Nama :

RENCANA PEMULANGAN PASIEN No. RM :

(DISCHARGE PLANNING) Tanggallahir :

Masuk Rumah Sakit :……………………………………………………..

Alasan Masuk Rumah Sakit :…………………………………………................
DiagnosaMedis :…………………………………………………….
RencanaTangggalPemulanganPasien :…………………………………………………….
1. Adakah pengaruh rawat inap terhadap :
 Pasien dan keluarga, Jelaskan :…………………………………………………….
 Pekerjaan / sekolah,Jelaskan :…………………………………………………….
 Keuangan,Jelaskan :……………………………………………………………….
2. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya (makan, minum,
BAK/BAB, dll) setelah keluar rumah sakit?
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak
3. Adakah yang membantu keperluan tersebut
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak
4. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar rumah sakit
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak
5. Apakah pasien menggunakan peralatan-peralatan medis dirumah setelah keluar
rumah sakit (kateter, NGT,Drain dll)?
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak
6. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar rumah sakit ( tongkat, kursi
roda, walker)?
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak
7. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus (perawatan luka,
injeksi, perawatan bayi, dll) setelah keluar rumah sakit?
 Ya, Jelaskan…………………………………………………………………………
 Tidak

Cikarang Selatan,………………......

Discharge Planner Pasien/Keluarga

(……………………..) (……………………..)
*