BIDAN IIN NURHIKMAH,AMD.

Keb
Dsn. Campaka Rt 03 Rw 01 Desa Wangunjaya Kecamatan Cisaga.Kab.Ciamis

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PERTOLONGAN PERSALINAN”
NO:/ /PMB/20
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :…………………………………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..

Selaku SUAMI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan, memahami dan ikut menyetujui

terhadap tindakan dan atau petolongan persalinan yang akan diberikan.

Meliputi :
 Pemeriksaan dalam
 Amniotomi
 Efisiotomi
 Penjahitan perineum
 Manual plasenta
 ……………………..
 ………………………
 ………………………

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang
akan diberikan.

Ciamis ,…………………………….20

Bidan Penolong Persalinan Klien Suami Klien

(……………………………….) (…………………………….) (………………………………)