MONITORING PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI TAHUN 2021

REKAPITULASI HARIAN PELAYANAN BEDAH

BULAN :……………………
Hari /Tanggal : …………………...……/……………/…….
ASSESMEN PRA BEDAH PENANDAAN LOKASI OPERASI SURGICAL SAFETY CHEK LIST
DISKREPANSI
DIAGNOSIS PRE
PEMBATALAN
DAN PASCA
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT OPERASI.
NO NAMA PASIEN UMUR TINDAKAN DOKTER

DIISI TIDAK NO APLICABLE DITANDAI TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ALASAN
1
2
3
4
5
6

7
8
9

10
11
12
13

14
15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Ruangan Kamar Operasi

BETI HERNAWATI,S.Kep.NERS
19700702 199103 2 008
 MONITORING PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OPERASI TAHUN 2021
REKAPITULASI HARIAN PELAYANAN BEDAH

BULAN :……………………

ASSESMEN PRA BEDAH PENANDAAN LOKASI OPERASI SURGICAL SAFETY CHEK LIST
DISKREPANSI
DIAGNOSIS PRE
PEMBATALAN
DAN PASCA
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR TINDAKAN DOKTER SIGN IN TIME OUT SIGN OUT OPERASI.

DIISI TIDAK NO APLICABLE DITANDAI TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK ALASAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Ruangan Kamar Operasi

BETI HERNAWATI,S.Kep.NERS
19700702 199103 2 008