SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

Menimbang : a. bahwa RSU GMIM Bethesda Tomohon senantiasa berupaya meningkatkan

mutu pelayanan dan keselamatan rumah sakit secara berkesinambungan,
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan, RSU
GMIM Bethesda Tomohon menerapkan standar pelayanan bermutu, mengacu
pada standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional dan
internasional
c. bahwa untuk mengukur keberhasilan perencanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit, serta menentukan langkah kegiatan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan indikator mutu dan
keselamatan pasien pada area klinis, area manajemen dan area sasaran
keselamatan pasien
d. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, c tersebut di atas,
maka diperlukan adanya kebijakan tentang ‘’Penetapan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien’’ yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU
GMIM Bethesda Tomohon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1195/MENKES/SK/VIII/2010 tentang
Lembaga / Badan Akreditasi RS Bertaraf Internasional
9. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety)
edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI / KKP – PERSI tahun 2008
 10. Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, Edisi
2, Jakarta – 2008

MEMUTUSKAN
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM GMIM BETHESDA TOMOHON

Menetapkan :

Pertama : Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien RSU GMIM Bethesda Tomohon
tercantum dalam lampiran keputusan ini

Kedua : Penentuan target berdasarkan data sebelumnya, standar yang berlaku secara
nasional maupun internasional, literatur, benchmark data ke Rumah Sakit lain
yang setara

Ketiga : Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan acuan
bagi pimpinan satuan kerja fungsional dan manajerial serta seluruh pegawai
RSU GMIM Bethesda Tomohon untuk menilai keberhasilan program mutu dan
keselamatan pasien yang telah direncanakan

Keempat : Semua satuan kerja terkait berkewajiban mengumpulkan data indikator dan
selanjutnya dilakukan validasi data oleh pengumpul data kedua untuk
memastikan akurasinya, menganalisa dan menginterpretasikan serta
menyajikan hasil analisa data (story board) di satuan kerja masing-masing,
sebagai informasi yang digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan
dalam melakukan langkah perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Kelima : Data yang telah dianalisa di satuan kerja selanjutnya dikirimkan ke Tim PMKP
untuk dilakukan analisa kembali dan selanjutnya dikirimkan ke Direktur.

Keenam : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan ditinjau setahun
sekali

Ditetapkan : di Tomohon

Pada tanggal : 11 Desember 2018

RSU GMIM Bethesda Tomohon

dr. Franky V. T. Kambey, M.Kes.

Plt. Direktur
Tembusan :
1. Kepala Bidang / Bagian / Instalasi RSU GMIM Bethesda Tomohon
2. Tim PMKP RSU GMIM Bethesda Tomohon
3. Arsip

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSU GMIM BETHESDA TOMOHON TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RSU GMIM BETHESDA
TOMOHON
NOMOR :
TANGGAL : 1 Desember 2018

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

Instalasi Rawat Inap : Kelengkapan asesmen Rekam Medis dalam 24 jam

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Binatu
Instalasi Laboratorium
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Radiologi
Instalasi Farmasi
Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif :
Instalasi Kamar Operasi
Instalasi Hemodialisa
Perinatologi
Obstetri / Ginekologi
Bidang Keperawatan
Instalasi Rehabilitasi Medik
Instalasi Rekam Medis
: Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
: Kejadian kehilangan linen
: Kerusakan sampel darah
: Kematian pasien di IGD
: Keterlambatan hasil foto rawat jalan
: Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin
(anti trombolitik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke
rumah sakit
: Penundaan operasi elektif
: Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada
pasien hemodialisa
: Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
eksklusif selama rawat inap
: Keterlambatan operasi Sectio Caesaria
: Tidak terisinya angket kepuasan pasien rawat inap
: Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
: Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Ditetapkan : di Tomohon

Pada tanggal : 11 Desember 2018

RSU GMIM Bethesda Tomohon

dr. Franky V. T. Kambey, M.Kes.

Plt. Direktur
Tembusan :
1. Kepala Bidang / Bagian / Instalasi RSU GMIM Bethesda Tomohon
2. Tim PMKP RSU GMIM Bethesda Tomohon
3. Arsip