YAYASAN MEDIKA GEREJA MASEHI INJILI DI MINAHASA

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA

JL. RAYA TOMOHON 95441, KELURAHAN TALETE SATU
Telp.(0431)351024-351065,Fax.(0431)-352712,Tomohon 95441, Email :rsubethesdatomohon@gmail.com

KEPUTUSAN PELAKSANA TUGAS DIREKTUR

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
NOMOR : -SK/02/I/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN BANK DARAH
RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

PELAKSANA TUGAS DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
GMIM Bethesda Tomohon, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Bank Darah Rumah Sakit yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Bank Darah di Rumah Sakit Umum GMIM
Bethesda Tomohon dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum GMIM Bethesda Tomohon
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Bank Darah di
Rumah RSU GMIM Bethesda Tomohon;
c. bahwa berdasarkan pernyataan pada huruf a dan b, maka dipandang
perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Bank Darah di RSU GMIM
Bethesda Tomohon dengan Surat Keputusan Plt. Direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411 Tahun 2010
tentang Laboratorium Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
 7. Surat Keputusan Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon Nomor 057 –
SK/02/VI/2021 tentang Jenis Pelayanan RSU GMIM Bethesda Tomohon;
8. Tata Gereja GMIM 2021;
9. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor AHU-6426.AH.01.04 tahun 2012 tentang Pengesahan Akta
Pendirian Yayasan Medika Gereja Masehi Injili di Minahasa;
10. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Medika Gereja Masehi Injili di
Minahasa Nomor : B.024/YMED-GMIM/VI/2022 tentang Pengangkatan
Pelaksana Tugas Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon tanggal 29
Juni 2022;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT UMUM GMIM
BETHESDA TOMOHON
Pertama : Kebijakan Pelayanan Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon
tercantum dalam lampiran dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dengan surat keputusan ini.
Kedua : Dengan dikeluarkannya keputusan ini, maka keputusan Direktur
sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tomohon
Pada tanggal : Januari 2023
Plt. Direktur,

dr. Daud A. Kiroyan, M.Kes

Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip
Lampiran 1 Keputusan Plt. Direktur RSU GMIM Bethesda Tomohon.
Tanggal : Januari 2023
Nomor : - SK/02/I/2023

KEBIJAKAN PELAYANAN BANK DARAH

RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

1. Pelayanan di Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon harus selalu berorientasi kepada
mutu dan keselamatan pasien.
2. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yangberlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari
dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon harus menyusun rencana kebutuhan darah
untuk kepentingan pelayanan darah di RSU GMIM Bethesda Tomohon.
8. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon menyediakan darah dengan cara kerjasama
dengan Unit TransfusiDarah yang di setujui oleh Rumah Sakit.
9. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon hanya menyediakan kantong darah yang
berlabel sesuai dengan standar dan sudah di uji saring.
10. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon wajib menyimpan darah sesuai dengan
prosedur keamanan dankualitas darah.
11. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon harus melakukan uji silang serasi sesuai
prosedur yang berlaku sebelum memberikan darah kepada unit perawatan.
12. Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon wajib melakukan rujukan bila ada kesulitan (
incompatibel) hasiluji silang serasi ke UTD jejaring.
13. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimalsatu bulan sekali.
14. Setiap bulan wajib membuat laporan.
15. Pemberian darah dan komponen darah , dilakukan oleh perawat sesuai dengan standar
prosedur yang ditetapkan.
16. Bila permintaan darah lebih dari 1 kantong, maka Bank Darah RSU GMIM Bethesda
Tomohon akan menyiapkan darah sejumlah yang diminta , tetapi hanya akan melakukan uji
silang serasi dan pembuatan komponen terhadap 1 kantong dulu. Bila darah jadi dipakai
dan kantong pertama sudah ditransfusikan, maka kantong berikutnya akan di uji silang
serasi dan dibuat komponen sesuai permintaan. (kecuali untuk permintaan cito dan
 transfusimassif).
17. Permintaan darah cito akan diujisilang serasi dan dibuat komponen sesuai dengan jumlah
permintaan darah .
18. Permintaan darah untuk transfusi Massif ( jumlah permintaan darah banyak dan status Cito
akan diuji silang serasi dan dibuat komponen sesuai dengan jumlah permintaan darah .
19. Darah yang sudah di uji silang serasi dan sudah di buat komponen, bila tidak jadi dipakai,
maka pasien harus membayarnya.
20. Darah yang sudah di pesan dan tidak jadi dipakai, maka perawat ruangan harus segera
memberitahu Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon.
21. Darah yang sudah kadaluarsa dan atau yang sudah keluar dari Bank Darah RSU GMIM
Bethesda Tomohon lebih dari 2 jam harus dimusnahkan.
22. Bank Darah Rumah Sakit melacak bila terjadinya reaksi transfusi dan jika terjadi reaksi
transfusi kantong darah tersebut harus dikembalikan ke Bank Darah RSU GMIM Bethesda
Tomohon untuk pelacakan.
23. Peralatan Bank Darah RSU GMIM Bethesda Tomohon harus selalu dilakukan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Tomohon
Pada tanggal : Januari 2023
Plt. Direktur,

dr. Daud A. Kiroyan, M.Kes

Panduan Pelayanan
Bank Darah Rumah Sakit
Instalasi Laboratorium

1
RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi Transfusi Darah

Transfusi darah adalah pemindahan darah dari donor ke dalam peredaran
darah penerima (resipien). Transfusi darah merupakan salah satu bagian
penting pelayanan kesehatan modern. Bila digunakan dengan benar, transfusi
dapat menyelamatkan jiwa pasien dan menigkatkan derajat kesehatan. Indikasi
tepat transfusi darah dan komponen darah adalah untuk mengatasi kondisi yang
menyebabakan morbiditas dan mortalitas bermakna yang tidak dapat diatasi
dengan cara lain.
Terselenggaranya pelayanan transfusi yang bermutu dan aman sangat
tergantung pada upaya perbaikan mutu yang dilakukan oleh rumah sakit atau unit
transfusi darah secara terus menerus. WHO dalam Guidelines for Quality Assurance
Programmes for Blood Transfusion Services (1993) memberikan definisi mutu
sebagai pemberian pelayanan atau produk yang teratur dan dapat dipercaya serta
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. WHO telah mengembangkan strategi
untuk transfusi darah yang aman dan meminimalkan resiko transfusi. Strategi
tersebut terdiri dari pelayanan transfusi darah yang terkoordinasi secara nasional,
pengumpulan darah hanya dari donor sukarela dari populasi resiko rendah,
pelaksanaan skrining terhadap semua darah donor dari penyebab infeksi serta
pelayanan laboratorium yang baik disemua aspek, termasuk golongan darah, uji
kompatibilitas, persiapan komponen darah, mengurangi transfusi darah yang tidak
perlu dengan penentuan indikasi transfusi darah yang tepat.

B. Definisi Bank Darah Rumah Sakit

Bank Darah Rumah Sakit merupakan suatu unit pelayanan di rumah sakit
yang bertanggung jawab atas tersedianya darah transfusi yang aman, berkualitas
dan dalam jumlah yang cukup untuk transfusi yang aman, berkualitas dan
dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanankesehatan di rumah sakit.

RSU GMIM BETHESDA

2
TOMOHON
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan transfusi yang aman tergantung pada penyediaan produk darah

yang aman, kecocokan antara darah yang akan diberikan dan pasien yang
menrima transfusi, serta ketepatan indikasi pemberian transfusi. Semua hal tersebut
membutuhkan faktor-faktor pendukung :
A. Faktor pendukung
1. Ketersediaan dan ketaatan terhadap pedoman klinis transfusi
2. SOP
3. Checklist
4. Keaktifan komite transfusi darah Rumah Sakit
5. Sumber daya manusia yang berkualitas
6. Dukungan teknologi yang menjamin mutu dan kemanan produk darah.

B. Ruang Lingkup Pelayanan

1. Administrasi
2. Melayani permintaan darah
3. Menyimpan persediaan darah
4. Uji Cocok Serasi (cross match)
5. Pemeriksaan Serologi Gol.Darah (blood typing)
6. Uji Saring ( blood screening).

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Waktu pelayanan
Bank Darah RSU GMIM Tomohon melakukan pelayanan selama 24 jam
secara terus menerus.

B. Pendaftaran dan pencatatan

C. Permintaan darah dan/atau komponen darah dari RuangPerawatan

No Kegiatan Persyaratan
1 Instruksi a. Setiap permintaan darah harus disertai dengan
permintaandarah formulir permintaan darah yang telah diisi lengkap
dan ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP)disertai sampel darah pasien
b. Untuk permintaan darah persiapan harus dibuat
maksimal tiga hari sebelum rencana pelaksanaan
transfusi
c. Untuk permintaan darurat harus dilengkapi dengan
alasan permintaan darurat menggunakan formulir
khusus yang ditentukan Rumah Sakit
2 Pengisian a. Harus diisi dengan informasi:
formulir b. Identitas pasien terdiri dari : nama lengkap (minimal
permintaan nama depan dan belakang), tanggal lahir, nomor
darah yang rekam medis, jenis kelamin
disediakan oleh c. Ruang perawatan
Rumah Sakit d. Tanggal permintaan dan tanggal rencana transfusi
e. Diagnosis klinis
f. Indikasi transfusi
g. Jenis permintaan (elektif, rutin dan darurat)
h. Kadar hemoglobin atau trombosit pasien
i. Golongan darah pasien
j. Riwayat transfusi sebelumnya
k. Riwayat reaksi transfusi
l. Jenis dan volume komponen darah yang diminta
m. Nama dokter DPJP, dilengkapi tanda tangan DPJP
atau dokter yang meminta
n. Nama dan tanda tangan personil yang mengambil
sampel darah
3 Pengambilan Sampel darah pasien untuk pemeriksaan pratransfusi
sampeldarah diambil langsung dari pembuluh darah pasien dan
pasien harus ditampung di dalam tabung tersendiri
4 Penyerahan Formulir permintaan darah diserahkan secara
formulir bersamaan dengan sampel darah pasien ke BDRS
permintaan oleh petugas Rumah Sakit yang telah dilatih rantai
darah ke BDRS dingin darah

4
 5 Penyerahan a. Pada tanggal rencana transfusi, perawat atau dokter
darah dari mengkonfirmasi apakah transfusi tetap berlangsung
BDRS ke atau ditunda.
Ruang b. Bila transfusi ditunda lebih dari 3 x 24 jam, darah
Perawatan dapat diberikan kepada pasien yang lebih
membutuhkan
6 Dokumentasi Harus ada sistem dokumentasi permintaan darah di
ruang perawatan yang disimpan didalam folder rekam
medis pasien

D. Penerimaan permintaan darah dan/atau komponen darah serta sampel

pasien
No Kegiatan Persyaratan
1 Pengecekan Petugas BDRS harus memeriksa identitas pasien pada
identitas pasien formulir permintaan dan padalabel sampel darah

2 Pengecekan Petugas BDRS harus memeriksa kondisi sampel.

sampel darah Jika kondisi sampel tidak layak (lisis, menggumpal,
pasien volume kurang, label tidak sesuai dengan formulir
permintaan darah atau sampel tanpa label) sampel
darah dibuang dan harus dimintakan sampel darah yang
baru
3 Pengecekan Apabila formulir permintaan darah tidaklengkap atau tidak
formulir terbaca, formulir permintaan darah dikembalikan ke
permintaan ruangan
darah
4 Pengecekan Pengecekan usia sampel darah
usia sampel Jenis sampel Suhu Max usia
darah simpan sampel

Darah EDTA 18 – 250C 24 jam

Darah EDTA 40C 3 hari
Serum/Plasma 40C 1 minggu
5 Penyerahan Pada tanggal rencana transfusi, perawat atau
darah dari dokter mengkonfirmasi apakah transfusi tetap
BDRS ke berlangsung atau ditunda.
Ruang Bila transfusi ditunda lebih dari 3 x 24 jam, darah
Perawatan dapat diberikan kepada pasien yang lebih
membutuhkan
6 Dokumentasi Harus ada sistem dokumentasi permintaan darah
di ruang perawatan yang disimpan didalam folder
rekam medis pasien

E. Penyimpanan darah dan komponen darah

1. Penyimpanan darah dan komponen darah dilakukan dalam tempat dan
suhu optimal yaitu :

5
 Suhu
Lama Tempat
Jenis Darah Penyimpanan
Penyimpanan Penyimpanan
(0C )
30 hari
WB (Whole Blood Bank
2-6 (antikoagulan
Blood) Refrigerator
CPDA 1)
PRC (Packed Red 5 jam
Blood Bank
Cell) sistem 2-6 (antikoagulan
Refrigerator
terbuka CPDA 1)
2. Penyimpanan darah dengan system First In First Out (FIFO)
3. Tersedia SPO penyimpanan darah.

F. Penyerahan darah yang diminta pasien

1. Penyerahan darah dilakukan berdasarkan permintaan dokter dengan formulir
permintaan.
2. Darah dikeluarkan setelah melalui pemeriksaan crossmatch dengan hasil compatible
3. Petugas BDRS RSU GMIM Bethesda Tomohon mencocokan dan meneliti identitas
pada formulir permintaan darah transfusi/pengeluaran darah dengan label kantong
darah.
4. Petugas ruangan/perawat RSU GMIM Bethesda Tomohon mencocokan dan meneliti
kembali identitas pada formulir permintaan darah transfusi / pengeluaran darah dengan
label kantong darah.
5. Petugas ruangan/perawat membawa darah yang akan ditransfusikan dari BDRS ke
Ruangan dengan Coolbox yang disertai ice pack.
6. Kantong darah yang dikeluarkan satu per satu kantong dari Bank Darah kecuali atas
permintaan dokter.

G. Prosedur Transfusi darah yang Aman

Proses yang terjadi di rumah sakit adalah dimulai dari diagnose penentuan
indikasi yang tepat oleh dokter, serta penentuan jenis komponen darah yang
dibutuhkan. Dokter akan mengisi formulir permintaan darah yang disiapkan oleh
rumah sakit dengan format standar UTD, ke BDRS disertai dengan sampel darah
resipien yang terbaru, selanjutnya petugas BDRS akan melakukan pemeriksaan
golongan darah (ABO dan Rhesus) resipien dan pemeriksaan konfirmasi darah
donor yang ada dalam stock. Selanjutnya dilakukan uji silang serasi antara darah
resipien dan dari dari kantong darah yang akan diberikan. Kantong darah yang
kompatibel diserahkan oleh petugas BDRS kepada perawat ruangan dengan
memperhatikan prinsip rantai dingin darah (darah dijaga selalu berada pada suhu
2-60C) diserrtai formulir lapaoran yang harus dikembalikan ke BDRS setelah
tindakan medis selesai dilakukan.
6
 Kantong darah yang telah dinyatakan kompatibel tersebut diserahkan kepada
perawat yang diberikan kewenangan melakukan tindakan transfuse darah pada
resipien dibawah pengawasan dokter. Perawat ruangan harus melakukan
pemantauan reaksi transfuse, minimal 15 menit pertama pada setiap pemberian
kantong darah yang ditransfusikan. Bila terjadi reaksi transfuse darah maka harus
segera dilakukan penanganannya sesuai dengan SPO dan pelaporan kepada
BDRS sebagai feedback. Selanjutnya secara berkala unit Bank Darah RS
melaporkan kejadian reaksi transfuse ke UTD pengirim sebagai feedback.

H. Kualitas dan keamanan darah

Pelayanan darah yang berkualitas adalah pelayanan darah dengan sistem
distribusi tertutup dengan metode rantai dingin sesuai standart, yaitu pelayanan yang
dilakukan seluruhnya oleh petugas kesehatan dan UTD dengan memperhatikan
suhu penyimpanan darah saat didistribusikan. Pada sistem tertutup ini keluarga
pasien tidak lagi dilibatkan sebagai pelaksana distribusi Salah satunya yang
sangat mempengaruhi kualitas pelayanan darah adalah sistem distribusi atau
transportasi tertutup. Dalam sistem distribusi / transportasi tertutup ini darah mulai
proses penyadapan dari pendonor baik sukarela maupun pengganti, skrening di
UTD, pengiriman ke Bank Darah Rumah Sakit, pengiriman ke ruang perawatan
serta proses transfusi dilakukan oleh petugas. Dalam sistem distribusi / transportasi
darah tertutup ini tidak melibatkan keluarga pasien sebagai pelaksanan distribusi /
transportasi.
Di Rumah Sakit yang bertanggung jawab untuk menjaga agar darah tidak
dikeluarkan dari Bank Darah sebelum siap untuk di transfusikan ada pada staf Bank
Darah. Untuk distribusi / pengiriman darah suhu harus terjaga tetap pada suhu 2⁰ -
6⁰ Cdan harus menggunakan Cool Box
Pelayanan transfusi darah aman harus memenuhi beberapa prinsip yaitu:
1. Darah berasal dari donor sukarela, sehat dan memenuhi kriteria sebagai donor darah
resiko rendah (low risk donor) terhadap tertular penyakit infeksi menular lewat transfusi
darah.
2. Seluruh proses pengamanan, pengolahan dan peynimpanan serta kualitas bahan habis
pakai sesuai standar.
3. Distribusi dilakukan dengan rantai dingin oleh petugas yang berwenang serta mengikuti
standar prosedur operasional (sistem distribusi tertutup).
4. Pemakaian secara rasional, indikasi dan pemilihan komponen berdasarkan analisa
medis yang tepat.

7
I. Cross matching dan tes kecocokan
Pemeriksaan uji silang serasi bertujuan untuk menentukan cocok
tidaknyadarah donor dengan darah penerima untuk persiapan transfusi darah.
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa transfusi darah
tidak menimbulkan reaksi apapun pada resipien serta sel-sel darah merah bisa
mencapaimasa hidup maksimum setelah diberikan. Uji silang serasi dilakukan
untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi pada darah pasien yang akan
bereaksi dengan darah donor atau sebaliknya. Bahkan walaupun golongan
darah ABO dan Rh pasien dan donor telah diketahui, adalah hal mutlak untuk
melakukan uji silang serasi. Mayor crossmatch adalah serum penerima dicampur
dengan sel donor dan minor cross match adalah serum donor dicampur dengan
sel penerima.
1. Cara Kerja Cross Match Dengan Biorad/Diamedgel Tes
a. Buat Sspensi sel pasien dan donor 0.8 - 1%.
a) Masukkan 0,5 ml Dil 2 dengan Dispenser ke dalam tabung
b) Ambil 5 ul (mikroliter) PRC atau 10 ul WB, masukkan tabung
c) Campur dan homogenkan Suspensi 0,8 – 1%
b. Ambil Liss / Coombs Card, tandai dengan identitas Pasien / Donor, buka
penutup alumunium.
Dengan bantuan mikropipet,masukkan :
a) MAYOR : 50 ul Suspensi Sel Donor + 25 ul
Serum Pasien
b) MINOR : 50 ul Suspensi Sel Os + 25 ul Serum
Donor
c) AUTO KONTROL : 50 ul Suspensi Sel Os + 25 ul Serum
Pasien
c. Masukkan kartu ke Inkubator. Inkubasi 37º C, 15 menit ( tekan tombol
timer 1 / 2 / 3 )
d. Pindahkan kartu ke Centrifuge, Tekan tombol Start ( Centrifuge selama 10
menit )
e. Baca Reaksi secara makroskopis
2. Cara Kerja Direct Coombs Tes
a. Buat Suspensi Os 0,8 – 1% ( cara sama seperti diatas )
b. Ambil Liss / Coombs Card, tandai dengan identitas Pasien.
c. Masukkan 50 ul Suspensi Sel Pasien.
d. Putar di Centrifuge ( tekan tombol Start )
e. Baca Reaksi

8
3. Cara Pooling Untuk Inter Cross Donor ( Auto Pool )
Maksimum pooling untuk 3 kantong darah
Cara Pooling :
a. Potong selang pada kantong donor yang akan di Pooling
b. Teteskan pada 2 tabung kosong masing-masing sel darah merah
c. donor yang akan di-pool dan serum/plasma donor yang akan di-pool
dengan jumlah yang sama .
d. Homogenkan sel darah merah pada tabung yang berisi pooling sel darah
merah donor, buat suspensi 1% dengan Diluent 2 dengan cara seperti di
atas.
e. Lakukan Cross Match seperti biasa
INTER CROSS : 50 ul pool Suspensi Sel Donor + 25 ul pool serum
Donor
4. Intepretasi Hasil Cross Match

No Mayor Minor AC/DCT Kesimpulan

1 - - - Darah keluar
2 + - - Ganti darah donor/rujuk
Berikan PRC/Ganti
3 - + -
Darah Donor
Beri PRC bila minor lebih kecil
4 - + +
atau sama dengan AC/DCT
5 + + + Lihat Ket. No. 5
Keterangan :
a. Crossmatch Mayor, Minor dan AC = negatif Darah pasien kompatibel
dengan darah donorDarah boleh dikeluarkan
b. Crossmtacth Mayor = positif, Minor = negatif, AC = negatif
Periksa sekali lagi Golongan darah Os apakah sudah sama dengan
donor, apabila gol. Darah sudah sama :
Artinya ada Irregular Antibody pada Serum Os Ganti darah donor,
lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil cross negatif pada mayor
dan minor
Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel meskipun darah
donor telah diganti maka harus dilakukan Screening dan Identifikasi
Antibody pada Serum Os, dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD
Pembina terdekat
c. Crossmatch Mayor = negatif, Minor = positif, AC = Negatif
Artinya ada Irregular Anti Body pada Serum / Plasma Donor. Solusi :
Ganti dengan darah donor yang lain, lakukan crossmatchlagi
d. Crossmatch Mayor = negatif, Minor = positif, AC = Positif Lakukan Direct

9
 Coombs Test pada OS
Apabila DCT = positif, hasil positif pada crossmatch Minor dan AC berasal
dari autoantibody
Apabila derajad positif pada Minor sama atau lebih kecil dibandingkan
derajad positif pada AC / DCT, darah boleh dikeluarkan
Apabila derajat positif pada Minor lebih besar dibandingkan derajad positif
pada AC / DCT, darah tidak boleh dikeluarkan. Ganti darah donor, lakukan
crossmatch lagi sampai ditemukan positif pada Minor sama atau lebih kecil
dibanding AC / DCT
e. Mayor, Minor, AC = positif :
Periksa ulang golongan darah Os maupun donor, baik dengan cell
grouping maupun back typing, pastikan tidak ada kesalahan gol. Darah
Lakukan DCT pada Os, apabila positif, bandingkan derajat positif DCT dg
Minor, apabila derajat positif Minor sama atau lebih rendah dari DCT,
maka positif pada Minor dapat diabaikan, artinya positif tersebut berasal
dari autoantibody.
Sedangkan positif pada Mayor, disebabkan adanya Irregular Anti Body
pada Serum Os, ganti dengan darah donor baru sampai ditemukan
hasil Mayor negatif
5. Pengembalian darah yang tidak terpakai
Pengembalian darah ke UTD sesuai kesepakatan dan tertuang dalam
IKS/MOU antara BDRS RSU GMIM Bethesda Tomohon dengan
UTD.
6. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu
Screening darah adalah pemeriksaan terhadap darah yang akan
ditransfusikan kepada resipien terhadap penyakit menular melalui darah
seperti hepatitis B, hepatitis C, HIV dan syphilis yang sebelumnya darah
tersebut telah diperiksa di UTD PMI.
Untuk skrining darah donor yang aman
a. Pemeriksaan harus dilakukan secara individual (setiap individual bag
atau satu unit plasma) dan tidak boleh dilakukansecara pooled plasma
b. Jenis pemeriksaan yang digunakan sesuai dengan
standar WHO, dalam hal ini meliputi pemeriksaan atas sifilis, hepatitis
B, hepatitis C dan HIV
c. melakukan uji saring darah terhadap Infeksi Menular Lewat Transfusi
Darah (IMLTD) dengan metode Nucleic Acid Amplification Technology
(NAT), Chemiluminescence Immuno Assay (ChLIA)/Enzyme-Linked

10
 Immunosorbent Assay (ELISA), Rapid Test, dan slide test malaria untuk
daerah endemis;
Bank Darah Rumah Sakit RSU GMIM Bethesda Tomohon tidak melakukan
screening ulang terhadap darah donor, melakukan screening jika ada
permintaan langsung dari pasien.
7. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah
Reaksi Transfusi adalah reaksi tubuh resipien terhadap darah donor, reaksi transfusi
darah dapat ringan sampai berat, dan dapat berupa reaksi cepat, sedang, dan lambat.
Standar angka kejadian reaksi transfusi adalah <0,01%. Reaksi transfusi dipengaruhi
oleh fasilitas Skrining Pretransfusi dan uji Cocok serasi yang berkualitas, SDM yang
trampil dan kondisi pasien yang ditransfusi.
a. Semua kejadian reaksi transfuse harus dilaporkan ke Bank
b. Darah Rumah Sakit
c. Semua kejadian reaksi transfuse dilaporkan ke kepala BDRS
d. yang selanjutnya dilanjutkan ke UTD PMI
e. Setiap kejadian reaksi transfuse dilaporkan dalam laporan
f. bulanan kepada direktur Rumah Sakit
g. Adanya SPO Penanganan, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian reaksi
transfuse.
8. Pengadaan darah rutin dan darurat.
a. Permintaan Darah Rutin
a) Permintaan darah ke UTD sesuai kesepakatan dengan UTD
b) dan tertuang dalam Ikatan Kerja Sama (IKS)
c) Tersedia SPO
d) Transportasi distribusi darah dengan menggunakan coolbox
e) transportasi darah yang disertai icepack.
b. Permintaan Darah Dalam Keadaan Khusus
a) Permintaan dalam keadaan khusus adalah dalam keadaan
keadaan darurat, jika persediaan darah di BDRS sudah habis
sesuai kesepakatan dengan UTD dan tertuang dalam IKS
b) Permintaan darah diluar perencanaaan rutin, misalanya
permintaan dalam bentuk komponen darah, Rhesus negatif,
darah langka dan pada kejadian luar biasa (KLB)
c) Formulir permintaan darah diisi lengkapa dan ditandatangani oleh
kepala BDRS atau petugas yang diberi wewenang oleh kepala
BDRS.
d) Tersedia SPO permintaan darah dalam keadaan khusus.

11
9. Pengelolaan limbah
Labaratorium kesehatan termasuk laboratorium BDRS dapat menjadi salah
satu sumber penghasil limbah cair, padat dan gas yang berbahaya bila tidak
ditangani secara benar penanganan dan penampungan limbah terdiri dari :
a. Menyediakan sarana penampungan untuk limbah yang memadai,
diletakan pada tempat yang tepat, aman dan hygienis.
b. Pemisahan limbah untuk memudahkan mengenai berbagai jenis
limbah yang akan dibuang dengan cara menggunakan kantong
berkode (kode warna).
c. Pengelolaan limbah infektif dengan desinfeksi, dekontaminasi,
sterilisasi atau insinerasi.
10. Pemusnahan Darah
a. Darah yang akan dimusnakan sesuai standar pengelolaan limbah
rumah sakit adalah darah yang kadaluarsa atau rusak.
b. Tersedia SPO pemusnahan darah.
11. Laporan
a. Permintaan rutin dan darurat
a) Golongan darah
b) Jenis darah (komponen)
c) Jumlah (kantong/unit/cc).
b. Stok darah per bulan/minggu.
c. Pengembalian darah yang tidak terpakai
a) Golongan darah
b) Jenis darah (komponen)
c) Jumlah
d) Nomor kantong/unit.
d. Jumlah darah rusak/expired.
e. Jumlah pemakaian darah
a) Golongan darah
b) Jenis darah (komponen)
c) Jumlah kantong/unit/cc.
f. Jumlah pemeriksaan
a) Golongan darah
b) Cross match
c) Uji saring (screening).
g. Kejadian reaksi transfusi darah
a) Jumlah

12
 b) Nomor kantong/unit darah
c) Tanggal
h. Response time (penyerahan) permintaan

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan pelayanan darah transfuse di BDRS Sentra Medika

Cibinong harus di dokumentasikan di dalam SPO. Pencatatan harus dibuat dan
disimpan sebagai bukti bahwa persyaratan mutu pelayanan darah di BDRS Sentra
Medika Cibinong telah dipenuhi. Petugas BDRS harus mengerti bahwa semua
kegiatan harus dilakukan dengan ketat sesuai prosedur.
A. SPO yang ada diantaranya yaitu :
1. SPO Perencanaan Kebutuhan Darah
2. SPO Permintaan Darah ke UTD
3. SPO Penyimpanan Darah/komponen darah
4. SPO Monitoring suhu alat penyimpanan darah
5. SPO Validasi reagen
6. SPO Perawatan alat
7. SPO Cara pemakaian alat
8. SPO Persiapan sampel pemeriksaan
9. SPO Pemeriksaan golongan darah ABO/Rhesus
10. SPO Uji silang serasi
11. SPO penerimaan sampel dan formulir darah
12. SPO darah titip yang telah dilakukan pemeriksaan uji silang serasi
13. SPO Pengeluaran darah
14. SPO Pengembalian darah
15. SPO Pelacakan reaksi transfusi
16. SPO Pencatatan
17. SPO Pelaporan
18. SPO Rujukan
19. SPO Permintaan darah CITO
20. SPO Kualitas dan Keamanan Darah
21. SPO Darah Incompatible
22. SPO Penanganan limbah infeksius
23. SPO Kewaspadaan universal

B. Pencatatan di BDRS meliputi :

1. Permintaan darah rutin dan khusus ke UTD
2. Penerimaan darah rutin dan khusus dari UTD
3. Berita acara penerimaan darah dari UTD

14
4. Dokumentasi permintaan darah dari para klinisi lengkap dengan
indikasi, jenis dan jumlah darah beserta identitas paasien
5. Stok darah di Bank Darah,
6. Permintaan darah dari ruangan,
7. Pemeriksaan golongan darah (ABO/Rhesus) dan uji silang serasi,
8. Pengeluaran darah,
9. Dokumentasi darah titipan dan pemakaian darah
10. Darah yang harus dikembalikan ke UTD
11. Kebutuhan darah yang tidak terpenuhi
12. Hasil monitoring dan evaluasi
13. Validasi reagen , kalibrasi alat, pencatatan suhu tempat penyimpanan
Darah,
14. Kejadian reaksi transfuse

15
 BAB IV
PENUTUP

Dengan diterbitkannya Panduan Pelayanan Darah Rumah Sakit ini, diharapkan dapat
mendukung laboratorium, dalam melaksanakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan.
Panduan Pelayanan Darah Rumah Sakit ini merupakan panduan yang bersifat umum.
Sejalan dengan perkembangan pelayanan laboratorium di berbagai daerah, baik swasta
maupun pemerintah, tentunya Laboratorium Rumah Sakit terus memperbaiki dan
mengembangkan Panduan ini sesuai dengan kebutuhan.
Semoga Panduan Pelayanan Darah Rumah Sakit ini memberikan kontribusi dan hasil
nyata terhadap pelayanan laboratorium yang profesional dan berdaya saing tinggi.

16