ANALISIS FMEA

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA

JL. RAYA TOMOHON 95441, PROPINSI SULAWESI UTARA
Telp.(0431)-351024-351065. Fax.(0431)-352712, Kotak Pos : 10 Tomohon.95441
 FMEA

LANGKAH 1

Topik/judul proses : Penulisan resep pasien rawat inap

Tim

Ketua : Dr. Bofi Kasenda, MKes

Sekretaris : Noldy Samola, SST

Anggota :

1. Dr. Natalia Tambajong

2. Ns. Artur Manopo, Skep
3. Ns. Jetty Mongdong, Skep
4. Dr. Hanna Poluan
5. Jein Pitoy

Langkah 2 : gambaran alur proses

1 2 3 4

1 2 3 4
Peresepan obat Persiapan obat Pemberian obat Pencatatan

Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses
a. Penulisan resep a. Penyiapan obat a. Penerimaan obat a. Catat jenis obat
b. Pengiriman resep b. Pembacaan resep b. Pengecekan obat
c. Penerimaan resep c. Peracikan obat c. Test obat
d. Penginputan d. Pelabelan obat d. Pemberian obat
e. Penyerahan obat e. Follow up reaksi
 Langkah 3 dan 4 : brainstorm modus kegagalan dan prioritas

Gambar alur sub proses : persiapan obat

Penyiapan Pembacaan Peracikan Pelabelan Pembacaan Penyerahan

Obat Resep Obat Obat Obat Obat

Modus kegagalan modus kegagalan modus kegagalan modus kegagalan modus kegagalan modus kegagalan

1. Salah 1.tulisan dokter 1.salah ambil obat 1.etiket tertukar 1.kelalaian petugas 1.pasien salah
Pengambilan tidak jelas 2.salah Teknik 2.etiket tidak 2.ketelitian kurang terima obat
Obat 2.resep tidak meracik lengkap 2.petugas tidak
Lengkap lengkap
3.kemampuan 3.petugas tidak
SDM kurang lengkap
4.konfirmasi menuliskan
Resep kedokter identitas pasien
Sulit
5.belum dilakukan
Pengecekan
Alergi
 LANGKA 5 : Identifikasi Root Cause Of Failure

Likelihood

Likelihood

New RPN
Detection

Detection
Potential

Severity

Severity
Potensial Potential

RPN
Causes Current Recommended
Failure Effects
For Controls Action
Mode Of Failure
Failure
1 5 3 4 60 Setelah 2 2 1 4
perawat
menulis di
• Tulisan buku obat
• Terburu- tidak dapat obat, perawat
dibaca. Dr
buru lain
Tulisan tidak • Dr UGD menanyakan
jelas • Tulisan salah tulisan tsb
mencocokkan
memang menuliskan dgn RM dan
jelek obat Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
2 5 4 5 100 • Penulisan 1 1 1 1
• Dokter resep harus
Petugas
menggunakan Pasien lengkap,
Farmasi
Resep tdk singkatan tdk menerima tidak boleh
(skrining
lengkap lazim obat yang disingkat.
resep dan
• Dr terburu- salah checking) • Perawat
buru membaca
ulang resep
3 Penggunaan Pengetahuan Pasien Buku 2 3 4 24 Setelah 1 1 1 1
singkatan yg SDM kuran cedera singkatan perawat
tdk lazim menulis di
buku obat
obat, perawat
lain
mencocokkan
dgn RM dan
Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
4 Konfirm R/ Sulit Pelayanan None 4 3 5 60 Pemasangan 2 2 1 4
ke dokter dihubungi tertunda line telepon
sulit khusus
5 Tidak Turn over Pasien Form 5 2 4 40 Setelah 1 1 1 1
dilakukan resep tinggi cedera perawat
pengecekan menulis di
alergy buku obat
obat, perawat
lain
mencocokkan
dgn RM dan
Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
 Rank by RPN

Likelihood

Likelihood

New RPN
Detection

Detection
Potential

Severity

Severity
Potensial Potential

RPN
Causes Current Recommended
Failure Effects
For Controls Action
Mode Of Failure
Failure
2 5 4 5 100 • Penulisan 1 1 1 1
resep harus
Dokter Petugas
Pasien lengkap,
menggunakan Farmasi
Resep tdk menerima tidak boleh
singkatan tdk (skrining
lengkap obat yang disingkat.
lazim / resep dan
salah checking) • Perawat
terburu-buru
membaca
ulang resep
1 5 3 4 60 Setelah 2 2 1 4
perawat
menulis di
• Tulisan buku obat
tidak dapat obat, perawat
• Terburu- dibaca. Dr
lain
Tulisan tidak buru • Dr UGD menanyakan
mencocokkan
jelas • Tulisan salah tulisan tsb
menuliskan dgn RM dan
memang jelek
obat Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
4 Confirm R/ 4 3 5 60 Pemasangan 2 2 1 4
Sulit Pelayanan
ke dokter None line telepon
dihubungi tertunda
sulit khusus
5 5 2 4 40 Setelah 1 1 1 1
perawat
menulis di
buku obat
obat, perawat
lain
Tidak
mencocokkan
dilakukan Turn over Pasien
Form dgn RM dan
pengecekan resep tinggi cedera
Pembantu
alergy
Perawat
membaca
ulang
tulisan dan
mengonfirmasi
alergi obat
3 Penggunaan 2 3 4 24 1 1 1 1
singkatan Pengetahuan Pasien Buku
sosialisasi
yang tdk SDM kurang cedera singkatan
lazim
Grafik perbandingan pre dan post redesign
120

100

80

60 Series 1

40

20

0
Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3
 LANGKAH 6 :

REDESIGN PROSES
NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
1. Resep tdk lengkap • Penulisan resep harus
lengkap, tidak boleh
disingkat.
• Perawat membaca ulang
resep
2. Tulisan tidak jelas Setelah perawat menulis di
buku obat obat, perawat lain
mencocokkan dgn RM dan
Pembantu Perawat membaca
ulang tulisan
3. Confirm R/ ke dokter sulit, Pengadaan telepon di Instalasi
belum ada fasilitas telepon Farmasi untuk konfirmasi
khusus resep ke dokter
4. Tidak dilakukan pengecekan Setelah perawat menulis di
allergy buku obat, perawat lain
Mencocokkan dgn RM dan
Pembantu Perawat
membaca ulang tulisan dan
mengonfirmasi alergi obat
5. Penggunaan singkatan yg tdk Setelah perawat menulis di
lazim buku obat, perawat lain
Mencocokkan dgn RM dan
Pembantu Perawat
membaca ulang tulisan
 Action Plan
Failure CAUSE Recom Action(s) to Implem Implem Implemen Resour Resourc Edivence Monitori Sign- Sign
Mode me achieve e Entation ta ce e Of ng & Off -off
ndation( recommend ntation By when tion of the require Required completion evaluati by Date
s) ations(How) by place d (Time) (Money) on
Whom (Where) arrange
ments

Resep Dokter • Penulisa Setelah perawat Ka Inst 1-Sep Pav 3 bulan Rp 10 Perawat 1 Des
menggunak n resep menulis di buku
tidak obat Rawat Elisabeth Juta sudah
lengkap an harus Inap mengkorfirm
obat, perawat
singkatan lengkap, lain
tdk lazim / tidak
asi ulang
mencocokkan
terburu-buru boleh dgn RM dan resep yang
disingkat. Pembantu bermasalah
• Perawat Perawat
membaca ulang
membac
tulisan
a ulang
resep
Tulisan • Terburu- Setelah Setelah perawat Ka Inst 1-Sep Pav 3 bulan Perawat 1 Des
buru perawat menulis di buku
dr tidak menulis di obat Rawat Elisabeth sudah
jelas • Tulisan buku obat obat, perawat Inap mengkorfirm
memang obat, lain asi ulang
jelek perawat mencocokkan
lain dgn RM dan resep yang
mencocokk Pembantu bermasalah
an Perawat
dgn RM membaca ulang
dan tulisan
Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
Confir Sulit Setelah Penyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav 1 Rp 1 Juta Telp sudah 1
perawat
resep ke dihubungi menulis di perangkat Rawat Elisabeth Minggu terpasang Oktober
dokter buku obat telpon Inap
sulit obat,
perawat
lain
mencocokk
an
dgn RM
dan
Pembantu
Perawat
membaca
ulang
tulisan
Tidak Turn over Penamb Penerimaan Ka Inst 1-Sep Pav 2 1.5 jt/bln X Tenaga 15 Des
dilakuka resep ahan teraga baru Rawat Elisabeth Minggu 3 org sudah
n tinggi SDM 3 org Inap terpenuhi
pengece
ka alergi

Penggu Pengetahu Setelah Setelah perawat Ka Inst 1-Sep Pav 3 Bulan Perawat 1 Des
perawat menulis di buku
naan an SDM menulis di obat Rawat Elisabeth sudah
singkata kurang buku obat obat, perawat Inap mengerti
n yg tdk obat, lain dan
perawat mencocokkan
lazim lain dgn RM dan melaksanak
mencocokk Pembantu an cara
an Perawat mengkorfirm
dgn RM membaca ulang
dan tulisan asi ulang
Pembantu resep yang
Perawat bermasalah
membaca
ulang
tulisan
PDSA
Tool : Konfrimasi lebih dari satu orang
Step : Sosialisai tentang konfirmasi ulang resep yang dilakukan lebih dari satu orang
Siklus :

• PLAN :
Rencana : mengetahui berapa banyak perawat yang sudah melakukan konfirmasi ulang
resep
Target : dalam 1 bulan sudah 50% sudah melakukan konfirmasi ulang resep
DO :
Perawat masih banyak yang belum melakukan konfirmasi ulang terhadap resep yang
bermasalah, karna banyak yang belum mengerti.
• STUDY :
Hasil pendataan hanya 10 % perawat yang mengkonfirmasi ulang resep
• ACTION :
- Belum semua perawat yang belum melakukan konfirmasi ulang terhadap resep
resep yang bermasalah, karna banyak yang belum mengerti.
- Diadakan sosialisasi tentang konfirmasi ulang resep
- Penulisan resep harus lengkap, tidak boleh disingkat.

Ketua Tim Fmea

.

Dr. Gafri Boffi Kasenda.M.Kes