Survei Reguler(10 Dec 2018 s/d 13 Dec 2018) - RS Bethesda GMIM Tomohon - ( Berlaku Sampai Tanggal : 09 Dec 2021 )
Standar No urut
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau
Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau
bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau
bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.)
Elemen Penilaian
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim
PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-
undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a)
1
sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
telah dilatih dan kompeten. (D,W)
3
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
melaksanakan kegiatannya. (D,W)
4
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
1
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (D,O)
3
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan
PMKP (D,W)
2
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.)
Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
3
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih
sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W)
4
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
area klinis. (D,W)
2
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dengan menggunakan indikator
3 area manajemen. (D,W)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas
prioritas tersebut.)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau
atau prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m)
di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
5
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W)
2
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada panduan praktik klinis /alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
3
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data
yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
1
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis
dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
(D,W)
3
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
4 nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP
dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
5 sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit
untuk ditindaklanjuti. (D,W)
6
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
telah mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
1 PMKP 5) (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
2 a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
4 (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
2
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis).)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian
sentinel, serta melaporkan dan melakukan
analisis akar masalah (root cause analysis).)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melakukan analisis data KTD dan
mengambil langkah tindaklanjut.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut.)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien.)
(Ada pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien.)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media lainnya
termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
3
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
4
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel
4 telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat
juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu 45
hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak
2 diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
3
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat
(adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana
3 yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
juga PKPO.7) (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya
1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
2
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana
pasien dicapai dan dipertahankan.) perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba
dicapai dan dipertahankan.) 2 rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3.?????? Rumah sakit telah

dicapai dan dipertahankan.) menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga
4 TKRS 11, EP 2) (D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang
dicapai dan dipertahankan.) diperlukan dalam membuat rencana ,
5 melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
(D,W)

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Keberhasilan-keberhasilan telah

dicapai dan dipertahankan.) 6 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
(D,W)

PMKP.12(Program manajemen risiko RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit

berkelanjutan digunakan untuk melakukan yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada
identifikasi dan mengurangi cedera serta di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W)
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan 2
pasien dan staf.)

(Program manajemen risiko berkelanjutan Rumah sakit telah membuat strategi untuk
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain (D,W)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3

(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
digunakan untuk melakukan identifikasi dan hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain (D,W)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5
nggal : 09 Dec 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi Cek

Ada SK Dir tentang tim mutu dan keselamatan
pasien tapi baru penunjukkan orang belum ada
uraian tugas belum ada hubungan tata kerja
Sudah diberi kesempatan untuk perbaikan tidak
dilaksanakan
Sempurnakan SK DIR tentang tentang tim Mutu
dan Keselamatan Pasien lengkapi dengan
uraian tugas a sd j seperti tercantum pada
maksud dan tujuan Lengkapi dengan hubungan
tata kerja dengan unit terkait tugas

Dari wawancara baru wadir dan ketua Tim Mutu Laksanakan pelatihan dan lengkapi dokumen
yang ikut pelatihan Bukti serifikat baru ada bukti sertifikat pelatihan staf tim PMKP dan
untuk seorang wadir dan ketua Tim mutu Belum penanggungjawab Data
ada pelatihan untuk staf Tim Mutu dan PIC
pengumpul data

Baru ada laporan mutu unit pelayanan belum Lengkapi bukti laporan tentang semua kegiatan
ada laporan mutu prioritas RS belum ada tim PMKP
laporan mutu kontrak belum ada laporan
pengukuran budaya keselamatan

Regulasi kurang lengkap belum meliputi point a Lengkapi regulasi tentang sistem manajemen
sd f seperti pada maksud dan tujuan Baru ada data yang terintegrasi meliputi point a sd f
indikator mutu unit alur pelaporan dan seperti pada maksud dan tujuan
SISMADAK sebagai bantuan sistem teknologi IKP
angka surveilance PPI

Baru ada pengumpulan data indikator mutu unit
tanpa mutu kontrak IKP surveilance infeksi
Belum ada pengukuran mutu prioritas
monitoring kinerja klinis pengukuran budaya
keselamatan
Lengkapi bukti pelaksanaan program PMKP
terkait dengan pengumpulan analisis data a
sampai dengan g seperti tersebut pada maksud
dan tujuan Lengkapi laporan kegaitan
pengukuran mutu prioritas RS budaya
keselamatan dan penyiapan data untuk
penilaian kinerja klinis

Baru Ketua Tim mutu mengikuti WS PMKP dari
KARS Belum ada pelatihan mutu untuk para
pimpinan komite medik maupun komite
keperawatan Pelatihan baru untuk Ketua Tim
PMKP
Laksanakan pelatihan dan lengkapi bukti
pelaksanaan pelatihan PMKP untuk para
pimpinan komite medis dan komite keperawatan
Lengkapi bukti bukti setufikatnya
Belum ada pelatihan untuk PIC pengumpul data Laksanakan pelatihan untuk PIC pengumpul data
di unit kerja dan lengkapi bukti pelaksanaan
pelatihan PMKP oleh narasumber yang
kompeten serta bukti sertifikatnya

Baru ada sebagian staf klinis mengikuti WS Laksanakan pelatihan untuk semua staf klinia
tentang mutu dan keselamatan pasien Lengkapi bukti daftar peserta pelatihan PMKP
dari semua unit kerja termasuk staf klinis
Lengkapi bukti sertifikat pelatihan nya

Ada bukti rapat pemilihan prioritas sesuai Lengkapi bukti rapat tentang koordinasi
SNARS I pada hari ketiga survei 12 Desember membahas pemilihan dan penetapan prioritas
2018 a Program baru bisa diterapkan untuk program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS
tahun 2019 Untuk tahun 2018 tidak ada para pimpinan RS dan komite PMKP lihat TKRS 5
pemilihan fokus pelayanan prioritas sesuai EP 2
standar SNARS I b Penetapan indikator
indikator 2018 yang meliputi area klinik area
manajemen sasaran keselamatan pasien tidak
didasarkan prioritas yang baru ditetapkan IAK
IAM SKP yang dikumpulkan 2018 didasarkan
indikator sesuai indikator yang ada di SISMADAK
berupa indikator unit pelayanan c Tidak ada
bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
setiap indikator prioritas RS tahun 2018 data 3
bulan

Dari wawancara supervisi dilaksanakan ada Lengkapi bukti form supervisi Lengkapi bukti
bukti satu kali supervisi dalam 3 bulan terahir pelaksanaan tentang supervisi

Belum ada IAK yang dipilih berdasarkan prioritas Lengkapi IAK untuk peningkatan mutu
Pelayanan Klinis pelayanan prioritas RS bukti daftar indikator
area klinis

Belum ada IAM yang dipilih berdasarkan Lengkapi IAM untuk peningkatan mutu
prioritas Pelayanan Klinis pelayanan prioritas RS ukti daftar indikator area
klinis
Belum ada ISKP yang dipilih berdasarkan Lengkapi bukti daftar indikator sasaran
prioritas Pelayanan Klinis keselamatan pasien

IAK IAM SKP di area prioritas RS baru ditetapkan Lengkapi gukti profil setiap indikator yang ada di
12 Desember 2018 pada hari ketiga survei EP 2 3 dan 4
sehingga belum sempat dikumpulkan dan di
analisis Ada 5 PPK yang ditetapkan tapi belum
dilakukan monitoring tingkat kepatuhannya

Pada wawancara supervisi dilaksanakan tapi Lengkapi bukti form supervisi bukti pelaksanaan
baru ada dokumen supervisi satu kali dalam 3 tentang supervisi dalam pengumpulan data oleh
bulan terahir Komite tim PMKP bukti rapat tentang hasil
supervisi

Belum ada evaluasi PPK CP di prioritas RS Laksanakan evaluasi PPK CP di area prioritas
Lengkapi bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Belum ada audit klinis medik dari CP PPK di Laksanakan l audit klinis dan atau audit medis
area prioritas RS ari PPK CP yang terkait dengan peningkatamn
mutu prioritas RS

Regulasi tentang sistem manajemen data kurang Sempurnakan regulasi tentang manajemen data
lengkap Data yang dibandingkan baru antara termasuk keamanan serta lengkapi benchmark
Unit Unit Internal RS data melalui SISMADAK

Pengumpulan dan anaisis data baru untuk Lengkapi bukti pengumpulan analisis dan
indikator unit belum ada pengumpulan dan rencana perbaikannya dari semua indikator
analisis indikator mutu prioritas RS priotitas RS maupun indikator unit

Analisis dengan menggunakan metoda statistik Laksanakan dan lengkapi analisis data prioritas
baru untuk indikator unit RS dengan menggunakan metoda statistik
Baru ada analisis perbandingan data mutu unit
dari waktu kewaktu perbandingan dengan
standar dengan data ekternal belum dengan
praktik yang baik
Dari wawancara pemahaman tentang program
mutu masih kurang belum ada pengalaman
kerja belum diberikan pelatihan untuk staf Tim
mutu pelaksana analisis data dan PIC
pengumpul data
Ada bukti hasil analisis data disampaikan ke
Direktur dan kepala bidang Kurang ada bukti
feed back hasil analisis dan RTL kepada unit
IAK IAM SKP di area prioritas RS baru ditetapkan
12 Desember 2018 pada hari ketiga survei
sehingga belum sempat dikumpulkan dan di
analisis Ada 5 PPK yang ditetapkan tapi belum
dilakukan monitoring tingkat kepatuhannya
Belum ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Belum ada bukti program mutu PMKP prioritas
telah menghasilkan perbaikan di RS
Belum ada bukti program prioritas mempunyai
dampak terhadap efisiensi biaya
Proses validasi belum sesuai standar
Laksanakan dan lengkapi bukti pelaksanaan
tentang analisis data mutu prioritas dan mutu
unit Analysis trend Perbandingan dengan data
eksternal atau RS lain perbandingan dengan
standard perbandingan dengan praktik terbaik
Laksanakan pelatihan untuk staf Tim Mutu dan
keselamatan pasien pelaksana analisis data dan
PIC pengumpul data Lengkapi bukti sertifikat
pelatihannya
Lengkapi bukti tindak lanjut rencana perbaikan
telah disampaikan ke unit untuk dapat
diimplemntasikan oleh unitnya
Laksanakan pengumpulan dan analisis IAK IAM
SKP di peningkatan mutu prioritas RS
Laksanakan monitoring tingkat kepatuhan DPJP
terhadap penerapan PPK CP yang baru
ditetapkan lihat point a sdd d pada maksud
dan tujuan
Lengkapi bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Laksanakan kajian lengkapi bukti tentang hasil
efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP
RS Lihat TKRS 5 EP 5
Tingkatkan proses validasi sesuai standar
Lengkapi bukti pelaksanaan validasi data IAK
Proses validasi belum sesuai standar Tingkatkan proses validasi sesuai standar
Lengkapi bukti pelaksanaan validasi data yang
akan disampaikan ke publik

Karena proses validasi belum benar maka Tingkatkan proses validasi sesuai standar
hasilnya valid semua sehingga belum ada Lengkapi bukti pelaksanaan perbaikan dat dari
perubahan data hasil validasi hasil validasi

Belum ada bukti laporan ke reprsentasi pemilik Laksanakan pelaporan dan lengkapi bukti
laporan insiden keselamatan pasien paling
lambat 2x24 jam ke representasi pemilik DEWAS

Belum ada laporan ke KNKP Laksanakan dan lengkapi bukti pelaksanaan

laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

Tidak ada kejadian sentinel dan KTD dengan

grading merah kuning

ada laporan nihil tidak ada kejadian

ada laporan nihil tidak ada kejadian

Belum ada regulasi tentang budaya keselamatan Tetapkan regulasi tentang budaya keselamatan
RS
Belum ada penetapan indikator Tetapkan indikator untuk pengukuran budaya
keselamatan Laksanakan pengumpulan indikator
dan lengkapi bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan RS
Rencana perbaikan yang ada untuk indikator Lengkapi bukti tentang rencana perbaikan mutu
mutu unit belum untuk indikator prioritas RS dari hasil capaian mutu prioritas RS maupun unit

Bukti uji coba hanya untuk indikator unit Laksankan uji coba dari semua rencana
perbaikan mutu prioritas maupun unit

Hasil uji coba baru ada untuk peningkatan mutu Lengkapi bukti pelaksanaan hasil uji coba
unit belum untuk program PMKP Prioritas RS

Ada perbaikan langgeng dan efektif baru untuk Lengkapi bukti tentang perbaikan telah tercapai
program mutu unit

Ada perubahan regulasi dari pencapaian Laksanakan perobahan regulasi untuk

peningkatan mutu unit ada perubahan regulasi mempertahankan perbaikan yang telah dicapai
Lengkapi bukti tentang perubahan regulasi

Bukti keberhasilan yang ada baru untuk program Lengkapi bukti tentang laporan perbaikan mutu
PMKP unit belum ada untuk program PMKP Priorita maupun progran peningkatan mutu unit
prioritas RS pelayanan

Daftar risiko masih per unit kerja belum ada Buat dan lengkapi bukti daftar risiko di tingkat RS
rekapitulasi untuk daftar risiko tingkat RS

Stategi untuk mengurangi risikonya masih per Lengkapi bukti tentang strategi pengurangan
unit kerja belum ada untuk tingkat RS risiko di tingkat RS

FMEA sudah dibuat hanya pengambilan judul Pertajam analisis FMEA lengkapi bukti tentang
dari kejadian KTD bukan analisis proaktif hasil FMEA AEMK RS

Analisis kurang tajam tindak lanjut dan redisign Sempurnakan bukti tindaklanjut dari hasil
kurang terarah analisis FMEA AEMK RS penerapan redisain
desain baru dan monitoringnya