : (Diisi Apabila pasien yang datang adalah kasus Gynekologi)
Inspeksi : pengeluaran Pervaginam …………Tgl / Jam : ……………
Palpasi : (Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dan sesuai tempat palpasi, apakah pada bagian
payudara, abdomen, dll)
Inspekulo : Vagina …………… Portio : …………(Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Pemeriksaan dalam : …………(Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan dalam atau bimanual)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan darah : (Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Hb ………… gr % Hct : ……… % HbSAg : + / -
Leukosit : …………… Leukosit : …………… Gula darah : ……………
Lain-lain : ................
Pemeriksaan Urine :
 Protein (Diberi tanda (v) bila hasil pemeriksaan positif, bila perlu diberi keterangan positif berapa)
 Glukosa (Diberi tanda (v) bila hasil pemeriksaan positif, bila perlu diberi keterangan positif berapa)
 Test Kehamilan + / - (Diberi tanda (v) dan Lingkari jawaban yang sesuai)
Penunjang Diagnostik : (Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan)
CTG : …………………… USG ………………… EKG ……………………

Perawat/Bidan yang mengkaji : diisi nama jelas dan ditanda tangani

FORMULIR RM 9.1PK.BAYI .PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Isi data pengkajian dengan mengisi garis titik-titik yang tersedia

No. RM : Isi no. RM sesuai dengan nomor yang diberikan dari admisi
Nama : Isi dengan nama ibu bayi ,atau nama bayi bila bayi sudah diberi
nama oleh orang tuanya
Umur : Isi umur bayi dengan hari/sesuai dengan tanggal lahir
Jenis kelamin bayi : Isi jenis kelamin bayi, dengan memberi tanda (V) pada huruf L / P
Ruang / kelas : Isi nama ruang perawatan dan kelas
Dokter : isi nama dokter dengan jelas

RIWAYAT KEPERAWATAN

Tanggal datang di ruangan : Isi tanggal & jam saat bayi datang / dibawa ke ruangan
Tanggal pengkajian : Isi tanggal dan jam saat dilakukan pengkajian pada bayi
Pengkajian diperoleh dari …… : Isi apakah pengkajian pada bayi diperoleh dari orang tua /
keluarga / orang lain, dan apa hubungannya dengan klien / bayi
Masuk ke RS : Isi apakah bayi masuk / dibawa ke RS melalui kamar bersalin OK, atau
rujukan dari RB / Bidan Praktek Swasta / Dokter / Puskesmas
dll
Alasan masuk Rumah Sakit adalah : Isi alasan / kondisi khusus yang menyebabkan bayi
dibawa ke RS (terutama bayi yang dirujuk dari luar )
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Isi kronologis timbulnya kejadian atau penyakit, sampai bayi
dibawa ke RS
Riwayat kehamilan / persalinan : Isi sesuai dengan riwayat kehamilan dan persalinan yang pernah
dialami ibu : G....... P...... Ab....... Ah Gravida /kehamilan yang ke ............ Para/persalinan yang
ke ..............Ab / Abortus : pernah / tidak , ke berapa ...... Ah / Anak yang hidup .................
Riwayat penyakit selama kehamilan : Isi riwayat penyakit yang pernah dialami ibu selama
hamil
Komplikasi selama kehamilan /persalinan: Isi riwayat komplikasi yang pernah dialami ibu selama
kehamilan / persalinan
Jenis persalinan : Isi jenis persalinan, apakah spontan atau dengan tindakan, dan alasan
mengapa tindakan tersebut dilakukan, serta siapa yang menolong persalinan
Riwayat persalinan sekarang : Isi berapa umur / masa kehamilan sampai saat ibu melahirkan,
dan isi presentasi bayi, kondisi bayi saat lahir, dan nilai APGAR Score untuk 1 menit, 5 menit
dan 10 menit
Dan isi tindakan apa yang telah diberikan pada bayi
sesuai dengan kondisinya tersebut, misalnya resusitasi/
pemberian oksigen/ terapi dsb nya.

Riwayat alergi orang tua : Isi riwayat alergi pada orang tua bayi, baik alergi terhadap
obat, makanan, dan lain-lain..... serta reaksi yang pernah
dialami orangtua bayi pada saat mengalami alergi. Bila ya,
tulis dengan tinta meras sebagai tanda perhatian dan

PENGKAJIAN

I. ASPEK BIOLOGIS:
 BB : : isi berat badan bayi waktu melahirkan
 PB / TB : isi ukuran tinggi / panjang
 UD / LD : isi Ukuran / Lingkar dada
 Lila / LLA : isi Lingkar lengan atas (Lila /LLA)
 HR/Nadi : hitung denyut apeks selama 60 detik diatas apeks jantung
 Suhu : Ukur suhu aksila dengan thermometer pada lipatan aksila selama 10menit
 RR : Frekuensi pernafasan. Waktu bayi tenang, hitung pernafasan selama 60
detik

c. REFLEKS PADA BAYI

i. Reflek Moro :Bila bayi diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks
lengan tangan terbuka serta kemudian diakhri dengan adduksi tangan
ii. Refleks Hisap :Bila bayi diberi rangsangan pada ujung mulut, kepala akan menoleh
kearah rangsangan, bibir bawah dan lidah akan bergerak kearah
rangsangan serta bila dimasukkan sesuatu kedalam mulutnya otomatis
membuat gerakan menghisap
iii. Reflek pegang/menggenggam/ Palmar grasp:
Jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan menggeggamnya
seketika bila jari diletakkan di telapak tangan bayi

iv. Reflek Babinski : Jari-jari kaki bayi akan hiperekstensi dan terpisah seperti kipas dari
dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas
melintasi bantalan kaki
v. Reflek Rooting : Bayi baru lahir menolehkan kepala kearah stimulus,membuka mulut dan
mulai menghisap, bila pipi, bibir atau sudut mulut disentuh dengan jari
atau puting
 vi. Reflek Tonick neck / tonik leher: Estremitas pada satu sisi dimana kepala ditolehkan akan
ekstensi, dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi
ditolehkan ke satu sisi selagi beristirahat. Respon ini dapat tidak ada
atau tidak lengkap segera setelah lahir

1. Nutrisi dan Hidrasi

Isi sesuai dengan kondisi bayi. Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada bayi dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

Tidak ada masalah : Isi dengan huruf (V)

Reflek menghisap lemah : bayi tidak mampu menghisap puting susu ibu / dot
Lemah otot menelan : bayi tidak mampu menelan minuman yang diberikan
BBLR : Bayi Baru Lahir dengan BB dibawah normal < 2500 gr
(prematuritas murni/dismatur)
- Sering muntah / regurgitasi : bayi muntah & regurgitasi ( gumoh ) setelah bayi diberi
minum.
- Kelainan anatomis : kelainan yang berhubungan dengan : fungsi pencernaan: labio-
palato-genato schizis, megakolon, dll.
Kehilangan cairan melalui rute normal : bayi mengalami diare ,bab cair,muntah.
UUB cekung : Ubun-Ubun Besar bayi yang cekung merupakan karakteristik
dari
dehidrasi
Mata cekung : mata bayi yang cekung, merupakan indikator adanya kehilangan
Cairan / dehidrasi
- Penurunan BB mendadak : BB bayi turun dalam waktu singkat, kurang dari 10 hari > dari
5%
Penurunan jumlah urine : jumlah & frekuensi berkemih pada bayi berkurang
- Penurunan turgor kulit : turgor kulit dari baik menurun jadi sedang/ jelek
- Letargi / lemas : bayi mengalami penurunan kesadaran / mengantuk
Akral dingin : bagian ekstremitas bayi teraba dingin
Membran mukus kering : membran mukus pada bibir kering
Nadi meningkat : frekuensi denyut jantung bayi
- Peningkatan suhu tubuh : suhu bayi meningkat dari suhu normal
Hasil Laborat : hasil pemeriksaan laborat yang mendukung adanya kehilangan
cairan pada bayi, mis Hb, Hct, kadar glukosa darah

2. Eliminasi dan Pelepasan

Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

Eliminasi BAK : Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
Kelainan anatomis : hipospadia

Eliminasi BAB
- BAB cair > dari 3 kali /hari
- Distensi abdomen
- Suara usus hiperaktif
: Isi dengan huruf (v) bila tidak ada masalah
: bayi bab dengan konsistensi cair
: abdomen membesar dan teraba tegang
: Bising usus hiperaktif, gerakan usus
lebih dari 35 kali / menit

- Perubahan konsistensi feses : ada perubahan konsistensi pada faeses

 bayi (cair / lembek), perubahan warna faeses
(hijau, hitam), serta bau faeses(> 3 hari )

- Adanya lendir dan darah : pada feses bayi ada lendir dan darah

- Proses infeksi : perubahan feses bayi karena adanya

proses infeksi, yang didukung dengan hasil
pemeriksaan laboratorium feses maupun darah

- Kelainan anatomis : atresia ani.

- Hasil laboratorium : hasil pemeriksaan laboratorium yang

mendukung terjadinya diare pada bayi

Aktivitas
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia apabila
ditemukan masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

- Aktif : gerakan bayi yang aktif dengan

gerakan yang simetris

- Lemas : bayi nampak lemas dan gerakan tidak aktif

- Tremor : bayi nampak gemetar, dan ada gerakan halus
pada jari-jari tangan / kaki
- Gerakan terbatas : gerakan pada bayi terbatas
Ekstremitas atas : normalnya fleksi dengan baik, dengan gerakan
simetris

Ekstremitas bawah : normalnya fleksi dengan baik

- Fraktur : Isi adanya deformitas pada tulang / fraktur pada

BBL
- Lokasi : Isi lokasi fraktur pada bayi, apakah pada bahu
kanan / bahu kiri, atau pada kaki kanan / kiri yang ditandai adanya deformitas atau data
foto rontgen

a. Sistem Kardio-Respiratori
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila
ditemukan masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

- Irama jantung reguler : irama denyut jantung yang teratur

- Irama jantung irreguler : irama denyut jantung yang tidak teratur
- Frekuensi : frekuensi denyut jantung apakah kuat atau lemah
- Perubahan preload : Isi adanya perubahan pada preload,yaitu
kulit dingin/ klien kedinginan, pengisian kapiler > 3 detik, adanya perubahan warna kulit,
dispnea dan oliguria / anuria
- Penurunan kontraktilitas : Isi adanya perubahan kotraktilitas:
krakles, orthopnea,

- Kelainan anatomis : adanya kelainan kongenital pada jantung BBL,

mis : tetralogi fallot, VSD, ASD dll, yang didukung dengan hasil pemeriksaan dari medis,
foto atau laboratorium

- Dispnea : bayi mengalami sesak nafas

- Orthopnea : bayi mengalami kesulitan bernafas
- Sianosis : kebiruan di kulit dan mukosa bayi
karena Hb tereduksi yang berlebihan dalam darah
kapiler

- Perubahan rithme& frekuensi nafas: perubahan irama dan frekuensi pernafasan

 - BBLR : bayi lahir dengan BB dibawah normal
< 2500 gr (prematuritas murni / dismatur) dimana
kondisi paru yang immatur, yang beresiko terjadi
pola nafas tidak efektif

- Nilai APGAR : Nilai APGAR pada BBL dihitung pada

menit 1, menit ke 5 dan menit ke 10

Nilai APGAR , menurut Virginia Apgar

Tanda 0 1 2

Appearance (Warna) Biru pucat Badan pucat, Semuanya warna

tungkai biru merah muda

Pulse (Denyut Tidak teraba Kurang 100 x/mnt Lebih dari 100
jantung) x/mnt

Grimace (Respon Tidak ada Menyeringai Menangis

terhadap
rangsangan)

Activity (Tonus otot) Lemas Fleksi tungkai Bergerak aktif,

fleksi tungkai baik

Respiratory effort Tidak ada Lambat, tidak Baik, menangis

(kemampuan teratur kuat
bernafas)

Berdasarkan nilai APGAR, dapat ditentukan apakah bayi dalam kondisi baik
(vigorous baby), atau apakah bayi mengalami asfiksia ringan / sedang atau berat,
dan berpengaruh terhadap sirkulasi / oksigenasi kardiovaskuler

Nilai APGAR 7 – 10 : Vigorous baby / bayi normal / asfiksia ringan

Nilai APGAR 4 - 6 : Mild-Moderate asfiksia / asfiksia Sedang

Nilai APGAR 0 – 3 : Asfiksia berat

- Suara nafas tambahan : adanya suara tambahan : rales, crackles, dan

ronchi
- Tipe / gangguan pernafasan : Biot, Kussmaul, dan cheynestokes, apnea,
Bradipnea

3. Keselamatan dan Perlindungan

Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (v) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

- Prosedur invasif : adalah tindakan medis-keperawatan dengan cara

memasukkan alat kedalam tubuh bayi , misalnya : pemasangan infus, kateter, ETT, perawatan
luka, NGT dll yang beresiko menyebabkan infeksi pada bayi.

- Pertahanan primer tdk adekuat : kulit tidak utuh (adanya iritasi/ luka /
trauma jaringan , oedem) yang beresiko untuk terpajan dengan mikroorganisme /
kuman penyebab infeksi
 - Pertahanan sekunder tdk adekuat : menurunnya kondisi / immunitas
seseorang sehingga rentan terhadap terjadinya infeksi : Hb menurun, leukopenia,
penekanan respon inflamasi

- Ibu dengan penyakit kronis : Penyakit kronis pada ibu hamil / bersalin yang
dapat ditularkan pada bayi, baik melalui pernafasan, sekret, darah dsb nya, mis PPOM,
Hepatitis, AIDS
- Kerusakan lapisan kulit : kerusakan pada lapisan kulit yang disebabkan
karena :
Faktor eksternal : luka akibat tindakan persalinan (vac.Ext., forcep.ext. )
restrain, ekskresi & sekresi (sering kencing, sering bab cair
atau diare, immobilisasi fisik, hipotermi / hiperthermi.

Faktor Internal : faktor imunologis, perubahan sensasi,perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, ikhterik ( fisiologis /patologis )

- Hipertermia : peningkatan temperatur tubuh diatas rentang

normal
- Hipothermia : penurunan temperatur tubuh dibawah rentang normal
- Defisit immunologis : adanya penurunan kekebalan / daya
tahan tubuh pada bayi : Hb rendah, hipoalbumniemia

- Peningkatan residu gastrik : Peningkatan sisa cairan lambung yang masih tertinggal
dalam lambung bayi, yang sewaktu-waktu bisa dimuntahkan bayi dan beresiko
menyebabkan aspirasi
- Leukositosis : keadaan bertambah banyaknya leukosit dalam darah
perifer 9.000-19.500 UL/ml
- Dehidrasi : kondisi dimana bayi kehilangan banyak cairan 5-10 %
- Pengisian kapiler lambat : capillary refill normalnya < dari 2 detik. Pengisian
kapiler yang lambat berdampak pada gangguan perfusi jaringan secara keseluruhan :
cerebral, kardiovaskuler, renal, GI, perifer
-
II. ASPEK PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Isi sesuai dengan kondisi klien. Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia apabila ditemukan
masalah pada klien dan beri tanda (-) bila tidak ada masalah

- Ketidakpuasan proses menyusui : kondisi dimana bayi mengalami

ketidakpuasan / kesukaran dalam proses menyusu, karena
adanya penahanan air susu, puting susu lecet / masuk
kedalam, dan kurangnya pengetahuan pada ibu

- Menghisap putting payudara tidak terus menerus :

kondisi dimana bayi tidak menghisap puting payudara terus
menerus karena reflek menghisap yang lemah, kurangnya
dukungan pasangan / keluarga, bayi prematur

- Tertahannya air susu : kondisi dimana air susu tertahan karena bayi menghisap
payudara tidak terus menerus, atau ketidak cukupan pengosongan masing-masing
payudara setiap kali menyusui

RUMUSAN MASALAH (PADA FORMAT PENGKAJIAN )

PETUNJUK PENGISIAN RUMUSAN MASALAH

1. Isi rumusan masalah dengan tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila data yang
ditemukan dalam pengkajian / data fokus mendukung

2. Rumusan masalah dalam pengkajian adalah yang umumnya terjadi pada bayi, yaitu
 1. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Diare
4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Penurunan curah jantung
6. Pola nafas tidak efektif
7. Risiko infeksi
8. Risiko kerusakan integritas kulit
9. Risiko aspirasi
10. Hiperthermia
11. Hipothermia
12. Menyusui tidak efektif

PENGISIAN DATA LAIN-LAIN (CATATAN)

1. Perawat yang melakukan pengkajian, supaya mencantumkan paraf & nama yang
jelas, serta tahun-tanggal-jam dilakukan pengkajian

2. Diagnosa keperawatan diisi, kapan ditemukan dan kapan teratasi

3. Format pengkajian diisi dalam jangka waktu 24 jam

PETUNJUK PENGISIAN DATA PENUNJANG

- Diagnosa Medik : Isi sesuai diagnosa Medik yang sudah dituliskan oleh dokter yang
merawat

- Pemeriksaan diagnostik:

d. Lab : Isi sesuai hasil pemeriksaan yang diindikasikan medis

(specimen darah, urine, feses, jaringan/PA, liquor/cairan spesifik ).

e. RO : tuliskan hasil kesimpulan sesuai pemeriksaan yang

dikehendaki dokter ( Thorax, USG, dan RO’ yang lain ), MRI, CT
Scan,dll.

- Therapi Medik : tuliskan sesuai yg dianjurkan oleh dokter yang merawat, misal

f. Bedrest total / tidak ( posisi sesuaikan dengan kasus klien )

g. O2 berapa liter/menit ( bila memakai , melalui apa )
h. Diet ( jumlah kalori dan protein )
i. Latihan fisioterapi : berapa kali
j. Perawatan luka : berapa kali sehari, memakai obat apa
k. Therapy cairan : jenis cairan, berapa tetes/menit
l. Obat parenteral / oral : prinsip 6 benar( benar obat, nama klien,
dosis, cara, waktu, dokumentasikan ).

PETUNJUK PENGISISAN TEMUAN MASALAH SETELAH PENGKAJIAN AWAL

- Isi format, bila ada temuan masalah lanjutan setelah klien dilakukan pengkajian awal
- Isi pada kolom tanggal, jika ditemukan masalah baru, dan isi data Subyektif- Obyektif pada
kolom data, selanjutnya isi rumusan masalah sesuai dengan data yang ditemukan
- Isi kolom tanda tangan dan nama perawat yang menemukan masalah baru
 FORMULIR RM 9d 1-48 : lanjutan PENGKAJIAN ASKEP

Ambil format Rencana Asuhan Keperawatan sesuai dengan Diagnosa keperawatan yang
ditemukan, dan isi sesuai dengan petunjuk
Biodata

- No. RM : Isi No RM sesuai dengan nomor yang diberikan dari UGD bagian
admission
- Nama : tulis nama pasien sesuai dengan identitas (KTP/KK)
- Umur : tulis berapa tahun dan bulan
- Kelamin : Isi jenis kelamin , laki-laki / perempuan dengan
memberi tanda (v) pada kotak P / L
Ruang / kelas : Isi ruang dan kelas tempat di rawat

Tanggal Pengkajian : tulis tanggal pada saat pengkajian

 Jam Pengkajian : tulis jam saat pengkajian

Pada Kolom DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nomor : Isi dengan angka sesuai urutan diagnosa prioritas yang ditemukan
Diagnosa keperawatan : Isi berdasarkan masalah dani etiologi yang sesuai dengan diagnosa
yang
ditegakkan, dengan memberi tanda (v) pada kotak yang tersedia
( etiologi bisa lebih dari 1 )
Pada Kolom Tujuan / Kriteria Hasil
- Isi kriteria waktu yang akan dicapai untuk menyelesaikan masalah pasien dengan mengisi
tanda titik-titik.
- Isi kriteria hasil dengan memberi tanda (v) pada kotak yang tersedia
- Bila ada criteria hasil yang belum tercantum, isikan dengan menulis pada kotak tambahan
yang ada.

Pada kolom Rencana Tindakan

Rencana tindakan dengan menggunakan diagnosa yang muncul.
- Isi rencana tindakan prioritas sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien,dengan member tanda
(v) pada kotak yang tersedia
- Bila ada rencana tindakan yang belum tercantum dan perlu direncanakan pada pasieni, tulis
pada kotak yang tersedia
Nama dan tanda tangan perawat
- Isi nama dan tanda tangan perawat/bidan yang membuat rencana tindakan keperawatan
dengan
jelas dan mudah dibaca.

Formulir RM 10 : RESUME MEDIK RAWAT INAP

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tanggal masuk RS :tulis tanggal,bulan,tahun waktu pasien masuk

- Tanggal keluar RS : tulis tanggal,bulan,tahun waktu pasien pulang

- Diagnosa Utama :tulis penyakit utama pasien

 - Diagnosis Komplikasi :tulis penyakit selain diagnose utama

- Temuan fisik & Penunjang : Tulis pemeriksaan fisik pasien yang dilakukan dan hasil laborat,

Yang penting Rontgen,USG dll.

‘- Tindakan/therapy/pembedahan : Tulis tndaka,therapy dan pembedahan medis dengan tgl

Pembedahan.

‘- Kondisi saat pulang : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

‘- Obat dibawa pulang :Ditulis dengan jelas nama obat

‘- Instruksi Lanjutan : Beri tanda (v) pada kota yang sesuai, bila control kembali tulis di

Klinik mana dan hari apa, Bila lainnya tulis kemana.

‘- DPJP : Tanda tangan dokter dan tulis nama

‘-Pasien/Keluarga : Tanda tangan dan tulis nama lengkap

Formulir Resume Medik Rawat Inap : dibuat 3 rangkap yaitu untuk Arsip direkam medic, untuk

Pasien dan puskesmas/dokter keluarga

FORMULIR RM 11a : Formulir Informasi / Persetujuan / Penolakan Tindakan Medik Khusus

PEMBERIAN INFORMASI

Tanggal : Tulis tanggal,bulan tahun informasi diberikan

Jam : tulis jam saat itu

DPJP : tulis nama dokter dengan lengkap

Materi Informasi untuk : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Diagnosis Utama : tulis diagnosa utama pasien

Diagnosis pemberat : tulis diagnosis pemberat

Diagnosis Lainnya : tulis diagnosis penyakit selain diagnose utama

Rencana Tindakan :

- Tanggal : tulis tanggal, bulan, tahun rencana tindakan

- Jam : tulis jam
- Status : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Status ASA : beri warna pada lingkaran yang benar
- Bentuk Tindakan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Bila Pembedahan : tulis bentuk tindakan bedah

Bila Anesthesi : tulis teknik / cara anesthesia

Kemungkinan yang bisa terjadi atau tindakan lain yang akan dilakukan: tulis kemungkinan yang bisa
terjadi

Bila dilakukan tindakan

Rencana pasca tindakan medik : tulis rencana sesudah dilakukan tndakan medic

Yang menerangkan : tulis nama dokter dengan jelas

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK KHUSUS: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

- Nama : tulis nama dengan lengkap

- Umur : tulis umur yang bertanda tangan
- Selaku : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dari pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Umur : tulis umur pasien
- Alamat : tulis alamat dengan lengkap

Dokter : tulis nama dokter dengan jelas

Dan telah memahami sepenuhnya maksud akan dilaksankan tindakan medic khusus serta risiko yang
bisa terjadi, maka kami menyatakan: beri tanda (v) pada kotak setuju dan bila tidak setuju pada kotak

Tanggal : tulis tanggal,bulan,tahun dan jam saat menerima informasi

Yang menyatakan : tulis nama pribadi atau keluarga dengan jelas

Saksi : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Perawat ruang : tulis nama ruangan

 FORMULIR RM 11b : PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT)

Keinginan Privasi

1. Saya : Berilah tanda (v) pada kotak yang sesuai dan kepada siapa akses untuk
Menjenguk atau menemui pasien diberikan diisi.
2. Saya : Berlah tanda (v) pada kotak yang sesuai dan tulislah privasi khusus
Yaitu dalam bentuk :

-Tomohon : Ditulis tanggal, bulan dan tahun

-Yang menyatakan :Berilah tanda (v) pada kotak yang sesuai .ditulis nama dan tanda

Tangan yang jelas.

 FORMULIR RM 12 : RESUME RAWAT JALAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Catatan penting : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Alergi : tulis alergi yang dialami pasien

- Lainnya : tulis penyakit lainnya

RESUME RAWAT JALAN

- Tanggal : tulis tanggal,bulan,tahun saat diperiksa

 - Klinik & Nama dokter : tulis nama klinik yang dikunjungi dan nama dokter

- Diagnosis & tindakan : tulis diagnosis yang ditegakkan dokter dan tindakan

- Therapi (Nama &jumlah obat):tulis nama obat dan ukuran obat yang diberikan

FORMULIR RM13 : LAPORAN TINDAKAN MEDIK PEMBEDAHAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tanggal :Ditulis tanggal,bulan, tahun

- Status Pembedahan :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Diagnosis Pra Bedah : tulis diagnose sebelum tindakan medik

- Diagnosis pemberat : tulis diagnosa pemberat lainnya

- Jenis Tindakan :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Jam mulai :tulis jam mulai tindakan.

- Jam Selesai :Tullis jam selesai tindakan

- Jenis Pembiusan :Beri tanda (v) pada kota yang sesuai

- Pelaksana : tulis petugas yang melaksanakan

- Dokter Anesthesi : Ditulis nama lengkap dokter

- Penata Anesthesi :Ditulis nama lengkap petugas anesthesia

- Dokter Pembedah :Ditulis nama lengkap dokter

- Asisten Pembedah :Ditulis nama yang mendampingi dokter

- Asisten Instrumen :Ditulis nama lengkap petugas

- Pemasangan alat :Beri tanda (v) pada kota yang sesuai, Bila pada Inplant : ditulis

Tanggal,bulan dan tahun dipakai

- Spesimen :Beri tanda (v) pada kota yang sesuai

- Jaringan ,diambil dari : tulis tempat pengambilan sampel PA

- Kultur, diambil dari : tulis tempat pengambilan kultur

- Perdarahan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Sejumlah : tulis banyaknya CC darah.

- Diagnosis Pasca Bedah :tulis diagnose sesudah operasi

- Diagnosa Lainnya : tulis diagnosis tambahan

- Tindakan yang dikerjakan: tulis tindakan yang dilakukan pada pasien

- Uraian Pembedahan :tulis uaraian dilakukan pembedahan

- Pembedah :Tanda tangan dan tulis nama lengkap

-
FORMULIR RM 14 : LAPORAN TINDAKAN MEDIK ANESTHESI

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tanggal :tulis tanggal,bulan dan tahun

- Jam :tulis jam dimulai

- Dokter Anesthesi : tulis nama lengkap

- Penata Anesthesi :tulis nama lengkap

- Dokter Pembedah :tulis nama lengkap

- Diagnosis Pra bedah : tulis diagnose sebelum tindakan medik

- Diagnosis Pemberat : tulis diagnose pemberat lainnya

- Status pembedahan : beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

- Riwayat sakit kronis : beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

- Ada, yaitu : beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

 - Lainnya : tulis penyakit selain dari nama penyakit di kotak yang ada

 Pemeriksaan Fisik :

- Tinggi bada : tulis angka tinggi badan

- Berat Badan : tulis angka berat badan

Tanda Vital :

- Tekanan darah: tulis jelas tekanan darah pasien

- Suhu : tulis suhu badandari pasien
- Nadi : Tulis nadi dari pasien
- GCS : tulis dengan angka

Respirasi

- Gerak nafas :beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

Asymetris :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Suara nafas : beri tanda (v) pada kota kyang sesuai

Ronchi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Jantung :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

: - EKG : lampirkan hasil EKG

Pendarahan Prabedah : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Ada : beri tanda (v) pada kota kyang sesuai

Persiapan darah : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Sudah disiapkan : tulis jumlah kantong

Penunjang : - Gula darah terakhir : tulis angka gula darah

- Ureum : tulis angka ureum

- Creatinin :tulis angka
- Saturasi oksigen :tulis angka

 Status Fisik:
ASA : tulis status fisik pasien

-Keadaan Psike sesudah Premedikasi : tulis keadaan cpasien sesudah medikasi

-Perdarahan pasca bedah : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Banyak,terukur : tulis dengan angka Cc.

-Lamanya pembedahan : tulis dengan angka Jam, angka menit

-Lamanya Anesthesi : tulis dengan angka Jam, angka menit

-Proses TIME OUT : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tidak dilaksanakan, : tulis alasannya

Jenis Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

 -Anesthesi dengan : tulis anesthesia dengan

-Relaksasi dengan :tulis relaksasi anesthesia

-Teknik anesthesi :tulis teknik anesthesia

-Respirasi :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
-Posisi pasien : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
-Komplikasi selama anesthesia: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Ada, yaitu : Tulis komplikasi yang dialami pasien

-Therapi pasca anesthesia : Tulis beberapa therapy pasca anesthesia

-Komplikasi pasca anesthesia : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Ada, yaitu : Tulis komplikasi yang dialami pasien

-Kematian perioperatif

- Jam :Tulis jam saat mati

- Sebab :tulis sebab kematian dari pasien
- Teknik Khusus :tulis teknik khusus

FORMULIR RM 15 : GRAFIK ANESTHESI

No. RM : tulis nomor RM pasien

 PREMEDIKSI

-Obat yang diberi :tulis obat-obat yang dipakai sebelum operasi

-Route :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Jam :tulis jam mulai suntikan
- Efek :tulis efek obat yang diberikan

 Medikasi : tulis obat-obat yang dipakai sementara operasi

 Waktu

O2 : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

N2O : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Sevoflurame :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Halothan :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

IVFD :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Barbiturate :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Short act,m.relax :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Long /act.m.relax :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia
 Analgetika : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Neuroleptika : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Lain-lain : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

SR : Spant : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Resp AR : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Ass.Resp : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

C.R : Contr : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Resp in Extubasi :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

X-Ana-XO :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Oper.O. Sist DiasT : Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

*-NORO :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

V.Sist. Diast :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Stadia operasi :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Resp. :Tulis sesuai angka premediks dan medikasi pada kota yang tersedia

Jumlah Medikasi :Tulis jumlah obat yang dipakai sementara operasi

Jumlah IVFD :Tulis jumlah cairan atau transfuse yangdiberikan pada pasien

Jumlah Perdarahan :Tulis jumlah perdarahan pada waktu operasi

Jumlah urine : Tulis jumlah urine

 Tanda Vital Pasca Pembedahan / Anesthesi :

Tekanan darah :Tulis tekanan darah pasien
Nadi :Tulis jumlah nadi pasien
Respirasi :tulis respirasi pasien
Oxymetri :tulis jumlah volume

Dokter Anesthesi : Tanda tangan dan tulis nama lengkap

FORMULIR RM 16 : INSTRUKSI PASCA PEMBEDAHAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal : tulis tanggal, bulan dan tahun

Jam : tulis jam (dibuat paling lama 24 jam pasca bedah0

Instruksi Utama : tulis beberapa instruksi utama

Instruksi lainnya : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Memperhatikan potensial perdarahan dari : tulis dari mana pendarahan …………

Lainnya : tulis instruksi lain-lainya

Pembedah : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Formulir RM 17 : LAPORAN PERSALINAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama lengkap pasien

- Umur : tulis berapa tahun dan bulan

- Ruang : tulis ruang rawat inap

IHKTISAR PERSALINAN (Kala I)

KK pecah Tgl .. Jam :tulis sesuai tgl, bulan,tahun dan tulis jam pada saat KK pecah,

Warnanya :tulis warna sesuai pemeriksaan.

Macam Persalinan :tulis macam persalinan

Indikasi :tulis indikasi sesuai pemeriksaan

Lama persalinan :tulis berapa lama persalinan

URAIAN PERSALINAN (Kala II): tulislah uraiannya pada lembaran yang tersedia

Kala III

Lahir tgl :tulis tanggal, bulan, tahun melahirkan

Jam :tulis jam melahirkan

Berat :tulis berat bayi waktu lahir

Bentuk / ukuran :tulis bentuk / ukuran bayi

Infark :lingkari yang sesuai

Tali Pusat
- Insersi : tulis insersi
- Panjang : tulis berapa panjang

Robekan kulit ketuban :tulis robekan kulit ketuban

Cotiledon :lengkap / tidak (lingkar yang sesuai)

Kala IV

Keadaan Umum :tulis sesuai hasil pemeriksaan

Nadi :tulis sesuai dengan hasil, sifat, ritme nadi (manual)

Tekanan darah :tulis sesuai dengan hasil pengukuran

Suhu Badan :tulis sesuai hasil pengukuran suhu

RR :tulis sesuai hasil ritme pernapasan

Kontraksi uterus :tulis kontraksi uterus

TFU :tulis tinggi fundus

Perdarahan Kala IV :tulis jumlah cc darah

Perineum :lingkari yang sesuai

ANAK

Lahir tgl :tulis tanggal,bulan tahun melahirkan

Jam :tulis jam melahirkan

Jenis kelamin :tulis jenis kelamin

Lahir Hidup / mati :lingkari yang sesuai

Berat badan :tulis berat badan satuan gr.

Panjang badan :tulis panjang badan bayi

Lingkar dada :tulis lingkar dada bayi

Lingkar lengan :tulis lingkar lengan bayi

Lingkar kepala :tulis lingkar kepala bayi

Kelainan Kongenital :

Bayi lahir mati :isi sesuai dengan hasil pemeriksaan apabila ada

Sebab Kelahiran mati :isi penyebab bila mati

APGAR SCORE :isi maksimal skore setiap point 2, minimal 0)

 RESUSITASI :

(Diisi sesuia dengan hasil pemeriksaan dilakukan tindakan resusitasi)

Pemberian O2 di muka / dengan masker : …… mnt s/d ……mnt sesudah lahir : tulis dengan
angka menit

Ventilasi tekanan Positif / pompa udara berulang : ……mnt s/d …… Mnt : tulis dengan angka
menit

Intubasi / ET: ………………mnt s/d …………. Mnt : tulis dengan angka menit

Setiap selesai melakukan pemdokumentasian diisi nama terang dan tanda tangan
bidan/perawat/

Dokter yang melakukan tindakan

OBSERVASI KA IV

- No : tulis nomor urut

- Pukul : tulis jam saat diobservasi
- Tinggi Fundus Uteri : tulis berapa tinggi
- Kontraksi uterus : tulis kontraksi pada uterus
- Perdarahan : bila ada pendarahan,banyaknya berapa
 FORMULIR RM 18 : ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PERINATOLOGI

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan,tahun pertama pasien di asesmen oleh

perawat

Jam Asesmen : tulis jam pada saat diasesmen

 Kondisi saat MRS : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis kondisi lain yang dialami bayi
 Asal masuk : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Status bayi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kembar : tulis kembar berapa
 Kelamin : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Bentuk rawat : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Dokter Pemeriksa Awal saat MRS: tulis nama dokter dengan lengkap
 Diagnosis MRS : tulis diagnosis pada saat diruangan

ANAMNESIS : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis dari mana anamnesis lainnya

 Riawayat kehamilan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Sakit lainnya : tulis riwayat sakit lainnya
 Kebiasaan ibu : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
o Obat kronis : tulis obat kronis
o Lainnya : tulis kebiasaan lainnya
 Riwayat antenatal : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Riwayat persalinan
 - Tempat : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis nama tempat selain yang ada di kotak
- Jenis : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Penolong : tulis siapa yang menolong
- Lamanya
Kala 1 s/d kala 4 : tulis angka berapa menit / jam
- Ketuban : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Pecah spontan
Jam : tulis jam berapa
Lamanya : tulis lamanya pecah spontan
- Komplikasi ibu : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis selain yang ada pada kotak
Bayi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis selain yang ada pada kotak
- Apgar Score :
Menit ke-1 : tulis dengan angka
Menit ke-3 : tulis dengan angka
Menit berikutnya : tulis dengan angka

PEMERIKSAAN FISIK
 Status umum : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Kelainan Kongetal : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Tanda Vital
Suhu : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, dan tulis dengan angka
suhu
tubuh
Pernapasan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, tulis berapa kali
ritme pernapasan
Nadi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,tulis berapa kali ritme nadi
 Cedera melahirkan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,
Ada, yaitu : tulis cedera yang dialami sehingga melahirkan

MASALAH KEPERAWATAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis masalah selain yang ada dikotak

A. ASSEMEN MEDIS
Tanggal asesmen : tulis tanggal,bulan dantahun pertama bayi diasesmen oleh DPJP
Jam : tulis jam asesmen
Dokter Penanggung Jawab : tulis nama dokter lengkap
KONDISI BAYI : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis kondisi bayi selain yang ada dikotak
TINDAKAN RESUSITASI
1. Manajemen Airway,Breathing dan circulasi: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
2. Medikasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai tulis berapa persen pada
kotak
Natrium bicarbonas dan Glukosa
Lainnya : tulis medikas selain yang ada dikotak diatas
3. Evaluasi : tulis tanggal,bulan dan tahun, jam berapa saat dievaluasi
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
4. Kesimpulan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
5. Tindak-lanjut : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
 Suhu : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, dan tulis dengan angka
suhu
tubuh
Pernapasan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, tulis berapa kali
ritme pernapasan
Nadi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,tulis berapa kali ritme nadi
2. Status Lokalis
- Kepala : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis bentuk kepala selain yang ada dikotak
- Wajah : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis bentuk wajah selain yang ada dikotak
- Mata : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis mata selain yang ada dikotak
- Telinga : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kelainan,yaitu : tulis kelainan apa
- Hidung : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kelainan,yaitu : tulis kelainan apa
- Mulut : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kelainan,yaitu : tulis kelainan apa
- Leher : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kelainan,yaitu : tulis kelainan apa
- Dada, Pergerakan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Tidak simetris,yaitu : tulis apa yang tidak simetris
- Kelainan bentuk : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Ada, yaitu : tulis kelainan pada apa
- Abdomen : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,lainnya : tulis
lainnya
- Tali pusat : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya : tulis bentuk tali pusat lannya
Panjang : Tulis dengan angka panjangnya
- Placenta : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Berat : tulis dengan angka beratnya
- Genitalia externa : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Kelainan, yaitu : tulis kelainan lainnya
- Anus : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Extremitasatas : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Fraktur : tulis fraktur apa
Lainnya : tulis extremitasatas lainnya
- Extremitas bawah : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Fraktur : tulis fraktur apa
Lainnya : tulis extremitasatas lainnya
- Reflex : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Antropometri
Lingkar kepala : tulis berapa lingkar kepala
Lingkar dada : tulis berapa lingkar dada
Lingkar lengan : tulis berapa lingkar lengan
- Eliminasi :
- Miksi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Sudah tanggal :tulis tanggal,bulan,tahun
Jam : tulis jam berapa
Warna : tulis warna
- Meconium : : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Sudah tanggal :tulis tanggal,bulan,tahun
Jam : tulis jam berapa
 Warna : tulis warna

PENGKAJIAN PSIKO-SOSIAL DAN EKONOMI ORANG TUA BAYI :

- Status Pernikahan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tempat Tinggal
- Pekerjaan
- Status Emosional
- Curiga penelantaran
- Cara berkomunikasi
- Spiritual
- Hubungan social
a. Orang dekat
b. Peran di masyarakat
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PENGKAJIAN NAPZA ORANG TUA BAYI

- Sejak kapan mulai pakai : tulis sejak umur berapa

- Jenis yang dipakai : tulis jenis napza yang dipakai
- Awal penggunaan : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Komplikasi medik/jiwa : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Ada, yaitu : tulis komplikasi medic apa

PENGKAJIAN HIV-AIDS ORANG TUA BAYI

- Riwayat sex bebas : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Hubungan sesame jenis : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Penggunaan suntikan bebas: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Riwayat sakit : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis diagnosis keperawatan lainnya

TINDAKAN KEPERAWATAN / RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: Beri tanda (v) pada kotak
yang sesuai

Lainnya : Tulis tindakan/ rencana keperawatan lainnya

Waktu pelaporan : Tulis tanggal,bulan , tahun dan Jam berapa

- DPJP : tulis nama dokter dengan lengkap

Secara : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Saran : tulis saran / anjuran yang diberikan oleh dokter

Verifikasi DPJP : tulis nama dokter verifikasi

Nama Perawat : tulis nama perawat dengan jelas dan tanda tangan
 FORMULIR RM 19 : ASESMEN MEDIK PRA PEMBEDAHAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

(dilaksanakani oleh Dokter Pembedah / DPJP pembedah)

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan,tahun pertama pasien di asesmen

Jam Asesmen : tulis jam pada saat diasesmen

RENCANA PEMBEDAHAN :

- Tanggal : tulis tanggal,bulan, tahun pembedahan dilakukan

- Jam : tulis jam
- Status : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pembiusan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

DIAGNOSA PRA BEDAH : tulis diagnose yang dilakukan sebelum di bedah

FAKTOR PENYULIT : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,

Ada, yaitu : tulis tanggal, bulan, tahun pembedahan dilakukan

KOMPLIKASI PASCA BEDAH YANG MUNGKIN TERJADI: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ada, yaitu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis komplikasi selain yang ada di kotak

TANDA VITAL

- Tekanan darah : Tulis systole berapa, diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
 - Laju Nafas : tulis sesuai dengan hasil ritme pernapasan

PEMERIKSAAN FISIK PENTING: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Terpenting, yaitu : tulis pemeriksaan fisik yang terpenting

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG PERLU DIPERHATIKAN : beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai

Ada, yaitu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis pemeriksaan penunjang selain yang ada di kotak

PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ditandai, di : tulis bagian tubuh yang akan dilakukan pembedahan

KOMUNIKASI, EDUKASI DAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA: beri tanda (v) pada kotak
yang sesuai

PERSIAPAN YANG DIPERLUKAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Darah segar : tulis berapa kantong sudah disiapkan

- Pendampingan, yaitu : tulis siapa orang yang mendampingi

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dokter Pembedah /DPJP : :tulis nama lengkap dokter

Tanda-tangan :beri tanda tangan

 FORMULIR RM 20: Persetujuan Tindakan Medik dengan Anesthesi Lokal

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini selaku : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Menyatakan PERSETUJUAN untuk tindakan medic : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan
bila

Lainnya diisi

Yang menyatakan :Tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Mengetahu Perawat IGD/Klinik : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas
FORMULIR RM 21 : PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Asesmen Masuk RS :tulis tanggal dan jam pertama dilakukaan pemeriksaan

Asesmen Keluar RS :tulis tanggal dan jam keluar rumah sakit

Tanggal lahir / jam :tulis tanggal lahir bayi

Cara lahir : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,

Kelahiran :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Kembar: tulis jenis kembar

ANTHROPOMETRI :

Ukuran

- Berat :tulis berat bayi

- Panjang :tullis panjang bayi (ulur ditidurkan)

Lingkaran

- Kepala :tulis lingkaran kepala bayi

- Dada :tulis lingkaran dada dada
- Perut :tulis lingkaran perut bayi

Jarak

- Kepala-Symphysis :tulis jarak kepala-symphisis

- Symphysis-tumit :tulis jarak Symphisis-kaki

Berilah Kode : O TIDAK ADA KELAINAN ATAU KODE X ADA KELAINAN (jelaskan)
1. KEADAAN UMUM (pergerakan,tonus, :Berilah kode O atau X pada kolom kode
dan jelaskan
Suara,warna nutrisi,edema) apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk dan
Keluar
2. KULIT (Ikterus,Eksema,hematoma, :Berilah kode O atau X pada kolom kode dan
jelaskan
Turgor) apabila ada kelainan pada pemeriksaan
masuk dan
Keluar
3. KEPALA,LEHER (bentuk caput,craniotabes, :Berilah kode O atau X pada kolom kode dan
jelaskan
Cephalohematoma,rambut) apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk dan
keluar
4. MATA (icterus) :Berilah kode O atau X pada kolom kode
dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
5. TELINGA, HIDUNG TENGGOROKAN :Berlah kode O atau X pada kolom kode dan
jelaskan
(bibir,palatum,tonsil,leher) apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk dan
Keluar
6. DADA (termasuk Hyperthopy) :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
7. PARU-PARU :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
8. JANTUNG :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
9. PERUT,HATI,LIMPA (termasuk umbilicus) :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan
jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
10. ALAT KELAMIN (testis, sunat,meatus, :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan
jelaskan
Hypospadias,adanya kotoran Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
Keluar
11. ANUS :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
keluar
12. ANGGOTA GERAK (termasuk tulang :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan
jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
keluar
13. TULANG BELAKANG :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan jelaskan
Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
keluar
14. REFLEX (moro, memegang, mengisap, :Berilah kode O atau X pada kolo kode dan
jelaskan
Tendon,moaning,nbabinsky Apabila ada kelainan pada pemeriksaan masuk
dan
keluar

KESAN SAAT MASUK RS : :Tulis kesan saat bayi waktu masuk

KESAN SAAT KELUAR RS: :Tulis kesan saat bayi waktu akan pulang

FORMULIR RM 22 : FORMULIR IDENTITAS BAYI

( diisi oleh dokter, perawat atau bidan yang bertugas)

Nama Ibu : tulis nama lengkap dari ibu bayi

Nama Ayah :tulis nama lengkap dari ayah bayi

No. RM Ibu :tulis nomor rekam medis ibu

KELAHIRAN

Tanggal lahir :tulis tanggal,bulan,tahun bayi lahir

Jam :tulis jam bayi lahir

Cara lahir :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Penolong :tulis nama lengkap dokter atau bidan yang menolong

Berat badan :tulis berat badan bayi waktu lahir

Panjang badan :tulis panjang badan bayi

Kelamin :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Jumlah kelahiran :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

 Kembar :tulis kembar apa

Urutan kelahiran : tulis urutan kelahiran ke berapa

SIDIK JARI DAN KAKI

Sidik jari jempol kanan ibu :Berilah cap jari jempol tangan kanan dari ibu bayi

Sidik jari Jempol kaki kiri bayi :Berilah cap jari jempol kaki kiri bayi

Sidik jari jempol kaki kanan bayi:Berilah cap ijari jempol kaki kanan bayi

Petugas yang menetapkan kelamin bayi : Tulis nama jelas dan tanda tangan perawat /bidan
yang yang menentukan Kelamin bayi

Dokter / Bidan :tanda tangan dan tulis nama jelas dokter atau bidan

Perawat Kamar bersalin : tanda tangan dan tulis nama jelas perawat kamar bersalin

Perawat Ruang bayi :Tanda tangan dan tulis nama jelas perawat di ruang bayi

PERNYATAAN PENERIMAAN BAYI OLEH KELUARGA :

Nama :Tanda tangan dan tulis nam jelas kedua orang tua

Alamat :Tulis alamat lengkap dan jelas

Tomohon,tanggal :tulis tanggal,bulan dan tahun

Jam :tulis jam bayi lahir

Yang menyatakan :tanda tangan dan tulis nama jelas perawat

Ibu yang melahirkan :tanda tangan dan tulis nama jelas ibu bayi

Saksi perawat : tanda tangan dan tulis nama jelas perawat

Sidik jari jempol tangan kanan ibu : bubuhkan cap jari jempol tangan kanan ibu

Sidik jari jempol kaki kiri bayi : bubuhkan cap jari jempol kaki kiri bayi

Sidik jari jempol kaki kanan bayi: bubuhkan cap jari jempol kaki kanan bayi
 FORMULIR RM 23 : TRANSFER PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT

(Diisi oleh Perawat ruangan dengan cara mencentang dalam kotak dan mengisisi titik-titik)

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Keluar dari Ruangan : tulis nama ruangan asal

Tanggal, jam :tulis tanggal, bulan tahun dan tulis jam saat dipindahkan

Tiba di ruangan :tulis nama ruangan

Tanggal, jam :tulis tanggal, bulan, tahun dan tulis jam diterima

Perpindahan pasien :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dari instalasi IGD :tulis nama ruangan

Dari Klinik :tulis nama klinik dan tulis nama ruangan

Dari ruangan :tulis nama ruangan asal dan tulis nama ruangan tujuan

ALASAN PINDAH RUANGAN :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

YANG PENTING BERKAITAN TRANFER:

  Sarana transport :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Terpasang oksigen :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Terpasang IVFD :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Terpasang Endotrakeal tube:beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Terpasang Monitoring : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Risiko jatuh : beri tanda (v) pada kotak yang sesua

Tekanan darah : tulis systole berapa, diastole berapa

Nadi :tulis sesuai dengan hasil ritme nadi

Suhu :tulis sesuai hasil pengukuran suhu

KONDISI UMUM PASIEN :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Diagnosis medic utama :tulis penyakit utama pasien

Diagnosis Keperawatan :tulis etiologi yang sesuai dengan diagnosa keperawatan yang

ditegakkan, boleh lebih dari satu

Pemeriksaan Penunjang :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Bila sudah dilakukan yaitu :tulis boleh lebih dari satu pemeriksaan

Hasil :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Therapi dan Tindakan :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Bila sudah dilakukan :beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

Pada nomor 3 dst. :tulis nama obat dan ukurannya dan beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Materi Yang Diserahkan :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Foto :tulis lembar hasil foto

Darah :tulis jumlah kantong

Lainnya ;tulis hasil pemeriksaan selain yang ada

Perawat yang mengantar Pasien:tanda tangan dan tulis nama jelas perawat

Perawat yang menerima Pasien :tanda tangan dan tulis nama jelas perawat
 FORMULIR RM 24a : ASSEMEN AKHIR KEHIDUPAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal Asesmen :tulis tanggal.bulan tahun proses assemen dilakukan

Tanggal MRS :tulis tanggal,bulan,tahun pasien masuk RS

Keyakinan Pasien :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Bla lainnya :tulis nama selain yang di kotak.

Penjaga pasien :beri tanda(v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis selain yang ada di kotak

Sudah diberitahu tantang kondisi pasien :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

KONDISI PASIEN

Sakit Berat :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis selain yang ada di kotak

Kasus berat :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis selain yang ada di kotak

Tanda Akhir Kehidupan :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Status Kematian :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Permintaan Keluarga :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Pemanggilan Tim Bluecode :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Pemindahan ke ruang ICU :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Minta pendampingan :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ya, yaitu :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis selain yang ada di kotak

Rencana Pemulasaran Jenasah :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Penetapan Meninggal :

Waktu dinyatakan meninggal

Tanggal :tulis tanggal,bulan tahun

Jam :tulis jam, berapa menit saat meninggal

Ditetapkan oleh :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dengan cara ;beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Diberitahu kepada :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Perawat yang mengasesmen :tanda tangan dan tulis nama jelas perawat

Perawat Jaga :tanda tangan dan tulis nama jelas perawat

FORMULIR RM 24b : RINGKASAN PASIEN MENINGGAL

(diisi oleh perawat yang bertugas diruangan)

RM : tulis nomor rekam medis psien

Tanggal masuk : tulis tanggal, bulan, tahun masuk rumah sakit\

SMF : tulis jenis penyakit pasien

Ruangan : tulis ruangan rawat pasien

Nama : tulis nama lengkap pasien yang meninggal

Umur : tulis umur pasien saat meninggal

Alamat : tulis alamat lengkap

Ruangan : tulis ruangan tempat pasien meninggal

Tgl. MRS : tulis tanggal, bulan, tahun pasien masuk rumah sakit

Tgl. Meninggal : tulis tanggal,bulan,tahun pasien meninggal dan

tulis

Jam meninggal

Di Ruangan : tulis ruangan tempat pasien meninggal

Pindah KM jam :tulis jam berapa dipindahkan di kamar mayat

Diagnosa Medis :tulis diagnose medis

Tindakan/pengobatan yang diberikan : tulis tindakan atau pengobatan yang telah

diberikan
 Penatalaksanaan perawatan sebelum meninggal : tulis penatalaksanaan perawatan
sebelum

Meninggal

Petugas ruangan : tanda tangan dan tulis nama jelas petugas ruangan

Kepala perawatan : tanda tangan dan tulis nama jelas kepala perawatan

FORMULIR RM 25 : ASESMEN KOMUNIKASI, INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan, tahun pasien di asesmen

Jam Asesmen : tulis jam saat diasesmen

KEYAKINAN AGAMA :

Pasien : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis agama selain yang ada di kotak

Keluarga : Beri tanda (v) pada kotak diatas

Hubungan Antara Pasien Dan Keluarga yang akan Berkomunikasi : Beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai

Yang Akan Diajak berkomunikasi : Beri tanda (v) pada kotak diatas

PASIEN

- Bahasa yang dipahami : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pendidikan Formal tertinggi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kesediaan berkomunikasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Keterbatasan Fisik dan Kognitif : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kondisi emosi dan motivasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kesiapan menerima informasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pendampingan saat menerima inormasi: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
KELUARGA PASIEN

- Bahasa yang dipahami : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pendidikan Formal tertinggi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kesediaan berkomunikasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kesediaan menerima komunikasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pendampingan saat menerima informasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Klarifikasi Informasi : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Kesediaan untuk meneruskan informasi: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PERTANYAAN PEMBUKA : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai di bawah ini

1. Apakaha pasien / keluarga sudah mengetahu diagnosis pasien ?

2. Apakah pasien/keluarga sudah mengetahui rencana lanjutan perawatan?
3. Apakah pasien /keluarga sudah mengetahu hal yang perlu dibantu?
4. Apakahpasien / keluarga sudah mengetahui bahwa pasien harus berobat lama/
5. Apakah pasien/keluarga sudah mengetahui keseriusan kondisi pasien ?

Hasil Asesmen Memberi Kesimpulan Bahwa Pasien Dan Keluarga Perlu Edukasi Tentang : Beri
tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis hasil asesmen selain yang ada dikotak

MATERI / DISKUSI / INFORMASI/ PENDIDIKAN:tulis materi diskusi,informasi dan pendidikan

kepada pasien / keluarga pasien

Kesimpulan (Setelah dilakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi) : Beri tanda (v) pada kotak
yang sesuai

Lainnya : tulis kesimpulan selain yang ada dikotak

Yang memberikan Komunikasi,Informasi dan Edukasi :tanda tangan dan tulis nama dengan
jelas

Yang menerima komunikas,informasi dan edukasi : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas
 FORMULIR RM 26 : RESUME RAWAT INAP KEPERAWATAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal Masuk RS : tulis tanggal pasien masuk rumah sakit

Tanggal Keluar RS : tulis tanggal,bulan,tahun waktu pasien keluar

Diagnosis Utama : tulis diagnose utama pasien

Diagnosis komplikasi : tulis diagnosis komplikasi

Diagnosis Tambahan : tulis diagnosis selain diagnosis utama

Diagnosis lainnya : tulis diagnosis lain-lain

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :tulis diagnose keperawatan dari paien

TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis tindakan keperawatan selain yang ada di kotak diatas

INSTRUKSI KEPADA PASIEN / KELUARGA SAAT KELUAR RUMAH SAKIT, TENTANG:Beri tanda (v)
pada kotak

Yang sesuai

- Kaloriter ukur : tulis berapa kalori per hari

- Perawatan luka Dekubitus :tulis dilakukan berapa kali
Caranya :tulis cara perawatan luka
- Perawatan luka infeksi : tulis dilakukan berapa kali
Caranya : tulis cara perawatan luka
- Perawatan luka Pembedahan :tulis dilakukan berapa kali
Caranya : tulis cara perawatan luka
- Latihan/ Mobilisasi.Caranya : tulis caranya latihan/mobilisasi
 - Lainnya : tulis isntruksi lainnya pada Pasien /Keluarga

KONSUMSI OBAT LANJUTAN DI RUMAH:Tulis nama obat, dosis/takaran dalam 1 hari

KONTROL ULANGAN DI : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Klinik : tulis nama klinik

Tanggal :tulis tanggal,bulan,tahun kembali kontrol

Perawat Ruang : tulis nama perawat dan ruang dirawat

Pasien / Keluarga : tulis nama pasien atau keluarga pasien yang menerima resume

FORMULIR RM 27 :FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur :itulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

A.. ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan dengan cara mencentang dalam kotak dan
mengisi titik-titik) Tanggal

Asesmen : tulis tanggal,bulan tahun pertama pasien di asesmen

Jam asesmen : tulis jam pada saat diasesmen

 Kondisi saat MRS : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Asal masuk : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Klink : tulis nama klinik
 Barang berharga : beri tanda(v) pada kotak yang sesuai
Ada, yaitu : tulis nama barang yang ada, beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai
Diserahkan ke keluarga : tulis hubungan dengan pasien
 Alat bantu yang digunakan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya :tulis nama selain yang ada pada kotak
 Dokter pemeriksa awal saat MRS: tulis nama dokter dengan jelas
 Diagnosis MRS : tulis diagnosis awal masuk rumah sakit

KHUSUS PEREMPUAN DEWASA (Child Bearing Period)

Haid Terakhir : Diisi dengan tanggal dan bulan Hari Pertama Haid Terakhir
pasien
Banyaknya : Diisi dengan berapa hari lamanya menstruasi
G :diisi jumlah berapa kali klien hamil, sampai kehamilan yang
sekarang
 P :diisi jumlah persalinan (usia kehamilan > 20 minggu) yang telah
dialami A :diisi jumlah abortus atau keluarnya hasil konsepsi sebelum
usia

Kehamilan 20 minggu

KB Terakhir :diisi tanggal,bulan,tahun menggunakan kontrasepsi KB

Umur Kehamilan :diisi berapa minggu usia kehamilan

Taksiran partus :diisi tgl,bulan,tahun bayi perkiraan bayi lahir

Riwayat Alergi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ada /pernah.penyebab: tuls penyebab alergi

Manifestasi : tulis apa manifestasinya.

MASALAH KEPERAWATAN :

Data Subyektif : tulis informasi tentang masalah pasien, keluhan,riwayat penyakit

sekarang,dahulu ,pengobatan,alergi dan social keluarga

Data Objektif : tulis informasi tentang pemeriksaan fisik,laboratorium,terapi obat dan tes

Diagnostic

Masalah : Masalah yang ditemukan pada saat pemerksaan pasien

TANDA VITAL :

- Tekanan darah : Tulis systole berapa, diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi, dan beri tanda (v) pada kotak
Yang sesuai bila beraturan / tidak beraturan
- Suhu tubuh : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan Isi sesuai dengan hasil
pengukuran
- Laju Nafas : tulis sesuai dengan hasil ritme pernapasan
- Patologi pernafasan : beri tanda (v) pada kota yang sesuai
Ada,yaitu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT / LAINNYA :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, jika

- Obat : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ya

Jenis / banyaknya : tulis jenis obat dan banyaknya serta takarannya
- Rokok : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ya
Jumlah / hari : tulis berapa batang per hari
Alkohol : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ya
Jumlah/ hari : tulis berapa banyak /ukuran per hari

Riwayat Penyakit Keluarga : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis nama selain yang ada di kotak

PENGKAJIAN PSIKO-SOSIAL DAN EKONOMI :

- Status Pernikahan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tempat Tinggal
- Pekerjaan
- Status emosional
- Curiga penelantaran
- Curiga penganiayaan
- Cara berkomunikasi
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
: beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 - Spiritual : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Hubungan sosial
a. Orang dekat : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
b. Peran di masyarakat : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PENGKAJIAN FUNGSIONAL :

a. Sensorik :

- Penglihatan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Penciuman : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pendengaran : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

b. Motorik :

- Aktifitas keseharian : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Berjalan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

c. Kognitif : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PENGKAJIAN HIV-AIDS

- Riwayat sex bebas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Hubungan sesama jenis : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Penggunaan suntikan bebas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Riwayat sakit : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PENGKAJIAN AWAL STATUS GIZI

Berat badan : tulis berat badan sesuai ukuran

Tinggi / Panjang badan : tulis tinggi badan

1. Apakah mengalami penurunan berat badan dalam 6 blan terakhir : pilihlah salah satu yang
benar
Dan lingkari pada angka
Nilai : tulis dengan angka
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan: pilihlah salah satu yang
benar dan
Lingkari pada angka
Nilai : tulis dengan angka
3. Pasien dengan diagnosis khusus / dengan penyakit tertentu: beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai,
Ada,yaitu :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Lainnya :tulis nama selain yang ada di kotak

Penilaian Gizi:

- Nilai ≤ 2  Risiko Malnutri rendah

- Nilai  2 atau dengan kondisi khusus untuk pengelolaan nutrisi  Perlu konsul ahli gizi

PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH :

(PETUNJUK : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom skor)

KAJIAN AWAL NYERI:

- Apakah pasien mengeluh nyeri : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila
Besaran nyeri : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, dan tulis dengan angka
 1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

2) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

SKALA FLACC

Face (Wajah) : tulis angka sesuai nilai skor yang diamati pada anak

Leg (Kaki) : tulis angka sesuai nilai skor yang diamati pada anak

Activity (Aktifitas) : tulis angka sesuai nilai skor yang diamati pada anak

Cry (tangisan) : tulis angka sesuai nilai skor yang diamati pada anak

Consolability (bersuara) : tulis angka sesuai nilai skor yang diamati pada anak

Total Skor : tulis jumlah dari nilai-nilai tersebut

Penilaian lainnya berkaitan Nyeri

1. Frekwnsi nyeri : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

2. Penjalaran nyeri : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Ya, ke arah : tulis kea rah mana nyeri
3. Kualitas Nyeri : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
4. Faktor pemicu/memperberat : tulis faktor pemicu nyeri
5. Faktor yang mengurangi /menghilangkan nyeri: tulis faktornya.
6. Lokasi Nyeri dan penjajaran : tandai pada gambar yang tersedia

OBAT-OBAT YANG DIBAWA (Sementara dikonsumsi)

- Nama obat : tulis nama obat

- Bentuk : tulis bentuknya (Capsul,Sirup,tablet dll)
- Jumlah : tulis banyaknya obat
- Dosis : tulis ukuran / takaran per hari
- Dilanjutkan pemberian : beri tanda (v) pada kotak sesuai

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : beri tanda (v) pada kotak-kotak yang sesuai

Lainnya : tulis nama diagnose lannya

TINDAKAN KEPERAWATAN /RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN :beri tanda (v) pada kotak yang
sesuai

Lainnya : tulis selain dari tindakan yang ada

PELAPORAN KEPADA DPJP

- Waktu pelaporan : tulis tanggal, bulan, tahun saat dilapor

 - Jam : tulis jam pada saat itu
- DPJP : tulis nama lengkap dokter
- Secara : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Saran : tulis saran / anjuran yang diberikan dokter baik secara langsung
atau

Melalui telepon

Verifikasi DPJP : ……………………………………..

Nama Perawat : tulis dengan jelas

Tanda tangan : tanda tangan dari perawat tersebut

B. ASESMEN MEDIS

Tanggal Asesmen : tuiis tanggal,bulan dan tahun dokter mengasesmen pasien

Jam Asesmen :tulis jam diasesmen oleh dokter

Dirawat di Unit : tulis dirawat di bagian mana

Dokter Penanggung jawab : tulis nama dokter penanggung jawab

Riwayat sakit lama / kronis / pembedahan major : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ada, yaitu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Alergi : tulis apa saja yang menyebabkan pasien alergi

Pembedahan Major : tulis pembedahan major

Kapan : tulis tanggal,bulan,tahun saat dilakukan pembedahan

Kehamilan

Haid Terakhir : Diisi dengan tanggal dan bulan Hari Pertama Haid
Terakhir pasien

Banyaknya : Diisi dengan berapa hari lamanya menstruasi

G :diisi jumlah berapa kali klien hamil, sampai kehamilan
yang sekarang
P :diisi jumlah persalinan (usia kehamilan > 20 minggu) yang
telah dialami

A :diisi jumlah abortus atau keluarnya hasil konsepsi sebelum

usia kehamilan 20 minggu

KB Terakhir :diisi tanggal,bulan,tahun menggunakan kontrasepsi KB

Umur Kehamilan :diisi berapa minggu usia kehamilan

Taksiran partus :diisi tgl,bulan,tahun bayi perkiraan bayi lahir

ANAMNESIS : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya :tulis orang lain selain yang ada pada kotak diatas
 Keluhan Utama :tulis keluhan yang paling utama diuatarakan pasien
Contoh: panas / muntah/sakit kepala

Riwayat Sakit :berdasarkan keluhan utama pasien yang lebih diperjelas

dan mengarah kesuatu diagnose. Contoh panas(berapa lama?.sifat panas?,dll. Muntah
(frekwensi?,berisi apa?,dll) sakit kepala (hilang timbu?,terus menerus ? makin hebat?)

PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalis :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

GCS -> Eye :tulis dengan angka
Verbal :tulis dengan angka
Motorik : tulis dengan angka
TOTAl :isi jumlah dari angka tersebut

Gangguan AIRWAY : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Suara tambahan : tulis suara tambahan sesuai hasil pemeriksaan

Gangguan BREATHING : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

RR : tulis sesuai dengan hasil ritme pernapasan

Gangguan CIRCULASI : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi

Tekanan darah : Tulis systole berapa, diastole berapa

 Status Lokalis : ditulis kelainan fisik yang ditemukan dan tandai pada
Gambar hal yang ditemukan

DIAGNOSIS KERJA / UTAMA : ditulis diagnose utama saat pemeriksaan

berdasarkan

Anamneses dan pemeriksaan fisik dan berdasarkan ICD 10

Diagnosa Banding / Lainnya : Diagnosa banding berdasarkan ICD 10

Pemeriksaan penunjang : tulis beberapa anjuran pemeriksaan penunjang

Bila ada : beri tanda (v) pada kotak yang tersedia

Therapi / Tindakan : tulis therapy / tindakan yang akan dilakukan

Pembedahan CITO : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Ya, yaitu : tulis pembedahan cito yang dilakukan

Instruksi lanjut yang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Dilaporkan segera : tulis kepada siapa instruksi dilaporkan

Konsultasi : tulis ke unit mana

Status Konsultasi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tertanggal : tulis tanggal,bulan dan tahun dikonsultasikan

Jam : tulis jam menit

Nama / tanda tangan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
 Tulis nama dengan jelas dan beri tanda tangan

FORMULIR RM 28: ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

A. Asesmen Keperawatan Pra Bedah di ruang Rawa Inap

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan tahun pertama pasien di asesmen sebelum

dibedah

Jam asesmen : tulis jam pada saat diasesmen

RENCANA TINDAKAN MEDIK :

- Diagnosis pra operasi : tulis diagnosis sebelum dilakukan tindakan operasi

- Rencana tgl pembedahan: tulis tanggal,bulan,tahun dan jam
- Rencana tindakan : tulis rencana tindakan
- Status tindakan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

RIWAYAT KESEHATAN :

- Alergi yang diderita pasien : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
Keterangan alergi : tulis alergi yang dialami pasien
- Berat Badan : tulis dengan angka berat
- Riwayat pembedahan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila ya
Tahun :tulis tahun berapa
Jenis tindakan :tulis jenis tindakan yang dilakukan
RS :tulis nama rumah sakit
- Riwayat Penyakit : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,
TANDA VITAL

- Tekanan darah : tulis systole berapa, diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Laju Nafas : tulis sesuai dengan hasil ritme pernapasan

STATUS EMOSIONAL : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PERSIAPAN DARAH : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai , bila

Tersedia : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Jumlah : tulis berapa kantong darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN

- Gula darah : tulis hasil gula darah pasien

- Ureum : tulis hasil Ureum pasien
- Kreatinin : tulis hasil kreatinin pasien
- Kalium : tulis hasil kalium pasien
- Natrium : tulis hasil Natrium pasien
- Klorida : tulis hasil Klorida pasien

PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORMED CONCENT

- Tindakan Pembedahan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tindakan Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PERSIAPAN AREA PEMBEDAHAN

- Penandaan area : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila sudah ditandai tulis
Di bagian mana
- Pencukuran rambut : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pencucian : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

INSTRUMEN TERPASANG : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Terpasang Kateter Urine : tulis banyak urine dalam satuan ml

IVFD terpasang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan jika terpasang
…….

MAKAN-MINUM TERAKHIR/ MULAI PUASA: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan tulis jam tidak
makan

MASALAH KEPERAWATAN :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan tulis selain yang ada di

Kotak diatas

Perawat/Bidan Ruangan :tanda tangan dan tulis nama jelas dan isi nama ruangan
‘B. ASESMEN KEPERAWATAN PRA BEDAH DI KAMAR BEDAH

(diisi oleh perawat kamar bedah)

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan,tahun pertama pasien di asesmen di Kamar

bedah

Jam Asesmen : tulis jam pada saat diasesmen di K.Bedah

TANDA VITAL

- Tekanan darah : tulis systole berapa, diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Laju Nafas : tulis sesuai dengan hasil ritme pernapasan

STATUS EMOSIONAL : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PERSIAPAN DARAH : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai , bila

Tersedia : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Jumlah : tulis berapa kantong darah

PERSETUJUAN TINDAKAN / INFORMED CONCENT

- Tindakan Pembedahan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Tindakan Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PERSIAPAN AREA PEMBEDAHAN

- Penandaan area : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila sudah ditandai tulis

Di bagian mana

- Pencukuran rambut : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Pencucian : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

INSTRUMEN TERPASANG : Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai

Terpasang Kateter Urine : tulis banyak urine dalam satuan ml

IVFD terpasang : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan jika terpasang
…….

MAKAN-MINUM TERAKHIR/ MULAI PUASA: Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dan tulis jam tidak
makan

PEMERIKSAAN ALAT BANTU /PERHIASAN DAN LAINNYA:

- Gigi palsu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda (v) pada
kotak

Disimpan di : tulis dimana disimpan

 - Mata palsu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda (v) pada
kotak

Disimpan di : tulis dimana disimpan

- Lensa kontak : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda
(v) pada kotak

Disimpan di : tulis dimana disimpan

- Perhiasan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda (v) pada
kotak

Disimpan di : tulis dimana disimpan

- Mata palsu : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda (v) pada
kotak

Disimpan di : tulis dimana disimpan

- Pewarna kuku : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila ada beri tanda
(v) pada kotak

MASALAH KEPERAWATAN :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila lainnya tulis selain
yang ada

Pada kotak

TINDAKAN KEPERAWATAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila lainnya tulis selain
yang ada

Pada kotak

TINDAK –LANJUT DAN INFORMASI KEPADA TIM KERJA : tulis penanganan pasien selanjutnya dan
beri informasi tertulis kepada tim kerja.

Perawat Kamar Bedah :tanda tangan dan tulis nama jelas

‘C. ASESMEN KEPERAWATAN SELAMA PEMBEDAHAN

(diisi oleh perawat kamar bedah )

PROSES ANESTHESI : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Mulai Jam : tulis jam mulai anesthesia

Metode Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

TIPE PEMBEDAHAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

JENIS PEMBEDAHAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PEMAKAIAN DIATHERMI : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila dipakai

Jenisnya :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

 - Lokasi Netral Elektroda : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Efek Elektroda : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- bentuknya :beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PEMAKAIAN TORNIQUET : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila dipakai, beri tanda (v)
pada kotak yang sesuai

- Rata-rata tekanan : tulis dengan angka rata-rata

- Pasca tourniquet dilepas : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PEMASANGAN INPLANT : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,terpasang

Yaitu :tulis jenis inplant dan isi jumlahnya

PEMASANGAN DRAIN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,terpasang

DI :tulis bagian mana

PEMASANGAN TAMPON : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,terpasang

DI :tulis bagian mana

PEMASANGAN TAMPON : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, BILA Ya, yaitu jaringan

Lokasi pengambilan : tulis lokasi pengambilan

Cairan :tulis lokasi pengambilan

TANDA VITAL

- Saat local Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Saat Regional /Block Anesthesi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Saat sedasi : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai
- Pasca Anesthesi Umum
Tekanan darah : Tulis systole berapa, diastole berapa
Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi

MASALAH KEPERAWATAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,

Lainnya : tulis selain yang ada pada kotak

TINDAKAN KEPERAWATAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai,bila lainnya tulis selain
yang ada

Pada kotak

Perawat Kamar Bedah :tulis nama dengan jelas dan tanda tangan
FORMULIR RM.29 : FORMULIR DAFTAR DOKTER PENANGGUNG-JAWAB PELAYANAN
(DPJP)

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal MRS : tulis tanggal, bulan,tahun pasien masuk rumah sakit

Unit Pelayanan : tulis nama unit pelayanan

Ruang Rawat : tulis nama ruang pasien dirawat

 DPJP Awal

Nama DPJP utama : tulis nama dokter /dokter gigi dengan jelas dan tanda tangan

TIM DPJP : tulis nama dokter / doter gigi

 RAWAT BERSAMA
- Unit Pelayanan :tulis nama unit pelayanan
Mulai tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam rawat bersama
- Alasan : tulis alasan-alasan dirawat bersama

Nama DPJP Utama : tulis nama dokter dengan jelas dan tanda tangan

DPJP Pendamping : tulis nama dokter DPJP pendamping

 ALIH KELOLA
- Unit Pelayanan :tulis nama unit pelayanan
Mulai tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam rawat bersama
- Alasan : tulis alasan-alasan dirawat bersama

Nama DPJP utama : tulis nama dokter /dokter gigi dengan jelas dan tanda tangan

TIM DPJP : tulis nama dokter / doter gigi

FORMULIR RM 30 : FORMULIR KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI HARIAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lajur Tgl & Jam :tulis tanggal dan jam pada saat pengambilan informasi

Materi komunikasi dan edukasi : tulis materi komunikasi dan edukasi untuk pasien

Pemberi Komunikasi & Edukasi

 - Nama. paraf : tulis nama dengan jelas dan beri paraf
- Pasien atau keluarga : tulis nama dengan jelas dan beri paraf

FORMULIR RM 31 : EVALUASI NYERI

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

SKALA :

Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

- Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
- Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

TANGGAL DAN JAM EVALUASI : Tulis tanggal dan Jam saat dievaluasi

THERAPI DAN INTERVENSI :Tulis therapi dan intervensi yang diberikan ke pasien

Tanggal dan jam :Tulis tanggal dan jam therapi dan intervensi
 FORMULIR RM 32 : ASESMEN GIZI

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

(di isi oleh dietisien dengan cara mencentang dalam kotak dan mengisi titik-titik)

Tanggal Asesmen :

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan,tahun pertama pasien di asesmen oleh

dietisen

Jam Asesmen : tulis jam pada saat diasesmen oleh dietisen

Ruang rawat : tulis nama ruang pasien dirawat

DIAGNOSIS MEDIS : Tulis diagnosis medis

ANTHROPOMETRI

- BB :Tulis berat badan saat pengukuran

- TB :tulis dengan angka tinggi badan
- IMT :Tulis dengan angka indeks masa tumbuh
- RBW : ………………
- SD : ……………
- LILA :tulis lingkar lengan atas

STATUS GIZI : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

PENUNJANG BIOKIMIA : tulis penunjang Biokimia

PEMERIKSAAN FISIK : tulis pemeriksaan fisik pada saat diasesmen gizi

 RIWAYAT GIZI : tulis riwayat gizi dari pasien

- Alergi Makanan : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis nama makanan selain yang ada di kotak

DIAGNOSIS GIZI : tulis diagnosis gizi yang sudah dilakukan

INTERVENSI GIZI : tulis intervensi gizi

Nama Dietisen : tulis nama lengkap dan tanda tangan

FORMULIR RM 33 : RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

A. ASESMEN KEPERAWATAN

Tanggal Asesmen : tulis tanggal,bulan,tahun pertama pasien di asesmen

Jam Asesmen : tulis jam pada saat diasesmen

Ruang Perawatan : tulis nama ruang pasien diasesmen

STATUS KONDISI PASIEN

- Manula : beri tanda (v) pada kotak yang benar

- Keterbatasan mobilitas : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Ketergantungan : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Perawatan & pengobatan lanjutan : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Tidak sadar : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Lama tirah baring : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Jalan dengan alat bantu : beri tanda (v) pada kotak yang benar

ANALISIS KEBUTUHAN UNTUK PERENCANAAN PULANG

- Apakah pasien menderita sakit kronis / sulit sembuh?: beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Adakah kemungkinan timbul kesulitan saat pasien pulang?: beri tanda (v) pada kotak yang
benar
- Apakah kemungkinan besar pasien akan wafat dalam waktu dekat?: beri tanda (v) pada
kotak yang benar
- Apakah pasien perlu minum obat terus-menerus secara teratur?: beri tanda (v) pada kotak
yang benar
- Apakah pasien perlu pengaturan makan sehari-hari?: beri tanda (v) pada kotak yang benar
 - Apakah pasien perlu dilakukan latihan / fisiotherapi rutin?: beri tanda (v) pada kotak yang
benar
- Apakah pasien tidak bisa melakukan aktivitas mandiri?: beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Apakah pasien kemungkinan besar hanya tiduran /lumpuh/tidak bisa duduk?: beri tanda (v)
pada kotak yang benar
- Apakah pasien perlu alat bantu untuk berjalan (termasuk dipapah): beri tanda (v) pada kotak
yang benar
- Apakah pasien tidak bisa makan/minum sendiri (atau dengan sonde: beri tanda (v) pada
kotak yang benar
- Apakah pasien hidup / tinggal sendiri di rumah?: beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Apakah pasien tinggal dip anti Wredha? : beri tanda (v) pada kotak yang benar
- Apakah pasien hidup / tinggal serumah dengan keluarga ? : beri tanda (v) pada kotak yang
benar
- Apakah ada orang yang sangat dipercaya oleh pasien ?: beri tanda (v) pada kotak yang
benar
- Adakah ada orang lain yang bisa diharapkan membantu? : beri tanda (v) pada kotak yang
benar

KEMUNGKINAN MASALAH PADA SAAT PULANG : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis kemungkinanan masalah selain yang ada pada kotak

diatas

PERCAKAPAN / DISKUSI : tulis hasil percakapan / diskusi

KESIMPULAN : beri tanda (v) pada kotak yang sesuai, bila

- Teratasi sepenuhnya, yaitu : tulis masalah yang terasi sepenuhnya

- Teratasi sebagian, yaitu : tulis masalah yang terasi sebagian
- Belum/tidak teratasi,karena : tulis penyebabnya apa

TINDAK LANJUT : tulis beberapa tindak-lanjut

MONITOR DAN EVALUASI :Tulis beberapa monitor dan hasil evaluasi

TANGGAL KELUAR RS : tulis tanggal,bulan,tahun keluar rumah sakit

JAM :tulis jam saat pulang

Perawat yang mengelolah : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Case Manager : tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Keterangan Petugas : tulis keterangan dari petugas

Keluarga/petugas yang terlibat :tanda tanga dan tulis nama dengan jelas

Asal Lembaga : tulis asal lembaga penjamin pasien

 FORMULIR RM 34: EVALUASI DALAM AMBULAN DALAM PROSES RUJUKAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal : tulis tanggal,bulan,tahun

Jam berangkat : tulis jam pasien akan dirujuk

RUJUKAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

TANDA VITAL

 Sebelum masuk Ambulan

- Tekanan darah : tulis systole berapa,diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- GCS : tulis dengan angka

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = Penurunan kesadaran ringan
 Skor 9 - 12 = Penurunan kesadaran sedang
 Skor 3 - 8 = Penurunan kesadaran berat

PEMBERIAN OKSIGEN : : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

- Kanul : tulis dengan angka

- Ventilator : tulis dengan angka
- Masker : tulis dengan angka

INFUS :

- Jenis Cairan : tulis nam cairan

- Tetesan : tulis dengan angka jumlah tetesan
 INSTRUMEN TERPASANG : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Lainnya : tulis selain yang ada dikotak diatas

KEJADIAN LUAR BIASA SELAMA PERJALANAN : Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Bila ada, yaitu : tulis kejadian luar biasa yang terjadi

TANDA VITAL SELAMA PERJALANAN :

JAM : tulis jam pada saat dilakukan pemeriksaan

- Tekanan darah : tulis systole berapa,diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Resp : tulis sesuaI dengan hasil ritme pernapasan
- GCS : tulis dengan angka

JAM : tulis jam pada saat dilakukan pemeriksaan

- Tekanan darah : tulis systole berapa,diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Resp : tulis sesuaI dengan hasil ritme pernapasan
- GCS : tulis dengan angka

JAM : tulis jam pada saat dilakukan pemeriksaan

- Tekanan darah : tulis systole berapa,diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- Resp : tulis sesuaI dengan hasil ritme pernapasan
- GCS : tulis dengan angka

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :tulis tindakan-tindakan Yng dilakukan pada saat di ambulance

KONDISI SEBELUM KELUAR AMBULAN / TIBA DI TEMPAT RUJUKAN: Beri tanda (v) pada kotak
yang sesuai

- Tekanan darah : tulis systole berapa,diastole berapa

- Nadi : tulis sesuai dengan hasil ritme nadi
- GCS : tulis dengan angka

PERAWAT PENDAMPING 1 : Tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

PERAWAT PENDAMPING 1 : Tanda tangan dan tulis nama dengan jelas

Ket: 2 rangkap ;- lembar utama sebagai Arsip rekam medic

‘- lembar Tindakan sebagai lampiran surat pengantar rujukan

FORMULIR RM 35 : EVALUASI HARIAN

- No. RM : tulis nomor RM pasien

- Nama : tulis nama pasien

- Tgl. Lahir : tulis tgl,bulan,tahun kelahiran

- Umur : tulis umur dan berapa bulan

- Kelamin :Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai

Tanggal : Tulis tanggal,bulan dan tahun

Kolom Evaluasi harian : tulis pemeriksaan lanjutan oleh perawat / dokter dalam
bentuk SOAPE
Pemeriksaan pasien dan hasil pemeriksaan penunjang serta
therapy
Dan tindakan serta nasehat.

Nama & Paraf : tulis nama perawat atau dokter dan diberi paraf
 Formulir Permintaan Pemeriksaan Rontgen

Diisi oleh dokter yang meminta pemeriksaan rontgen

Nama :Tulis nama lengkap pasien

Umur :Tulis umur pasien saat ini

Alamat :Tulis alamat lengkap dari pasien

Kelamin :Lingkari sesuai jenis kelamin pasien

Poli/ruangan :Tulis dari poli atau ruangan mana

No. RM :Tulis nomor rekam medis pasien

No. ID / Jaminan : tulis nomor ID / jaminan dari mana

Ket.klinis/Lab :Tulis keterangan klinis atau hasil laboratorium pasien

Permintaan foto RO :Tulis permintaan foto rontgen dari pasien

Tomohon :Tulis tanggal, bulan, tahun permintaan

Tanda tangan Dokter :Tanda tangan dan tulis nama lengkap

 Diisi oleh petugas Radiologi :

Baru :Beri tanda (v) pada kota apabila pasien baru

Ulangan :Beri tanda v pada kotak apabila pasien ulangan

A. Pemakaian film Ro. :Tulis pemakaian film rontgen

B. Petugas yang membuat :Tanda tangan dan tulis nama lengkap
C. Catatan :Tulis catatan bila ada

INSTALASI RADIOLOGI :

RSU Bethesda Tomohon :

No.Ro/Tgl : Tulis nomor Rotgen atau tanggal

Nama :Tulis nama lengkap pasien

Kelamin & Umur :Tulis jenis kelamin pasien dan umur dari pasien

Teman sejawat yang terhormat terkirim hasil pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan dari pasien