Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar No urut
PMKP.1(Rumah sakit mempunyai Komite atau
Tim atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit mempunyai Komite atau Tim atau
bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PMKP.2(Rumah sakit mempunyai referensi
terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasar atas ilmu
pengetahuan dan informasi terkini serta
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Rumah sakit mempunyai referensi terkini
tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan
informasi terkini serta perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.)
Elemen Penilaian
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
RS mempunyai referensi yang dipergunakan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)
Komite medis dan komite keperawatan
mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau
atau prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan
kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
1 klinis atau protokol. (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.)
PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
1 tujuan (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
(Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih
baik.)
PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
(Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu serta keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit.)
PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah
sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya
per tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per
tahun.)
PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
menggunakan proses internal validasi data.)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)
Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)
Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses
internal validasi data.)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal.)
(Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal.)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien.)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.)
PMKP.12(Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.)
(Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelatihan PMKP telah diikuti oleh 1 dari 4 25 Laksanakan pelatihan PMKP untuk semua
persen orang yang duduk dalam Komite PMKP anggota tim PMKP

Kegiatan yang telah dilaksanakan baru

pengukuran indikator mutu prioritas RS dan
Standar Pelayanan Minimal Laksanakan seluruh program kerja PMKP

Referensi yang ada baru peraturan perundangan

tentang keselamatan pasien Belum ada
referensi tentang literatur ilmiahdan informasi
mendukung asuhan pasien msalnya Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran literatur ilmiah
mendukung manajemen data indikator mutu di Lengkapi referensi peningkatan mutu asuhan
tingkat nasional internasional Wifi disedikan klinis terkini baik dari ilmu kedokteran maupun
pihak RS untuk staf dapat mengakses referensi keperawatan dan referensi terkait proses
dari HP sendiri manajemen yang baik

Perpustakaan belum ada Referensi peningkatan Lengkapi referensi peningkatan mutu asuhan
mutu asuhan berasal dari PNPK masing masing klinis terkini baik dari ilmu kedokteran maupun
dokter keperawatan

Program PMKP yang terlaksana adalah 3 dari 6

50 persen yaitu data indikator mutu prioritas
IAK IAM ISKP dan data mutu unit berupa SPM
Belum ada data monitoring kinerja staf klinis
pengukuran budaya keselamatan dan integrasi Laksanakan seluruh program PMKP dari a
seluruh data sampai f

Komite Medik dan Komite Keperawatan belum Laksanakan pelatihan program PMKP untuk
mengikuti program pelatihan PMKP Komite Medik dan Komite Keperawatan
2 dari 28 7 14 persen PIC data di SK PIC telah
mengikuti pelatihan PMKP Laksanakan pelatihan untuk semua PIC data

Laksanakan pelatihan untuk semua staf di unit

Pelatihan PMKP untuk staf selain Komite PMKP kerja termasuk staf klinis sesuai dengan
dan PIC data baru diikuti 5 dari 262 staf RS pekerjaan mereka sehari hari

Koordinasi Komite PMKP kepada unit sebatas

memberikan Standar Pelayanan Minimal untuk
dikerjakan unit Belum ada integrasi kegiatan Laksanakan integrasi dan koordinasi oleh Tim
pengukuran mutu unit layanan dan PMKP terhadap kegiatan pengukuran mutu di
pelaporannya unit pelayanan

Form Supervisi Komite PMKP berupa Ceklist

Ronde besar yang berisi kepatuhan staf
terhadap tatatertib RS Ceklist belum berisi
progres pengumpulan data sesuai dengan yang Laksanakan supervisi oleh Komite PMKP
direncanakan terhadap proses pengumpulan data mutu unit

Form Supervisi Direktur dan Komite PMKP

berupa Ceklist Ronde besar yang berisi Laksanakan supervisi oleh Direktur dan Komite
kepatuhan staf terhadap tatatertib RS Ceklist PMKP terhadap proses pengumpulan data mutu
belum berisi prores pengumpulan data unit

Laksanakan pemilihan 5 PPK prioritas untuk

Belum ada penetapan PPK CP prioritas setiap KSM

Belum ada evaluasi PPK Laksanakan evaluasi PPK prioritas tersebut

RS telah melaksanakan audit klinis namun isi nya
tentang pembicaraan kasus sentinel Belum ada
audit klinis medis yang membahas tentang PPK Laksanakan audit klnis pada PPK prioritas RS

Regulai pemilihan mutu unit kerja tidak

mencakup a b c namun berupa Standar Laksanakan usulan indikator mutu unit sesuai
Pelayanan Minimal dari Kemenkes 129 2008 dengan kriteria a c di maksud dan tujuan

Penetapan indikator mutu unit pelayanan

berupa Standar Pelayanan Minimal dari
Kepmeneks 129 thn 2008 yang diterima dari Laksanakan pengukuran indikator mutu unit
Komite PMKP Tidak ada usulan dari unit sesuai dengan kriteria a c di maksud dan tujuan

Profil indikator mutu unit adalah profil Standar Lengkapi setiap indikator mutu dengan profil
Pelayanan minimal yang ada di unit indikator mutu

Dari hasil telusur didapatkan 2 dari 6 33 33

persen unit pelayanan telah melakukan
pengumpulan data mutu unit Pelaporan data
mutu unit langsung melalui Sismadak Data Laksanakan proses pengumpulan data dan
mutu yang dikumpulkan adalah data mutu SPM pelaporan mutu unit sesuai dengan kriteria a b c

Tidak didapatkan bukti supervisi oleh kepala

Unit kerja Saat telaah data dan wawancara
keruangan didapatkan bahwa kepala unit tidak
melakukan supervisi Terdapat bukti ceklist
ronde pasien safety yang isinya adalah tentnag Laksanakan proses supervisi proses
kepatuhan staf terhadap regulasi bukan pengumpulan data dan pelaporan nya oleh
supervisi terkait progres data Kepala unit

Ada undangan rapat dari Komite PMKP untuk

sosialisasi SPM dan Sismadak Integrasi secara Laksanakan koordinasi dan integrasi
keseluruhan belum nampak pengumpulan data unit

Pengumpulan data telah dilakukan tapi belum Laksnakan pengumpulan data untuk program
menyeluruh PMKP secara menyeluruh
Ada bukti laporan IKP Ke KNKPRS namun belum Laksanakan pelaporan IKP ke KNKPRS dan ke
ke KARS KARS untuk yang sentinel

Analisis data telah dilakukan dengan

perbandingan dari waktu ke waktu
perbandingan dengan data base ekternal dari RS
Belum dilakukan dengan membandingkan Lakukan analisis data dengan membandingkan
dengan standar dan praktik terbaik dengan standar dan praktek terbaik

Hanya ada 1 dari 4 anggota komite PMKP yang

telah dilatih dan 4 dari 28 PIC data yang telah Laksanakan pelatihan PMKP untuk semua PIC
dilatih data

Hasil analisis data disampaikan kepada Direktur Berikan analisis data kepada KaBid untuk
belum kepada Kabid untuk ditindaklanjuti ditindaklanjuti

Terdapat bukti tindak lanjut atas indikator mutu

dan penerapan SKP namun belum untuk PPK CP Laksanakan tindak lanjut atas analisis data a d
dan pengukuran sumber daya secara keseluruhan

Terdapat bukti perbaikan indikator mutu Laksanakan kajian perbaikan di RS secara

prioritas RS namun belum secara keseluruhan keseluruhan atas program prioritas PMKP

Buat kajian dampak perbaikan terhadap efisiensi

RS belum membuat kajian dampak perbaikan dan sumber daya yang digunakan jika sudah
terhadap efisiensi dan sumber daya yang ada hasil menyeluruh terhadap pengukuran
digunakan indikator mutu

Belum didapatkan bukti pelaksanaan validasi

data pada IAK yang baru dan jika terjadi Lakukan validasi data IAK yang baru dan jika
perubahan regulasi terjadi perubahan regulasi
 Lakukan validasi data mutu yang akan
Tidak ada data mutu yang dipublikasikan di web dipublikasikan di web

Tidak didapatkan bukti perbaikan atas data

mutu Laksanakan perbaikan atas hasil validasi data

Ada bukti laporan IKP Ada bukti laporan mutu

Namun belum didapatkan integrasi laporan Laksanakan integrasi laporan kejadian dan
mutu dengan IKP dan perbaikannya pengukuran mutu unit

Dari hasil wawancara didapatkan bahwa pemilik

mendapatkan laporan tentang kejadian IKP dan
sentinel namun tidak didapatkan bukti laporan
dan tindak lanjut IKP dan sentinel kepada Lengkapi bukti dokumentasi pelaporan insiden
pemilik tersebut keselamatan pasien dan sentinel kepada pemilik

Ada kuesioner pengukuran budaya keselamatan Laksanakan pengukuran budaya keselamatan

namun belum terdapat bukti pelaksanaannya menggunakan kuesioner yang telah ditetapkan

Perubahan regulasi baru sebatas rencana tindak

lanjut Namun tidak didapatkan data regulasi
yang telah diubah sehubungan dnegan rencana Lengkapi rencana perubahan regulasi dengan
tindak lanjut itu bukti regulasi yang telah diubah

Terdapat dokumentasi bukti tindak lanjut

perbaikan namun belum menyeluruh baru Masukkan seluruh keberhasilan program dalam
sebatas beberapa indikator mutu saja laporan PMKP

Daftar Risiko yang dimiliki RS adalah risiko terkait

fasilitas dan lingkungan termasuk kebakaran
dan bencana Belum ada risiko terkait pasien Lengkapi daftar risiko tingkat RS meliputi a f di
staf dan bisnis RS maksud dan tujuan

Strategi pengurangan risiko ada untuk risiko

terkait fasilitas dan lingkungan termasuk
kebakaran dan bencana Belum ada strategi Lengkapi strategi pengurangan risko pada daftar
pengurangan risiko terkait pasien staf dan risiko tingkat RS meliputi a f di maksud dan
bisnis RS tujuan
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
PKPO.2.1.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu
obat tidak tersedia.)
PKPO.3(Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
baik, benar, serta aman.)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
(Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu. )
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan.)
(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
 Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk resep khusus, seperti darurat, standing order,
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan berhenti automatis (automatic stop order),
resep atau pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
obat.) 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada proses monitoring terhadap pengobatan
sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
terhadap pasien dipantau.) 2 (D,W)

(Efek obat dan efek samping obat terhadap
pasien dipantau.)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kajian pelayanan farmasi dan penggunaan obat Lakukan kajian pelayanan farmasi dan
belum dilakukan penggunaan obat

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap kejadian Laksanakan tindak lanjut terhadap kejadian
kesalahan penggunaan obat kesalahan penggunaan obat

Belum ada pemantauan kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun Lakukan pemantauan kepatuhan formularium
penggunaan dari aspek ketersediaan dan penggunaan

Bukti pemberitahuan kepada staf medis ada Berikan saran substitusi saat obat kosong catat
namun bukti saran substitusinya tidak ada di buku pemantauan stok kosong

Tidak ada obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat lain

Terdapat bukti rekonsiliasi pada saat pasien Laksanakan rekonsiliasi obat saat pasien masuk
masuk saja pindah unit pelayanan dan sebelum pulang

Pada telusur rekam medis tidak didapatkan Tambahkan kolom pada asesmen awal
bukti riwayat penggunaan obat pasien pada 10 mengenai riwayat penggunaan obat oleh pasien
berkas RM yang ditelaah dan laksanakan
Tidak terdapat bukti pengelolaan resep khusus
seperti darurat standing order berhenti Lengkapi bukti pengelolaan resep khusus seperti
otomatis darurat standing order berhenti otomatis

Laksanakan pelatihan teknik aseptik untuk staf

Tidak dilakukan pelatihan teknik aseptik RS yang menyiapkan obat produk steril Lengkapi
belum memiliki LAF sarana dengan LAF

Terdapat kebijakan bahwa RS tidak melakukan

pelayanan kemoterapi

Tidak ada bukti pencampuran obat dilakukan

sesuai praktik profesi Pencampuran obat di
Rawat inap dilakukan di meja tidak di ruang
tertutup RS belum memiliki LAF pelatihan Laksanakan pencampuran obat suntik di LAF
aseptik belum dilakukan oleh staf yang sudah terlatih teknik aseptik

RS menggunakan sistem One Daily Dose Belum

menggunakan sistem UDD Laksanakan sistem pemberian obat UDD

Terdapat kebijakan bahwa RS tidak melakukan

pelayanan kemoterapi radioaktif dan tidak
melaksanakan penelitian

Laksanakan verifikasi sebelum obat diserahkan

Tidak terdapat bukti pelaksanaan verifikasi ke pasien Sesuaikan form daftar obat sebagai
Tidak ada kolomnya di form daftar obat dokumen bukti

Tidak terdapat bukti monitoring pengobatan Laksanakan proses monitoring pengobatan oleh
oleh pasien sendiri pasien sendiri

Didapatkan bukti apoteker melakukan visitasi

ruangan untuk menanyakan keluhan pasien
namun belum secara tegas menghubungkannya
dengan terapi obat namun belum setiap hari
dan apoteker belum memanfaatkan MIMS Laksanakan pemantauan terapi obat dengan
dalam melakukan pemantauan terapi obat menggunakan MIMS sesuai regulasi yang ada
Didapatkan bukti apoteker melakukan visitasi
ruangan untuk menanyakan keluhan pasien
namun belum secara jelas terkait dengan efek
samping obat Belum didapatkan bukti Laksanakan pemantauan efek samping obat dan
pelaporan efek samping obat lakukan pelaporan

Laporan IKP di Instalasi Farmasi belum

diserahkan kepada Komite PMKP karena belum
selesai Berikan laporan medication error ke pada KPRS

Tidak terdapat bukti penerimaan laporan

medication error dan juga pelaporananya
kepada Komite Nasional KPRS Laksanakan pelaporan kepada KNKPRS
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) 2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

KKS.2.2(Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap
unit termasuk pengembangannya sesuai dengan Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturan perundang-undangan.) 2 masing unit kerja. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah

sakit berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit Perencanaan jumlah staf juga
termasuk pengembangannya sesuai dengan mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan perundang-undangan.) 3 pelayanan. (D,W)

KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi

untuk menjamin bahwa pengetahuan dan Unit kerja menyediakan data yang digunakan
keterampilan staf klinis sesuai dengan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.) 4 TKRS.11.1). (D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) 5 KKS.11) (D,W)

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat proses rekrutmen
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 3 staf. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat salinan sertifikat
selalu diperbaharui.) 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan
selalu diperbaharui.) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
pada saat diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi
di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)

KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan

kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) 2 bantuan hidup lanjut. (D,W)

(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
benar teknik resusitasi jantung paru.) 3 dapat memperagakan. (D,W,S)

(Setiap staf yang memberikan asuhan kepada

pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung paru.) 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan lanjut terhadap staf yang cedera akibat
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kesehatan dan keselamatan staf.) 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

pengumpulan dokumen kredensial dari anggota rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
kepada pasien secara mandiri.) 2 4) (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan
dokumen kredensial dari anggota staf medis
yang diberi izin memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan
transparan untuk menentukan penerimaaan staf
medis.)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
1 bertambah atau berkurang. (R)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
berkelanjutan setiap anggota staf medis.) 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

(Rumah sakit menetapkan proses penetapan

ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)

KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan pengalaman). ) 3 aslinya yang seragam. (D,W)

(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
pelatihan, dan pengalaman). ) 4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)

KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 2 (D,W)

(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
(Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, verifikasi, dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
KKS.17(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
KKS.18(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Agar dalam pembuatan renstra dan

Tidak ada kejelasan antara renstra dan perencanaan tahunan kebutuhan staf terdapat
perencanaan tahunan kebutuhan staf kejelasan hubungan

Terdapat 4 unit yang telah memiliki dokumen

kebutuhan ketenagaan yaitu radiologi Buat dokumen kebutuhan staf untuk seluruh
keperawatan gizi rekam medis unit kerja yang ada

Perencanaan staf belum mempertimbangkan Pertimbangkan unsur pengembangan pelayanan

unsur pengembangan pelayanan dalam perencanaan jumlah staf

Unit kerja belum mengumpulkan data untuk Laksanakan pengambilan data kinerja staf klinis
evaluasi kinerja staf klinis di unit kerja

Terdapat evaluasi kinerja KPI untuk staf kesling

dan logistik farmasi Tidak didapatkan evaluasi Laksanakan evaluasi kinerja untuk seluruh staf
kinerja untuk staf lain klinis

File kepegawaian memuat rekrutmen staf pada

1 dari 5 berkas dokter 5 dari 5 berkas
keperawatan dan 5 dari 7 berkas staf tenakes Lengkapi proses rekrutmen staf dalam file
lain kepegawaiannya

File kepegawaian belum memuat evaluasi Masukkan evaluasi kinerja ke dalam file pegawai
kinerja masing masing staf

File kepegawaian memuat bukti pelatihan staf

pada 0 dari 5 berkas dokter 3 dari 5 berkas
keperawatan dan 0 dari 7 berkas staf tenakes Masukkan salinan sertifikat staf ke dalam file
lain Sertifikat pelatihan disimpan tersendiri kepegawaiannya

Laksanakan pembaharuan file pegawai secara

Pembaharuan file pegawai belum optimal berkala

Terdapat bukti pelaksanaan orientasi umum

dengan materi basic excellence dan tata tertib
RS Materi orientasi tidak mencakup mutu dan Laksanakan orientasi khusus untuk semua staf
keselamatan pasien klinis dan non klinis baru
Terdapat bukti pelaksanaan orientasi umum
untuk staf kontrak dengan materi basic
excellence dan tata tertib RS Materi orientasi
tidak mencakup mutu dan keselamatan pasien Laksanakan orientasi khusus untuk semua staf
Seluruh staf di RS adalah staf kontrak klinis dan non klinis baru

Pelaksanaan program diklat belum optimal Laksanakan diklat sesuai dengan program diklat
belum sesuai dengan program y ang telah direncanakan

Sebanyak 16 staf yang menjadi tim kode biru

telah diberikan pelatihan BTCLS Namun belum
ada yang dilatih bantuan hidup lanjut ATLS ACLS Agar seluruh tim kode biru mendapat pelatihan
bantuan hidup lanjut

81 dari 295 karyawan sudah 27 persen dilatih

BHD Laksanakan pelatihan BHD untuk semua staf

Pelatihan staf belum ada pengulangan karena

baru dilaksanakan tahun ini

Dokumentasikan staf yang cedera di tempat

Tidak didapatkan dokumentasi staf yang cedera kerja dan laksanakan evaluai konseling dan
akibat kekerasan di tempat kerja tindak lanjut

Kejadian staf teraapar infeksi telah dicatat

namun kejadian staf mengalami kekerasan Catat semua kejadian staf yang mengalami
belum dicatat kekerasan

Terdapat 13 dari 14 orang Dokter umum dan 18

dari 19 dokter spesialis yang telah
menandatangani perjanjian kerja sama
Perjanjian kerjasma telah kadaluwarsa pada 7
dari 14 Dokter umum dan 11 dari 19 dokter Buat perjanjian kerja sama antara dokter dan
spesialis spesialis beserta pembaharuannya
Terdapat kebijakan tidak ada dokter praktik
mandiri di RS

Lakukan verifikasi terhadap ijiah STR dan SIP

Verifikasi belum dilakukan dokter

Belum ada pengajuan kewenangan tambahan

Dokter mulai bekerja setelah mendapatkan surat

pengangkatan dimana surat tersebut terbit
sebelum SIP terbit SIP belum diverifikasi saat Laksanakan proses pengangkatan dokter setelah
dokter mulai bekerja STR SIP selesai diverifikasi

Tidak didapatkan metode supervisi untuk staf

medis yang belum mendapatkan kewenangan Tetapkan metode supervisi untuk staf medis
mandiri yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
Tidak ada permintaan kewenangan tambahan

OPPE On going Profesional Practice Evaluation Laksanakan monitoring dan evaluasi OPPE
belum dikerjakan dokter

OPPE On going Profesional Practice Evaluation

belum dikerjakan Laksanakan OPPE berdasar data yang obyektif

OPPE On going Profesional Practice Evaluation Dokumentasikan OPPE dalam file kredensial
belum dikerjakan atau file pegawai dokter

Laksanakan FPPE Focused Profesional Practice

Tidak didapatkan FPPE Focused Profesional Evaluation jika ada temuan yang ebrdampak
Practice Evaluation terhadap pemberian kewenangan staf klinis

Proses kredensial baru dilaksanakan tahun ini

Verifikasi ijazah baru dimulai dengan
mengirimkan surat ke institusi pendidikan terkait
Saat telusur RM tidak didapatkan bukti verifikasi Laksanakan verifikasi berkas kredensial
ijazah keperawatan

Dokumen kredensial tidak lengkap Ijazah dan

STR terdapat pada 5 dari 5 berkas file perawat
dan terdapat 3 dari 5 perawat yang SIP nya
masih dalam proses Lengkapi dokumen kredensial keperawatan

Partisipasi keperawatan dalam program mutu

masih sebatas mengikuti edukasi mengenai
mutu yang diadakan di RS dan pelaksanaan
pengambilan data mutu Standar Pelayanan Buat dokumentasi penilaian mutu staf perawat
Minimal di Unit keperawatan yang berpartisipasi di dalam program RS

Tidak didapatkan bukti penghargaan untuk

perawat yang memiliki prestasi dalam upaya Berikan penghargaan untuk perawat yang
peningkatan mutu berprestasi dalam hal mutu

Tidak didapatkan dokumentasi data proses

review kinerja perawat dalam 5 dari 5 file Masukkan hasil penilaian kinerja ke dalam file
pegawai pegawai keperawatan
Belum terdapat bukti verifikasi pada tenaga Laksanakan verifikasi berkas kredensial PPA lain
kesehatan lain dan staf non klinis lain

Dokumen kredensial tidak lengkap Ijazah dan

STR terdapat pada 7 dari 7 berkas file PPA lain Lengkapi dokumen kredensial PPA lain dan staf
dan SIP terdapat pada 1 dari 7 PPA lain non klinis lain

Proses pembuatan SPK RKK ada namun tidak Laksanakan proses pembuatan SPK RKK PPA
sesuai dengan perundangan Untuk PPA lain SPK laind an staf klinis lainnya sesuaikan dengan
RKK diberikan sesaat setelah orientasi selesai regulasi

Dokumen kredensial tidak lengkap Ijazah dan

STR terdapat pada 7 dari 7 berkas file PPA lain Lengkapi dokumen kredensial PPA lain dan staf
dan SIP terdapat pada 1 dari 7 PPA lain klinis lainnya

Tidak ada penghargaan terhadap PPA lainnya Berikan penghargaan untuk staf PPA lain dan
yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan staf klinis lainnya yang berprestasi dalam hal
mutu mutu

Data proses review yang didokumentasikan

hanya staf kesling staf PPA lain dan staf klinis Masukkan hasil penilaian kinerja ke dalam file
lainnya belum pegawai staf PPA lain dan staf klinis lainnya
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
TKRS.1.3(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
(Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala, dan memberi respons terhadap laporan
yang disampaikan.)
TKRS.2(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di rumah sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.)
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk memastikan terselenggaranya komunikasi
efektif di rumah sakit.)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di rumah sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi
yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
1 (D, O, W)
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2

(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
1 dari luar Rumah Sakit. (R)

(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
TKRS.7.1(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
(Direktur Rumah Sakit mencari dan
menggunakan data, informasi tentang rantai
distribusi obat, serta perbekalan farmasi yang
aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi, atau cacat.)
TKRS.8(Rumah sakit menetapkan struktur
organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,
serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis
pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit
lain.)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring,
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya.)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring,
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
berlaku di unitnya.)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
1 tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)

TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
TKRS.12(Rumah sakit menetapkan tata kelola
untuk manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk
manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.)
(Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk
manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di
dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta
hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
1 rumah sakit. (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )

(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di seluruh area
rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
1 waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Laporan PMKP ada namun belum lengkap

Belum terdapat bukti laporan PMKP diterima Lengkapi laporan PMKP sesuai dengan a c di
pemilik maksud dan tujuan dan berikan kepada pemilik

Tidak didapatkan bukti tindak lanjut laporan Berikan feedback oleh pemilik atas laporan
PMKP oleh pemilik PMKP yang diterima

Penerapan persyaratan perundangan yang

berlaku belum sepenuhnya Ruang
dekontaminasi belum memenuhi 4 dari 6
persyaratan yang ada Penataan pintu kunci
handrail dan lantai di kamar mandi pasien tidak Tingkatkan kepatuhan Direktur terhadap
sesuai dengan Permenkes 24 2016 peraturan perundangan

Ada hasil pemeriksaan dari luar Tidak terdapat Laksanakan tindak lanjut atas laporan
laporan tindak lanjut pemeriksaan badan eksternal

Terdapat bukti rapat bulanan oleh Kabid Isi

notulen adalah tentang pembahasan
permasalahan Tidak ada mengenai penyusunan Laksanakan proses penyusunan regulasi oleh
regulasi Kabid

Pelaksanaan informasi tepat waktu

menggunakan Handy Talkie HT dan telepon Lengkapi sarana prasarana untuk pemberian
Paging dan alarm kebakaran tidak ada informasi tepat waktu

Belum ada proses penyampaian informasi hasil Lakukan penyampaian informasi hasil renstra
renstra dan RKA kepada staf dan RKA kepada staf
Tidak didapatkan bukti proses perencanaan dan
pelaksanan rekrutmen retensi dan Tingkatkan peran Kabid dalam proses
pengembangan diri staf yang dihadiri Kabid perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen

Proses kompensasi untuk retensi staf masih Laksanakan proses kompensasi untuk retensi
sebatas berupa gaji staf

Tidak didapatkan bukti pelaksanaan program

pengembangan dan pendidikan staf yang Tingkatkan keterlibatan Kabid dalam proses
melibatkan kepala bidang pengembangan diri dan pendidikan staf

Ada bukti rapat perencanaan indikator mutu

prioritas yang dihadiri oleh Komite PMKP dan
kepala bidang Tidak didapatkan bukti kehadiran
direktur di dalam absensi Tidak didapatkan Agar direktur ikut berpartisipasi dalam
bukti perencanaan program mutu prioritas perencanaan program PMKP

Ada bukti rapat perencanaan indikator mutu RS

yang dihadiri oleh Komite PMKP dan kepala
bidang Tidak didapatkan bukti kehadiran Agar direktur ikut berpartisipasi dalam
direktur di dalam absensi perencanaan program PMKP

Laksanakan rapat koordinasi Direktur tentang

Belum ditemukan bukti pemantauan progrm pemantauaan dan implementasi tindak lanjut
PMKP oleh Direktur program PMKP
Belum ada pelaporan PMKP kepada pemilik Berikan laporan PMKP kepada pemilik

Tidak ada penyampaian informasi PMKP kepada Laksanakan penyampaian informasi terkait
staf Tidak ada bukti mading PMKP program PMKP kepada staf

RS belum menetapkan program mutu prioritas

pada layanan apa Tetapkan program peningkatan mutu prioritas

Ada bukti rapat perencanaan indikator mutu

prioritas yang dihadiri oleh Komite PMKP dan
kepala bidang Tidak didapatkan bukti kehadiran
direktur di dalam absensi Tidak didapatkan Agar direktur ikut berpartisipasi dalam
bukti perencanaan program mutu prioritas perencanaan program PMKP

Buat kajian dampak perbaikan terhadap efisiensi

RS belum membuat kajian dampak perbaikan dan sumber daya yang digunakan jika sudah
terhadap efisiensi dan sumber daya yang ada hasil menyeluruh terhadap pengukuran
digunakan indikator mutu

Perjanjian kerja sudah ada tapi kebanyakan telah

kadaluwarsa Terdapat 13 dari 14 orang Dokter
umum dan 18 dari 19 dokter spesialis yang telah
menandatangani perjanjian kerja sama
Perjanjian kerjasma telah kadaluwarsa pada 7
dari 14 Dokter umum dan 11 dari 19 dokter Lakukan proses pembaharuan Perjanjian Kerja
spesialis sama untuk setiap dokter
Tidak didapatkan bukti partisipasi Kabid dalam
meninjau memilih dan memantau kontrak Laksanakan partisipasi Kabid dalam meninjau
pelayanan klinis memilih dan memantau kontrak pelayanan klinis

Tidak didapatkan bukti partisipasi Kabid dalam

meninjau memilih dan memantau kontrak Laksanakan partisipasi Kabid dalam meninjau
manajemen memilih dan memantau kontrak manajemen

Laksanakan penetapan indikator mutu pada

Belum ada indikator mutu pada semua kontrak semua kontrak

Belum ada analisis indikator mutu kontrak oleh Laksanakan analisis indikator mutu kontrak oleh
Tim PMKP Tim PMKP

Belum ada bukti partisipasi Ka bid dalam Laksanakan partisipasi Ka bid dalam
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
kontrak kontrak

Ada kebijakan bahwa RS tidak menggunakan

dokter praktik mandiri
Tim penapisan teknplogi sudah dibentuk tapi
belum bekerja menggunakan data dan informasi Laksanakan penggunaan data dan informasi
dalam pemilihan teknologi medik serta obat dalam pemilihan teknologi medik serta obat

Tidak terdapat bukti rekomendasi dari staf klinis Mintakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
dan atau pemerintah dan organisasi profesi pemerintah dan organisasi profesi untuk proses
dalam memilih teknologi medik dan obat memilih teknologi medik dan obat

Laksanakanevaluasi mutu dan keselamatan

Ka Bid belum melakukan evaluasi mutu dan pasien terhadap hasil pengadaan dan
keselamatan pasien terhadap hasil pengadaan penggunaan teknologi medik serta obat
dan penggunaan teknologi medik serta obat mengunakan indikator mutu dan laporan IKP
mengunakan indikator mutu dan laporan IKP oleh Ka bid
Identifikasi risiko penting rantai distribusi belum Laksanakan tindak lanjut atas identifikasi risiko
diikuti dengan tindak lanjut penting rantai distribusi

Evaluasi integritas setiap pemasok baru dalam

bentuk daftar pakta integritas Belum dilakukan Laksanakan analisis dan evaluasi atas integritas
analisis dan evaluasi pemasok di rantai distribusi

Belum dilakukan penelusuran rantai distribusi Laksanakan penelusuran rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan pengadaan alat kesehatan

Laksanakan pembentukan Komite Etik dan

Komite Etik dan Hukum belum dibentuk Hukum

Belum semua unit pelayanan memiliki bukti

program kerja unit yang mengusulkan
kebutuhan ruangan teknologi medis peralatan
dan SDM Buatt program kerja unttuk setiap unit

Belum ada materi tentang PMKP dan PPI dalam

materi orientasi Materi orientasi yang diberikan
adalah tentang service excellence dan tata tertib Masukkan materi tentang PMKP dan PPI dalam
RS materi orientasi
Pedoman Pelayanan telah dibuat oleh 7 dari 26
unit 26 92 persen Buat Pedoman Pelayanan untuk setiap unit

Belum semua unit pelayanan memiliki bukti

program kerja unit yang mengusulkan Buat program kerja oleh setiap unit dengan
kebutuhan ruangan teknologi medis peralatan memasukkan usulan tentang kebutuhan
dan SDM ruangan teknologi medis peralatan dan SDM

Ada regulasi tentang kriteria mutu unit namun

bukan berisi a sampai c di maksud dan tujuan Buat regulasi tentang kriteria mutu unit yang
isinya adalah SPM Standar Pelayanan Minimal berisi a sampai c di maksud dan tujuan

Kepala unit mengusulkan indikator mutu dari

Standar Pelayanan Minimal Kepmenkes 1209 Laksanakan usulan indikator mutu unit sesuai
2008 bukan dari kriteria sesuai dengan a c dengan kriteria a c di maksud dan tujuan

Pengumpulan data yang dilakukan unit adalah Laksanakan pengukuran indikator mutu unit
data SPM saja sesuai dengan kriteria a c di maksud dan tujuan
Tidak terdapat data untuk kinerja dokter OPPE Laksanakan pengumpulan data untuk kinerja
dari unit dokter OPPE dari unit

Unit tidak mengumpulkan data kinerja staf Laksanakan pengumpulan data kinerja staf
perawat perawat di unit

Unit tidak melakukan pengumpulan data kinerja Laksanakan pengumpulan data kinerja staf PPA
staf PPA lain lain di unit

Laksanakan pemilihan 5 PPK prioritas untuk

Belum ada pemilihan PPK prioritas setiap KSM
Belum dilakukan pelaksanaan evaluasi PPK Laksanakan evaluasi PPK prioritas tersebut

Belum ada monitoring pelaksanaan PPK oleh Laksanakan monitoring pelaksanaan PPK oleh
Komite Medik Komite Medik

Belum ada regulasi tentang tata kelola etik Tetapkan regulasi tentang tata kelola etik dan
Komite etik belum dibentuk Komite etik

Direktur RS memastikan tidak ada nya

pelanggaran norma dengan cara membuat SPO
agar para staf mengikuti sehingga diharapkan Pastikan tidak ada tagihan susulan tidak ada
tidak ada pelanggaran norma dalam bekerja iklan RS yang berlebihan

Belum terdapat bukti monitoring kepatuhan staf Laksanakan monitoring kepatuhan staf terhadap
terhadap etika pegawai dan bukti penanganan etika pegawai dan bukti penanganan
pelanggaran etik pelanggaran etik

Belum terdapat bukti pelaksanaan pelaporan

terkait dilema etik Laksanakan pelaporan terkait dilema etik

Belum terdapat bukti identifikasi dokumentasi Buat dan tetapkan identifikasi dokumentasi dan
dan pelaksanaan perbaikan perilaku yang tidak pelaksanaan perbaikan perilaku yang tidak
dapat diterima dapat diterima
Belum ada edukasi dan referensi terkait budaya Laksanakan edukasi dan lengkapi referensi
keselamatan RS terkait budaya keselamatan RS

Penyediaan sumber daya baru berupa regulasi

budaya keselamatan dan kuesioner pengukuran
budaya keselanmatan Belum ada pelatihan staf
terkait budaya keselamatan dan belum ada
anggaran dalam RKA dan RBA terkait budaya
keselamatan
Lengkapi penyediaan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan RS

Belum ada regulasi tentang pengaturan sistem Tetapkan regulasi tentang pengaturan sistem
yang rahasia sederhana dan mudah diakses yang rahasia sederhana dan mudah diakses
untuk pelaporan masalah terkait budaya untuk pelaporan masalah terkait budaya
keselamatan keselamatan

Belum ada sistem yang rahasia sederhana dan Tetapkan sistem yang rahasia sederhana dan
mudah diakses untuk pelaporan masalah terkait mudah diakses untuk pelaporan masalah terkait
budaya keselamatan budaya keselamatan

Belum ada investigasi tentang pelaporan budaya Laksanakan investigasi tentang pelaporan
keselamatan budaya keselamatan

Belum didapatkan identifikasi masalah pada Tetapkan identifikasi masalah pada sistem yang
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
melakukan perilaku yang berbahaya perilaku yang berbahaya

Kuesioner pengukuran budaya keselamatan

telah ada namun belum ada bukti pengukuran Laksanakan pengukuran indikator mutu untuk
indikator mutu untuk mengevaluasi dan mengevaluasi dan memantau budaya
memantau budaya keselamatan dalam RS keselamatan dalam RS
Belum ada proses untuk mencegah kerugian Laksanakan proses untuk mencegah kerugian
dampak terhadap individu yang melaporkan dampak terhadap individu yang melaporkan
maslaah terkait budaya keselamatan maslaah terkait budaya keselamatan
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
MFK.1(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
(Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.)
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
staf.)
No urut Elemen Penilaian
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi RS menyediakan anggaran untuk memenuhi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, peraturan perundang-undangan yang terkait
dan penghancuran atau demolis bangunan.) 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)

(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan

anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas
dan peraturan perundang-undangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
dampak dari renovasi, kontruksi, dan penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
penghancuran atau demolis bangunan.) 3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)

MFK.5(Rumah sakit memiliki regulasi

inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan, serta pengendalian atau
pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)

(Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan,
serta pengendalian atau pengawasan bahan Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 7 lainnya. (D,W)

MFK.5.1(Rumah sakit mempunyai sistem

penyimpanan dan pengolahan limbah bahan Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
berbahaya dan beracun cair dan padat yang Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
benar sesuai dengan peraturan perundang- masih berlaku sesuai dengan peraturan
undangan.) 3 perundang - undangan (D,O,W)

MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi elemen kritis program dari c) hingga h) di
penanganan atau menanggapi kedaruratan, maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
wabah, dan bencana.) 1 tahun. (D, W)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
MFK.7.1(Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap termasuk
semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya. )
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
hasilnya. ) 6 (D,W)

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk

memantau dan bertindak bila ada RS membahas pemberitahuan peralatan medis
pemberitahuan peralatan medis yang yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, (under recall), laporan insiden, masalah dan
dan kegagalan.) 2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden

(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau keselamatan sesuai peraturan perundang-
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan undangan bila terjadi kematian, cedera serius
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)

MFK.9.3(Rumah sakit melakukan pemeriksaan RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

air bersih dan air limbah secara berkala sesuai mutu air yang bermasalah dan
dengan peraturan dan perundang-undangan. ) 5 didokumentasikan. (D, W)

MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan
teknologi medik.) 3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan komponen dari program manajemen fasilitas
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua dan keselamatan untuk menjamin semua staf
staf tentang peranan mereka dalam dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
tentang peranan mereka dalam menyediakan kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi, Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf peran mereka dalam setiap program manajamen
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitas yang aman dan efektif.) 4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)

MFK.11.1(Staf dilatih dan diberi pengetahuan Staf dapat menjelaskan dan/atau

peranan mereka dalam program rumah sakit memperagakan prosedur dan peran mereka
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan bencana.) 4 internal atau eksternal (community). (W,S)

MFK.11.2(Staf dilatih untuk menjalankan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
(Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara
peralatan medis dan sistem utilitas.)
MFK.9(Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan program untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
4 sebagian. (O,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Penerapan persyaratan perundangan yang

berlaku belum sepenuhnya Ruang
dekontaminasi belum memenuhi 4 dari 6
persyaratan yang ada Penataan pintu kunci Tingkatkan penerapan persyaratan dan
handrail dan lantai di kamar mandi pasien tidak peraturan perundangan dalam hal manajemen
sesuai dengan Permenkes 24 2016 fasilitas dna keselamatan

Ijin yang belum ada adalah Ijin IPAL bukti proses

Ijin lingkungan sudah ada dan Sertifikat laik
fungsi Segera urus ijin IPAL dan SLF

Tingkatkan penerapan program manajemen

Penerapan program belum optimal risiko fasilitas

Terdapat kebijakan bahwa RS tidak menyewakan

lahan

Pemeriksaan fasilitas secara berkala sudah ada

dibuktikan dengan ceklist Namun tidak Laksanakan rencana perbaikan atas hasil
didapatkan adanya pelaksanaan perbaikan pemeriksaan fasilitas secara berkala

Terdapat lorong di TPS B3 dan belakang dapur

yang tidak berpenerangan cukup Bagian luar
kamar pasien di lantai 2 terdapat balkon dengan
dinding rendah yang dapat menyebabkan orang
terjatuh Beberapa pintu di kamar pasien masih
menggunakan kunci slot yang tidak dapat dibuka
dari luar Langit langit di ruang perawatan
berjamur Anak tangga untuk menjemur pakaian
dekat laundry dan tangga IPAL berjarak tinggi
tinggi Tingkatkan penyediaan fasilitas yang aman
Terdapat anggaran di RKA mengenai fasilitas Cantumkan dalam usulan anggaran dan RKA
namun tidak eksplisit menyebutkan perincian anggaran untuk pemenuhan peraturan
terkait pemenuhan peraturan perundangan perundangan terkait fasilitas

Terdapat pengajuan anggaran PCRA namun tidak

didapatkan bukti anggaran PCRA dan ICRA Sediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan
renovasi di RKA ICRA renovasi di RKA

Beberapa B3 telah memiliki MSDS Ditemukan

B3 di ruang gas sentral tanpa disertai MSDS Lengkapi MSDS untuk semua B3 di RS

Ijin TPS B3 dan MOU dengan pihak pengolah

dan transporter ada Ijin IPAL belum ada Segera urus ijin IPAL

Ijin IPAL belum ada Segera urus ijin IPAL

Ruang dekontaminasi telah ada Terdapat 4 dari

6 persyaratan belum terpenuhi yaitu pintu
swing bahan pintu dinding tahan air dan
wastafel Lengkapi persyaratan R Dekontaminasi

51 dari 295 orang telah mengikuti simulasi

kedaruratan 1 dari 6 elemen telah disimulasikan Laksanakan simulasi bencana dengan mencakup
yaitu mengenai strategi komunikasi seluruh elemen program dari c sampai h
FRSA Fire Risk Safety Assesment telah dicoba Lakukan asesmen risiko kebakaran tertulis
untuk dibuat namun belum menyeluruh secara lengkap

Tindak lanjut masih berupa pemasangan APAR Laksanakan tindak lanjut asesmen kebakaran
dan sprinkler saja secara lengkap

Denah dan titik pemasangan Smoke dan heat

detector telah ada RS sedang dalam proses
pembangunan dan sedang dalam proses Segera lengkapi RS dengan smoke detector dan
pemsangan Alarm kebakaran tidak ada heat detector

Buka pintu akhir ke luar pada jalur evakuasi

Pintu akhir jalur evakuasi gedung kantor terbuka Pasang karet pada jalur evakuasi yang licin
ke dalam Jalur ramp evakuasi curam Sebagian Usahakan kemiringan ramp sesuai dengan
jalur ramp evakuasi licin dan belum dipasang peraturan perundangan yaitu tidak lebih dari 7
karet deg Permenkes 24 2016

Laksnakan pemeliharaan pemeriksaan dan

Tidak didapatkan bukti pemeliharaan pada 2 ujicoba rutin untuk semua sistem dan peralatan
dari 2 hidran dan 2 dari 6 APAR yang ditemukan pemadam kebakaran

Tingkatkan kepatuhan larangan merokok di

Terdapat bukti pemantauan larangan merokok seluruh kawasan RS Laksanakan pemantauan
namun saat telusur ditemukan 3 puntung dan 1 lebih sering di tempat tempat di luar RS seperti
bungkus rokok di depan genset di area genset

Terdapat bukti uji fungsi alat medis saat baru

Tidak didapatkan bukti uji fungsi kembali alat
medis sesuai umur penggunaan dan Laksanakan uji fungsi kembali alat medis sesuai
rekomendasi pabrik umur penggunaan dan rekomendasi pabrik
Terdapat bukti sertifikat pelatihan peralatan
medis untuk tenaga IPSRS Belum terdapat
tenaga elektromedis Laksanakan rekrutmen tenaga elektromedis

Belum ada pembahasan terkait peralatan medis Laksanakan pembahasan terkait peralatan medis
yang berbahaya dan laporan insiden terkait alat yang berbahaya dan laporan insiden terkait alat

Laksanakan pelaporan atas seluruh insiden

Laporan insiden terkait alat belum optimal terkait alat

Tidak didapatkan dokumen bukti tindak lanjut Laksanakan tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
atas hasil pemeriksaan air air

Terkait insiden terdapat usulan penggantian Laksanakan realisasi penggantian atau

tensimeter baru di kebidanan namun belum peningkatan fungsi teknologi medis terkait
terealisasi insiden

Edukasi baru diadakan tahun ini untuk 1 dari 6 Edukasi baru diadakan tahun ini untuk 1 dari 6
aspek manajemen risiko fasilitas Edukasi yang aspek manajemen risiko fasilitas Edukasi yang
sudah dilaksanakan adalah mengenai APAR dan sudah dilaksanakan adalah mengenai APAR dan
jalur evakuasi jalur evakuasi

Edukasi diikuti oleh staf outsourcing Tapi belum Edukasi diikuti oleh staf outsourcing Tapi belum
diikuti oleh pengunjung dan supplier diikuti oleh pengunjung dan supplier

Simulasi ada namun belum ditemukan bukti Simulasi ada namun belum ditemukan bukti
pengetesan pengetahuan staf pengetesan pengetahuan staf

Tingkatkan pelatihan agar seluruh staf dapat

menjelaskandan atau memperagakan prosedur
2 dari 4 staf belum dapat menjelaskan peran dan peran dalam penangnaan kedaruratan serta
mereka saat gempa bencana intenal eksternal
 Laksanakan pelatihan menjalankan peralatan
Bukti pelatihan menjalankan alat ada untuk medis untuk staf lain sesuai uraian tugasnya dan
petugas lab Untuk staf yang lain belum ada lakukan tes secara berkala

Laksanakan pelatihan menjalankan sistem

Belum ada pelatihan menjalankan sistem utilitas utilitas

Laksanakan pelatihan memelihara alat untuk

Bukti pelatihan memelihara alat ada untuk semua petugas lain sesuai perannya dan
petugas lab Untuk staf yang lain belum ada lakukan tes secara berkala

Laksnaakan pelatihan memelihara sistem utilitas

Belum ada pelatihan memelihara sistem utilitas kepada staf sesuai perannya

Tuas kontrol belum dilabel Beri label pada semua tuas kontrol
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
(Penyelenggaraan sistem informasi manajemen
rumah sakit (SIM RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinis serta manajerial.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
(Sistem manajemen data dan informasi rumah
sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan
data dan informasi yang secara rutin (reguler)
dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta
badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
No urut Elemen Penilaian
1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R)
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan
oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
1 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
MIRM.8(Rumah sakit menyelenggarakan dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

rekam medis terkait asuhan pasien sesuai yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 rekam medis. (D,O,W)

MIRM.9(Setiap pasien memiliki rekam medis Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).) 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kerusakan, gangguan, serta akses dan elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
penggunaan yang tidak berhak.) 3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

(Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kerusakan, gangguan, serta akses dan medis menjamin perlindungan terhadap akses
penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan,
simbol, singkatan, dan artinya.)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer
pelayanan pasien (MPP).)
MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis
identitas setelah pencatatan dibuat.)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi
atau review rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga.)
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W)
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Optimalkan SIM RS dengan membuat aplikasi

Tidak ditemukan bukti RS memiliki proses pendaftaran online atau aplikasi free dari
pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS kemenkes

Ditemukan data klinis dan data manajerial akan

tetapi belum terintegrasi dan belum mendukung
pengambilan keputusan Lakukan integrasi data klinik dan data manajerial

Data yang ada di dalam SIM RS masih berupa Optimalkan SIMRS dengan data mutu dan
data demografi pasien dan billing dan telah insiden keselamatan pasien dan data surveilans
direncanakan untuk dikembangkan infeksi dan data kecelakaan kerja

Laporan keluar hanya ditemukan laporan RL2 ke

Dinas Kesehatan Kabupaten tetapi tidak
ditemukan laporan insiden keselamatan pasien Lakukan pelaporan insiden keselamatan pasien
dari KPRS kepada Komite Nasional KPRS ke Komite Nasional KPRS

Data masih berupa laporan laporan untuk

kepentingan dinas kesehatan berupa RL 2 dan Lakukan pengolahan data menjadi informasi
lain lain dan tidak ditemukan bukti data diubah yang mendukung asuhan pasien yang berguna
menjadi informasi mendukung asuhan pasien bagi PPA

Data masih berupa laporan laporan untuk Lakukan pengolahan data menjadi informasi
kepentingan dinas kesehatan berupa RL 2 dan yang mendukug manajemen RS dalam
lain lain dan tidak ditemukan bukti data diubah pengmabilan keputusan strategis dan
menjadi informasi mendukung manajemen RS pengembangan

Data masih berupa laporan laporan untuk

kepentingan dinas kesehatan berupa RL 2 dan
lain lain dan tidak ditemukan bukti data dibuah
menjadi informasi mendukung program Lakukan pengolahan data menjadi informasi
manajemen mutu yang mendukug program manajemen mutu
Internet disediakan oleh RS untuk seluruh PPA Pengadaan hardware yang cukup untuk
untuk pencarian informasi tetapi hardware kebutuhan pencarian informasi ilmiah terkini
untuk hal tersebut tidak terjamin selalu ada dan aplikasi library yang dibutuhkan

Kepala Unit RM adalah Sarjana Kesehatan Rekruit Perekam Medis untuk sebagai pengelola
Masyarakat organisasi rekam medis

Ruang rekam medik dalam ruang yang berpintu Buat sistem keamanan dan kerahasiaan rekam
dan berkunci tanpa identifikasi bagi yang tidak medis dengan pemegang kunci hanya bagi yang
punya akses diberi akses rekam medis

Ditemukan isi pada beberapa form rekam medis Lakukan review keterbacaan rekam medis dan
yang sulit terbaca karena tulisan tangan yang sosialisasikan pentingnya tulisan terbaca pada
tidak jelas rekam medis

Buat sistem keamanan dan kerahasiaan rekam

medis dengan pemegang kunci hanya bagi yang
Kunci pintu ruang rekam medis tidak terjaga diberi akses rekam medis untuk perlindungan
dengan baik kehilangan dan kerusakan

Buat sistem keamanan dan kerahasiaan rekam

medis dengan pemegang kunci hanya bagi yang
Siapapun dapat masuk karena kunci tertinggal di diberi akses rekam medis untuk menghindari
pintu rekam medis akses dan penggunaan yang tidak sah

Buat sistem keamanan dan kerahasiaan rekam

medis dengan pemegang kunci hanya bagi yang
Orang yang tidak berhak dapat masuk ke ruang diberi akses rekam medis untuk perlindungan
rekam medis dengan kunci pintu dari akses yang tidka berhak
Ketentuan sudah dilaksanakan tetapi belum ada
bukti evaluasi Lakukan evaluasi standarisasi kode diagnosis

Belum ditemukan catatan aktivitas MPP dalam Aktifkan MPP untuk menjalankan tugas dan
rekam medis mencatat aktivitas dalam rekam medis

Hanya ditemukan 7 dari 10 RM bahwa tanggal Selalu tuliskan tanggal dan jam pada pengisian
dan jam pengisian RM dapat diidentifikasi RM pasien

Fokus review masih hanya pada Lakukan review keterbacaan dan ketepatan
ketidaklengkapan RM waktu
Tidak ditemukan bukti kepatuhan pelaksanaan Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan
regulasi dimonitor pelaksanaan regulasi

Optimalkan web RS untuk menampilkan

Informasi rawat inap tersedia dalam dashboard dashboard tersebut sehingga publik dapat
yang terletak di tempat pendaftaran pasien mengetahui dan mengakses informasi tersebut
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
melakanakan proses komunikasi Serah Terima mendukung proses serah terima pasien (hand
(hand over).) 2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W)

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi Serah Terima (hand over).) 3 (D,W)

SKP.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mengelola penggunaan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.) 2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W)

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dalam wawancara dengan staf ditemukan

inkonsistensi pelaksanaan regulasi tentang
identifikasi pasien minimal menggunakan 2 Sosialisasikan regulasi yang telah dibuat dan
identitas lakukan evaluasi

Hanya ditemukan 5 dari 7 RM pesan verbal

telephon ditulis lengkap dibaca ulang dan Lakukan prosedur tulis lengkap baca ualng dan
dikonfirmasi konfirmasi secara konsisten

Hanya ditemukan 5 dari 7 RM penyampaian

hasil pemeriksaan diagnostik ditulis lengkap Lakukan prosedur tulis lengkap baca ualng dan
dibaca ulang dan dikonfirmasi konfirmasi secara konsisten

Terdapat bukti form alat dan metode serah

terima pasien tetapi belum terlihat melibatkan Libatkan pasien dalam proses handover dan
pasien catat dalam CPPT rekam medis

Ada bukti catatan komunikasi handover tetapi

belum dilakukan evaluasi untuk memperbaiki Lakukan evaluasi catatan komunikasi handover
proses untuk memperbaiki proses

Ditemukan elektrolit konsentrat di kamar Tinjau kembali regulasi penyimpanan elektrolit

operasi konsentrat

berdasarkan dokumen tentang program

kebersihan tangan sudah dilaksanakan tetapi
hasil wawancara ada beberapa unit yang belum Lakukan evaluasi terus menerus dan sosialisasi
diiktkan dalam program kebersihan tangan pentingnya HH

Optimalisasi jumlah personil dan tugas IPCN

Tidak ditemukan data surveilans infeksi unit PPI dalam upaya menurunkan angka infeksi

Ditemukan bukti ada 10 dari 10 RM dilakukan

asessment awal tetapi tidak 1 RM pun Sediakan form dalam RM dan lakukan
ditemukan assesment lanjutan dan assesment assesment lanjutan dan assesment ulang risiko
ulang risiko jatuh jatuh
Belum ditemukan bukti langkah langkah
diadakan untuk mengurangi risiko jatuh dari Lakukan upaya dan langkah langkah untuk
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien mengurangi risiko jatuh seperti pembuatan ram
jatuh untuk lantai dengan kemiringan berisiko
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Semua staf memperoleh edukasi dan

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit memahami tentang hak serta kewajiban pasien
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
dan keluarga selama dalam asuhan.) 4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia

dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
privasinya.) 3 perundang-undangan. (D,W)

(lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan

rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
asuhan medis dan tindakan.) 2 MKE.9 EP 1)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
medis dan tindakan.) 3 (D,W)

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan tindakan.) 4 (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan
medis dan tindakan.)
HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana tindakan,
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)
Pasien diberi informasi tentang elemen a)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)

(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
1 berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 3 organ sesuai regulasi. (D,W)

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Lakukan pelatihan terstruktur dengan materi hak

dan kewajiban pasien kepada seluruh staf RS
Tidak ditemukan bukti pelatihan tentang hak dan dokumentasikan dengan bukti tertulis dan
dan kewajiban pasien kepada seluruh staf RS gambar

Ditemukan dalam hal pelepasan informasi pada Lakukan review dan evaluasi tentang
general concern 3 RM kosong dari 5 RM yang persetujuan pelepasan informasi dalam general
ditelusur concern

Tidak ditemukan identifikasi harapan dan Tambahkan form identifikasi harapan dan
kebutuhan privacy selama pelayanan dan kebutuhan privacy selama pelayanan dan
pengobatan pengobatan

Penempatan CCTV kurang maksimal memonitor

daerah rawan tindak kekerasan dan tidak Tempatkan monitor CCTV di Pos Satpam secara
ditemukan jadwal pengawasan berkala serta permanet dan lakukan patroli keliling secara
pemakaian identitas pengunjung diluar jam berkala pada daerah rawan dan identifikasi
kunjung pengunjung diluar jam kunjung

Lakukan pelatihan terstruktur dengan materi

mendukung hak pasien dan keluarga untuk
Tidak ditemukan bukti pelatihan tentang hak berpartisipasi dalam proses pelayanannya dan
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam lakukan pendokumentasian kegiatan secara
proses pelayanan lengkap

Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang

diagnosa pasien tetapi tidak ditemukan bukti Lakukan pemeberian informasi tentang kondisi
dokumentasi tertulis tentang pemberian medis dan diagnosis pasti pada setiap pasien
informasi dan dokumentasikan dalam lembar edukasi

Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang

rencana perawatan tetapi tidak ditemukan bukti
dokumentasi tertulis tentang pemberian Lakukan pemberian informasi pada setiap
informasi asuhan dan tindakan yang akan pasien tentang rencana asuhan dan tindakan
dilakukan dan dokumentasikan dalam lembar edukasi

Lakukan pemberian informasi pada setiap

Tidak ditemukan bukti pemerian informasi pasien tentang bagaimana proses memberikan
tentang bagaiamana proses memberikan persetujuan dan dokumentasikan dalam lembar
persetujuan edukasi

Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang

pengobatan tetapi tidak ditemukan bukti Lakukan penjelasan tentang hasil yang
dokumentasi tertulis tentang pemberian diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan
informasi proses asuhan dan pengobatan dan dokumentasikan dalam lembar edukasi
 Lakukan penjelasan tentang kemungkinan hasil
Tidak ditemukan bukti penjelasan tentang yang tidak terduga pada setiap pasien dan
kemungkinan hasil yang tidak terduga dokumentasikan dalam lembar edukasi

Lakukan Penjelasan tentang hak pasien dalam

Tidak ditemukan bukti penjelasan tentang berpartisipasi membuat keputisan terkait
haknya dalam berpartisipasi dalam membuat asuhan dan doumentasikan dalam lembar
keputusan terkait asuhan jika diinginkan edukasi

Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang

beberapa hal terkait perawatan dan
pengobatannya tetapi tidak ditemukan bukti Lakukan pemberian informasi tentang hal
dokumentasi tertulis tentang pemberian tersebut kepada setiap pasien dan
informasi tersebut dokumentasikan pada lembar edukasi

Wawancara dengan humas dalam penanganan

keluhan dan konflik tidak selalu Ikut sertakan pasien atau keluarga dalam
mengikutsertakan pasien dan keluarga menangani komplain
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
oleh rumah sakit.) 2 (Lihat juga TKRS.3.2)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
kepada pasien dan keluarga tentang jenis tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
mendapatkan pelayanan.) 1 brosur. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada pasien kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
dan keluarga diberikan dalam format serta penterjemah maka diperlukan adanya kerja
bahasa yang mudah dimengerti.) 3 sama dengan pihak terkait. (D,W)

MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).

(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif

maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
 Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1)

Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam proses asuhan kepada pasien.) 2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)

MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar menyediakan waktu yang adekuat dalam
edukasi efektif dilaksanakan.) 1 memberikan edukasi (W)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta Pada proses pemberian edukasi, staf harus
memperkenankan interaksi yang memadai mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar dan memberi pendapat agar dapat sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.) 3 peserta aktif. (W,S)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar memastikan pasien dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.) 4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)

(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
yang berkesinambungan, upaya promosi untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 1 berkelanjutan (D)

(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dilakukan berkelanjutan.)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dilakukan berkelanjutan.)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ditemukan bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit berupa foto tetapi tidak Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi dengan
dilengkapi dengan materi dan bukti daftar hadir materi dan daftar hadir

Telah terbangun webite RS tetapi belum banyak

informasi yang bisa diperoleh dari wesite Lakukan pengembangan website pada fungsi
tersebut informasi dan ter update

Tetapkan penterjemah yang mampu

Tidak ditemukan bukti adanya penterjemah baik menjalankan tugas penterjemahan dengan surat
dari dalam maupun dari luar rumah sakit keputusan direktur

Dalam simulasi code blue dan code red terdapat Sosialisasikan regulasi dan lakukan simulasi
panggilan yang tidak efektif dan kurang sesuai secara berkala untuk memastikan panggilan
dengan regulasi yang sudah ditetapkan urgent segera difahami oleh seluruh staf

Lakukan segera rapat rapat tim PKRS dan

PKRS baru saja terbentuk setelah telusur implementasikan rencana kegiatan yang telah
regulasi tersusun

Tidak ditemukan assesmnet kemampuan belajar Buat form assesment edukasi mengacu pada hak
pasien dan keluarga pasien dan keluarga

Tidak ditemukan assesment kebutuhan edukasi Lakukan edukasi berdasarkan asesment edukasi

Rencana kebutuhan edukasi belum bersadar Lakukan pencatatan perencanaan berdarakan

hasil assesment tertulis hasil asesement
Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang Lakukan pemeberian informasi tentang hasil
hasil assesment diagnosis dan rencana asuhan aseesment dan diagnosis dan recana asuhan
tetapi tidak ditemukan bukti dokumentasi pada setiap pasien dan dokumentasikan dalam
tertulis tentang pemberian informasi lembar edukasi

Wawancara pasien mengaku diberi tahu tentang

hasil pengobatan termasuk yang tidak Lakukan pemberian informasi tentang hasil
diharapkan tetapi tidak ditemukan bukti pengobatan termasuk yang tidak diharapkan
dokumentasi tertulis tentang pemberian pada setiap pasien dan dokumentasikan dalam
informasi lembar edukasi

Hanya ditemukan 5 dari 10 RM bahwa PPA PPA harus menyediakan waktu yang adekuat
memberikan edukasi dalam memberikan edukasi

Hanya ditemukan 5 dari 10 RM bahwa edukasi

diberikan secara kolaboratif Lakukan edukasi secara kolaboratif inter PPA

PPA haru mendorong pasien dan keluarga untuk

Hanya ditemukan 5 dari 10 RM yang dilakukan bertanya dan memberi pendapat agar dapat
verifikasi sebagi peserta aktif

Lakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan

Hanya ditemukan 5 dari 10 RM bahwa verifikasi keluarga dapat memahami materi edukasi yang
dilakukan dalam pemberian edukasi diberikan

Buat materi tertulis untuk semua yang akan

Tidak ditemukan bukti materi edukasi tertulis diinformasikan

rumah sakit belum melaksanakan indentifikasi

faskes dan praktik mandiri di komunitas yang Buat form fakes dan praktik mandiri disekitar
akan menunjang asuhan pasien berkelanjutan domisili pasien untuk rujukan
Tidak ditemukan bukti rujukan edukasi dan
pelatihan untuk menunjang asuhan pasien Lakukan rujukan edukasi dan pelatihan
berkelanjutan berkelanjutan

Tidak ditemukan bukti edukasi berkelanjutan Sediakan dalam RM form kebutuhan edukasi
kepada pasien dengan rencana kepulangan berkelanjutan untuk pasien dengan pemulangan
kompleks yang kompleks
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN
(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
(Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)
(Program surveilans rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan
angka infeksi tersebut.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua
Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W)
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
1 pelaksanaan program PPI. (R)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian
infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan
investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)

(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)

PPI.6.2(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
infeksi tersebut.) 1 sedikit setahun sekali. (D,W)

(Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi tersebut.) 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W)

PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

prosedur dan proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)

PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan 6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)

PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
sertifikasi mutu.) 2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang- Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
undangan.) 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
pengelolaan linen atau londri dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 undangan (O, W)

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)

(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan Petugas pada unit londri menggunakan alat
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
pengendalian infeksi (PPI).) 3 (O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
(Pengelolan linen atau londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian infeksi (PPI).) 4 (D,O,W)

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius

PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
benar.) 2 (D,O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 4 (D,O,W)

(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum secara aman.)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah
benda tajam dan jarum secara aman.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan.)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
1 dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W)
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W )
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
(Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri
untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
sebuah proses untuk menangani lonjakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
borne.) 3 (D,W)

PPI.9.1(Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 2 dan benar. (O,W)

(Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan
alat pelindung diri lainnya tersedia dan alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.) 4 termasuk tenaga kontrak. (D,W)

PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan

program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
indikator yang secara epidemiologik penting bagi antara data surveilans dan data indikator mutu
rumah sakit.) 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R)

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
Pasien) dengan menggunakan indikator yang membahas hasil surveilans dan merancang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
Pasien) dengan menggunakan indikator yang dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 3 3). (D,W)

(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
terlibat dalam pelayanan pasien.) 2 5.4). (D,W)

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Bukti kegiatan rapat koordinasi antara Ketua

Komite dan IPCN belum ada dokumen yang ada
hanya berupa daftar hadir sosialisasi kegiatan Rencanakan dan adakan rapat koordinasi komite
PPI PPI dan IPCN dengan bukti UMAN lengkap

Laporan PPI sudah dibuat oleh IPCN tetapi

belum ada bukti dilaporkan kepada direktur Buat laporan tertulis kepada direktur sesuai tata
secara tertulis naskah administrasi pelaporan kegiatan

Tingkatkan dan support IPCN dalam

menjalankan tugas pengawasan dan supervisi
Hanya ditemukan 4 bukti supervisi dan 9 hal PPI dengan cheklist yang harus sudah dibuat
yang harus disupervisi oleh IPCN sebelumnya

Rencana anggaran masih hanya tertulis dalam Ajukan program PPI kepada direktur dan kawal
program PPI dan belum masuk dalam rencana terus rencana anggaran sampai masuk ke dalam
anggaran RS rencana anggaran RS

Lakukan koordinasi dengan SIM RS untuk

Tidak ditemukan bukti data dan aplikasi analisis membuat program aplikasi pelaporan dan
angka infeksi dalam software di SIM RS analisis dengan software dan hardware SIM RS

Bukti pelaksanaan pengumpulan data tidak Lengkapi pengumpulan data infeksi lakukan
lengkap dan belum ada analisis interpretasi data analisis interpretesi data dan tetapkan prioritas
serta penetapan prioritas dengan dokumentasi tertulis yang baik

Ada penjelasan dari IPCN bahwa plebitis

dijadikan prioritas tapi belum ada bukti Rumuskan strategi pengendalian infeksi
pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasarkan prioritas dan laksanakan strategi
berdasarkan prioritas serta didokumentasikan

Lakukan kaji banding angka kejadian infeksi

dengan RS lain yang setara dengan prosedur
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan kaji banding administrasi yang baik dan benar kemudian
angka kejadian infeksi dengan RS lain dilakukan analisa perbandingan

Tidak ditemukan bukti dokumen intergrasi Laporkan hasil investigasi dan analisis resiko
dengan program PMKP tetapi hanya secara lisan kepada komite PMKP dalam bentuk tertulis
karena ruang komite PPI dan komite PMKP untuk dapat diintegrasikan dengan data
bersama dalam satu ruang peningkatan mutu yang lain di RS
 Lakukan investigasi dan analisis pelaksanaan
Belum ditemukan rancang ulang penurunan penurunan infeksi dan lakukan rancang ulang
infeksi strategi penurunan infeksi dan didokumetasikan

Belum ditemukan bukti pelaksanaan rancang Lakukan dokumentasi tertulis tentang

ulang penurunan infeksi pelaksanaan rancang ulang penurunan infeksi

Lakukan assesment risiko infeski pada unit

Tidak ditemukan bukti dokumen assesment layanan di seluruh RS minmal 1 tahun sekali dan
risiko infeksi di dokumentasikan dengan baik

Tidak ditemukan dokumen strategi untuk Susun strategi untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko infeksi tersebut dan dokumentasikan

Plebitis disampaikan menjadi hal yang menjadi

prioritas oleh IPCN tetapi tidak ditemukan bukti Dokumentasi kan hasil identifikasi prosedur dan
tertulis baik identifikasi prosedur maupun proses asuhan invasif dan strategi untuk
strategi penurunan risikonya penurunan risiko infeksi

Tidak ditemukan bukti pelaksanaan strategi Dokumentasikan pelaksanaan strategi

penurunan kejadian plebitis penurunan kejadian plebitis

Tidak ada dokumen bukti pelatihan meliputi TOR Buat TOR pelatihan dan laksanakan kegiatan
prepost test daftar hadir materi dan sertifikat pelatihan lalu dokumentasikan bukti bukti
pelatihan pelatihan

Identifikasi dilakukan oleh IPCN tetapi belum Dokumentasikan hasil identifikasi dan strategi
ada dokumen strategi penurunan risiko infeksi penurunan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
pada kegiatan sterilisasi alat alat

Identifikasi dilakukan oleh IPCN tetapi belum Dokumentasikan hasil identifikasi dan strategi
ada dokumen strategi penurunan risiko infeksi penurunan risiko infeksi pada kegiatan
pada kegiatan pengelolaan linen pengelolaan linen

Identifikasi dilakukan oleh IPCN tetapi belum Dokumentasikan hasil identifikasi dan strategi
ada dokumen strategi penurunan risiko infeksi penurunan risiko infeksi pada kegiatan
pada kegiatan pengelolaan sampah pengelolaan sampah
Identifikasi dilakukan oleh IPCN tetapi belum Dokumentasikan hasil identifikasi dan strategi
ada dokumen strategi penurunan risiko infeksi penurunan risiko infeksi pada kegiatan
pada kegiatan penyediaan makanan penyediaan makanan

Identifikasi dilakukan oleh IPCN tetapi belum Dokumentasikan hasil identifikasi dan strategi
ada dokumen strategi penurunan risiko infeksi penurunan risiko infeksi pada kegiatan di kamar
pada kegiatan di kamar jenazah jenazah

Tidak ditemukan bukti dokumentasi monitoring Lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut re
evaluasi dan tindak lanjut re use bahan medis use dialiser dan dokumentasikan secara tertulis
dialiser kegiatan tersebut

Bangunan laundry belum sesuai dengan

peraturan perundangan area kotor dan area Lakukan renovasi gedung loundry sesuai
bersih tidak jelas pemisahannya peraturan perundangan

Gunakan mesin pencuci untuk meminimalkan

Pencucian belum menerapkan prinsip PPI resiko infesi pada petugas

APD penutup kepala yang ada di unit loundry

tidak ada dan eye washer tidak ada Lengkapi APD unit loundry sesuai ketentuan

pengelolaan limbah cair sudah sesuai dengan

regulasi yang berlaku hanya implementasinya Sosialisasikan pengelolaan limbah cairan tubuh
belum dilakukan monitoring evaluasi dan infeksius sesuai regulasi dan lakukan monitoring
tindaklanjut serta dilakukan dokumentasi tertulis

Pengelolan limbah cair telah menggunakan IPAL

dan IPLC tetapi belum ada chek list monitoring Lakukan monitoring dan supervisi dengan
dan supervisi cheklist dan tertulis secara berkala
Ada pelaporan pajanan nedle stick injury tetapi
tidak tertulis dan tidak diterukan bukti Dokumentasikan kejadian pajanan dan lakukan
monitoring evaluasi serta tindaklanjutnya monitoring evaluasi beserta tindak lanjutnya

Tidak ditemukan bukti pelaksanaan supervisi Buat cheklist supervisi dan lakukan monitoring
dan monitoring kegiatan a sampai e

Kegiatan pemulasaraan jenazah dilakukan tetapi

belum ditemukan buktidokumentasi laporan Lakukan pendokumentasian kegiatan
kegiatan pemulasaraan jenazah pemulasaraan jenazah

Tidak ditemukan bukti supervisi IPCN pada Buat cheklist supervisi dan lakukan monitoring
kegiatan pemulasaraan jenazah kegiatan pemulasaraan jenazah

Tidak ditemukan dokumen data pengelolaan

benda tajam dan jarum Buat data pengelolaan benda tajam dan jarum

Ada MoU pengelolaan limbah dan benda tajam

dengan pihak luar tetapi tidak ditemukan bukti Buat cheklist supervisi untu pengelolaan limbah
cheklist dan pelaksanaan supervisi dan benda tajam

Ditemukan vektor lalat pada saat pemorsian Bebaskan ruang pemorsian dari vektor lalat
makanan untuk menghindari infeksi

Ada form cheklist pelayanan makanan tetapi Pahami form cheklist dan penuhi syarat sahnya
tidak jelas siapa yang melakukan supervisi dokumen cheklist supervisi

Tidak ditemukan dokumen ICRA renovasi Lakukan penilaian risiko infeksi dan buat
gedung dokumen ICRA renovasi gedung
Tidak ditemukan ruang isolasi sementara untuk
pasien imunocompromised jika harus dirawat Sediakan ruang isolasi di IRD atau ruang lain
sementara sementara utk pasien imonocompromised

Tidak ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring IPCN terhadap pelayanan pasien Buat form cheklist dan pelaporan pelayanan
imunocopromosied pasien imunocopromised

Tidak ditemukan bukti cheklist supervisi Buat cheklist dan lakukan monitoring pada
monitoring IPCN terhadap penempatan dan kegiatan penempatan dan proses transfer pasien
proses transfer pasien airborn disease airborn disease

Tidak ditemukan bukti cheklist supervisi

monitoring IPCN terhadap ruang isolasi pasien Buat checklist dan lakukan monitoring terhadap
airborn disease ruang isolasi airborn disease

Telah ada ruang isolasi airborn tetapi tidak ada Lakukan monitoring dan dokumetasikan secara
bukti monitoring tertulis

Tidak ditemukan bukti cheklist supervisi Buat cheklist dan lakukan supervisi

Tidak ditemukan bukti edukasi kepada staf oleh Lakukan edukasi dan dokumentasikan secara
IPCN maupun IPCLN tentang pasien infeksius tertulis
 Rancang jika terjadi outbreak airborn disesase
Tidak ada bukti ketersediaan ruang isolasi dan tentukan ketersediaan penempatan
dengan tekanan negatif jika terjadi outbreak pasiennya

Lakukan persipan yang matang tentang edukasi

Tidak ditemukan rencana edukasi atau materi kepada staf jika terjadi outbreak dan dilakukan
edukasi terkait jika terjadi outberak secara berkala

Beberapa tempat berisiko tidak lengkap dalam Lengkapi ketersediaan APD pada tempat atau
penyediaan APD unit berisiko

Lengkapi kegiatan sosialisasi dengan pelatihan

Terdapat bukti sosialisasi APD hanya dalam kepada staf unit berisiko tentang penggunaan
bentuk absensi APD

Tidak ditemukan regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data surveilans dan Buat regulasi sistem menajemen data
adata indikator mutu terintegrasi PPI dan PMKP

Tidak ditemukan bukti rapat atau pertemuan

berkala Komite PMKP dan Komite PPI Rencanakan rapat Komite PMKP dan Komite PPI
membahas hasil surveilance dan merancang dengan agenda pembahasan hasil surveilans PPI
ulang untuk perbaikan dan rancangan ulang perbaikan

Tidak ditemukan bukti pengumpulan data Dokumentasikan hasil pengumpulan data dan
analisis dan perbaikan analisis data infeksi berdasar epidemiologik

Tidak ditemukan bukti penyampaian hasil Sampaikan hasil pengumpulan dan analisis data
analisis data dan rekomendasi kepada komite kepada komite PMKP secara periodik 3 bulan
PMKP sekali

Lakukan pelatihan PPI bagi pegawai baru sebagai

Tidak ditemukan bukti pelatihan untuk staf klinis bagian dari program orientasi dan
dan non klinis sebagai bagian dari orientasi dokumentasikan secara tertulis kelengkapan
pegawai baru pelatihan
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan atau Buat perencanaan edukasi untuk
perencanaan edukasi bila ada kecenderungan mempersiapkan bila terjadi new atau re
khusus new atau re emerging disesase untuk emerging disesase dan buat kelengkapan
staf klinis dan non klinis dokumen tertulis jika ada pelaksanaan

Tidak ditemukan bukti lengkap tentang edukasi Lengkapi bukti pelatihan dengan undangan dan
untuk pasien dan keluarga beserta pengunjung materi lengkap

Buat surat edaran terkait temuan dan hasil

Tidak ditemukan penyampaian temuan dan data analisis data PPI kepada semua unit RS sebagai
ke seluruh unit di RS secara berkala bagian dari edukasi
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan tindakan.)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
ARK.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan
intensif.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri.)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

respon time hasil pemeriksaan penunjang perlu

pasien langsung dirawat atau dirujuk ditingkatkan

hanya sebagian staf yang sudah terlatih perlu sosialisasi dan pelatihan bagi seluruh staf

tidak ada bukti di RM lasan penundaan harus dicatat di RM

tdak ada bukti bila ada proses ini harus didokumentasikan

tidak ada bukti bila ada proses ini harus didokumentasikan

hanya sebagian staf yang memahaminya perlu sosialisasi kepada seluruh staf

pendaftaran pasien masih secara manual perlu dimulai pendaftaran online

tidak ada bukti bila ada proses ini harus didokumentasikan

tidak pernah dievaluasi perlu diadakan evaluasi berkala

hanya sebagian staf yang terlatih perlu sosialisasi dan pelatihan bagi seluruh staf

hanya sebagian RM yang memuat hal ini perlu perbaikan terhadap catatan medis pasien

kesinambungan pelayanan masih kurang mulus perlu peningkatan koordinasi pelayanan

tidak ada bukti dokumen maupun wawancara perlu dbuat SOP

tidak ada tindak lanjut pemulangan perlu dibuat SOP

tidak ada bukti perlu dokumentasi proses PRMRJ

sebagian mengikuti proses sebagian tidak semua pasien keluar RS harus mengikuti P3

dokumentasi harus lengkap memuat kondisi

dokumentasi tidak lengkap pasien
dokumentasi tidak lengkap dokumentasi harus lengkap

tidak ada identifikasinya perlu identifikasi pasien

tidak ada bukti laporan perlu dibuat laporannya

tidak ada evaluasi rujukan perlu dilaksanakan monev rujukan

ambulance rujukan belum memenuhi perlu ditingkatkan mutu pelayanan alat

persyaratan PPI transportasi rujukan

proses dekontaminasi belum berjalan sesuai perlu ditingkatkan mutu pelayanan alat
standart PPI transportasi rujukan

keluhan proses transportasi rujukan harus dapat

tidak ada mekanismenya ditampung
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
AP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan asesmen ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
atau rencana pulang.) 4 (D,W)

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
pengalaman yang dipersyaratkan untuk memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
mengerjakan pemeriksaan.) 2 KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang

(Semua staf laboratorium mempunyai melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
mengerjakan pemeriksaan.) 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)

(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa unit laboratorium melaksanakan proses
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil
laboratorium yang kritis.)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
dan presisi hasilnya.) 2 (D,O,W)

AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen dan dilaksanakan.) 4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
(Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)

(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
spesimen dan dilaksanakan.) 6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)

AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu

eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)

AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

(Rumah sakit menetapkan program dan

pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.) 5 (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko
menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
risiko fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)

(Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

(Rumah sakit menetapkan bagaimana proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
Dan Radiologi Intervensional) 4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 4 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
secara teratur.) 3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)

(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
teratur.) 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program

kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.) 6 (D,W)

AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
intervensional rujukan yang sudah pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) 3 kontrol mutu (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

ada beberapa yang tidak ditandatangani keluarga harus dilibatkan dan menandatangani
keluarga pesetujuan

belum meliputi seluruh faktor

biopsikososiokultural spiritual assesmen awal pasien harus meliputi faktor2 tsb

belum meliputi seluruh faktor

biopsikososiokultural spiritual assesmen awal pasien harus meliputi faktor2 tsb

setelah 3 bulan baru assesmen awal diperbarui setiap 1 bulan assesmen awal diperbarui

ada yg sudah 1 tahun assesmen awal belum

diperbarui setiap 3 bulan aassesmen awal diperbarui

belum meliputi seluruh faktor

biopsikososiokultural spiritual assesmen awal pasien harus meliputi faktor2 tsb

assesmen ulangan kadang ada kadang tidak ada assesmen ulanga yg teratur
assesmen ulangan kadang ada kadang tidak ada assesmen ulang oleh seluruh PPA

analisa assesmen tdk lengkap perlu hasil assesmen dianalisis

tidak ada bukti perlu dibuat program kendali mutu

tidak ada bukti perlu dilaksanakan monev laboratorium

tidak semua staf memenuhi persyaratan semua staf lab harus memenuhi persyaratan
kredensial kredensial

tidak semua staf memenuhi persyaratan semua staf lab harus memenuhi persyaratan
kredensial kredensial

supervisi tidak terjadwal perlu dilakukan supervisi secara kontinyu

tidak ada bukti perlu program managemen resiko

laporan rutin tidak menunggu ada kejadian baru

laoran hanya bila ada kejadian lapor

orientasi dan pelatihaan bekelanjutan belum

ada perlu diadakan pelatihan berkelanjutan

tidak ada bukti perlu melaksanakan manajemen resiko

tidak ada bukti perlu pelaporan dan penanganan staf

bukti tidak lengkap bukti evaluasi dan tindak lanjut perlu dilengkapi

tidak ada bukti perlengkapi bukti

tidak ada bukti perlengkapi bukti

tidak ada bukti perlengkapi bukti

tidak ada bukti perlengkapi bukti

belum pernah ada recall bukti pelaksanaan recall perlu didokumentasikan

evaluasi tidak tentu perlu evaluasi berkala dan tindak lanjutnya

label reagen dan distribusinya harus sesuai

label tidak lengkap dengan SPO

perlu peningkatan kinerja sesuai dengan regulasi

belum sesuai sepenuhnya yg ada
 perlu peningkatan kinerja sesuai dengan regulasi
belum sesuai sepenuhnya yg ada

perlu peningkatan kinerja sesuai dengan regulasi

belum sesuai sepenuhnya yg ada

tidak ada bukti perlu bukti pelaksanaannya

tidak ada tindak lanjutnya PME perlu ditindaklanjuti

monev hanya bila terjadi reaksi tranfusi monev perlu dilaksankan untuk tranfusi darah

tidak ada supervisi karena RSBH tidak perlu tetap ada supervisi pemberian tranfusi
mempunyai unit tranfusi darah darah

tidak ada program kendali mutu perlu ada program kendali mutu

tidak ada program kendali mutu perlu ada program kendali mutu

tidak ada program kendali mutu perlu ada program kendali mutu
monev belum untuk semua jenis pelayanan perlu perbaikan sistem monev

pola ketenagaan staf sesuai dg kebutuhan

belum ada analisa pola staf pasien

perlu pelayanan pasien oleh staf yg memenuhi

tidak bisa pelayanan cito bed persyaratan kredensial

tidak semua staf memenuhi persyaratan perlu pelayanan pasien oleh staf yg memenuhi
kredensial persyaratan kredensial

tidka ada supervisi perlu dilakukan supervisi secara kontinyu

program manajemen resiko belum berjalan dg

baik perlu dibuat regulasi yg baku

tidak ada bukti perlu bukti pelaksanaannya

laporan tiap bulan tapi belum mencantumkan
manajemen resiko perbaikan laporan kepada direktur

orientasi dan pelatihaan bekelanjutan belum

rutin perlu diadakan pelatihan berkelanjutan

belum dilaksanakan perlu edukasi tentang dosis bahan radioaktif

identifikasiresiko radiasi perlu dipergunakan baik

hanya dipakai petugas Utk pasien belum oleh petugas maupun pasien

tidak ada bukti perlu ada staf utk inspeksi berkala

tidak ada bukti perlu ada staf utk pemeliharaan berkala

tidak ada bukti perlu minitoring

evaluasi berkala belum terlaksana baik perlu kegiatan evaluasi berkala dan tindak lanjut

labeling dan distribusi belum semuanya sesuai

dg pedoman perlu perbaikan labeling dan distribusinya

tidak ada bukti perlu dilaksanakan evaluasi dan audit

tidak ada bukti perlu pelaksanaan koreksi cepat

tidak ada dokumentasi perlu pendokumentasian

belum ada staf khusus perlu penunjukan staf untuk kontrol mutu
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
PAP.2.1(Rencana asuhan individual setiap pasien
dibuat dan didokumentasikan.)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yg tidak diharapkan.)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
PAP.3.1(Staf klinis dilatih untuk mendeteksi
(mengenali) perubahan kondisi pasien
memburuk dan mampu melakukan tindakan.)
PAP.3.2(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area rumah sakit.)
(Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
rumah sakit.)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
penyakit menular dan immuno-suppressed.)
No urut Elemen Penilaian
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
1 dan immuno-suppressed. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan alat penghalang (restraint).) 3 berkala. (D,W)

PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)

(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.) 6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
pasien untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)

(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)

PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

evaluasi rencana asuhan tidak rutin dilakukan perlu evaluasi berkala berdasar asesmen ulang

informasi tidak jelas semua informasi harus didokumentasikan

staf belum dilatih perlu pelatihan pelayanan pasien resti

bukti tidak lengkap bukti pelayanan pasien resti perlu dilengkapi

perlu pengembangan pelayanan resti utk

tidak ada bukti peningkatan mutu

pencatatan hasil EWS tidak lengkap pencatatan dilengkapi

respons time masih lebih dari 5 menit perlu ditingkatkan respons timenya

hanya sebagian staf yang sudah dilatih BHD seluruh staf dilatih BHD

tidak ada staf khusus RS tdk mempunyai UTD

darah tetap perlu dilakukan monev

regulasi hanya utk pasien penyakit menular perlu dilengkapi regulasinya

tidak ada bukti perlu evaluasi berkala

bukti tidak lengkap perlu dilengkapi bukti nya

bukti tidak lengkap perlu dilengkapi bukti nya

setiap edukasi ditulis dan ditandatangani pasien

eduksi tidak tertuang dalam RM keluarga

tidak ada bukti perlu bukti pelaksanaan

belum dilaksanakan perlu edukasi pelayanan nyeri

bukti tidak lengkap perlu dilengkapi bukti nya

belum pernah pelatihan perlu diadakan pelatihan

asuhan harus memperhatikan semua termasuk

tidak terlihat asuhan nyeri rasa nyeri

tidak ada bukti edukasi edukasi untuk staf didokumentasikan

Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat ulang bila terjadi konversi tindakan dari
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
memberikan dan memantau berdasar atas dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
panduan praktik klinis.) 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara Kriteria pemulihan digunakan dan
memberikan dan memantau berdasar atas didokumentasikan setelah selesai tindakan
panduan praktik klinis.) 3 sedasi.(D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam medis.) 4 (D,O,W)

PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)

(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

monev ulang konversi tindakan anastesi harus

tidak ada bukti didokumentasikan

program mutu dan keselamatan pasien harus

tidak ada bukti program mutu didokumentasikan

asesmen pra sedasi harus dicatat lengkap di

asesmen pra sedasi tidak lengkap Rekam medis

tidak ada kriteria pemulihan dibuat kriteria pemulihan dan didokumentasikan

setiap ada perubahan rencana asuhan pasca

tidak ada bukti operasi harus didokumentasikan

tidak ada bukti bukti recall harus dicatat

tidak ada bukti penggunaan alat implan didokumentasikan

monev penandaan lokasi operasi harus

tidak ada bukti didokumentasikan

tidak ada bukti perlu pencatatan hasil monev

program mutu yan bedah sudah ada namun

belum terintegrasi dengan program mutu RS perlu pengintegrasian program
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
monitoring dan evaluasinya.) 5 bayi (RSSIB). (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)

PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 1 kerjanya. (R)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
rendah (BBLR).) 2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

(Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat

gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
kangguru pada bayi berat badan lahir rendah metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
(BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

PN.2(Rumah sakit melaksanakan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 3 termasuk pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W)

(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
penanggulangan tuberkulosis.) 1 kerjanya. (R)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)

(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk

penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3(Rumah sakit telah melaksanakan

pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
perundang-undangan.) 2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)

(Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.) 5 pasien. (O,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan kesekretariatan, sarana prasarana untuk
pengendalian resistensi antimikroba sesuai menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
peraturan perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
resistensi antimikroba sesuai peraturan pembedahan pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)

PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)

PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)

(Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.) 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).)
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
2 Geriatric Service). (D,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 3 leaflet dll). (D,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

(Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

tidak ada bukti perlu pelaksanaan monev program RSSIB

ada bukti pelaporan tapi tdk ada analisisnya perlu dibuat pelaporan dan analisis

ada tim ponek tapi belum mempunyai program

kerja perlu dilengkapi dengan program kerja

belum pernah pelatihan segera mengikuti pelatihan

perlu program dan pelaksanaannya yang baik

program kerja secara otodidak dan didokumentasikan

ada ruang ponek di ugd tapi belum memenuhi

persyaratan perlu disiapkan ruang dan peralatannya

setiap bayi baru lahir harus IMD dan diberikan

masih sebagian kasus yang IMD ASI Eksklusif

sudah dilaksanakan tapi tidak didokumentasikan perlu bukti pelaksanaan edukasi

dokumen bukti tidak lengkap bukti peran pimpinan RS didokumentasikan

sudah ada Tim tapi belum berfungsi tim segera difungsikan

belum pernah pelatihan segera mengikuti pelatihan

baru pelaksanaan VCT saja perlu dilengkapi jenis layanan yang lain
dokumen bukti tidak lengkap bukti peran pimpinan RS didokumentasikan

bukti pelaksanaan ada tapi tidak ada

pelaporannya dilegkapi bukti pelaporannya

hanya ada Tim belum mempunyai program

kerja segera dibuat program kerja

bukti tidak lengkap bukti pelaksanaan dilengkapi

belum ada sistem monev segera dilaksanakan monev

pelaporan tanpa analisis perlu bukti pelaporan dan analisis

ruang rawat jalan belum memenuhi standart PPI membuat ruang rawat jalan sesuai standart PPI

perlu disediakan ruang khusus yg memenuhi

belum ada ruang khusus pedoman PPI
hanya ada safety cabinet di ruang terbuka safety cabinet harus di dalam ruang tertutup

panduan praktek klinis belum dipatuhi

sepenuhnya perlu peningkatan kepatuhan

tidak ada bukti perlu bukti pengunjung menggunakan APD

belum ada anggaran segera disusun RAK 2019

harus dilengkapi bukti pada proses asuhan

bukti tidak lengkap pasien

belum ada laporan kegiatan segera mebuat laporan kegiatan

belum ada bukti kegiatan segera ada kegiatan dan didokumentasikan

belum ada indikator mutu segera dibuat indikator mutu

belum ada kegiatan monev segera dilaksanakan monev

belum ada laporan kegiatan segera dilaksanakn pelaporan kegiatan

belum ada pantauan dan evaluasi dilaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan

belum ada kegiatan segera dimulai kegiatannya

PKRS baru sebatas membuat leaflet perlu program PKRS lainnya

hanya ada leaflet perlu dilengkapi dengan alat bantu lainnya

tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan didokumentasikan

kegiatan perlu di evaluasi dan dibuat laporan

belum ada evaluasi dan laporan kegiatannya
Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(21 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Bhakti Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Nov 2021 )
Standar
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
al : 20 Nov 2021 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP

0.00%