RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

BIDANG KEPERAWATAN
Nama Pasien / Jen.Kelamin :
Tanggal Lahir :
No. RM :
FORMULIR MONITORING DOUBLE CHECK PEMBERIAN OBAT
Alergi : Ya Alergi Terhadap Obat : Berat Badan : No. Kamar / Tempat Tidur :
Tidak
Tidak Tahu

Tgl : Tgl : Tgl :

OBAT-OBATAN
Cara Cara Cara
NO Dosis Frek Jam Dosis Frek Jam Dosis Frek Jam
Pemberian Pemberian Pemberian
Pasien Petugas 1 Petugas 2 Pasien Petugas 1 Petugas 2 Pasien Petugas 1 Petugas 2
Nama Obat
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
BIDANG KEPERAWATAN
No. RM :
Nama :
Tgl Lahir :
DAFTAR PENERIMA OBAT

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

NO NAMA OBAT Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas Pasien Petugas
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf