Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit : Ruang . Bulan: ....................... 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit : Ruang Bulan: ................ 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit :Ruang .. Bulan: ............. 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit : Ruang Bulan: ................ 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit : Ruang Bulan: .................. 2017

Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit : Ruang Bulan: ............. 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit :Ruang Bulan: ............... 2017

Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOARJO
Jl. Mardi Usodo 22 KUTOARJO 54212 Telp. (0275) 641004/6451022
E-mail : puskesmaskutoarjo@yahoo.co.id

REKAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Unit :Ruang Bulan: ................. 2017


Insiden
No. Tanggal Insiden Sebab Akibat Upaya Perbaikan Hasil
KTD KNC KPC

Kutoarjo, ...............2017
PJ R Pemeriksaan

........................................
NIP...................................

Anda mungkin juga menyukai