Profil Indikator Mutu

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa
pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya
dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target
yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu
mengandung pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu
produk adalah kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan
pelanggan; Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai
dengan yang disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu
adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah
kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah
suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan
tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki
dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan
sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan
organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator
yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator
dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak
diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam
berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang
diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang
lebih baik lagi.
1
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang
diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome
dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan
dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu RSIA Fadhila Batusangkar adalah
untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di
RSIA Fadhila Batusangkar.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang
telah ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen,
area klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Key Performa Indicator untuk
masing-masing indikator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
2
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang No 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien;
3
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu
pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area
manajerial, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar
dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (Timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
waktu yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome
yangdiinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
4
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber
bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung
dengan persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator
kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
5
BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR MUTU NASIONAL

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melakukan assesmen medis dalam 24 jam.
Definisi operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien.
Frekuensi 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu
24 jam, dalam waktu 1 bulan
Kriteria inklusi Semua pasien yang dinayatakan masuk rawat inap
Kriteria eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
dalam waktu 1 bulan : Jumlah total pasien yang masuk
rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan x
100% = %
Standar 100%
Sumber data Rekam medis
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
6
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Judul Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab petugas dalam
melakukan assesment nyeri secara kontinyu di status
pasien
Definisi operasional T e r j a d i n y a k e t i d a k p a t u h a n p e r a w a t d
a l a m pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi
asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai panduan
manajemen nyeri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
per bulan : Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri
dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
3. Kerusakan sampel darah
Judul Kerusakan sampel darah
Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Definisi operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak
sesuai dengan syarat sampel darah yang baik
Frekuensi 1 bulan
7
Numerator Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut

Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Kriteria eksklusi Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan
lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune
Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal
Hematuria), DIC, (DCSSDeminated Intravascular
Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa
Formula Jumlah kerusakan sample darah per bulan : Jumlah
sample darah pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 0,5%
Sumber data Catatan spesimen yang rusak
Area Laboratorium
PIC Unit laboratorium
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis
Judul Tidak terlaporkannya hasil kritis

Tujuan Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis
sesegera mungkin kepada dokter yang merawat pasien.
Definisi operasional Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya
hasil kritis, yaitu hasil laboratatorium yang nilainya
menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam
jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan
medis secepat mungkin.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang
tidak terlaporkan per bulan
Denominator Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada
bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
terlaporkan per bulan : Jumlah jenis pemeriksaan dengan
hasil kritis pada bulan tersebut x 100% = %
8
Standar 0%
Sumber data Catatan pelaporan hasil kritis
Area Laboratorium
5. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Judul Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi,
untuk menghindari kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan.
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Kriteria inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang)
Kriteria eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi
operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau
lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : permukaan mukosa,
perineum, amandel, hemoroid)
9
Formula Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi per bulan : Jumlah semua kasus
operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi
Standar 2%
Sumber data Rekam medis pasien
Area Kamar operasi
PIC Unit kamar operasi
6. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Judul Operasi ulang dengan diagnosa sama dan

atau komplikasinya
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi
Definisi operasional Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur
yang sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan
operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya,
dalam waktu
7 hari atau kurang.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama /
komplikasinya per bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumla h operasi ulang dengan diagnosa sam a /
komplikasinya per bulan : Jumlah seluruh operasi dalam
bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Rekam medis pasien (laporan operasi)
Area Rawat inap
1
7. Kesalahan prosedur operasi
Judul Kesalahan prosedur operasi

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak
terjadinya kesalahan prosedur operasi
Definisi operasional Terjadinya insiden kesalahan prosedur pada saat
pasien dilakukan tindakan operasi
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah insiden kesalahan prosedur operasi pada
pasien pembedahan
Denominator Jumlah insiden kesalahan prosedur operasi dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien
yang mendapat tindakan pembedahan
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien
pembedahan : Jumlah insiden kesalahan prosedur operasi
Standar 0%
Sumber data Laporan insiden
Area Kamar operasi
8. Kesalahan lokasi operasi
Judul Kesalahan lokasi operasi

terjadinya kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat
pasien dilakukan tindakan operasi
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
pembedahan
1
Denominator Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang
mendapat tindakan pembedahan
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien
pembedahan : Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi
Standar 0%
Area Kamar operasi
9. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi
Judul Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan
mengurangi terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra
operasi
Definisi operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien
pra operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat
durante
Frekuensi 1 bulan
Numerator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Denominator Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis
pra
dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun
Kriteria eksklusi -
Formula Insiden kesalahan diagnosis pra operasi : Insiden
kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut x
100% = %
Standar 0%
Area Kamar operasi
1
10. Kesalahan penyerahan pembekalan farmasi

Judul Kesalahan penyerahan pembekalan farmasi
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
penyerahan perbekalan farmasi
Definisi operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat,
alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke
ruang perawatan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Denominator Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep
dan formulir permintaan pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
- Jenis obat
- Dosis
- Tujuan/tempat
- Jumlah
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan :
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan
formulir permintaan pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Pelaporan insiden
Area Farmasi, rawat inap, rawat jalan, UGD
PIC Instalasi farmasi
11. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Judul Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
1
Definisi operasional Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang
dinilai berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat
(5
Benar)
Denominator Jumalh total kesalahan / ketidaktepatan pemberian
obat dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat
(5 Benar) : Jumlah total kesalahan / ketidaktepatan
pemberian
obat dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Area Farmasi, rawat inap, rawat jalan, UGD
PIC Instalasi farmasi, Unit Rawat Inap
12. Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi
Judul Ketidaklengkapan asesmen pre anastesi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi
pada pasien yang akan menjalani operasi dengan
pembiusan
Definisi operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi :
dokter anestesi tidak visite pada saat pasien masih di
ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis
tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anestesi.
Frekuensi 1 bulan
1
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut

Kriteria inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi
dengan pembiusan
Kriteria eksklusi - Pasien operasi dengan anestesi local
- Pasien anestesi bukan untuk tindakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan diagnostic
Formula Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per bulan : Jumlah pasien operasi dengan
anestesi dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 1%
Area Kamar operasi
13. Kejadian reaksi transfusi
Judul Kejadian reaksi transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi

Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar
prosedur sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Definisi operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi
yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak
sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Denominator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah)
dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok
dengan golongan darah pasien.
Kriteria eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan
disebabkan oleh transfusi darah.
1
Formula Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan : Jumlah
pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan
tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Rekam medis, laporan insiden
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
14. Ketidaklengkapan informed consent
Judul Ketidaklengkapan informed consent

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas
kesehatan lainnya untuk memberikan informasi kepada
pasien / keluarga pasien mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed
consent adalah tidak terisinya form informed consent
secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada
lembar informasi maupun pada lembar consent.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Informed consent yang tidak lengkap perbulan
Denominator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Informed consent yang tidak lengkap per bulan :
Jumlah
tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam
bulan
tersebut x 100% = %
Standar 0%
1
Area Unit rekam medis
PIC Unit rawat inap
15. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
catatan medis
Definisi operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang
berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan
formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan
resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari
Rumah Sakit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan
benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent,
laporan), tanda tangan dokter
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
dalam 14 hari per bulan : Jumlah catatan rekam medis
Standar 1%
PIC Unit rekam medis
16. Infeksi daerah operasi (IDO)
Judul Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi mutu Keselamatan
1
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah

sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi
yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak
(tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya
nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam
sampai dengan
30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun
jika terdapat implant
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit
Kriteria inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3
x
24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu
tahun jika dipasang implant.
Kriteria eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Formula Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di
rumah sakit dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 2%
Area Rawat inap, rawat jalan
PIC Unit rawat inap, unit rawat jalan
17. Sepsis
Judul Sepsis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai
standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
1
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi,
alkalosis
respiratoris, perubahan status mental, hipotensi,
shock
(Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Formula Jumlah pasien sepsis per bulan : Jumlah pasien rawat
inap pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 1%
Area Rawat inap, perinatologi
PIC Unit rawat inap, Unit perinatologi
18. Infeksi luka infus (ILI/ plebitis)
Judul Infeksi luka infus (ILI/ plebitis)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang
sesuai standar.
Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan
timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai
pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa
dilengkapi pemeriksaan kultur.
1
Kriteria eksklusi - Infeksi kulit karena sebab-sebablain
- Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
- Usia ≤ 1 tahun
Formula Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan : Jumlah
hari pemasangan infus dalam bulan tersebut x 100% =
%
Standar 20 ‰
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
19. Infeksi saluran kemih (ISK)
Judul Infeksi saluran kemih (ISK)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

Tujuan Ter
menetap yang bersih sesuai standar.
Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau
selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
pemasangan kateter di rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit
atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Kriteria eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain
atau oleh karena penyakitnya.
Formula Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
:
umlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
x
Standar 10‰
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
2
20. Ketidaktepatan identifikasi pasien
Judul Ketidaktepatan identifikasi pasien

Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan
identifikasi pasien
Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan
penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai
dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang
diterima oleh pasien
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi
pasien dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal
lahir, nomor RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien
(antara lain konfirmasi dengan pertanyaan
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien : Jumlah
total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien dalam bulan
tersebut x 100% = %
Standar 0%
Area Semua unit
PIC Tim SKP
21. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High
Allert
2
Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Insiden kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai
Denominator Jumlah total insiden/ kejadian kesalahan yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi - Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara

benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
- Pemberian obat High Allert tidak menggunakan
prosedur 5 (lima) Benar
- Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

Formula Insiden kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai : Jumlah total insiden/ kejadian
kesalahan yang terkait dengan keamanan obat- obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut x 100%
= %
Standar 0%
Area Semua unit
2
22. Kejadian pasien jatuh
Judul Kejadian pasien jatuh

Tujuan Mengetahui angka kejadian pasien jatuh di rumah sakit
Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut :
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut x
100% =
%
Standar 0%
Area Seluruh area Rumah Sakit
PIC Tim SKP
23. B ayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama rawat inap
Judul Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI

eksklusif selama rawat inap

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI ekslusif
pada bayi baru lahir dengan benar
Definisi operasional Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6
bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan
selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit) selama
masa rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI
eksklusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
2
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah
sakit
Kriteria eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine,

dan fenilketonuria
Formula Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif
selama masa rawat inap dalam satu bulan : Jumlah seluruh
bayi baru lahir dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Area Unit perinatologi
PIC Unit perinatologi
24. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Judul Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Dimensi mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam
menangani kasus eklampsia
Definisi operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan
pre- eklampsia serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami eklampsia.
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Formula Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan: Jumlah
ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut x 100% = %
2
Standar 0,5%
Area Unit kamar bersalin
PIC Unit kamar bersalin
25. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Judul Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Definisi operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada
semua kala dalam persalinan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena
perdarahan per bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan
pada bulantersebut
Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan
uri
(placenta) untuk keluar secara spontan (retentio
placenta),
tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
Kriteria eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena
tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan
dengan
proses persalinan
Formula Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan
per bulan: Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada
Standar 0,5%
26. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
2
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 –
2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥
32 minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan.
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan
usia kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥
32 minggu
Kriteria eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32
minggu
Formula Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32
minggu yang tidak berhasil ditangani per bulan :
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia
kehamilan ≥ 32 minggu yang ditangani dalam bulan
tersebut x 100% =
%
Standar 0,5%
27. Keterlambatan operasi sectio caeserea
Judul Keterlambatan operasi sectio caeserea

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
kasus keterlambatan operasi SC.
Definisi operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan
untuk mengeluarkan janin dari perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC >
30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea
pada bulan tersebut.
2
Denominator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada
bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea
pada bulan tersebut : Jumlah ibu yang mengalami sectio
caesarea pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 0,5%
Area Kamar bersalin
28. Keterlambatan penyediaan darah
Judul Keterlambatan penyediaan darah

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait
kecepatan waktu memenuhi permintaan darah.
Definisi operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah
sesuai pesanan > 60 menit terhitung mulai form
permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah
rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh
perawat ruangan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
mengalami keterlambatan penyediaan darah pada bulan
tersebut.
Denominator Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang
membutuhkan transfusi darah pada bulan tersebut.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami
keterlambatan penyediaan darah pada bulan tersebut :
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan
transfusi darah pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 0,5%
2
Area Kamar bersalin
29. Kejadian tidak dilakukan Insiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Judul Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

(IMD)
pada bayi baru lahir
Dimensi mutu Keselamatan dan Pelayanan pasien
Tujuan Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
Definisi operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir
diberi kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu
sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak
kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai
menyusu pertama selesai.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD
pada bulan tersebut
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan
IMD
pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Kriteria eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti
BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio
palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Formula Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada
bulan tersebut : Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD pada bulan tersebut x 100% = %
Standar 0,5%
30. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Judul Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
2
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan
efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
: Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan
tersebut x
100% = %
Standar 1%
Area Rawat inap
PIC Administrasi
31. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Judul Ketidaklengkapan resume medis rawat jalan
Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui kelengkapan pengisisan resume medis
pasien rawat jalan
Definisi operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan
pasien rawat jalan yang terdiri dari diagnosa medis,
riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan
riwayat perawatan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan
lengkap per bulan
Denominator Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat
jalan dalam bulan tersebut.
2
Kriteria inklusi Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan
pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, UGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3
kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3
bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke
bagian lain
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan

resume rawat jalan.
Formula Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap
per bulan : Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume
rawat jalan dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 1%
32. Sisa makan siang pasien non diit
Judul Sisa makan siang pasien non diit
Dimensi mutu Kualitas layanan

Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Definisi operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh
pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan
makan siangnya >½ porsi per bulan
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang
Kriteria inklusi Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien
non diit ≥ ½ porsi makan yang disediakan.
Kriteria eksklusi Pasien dengan diit
3
Formula Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
siangnya >½ porsi per bulan : Jumlah pasien non diit rawat
inap yang makan siang dalam bulan tersebut x 100% =
%
Standar 5%
Sumber data Catatan petugas pantry
Area Unit gizi
PIC Unit gizi
33. Kesalahan diit pasien
Judul Kesalahaan diit pasien

Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Definisi operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh
dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
per bulan
Denominator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai
dengan jenis diet yang diminta pada saat makan.
Kriteria eksklusi Diet bebas
Formula Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien
per bulan : Jumlah porsi makanan diit dalam bulan
tersebut x
100% = %
Standar 0%
Sumber data Catatan petugas pantry
Area Rawat inap
PIC Unit gizi
34. Ketidaklengkapan laporan operasi
Judul Ketidaklengkapan laporan operasi
3
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari
IKO)
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
:Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data
dari
IKO) x 100% = %
Standar 1%
Area Kamar operasi
35. Ketidaklengkapan laporan anestesi
Judul Ketidaklengkapan laporan anestesi

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan
anestesi serta kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut
(sesuai data dari IKO)
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
3
Formula Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan :
Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut
(sesuai data dari IKO) x 100% = %
Standar 1%
Area Kamar operasi
36. Insiden tertinggalnya instrumen/ kasa/ benda lain saat operasi
Judul Insiden tertinggalnya instrumen/ kasa/ benda lain

saat operasi

Tujuan Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi
serta kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
adalah tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat
operasi per bulan
Denominator Total kejadian tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain
saat operasi per bulan
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat
operasi per bulan : Total kejadian tertinggalnya
instrumen/kasa/ benda lain saat operasi per bulan x 100% =
%
Standar 1%
Area Kamar operasi
37. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Judul Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
3
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan
disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya
Kriteria eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih
dari
30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan
atau keluarganya
Formula Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
: Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut x 100% =
%
Standar 2%
Area Kamar operasi
38. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan >
60 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
obat racikan dalam bulan tersebut
3
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit
setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas
farmasi rawat jalan.
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan >
60 menit per bulan : Jumlah pasien rawat jalan yang
menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut x 100%
= %
Standar 3%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di
rawat jalan
Area Farmasi
39. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Judul Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya
resep oleh petugas instalasi farmasi
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan
> 20 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep
obat
non racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan
> 20 menit per bulan : Jumlah pasien rawat jalan
yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut x
100% =
Standar 3%
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat
jalan
3
Area Farmasi
40. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Judul Kesalahan pemeriksaan golongan darah

terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah
dimana hasil dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak
sesuai dengan golongan darah pasien yang sebenarnya
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan
Denominator Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI
atau antara tulisan di surat permintaan dan hasil print out.
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan :
Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan
tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Laporan harian
Area Laboratorium
41. Penomeran rekam medis ganda/ dobel
Judul Penomeran rekam medis ganda/ dobel
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan

berkas rekam medis
Tujuan Tidak ada rekam medis pasien yang ganda/dobel, sehingga
kronologi pelayanan dapat terdokumentasikan dalam satu
berkas rekam medis.
3
Definisi operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya
yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor
rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Denominator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Kriteria eksklusi
Formula Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan : Jumlah

pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut x 100% = %
Standar 1%
PIC Unit rawat inap, unit rawat jalan
42. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Judul Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan berkas
rekam medis
Tujuan Mengetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita
pasien selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
3
Definisi operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas
pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang
tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas
rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinjam
untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
Kriteria inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat
sedang diperlukan.
Kriteria eksklusi -
Formula Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
per bulan : Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
teersebut x
100% = %
Standar 1%
Area Rekam medis
43. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Judul Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di

kamar operasi
D i m e n s i Efisiensi,efektivitasdan kesinambungan pelayanan

mutu
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistempelayananpembedahan
di rumah sakit berbasismutudan keselamatanpasien
3
Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalahpengisian
checklist
operasional keselama tan operasipada form yan g dila kukan
oleh petugasmeliputi :
1.Tahapan Sign-in
dilakukansebeluminduksianestesiminimaldilakukanolehpera
wa t dan dokteranestesi
2.TahapanTime-out
dilakukan sebelum insisi kulit,diisi
olehperawat,dokteranestesi dan operator
3.Tahapan Sign-out
dilakukan
sebelumpasienmeninggalkankamaroperasi/OK,diisi oleh
perawat,dokteranestesi dan operator
Frekuensi 1 bulan
P e r i o d e 3 bulan
analisa
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasiyang telah
diisi lengkap checklistkeselamatan pasiennya sesuai tahapan
oleh petugas tertentu disertai tandatangandan penulisan
jampengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
K r i t e r i a Operasiyang dilakukan di ruang OK
inklusi
Kriteria -
eksklusi
Formula Jumlah pasien pembedahan di ruang operasiyang telah diisi
lengkap checklistkeselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tandatangandan penulisan jampengisian :
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi x 100% = %
Standar 100%
Sumber data Catatan data pasien operasi
Area Kamar operasi
44. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistempelayanan
kefarmasian berbasismutudan keselamatan pasien
3
Definisi operasional K e p a t u h a n p e n g g u n a a n F o r m u l a r i u m N a
s i o n a l (Fornas)adalah kesesuaian penulisan resep oleh
DPJP dengan Formularium Nasional untukPasien JKN
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah itemresep (R/)yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah totalitemresep (R/)
Kriteria inklusi Pasien JKN
Kriteria eksklusi Obatyang ada dalamClinical Pathwaynamun tidak
ada dalam FormulariumNasional
Formula Jumlah itemresep (R/)yang sesuai Fornas :
Jumlah totalitemresep (R/) x 100% = %
Standar 80%
Area Rawat inap
45. Kematian pasien di UGD
Judul Kematian pasien di UGD

Tujuan Te r w u j u d n y a p e n y e l e n g g a r a a n s i s t e m p e
l a y a n a n kegawatdaruratan berbasismutudan
keselamatan pasien
Definisi operasional Kematian pasien di UGD adalah
kematianpasienyang terjadidalam periode ≤ 8
jamsejakpasien datang ke UGD
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jamsejak datang
Denominator Jumlah seluruhpasienyang ditangani di UGD
Kriteria inklusi Pasienyang meninggaldi UGD ≤ 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (DeathOn Arrival)
Formula Jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jamsejak datang
: Jumlah seluruhpasienyang ditangani di UGD x 100%
=
%
Standar ≤ 2,5 %
4
Area Unit Gawat darurat
PIC Unit Gawat darurat
B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Kecepatan respon terhadap komplain (KRK)
Judul Kecepatan respon terhadap komplain (KRK)
Dimensi mutu Efektivitas dan MutuPelayanan
Tujuan Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
4
Definisi operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/ grading/ dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. M eliha t data rekapitulas i komplai n yan g
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
Frekuensi 1 bulan
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Kriteria inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah KKM (komplain kategori merah) + KKK (komplain
kategori kuning) + KKH (komplain kategori hijau) (%) : 3 x
100% = %
4
Standar 75%
Sumber data Survey kepuasan pasien, laporan, rekapitulasi
komplain/
keluhan
Area Unit rawat inap
PIC Bagian humas
2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien UGD
Judul Ketidaktepatan billing resep obat pasien UGD

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan billing resep
pasien
UGD rawat jalan
Definisi operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien UGD yang
tidak dirawat
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien UGD yang tidak dirawat yang
mengalami kesalahan billing resep
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang tidak dirawat
yang dilakukan billing resep dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua billing resep obat pasien UGD yang tidak dirawat
Kriteria eksklusi Pasien UGD yang tidak dirawat yang tidak
mendapatkan resep obat
Formula Jumlah pasien UGD yang tidak dirawat yang mengalami
kesalahan billing resep : Jumlah seluruh pasien UGD yang
tidak dirawat yang dilakukan billing resep dalam bulan
tersebut x 100% = %
Standar 0,5%
Sumber data Catatan kesalahan billing
Area Farmasi
PIC Petugas unit gawat darurat
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Judul Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
4
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
menangani kerusakan alat.
Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
per bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
per bulan: Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
Standar 1%
Sumber data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Area Seluruh unit pelayanan
PIC Bagian IT
4. Keterlambatan respon time genset
Judul Keterlambatan respon time genset
Dimensi mutu Keselamatan pasien, kesinamabungan pelayanan

Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan rumah sakit
dan keselamatan pasien
Definisi operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu <
10 detik pada saat listrik (PLN) padam.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10
detik pada saat listrik padam
Denominator Jumlah seluruh Kejadian pemadaman listrik dalam
bulan tersebut
4
Kriteria inklusi Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik
padam, genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik
pada saat listrik padam : jumlah seluruh kejadian
pemadaman listrik dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Area Unit pemeliharaan sarana
PIC Security
5. Linen hilang
Judul Linen hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah linen yang hilang
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah linen yang hilang : Jumlah seluruh linen
Standar 0%
Sumber data Catatan kehilangan linen
PIC Unit laundry
6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Judul Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Dimensi mutu Efektivitas, kepuasan

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan
pasien laboratorium
4
Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan
pelayanan administrasi keuangan laboratorium:
kesalahan biling, ketidaklengkapan biling
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ketidaktepatan administrasi keuangan
laboratorium per bulan
Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi Kesalahan memasukkan biling, ketidaklengkapan
biling pemeriksaan laboratorium ke dalam komputer
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah ketidaktepatan administrasi keuangan
laboratorium per bulan : Jumlah pelayanan administrasi
keuangan dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 0%
Sumber data Laporan harian
Area Unit laboratorium
7. Ketidaktepatan dokumen pendukung penagihan
Judul Ketidaktepatan dokumen pendukung penagihan
Dimensi mutu Efektivitas, Kompetensi tehnis

Tujuan Mengurangi risiko pengembalian penagihan dari asuransi /
perusahaan karena ketidaklengkapan dokumen penagihan
sehingga berpengaruh pada keterlambatan proses
pembayaran dari asuransi / perusahaan.
Definisi operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen
yang harus disertakan didalam proses penagihan pada
pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan
yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Denominator Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit
yang terkirim dalam bulan tersebut
4
Kriteria inklusi Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan,
foto copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil
laboratorium, hasil radiologi
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan :
Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang
terkirim dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 1%
Sumber data Bagian keuangan
Area Bagian keuangan
PIC Kepala unit rekam medis
8. Tidak terisinya survei kepuasan rawat inap
Judul Tidak terisinya survei kepuasan rawat inap

Tujuan Mengetahui efektifitas kinerja petugas humas dan
pelayanan pelanggan dalam memperoleh data kepuasan
dari pasien rawat inap
Definisi operasional Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah
jumlah angket yang tidak kembali atau kembali dalam
keadaan tidak terisi kepada petugas humas dan pelayanan
pelanggan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah angket kepuasan yang tidak kembali atau tidak terisi
Denominator Jumlah angket kepuasan yang dibagikan dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah angket kepuasan yang tidak kembali atau tidak
terisi
: Jumlah angket kepuasan yang dibagikan dalam
Standar 25%
Sumber data Bagian humas/ administrasi
Area Humas dan administrasi
PIC Bagian administrasi
4
9. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan
Judul Keterlambata n waktu penanganan kerusakan
hardware/ jaringan
Dimensi mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Untuk mengetahui respon time petugas EDP
dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan
di rumah sakit.
Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan respon
petugas EDP dalam menanggapi laporan kerusakan
hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan
kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP datang
ke unit yang bersangkutan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP
dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan
pada bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan :
Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada
Standar 0%
Sumber data Buku laporan kerusakan hardware/ jaringan
Area EDP
PIC Bagian IT
10. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Judul Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik

barang
/ bahan
Dimensi mutu Mutu
Tujuan Untuk memastikan kualitas bahan / barang yang dipesan
sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan.
4
Definisi operasional Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan
yang tertera di dalam surat pesanan dengan spesifikasi
fisik barang / bahan yang diterima
Frekuensi 1 bulan
Numerator Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/
bahan yg diterima per bln
Denominator Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam
bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Formula Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/
bahan yg diterima per bln: Jumlah surat pesanan barang
yang dikirim dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 1%
Sumber data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
Area Logistik
PIC Bagian Logistik
11. Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Judul Keterlambatan pelayanan ambulance
Dimensi mutu Kenyamanan dan keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya respon petugas (pengemudi) ambulans,
untuk memenuhi panggilan pasien yang membutuhkan
ambulans, baik dari dalam maupun luar rumah sakit.
Definisi operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari
15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon
permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans
siap berangkat.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
4
Formula Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans : Jumlah seluruh
permintaan ambulans dalam bulan tersebut x 100% = %
Standar 3%
Sumber data Laporan pelayanan ambulans
Area Urusan kendaraan
PIC Petugas unit gawat darurat/ bagian administrasi
INDIKATOR MUTU WAJIB

1. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan identifikasi pasien

Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
5
Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat,antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Kriteria inklusi Semua pasien
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
: Jumlah proses pelayanan yang di observasi x 100% =
%
Standar 100%
Sumber data Laporan audit
Area Semua unit
5
PIC Tim SKP
2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)

Judul Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan
gawat darurat ≤ 5 menit)
Dimensi mutu Efektivitas, keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah
waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage
di UGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu
≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat- darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Kriteria inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
Kriteria eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu
≤ 5 menit: Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat,
dan g a w a t - d a r u r a t y a n g m e n d a p a t k a n p
e l a y a n a n kegawatdaruratan di rumah sakit tersebutx
Standar 100%
Sumber data Sensus harian
Area Gawat darurat
PIC Unit gawat darurat
3. Waktu tunggu rawat jalan
5
Judul Waktu tunggu rawat jalan

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat
jalan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani
oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Kriteria inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Kriteria eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey
= menit
Standar ≤ 60 menit
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Area Rawat jalan
PIC Unit rawat jalan
4. Penundaan operasi elektif
Judul Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, fokus kepada pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
5
Definisi operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan
yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Kriteria inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif
yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
Kriteria eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
: Jumlah pasien operasi elektif x 100% = %
Standar < 5% atau 2 hari
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
Area Kamar operasi
5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Judul Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Dimensi mutu Efisiensi, aksesibiltas, fokus kepada pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap.
5
Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. RS. Swasta
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada
hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Kriteria inklusi Semua pasien rawat Inap
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada
hari berjalan: Jumlah visite dokter spesialis pada hari
berjalan x
100% = %
Standar ≥ 80%
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Area Rawat inap
PIC Unit rawat inap
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
5
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
k on di s i ka te go r i kr it i s at a u y an g m em er lu k a n
penatalaksanaan segera. Waktu tunggu yang memanjang
dapat berakibat:
- M en ur un ka n k ep er ca ya a n t er ha da p l ay an a n
laboratorium
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis x
100% = %
Standar 100%
Sumber data Cacatan data unit laboratorium, rekam medis
Area Laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS
5
Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional.
Definisi operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat
dalam resep mengikuti formularium nasional.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
Denominator Jumlah seluruh R/
Kriteria inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Jumlah itemresep (R/)yang sesuai Fornas :
Jumlah totalitemresep (R/) x 100% = %
Standar 80%
Area Rawat inap
8. Kepatuhan cuci tangan
Judul Kepatuhan cuci tangan
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas, keselamatan, fokus kepada pasien

Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
5
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
5
Frekuensi 1 bulan

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Kriteria inklusi Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen
Kriteria eksklusi Petugas Rumah Sakit yang melakukan tindakan diluar
5 moment
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan :
Peluang kebersihan tangan x 100% = %
Standar 100%
Sumber data Laporan audit cuci tangan
PIC Tim PPI
9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
Judul Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera

akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ UGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
3. Assesmen ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catata
n:
1. Assessmen awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan UGD hanya
dilakukan screening
Frekuensi 1 bulan
5
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh

Kriteria inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
Formula Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh : Jumlah kasus yang berisiko
jatuh x 100% =
%
Standar 100%
Area Seluruh area Rumah Sakit
PIC Tim SKP
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Judul Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dimensi mutu Efektivitas, efesiensi

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah
sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
6
Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untu k memberika n asuhan klini s pasie n secar a
ters tandaris as i da n terintegr as i s ehingg a dapa t
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/
keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria
5clinical pathways
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan.
Kriteria inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
CP
Kriteria eksklusi - Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
- Pasien yang meninggal.
Formula Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria
5clinical pathways : Jumlah totalkasus yang masuk dalam
kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkanx 100% = %
Standar 80%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Area Rawat inap
PIC Staf medis/ DPJP
11. Kepuasan pasien dan keluarga
6
Judul Kepuasan pasien dan keluarga
Dimensi mutu Efektivitas dan MutuPelayanan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga

adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan

gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
a. Metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka*Tidak Puas* sampai *Puas* ! 1 – 5
b. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
c. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
- SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
- Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
- Service : Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan,
kecepatan, Kemudahan,Kenyamanan
d. Pengambilan kuesioner : sesuai Kebijakan RS minimal
1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
6
Frekuensi 3 bulan

Numerator Hasil Penilaian IKM :
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam persen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM :
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Kriteria inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
Kriteria eksklusi -
Formula Hasil penilaian IKM : Skala maksimal penilaian IKM
x
100% = %
Standar ≥ 80% atau ≥ 85%
Sumber data Kuesioner
Area Seluruh pasien, keluarga, pengunjung rumah sakit
PIC Bagian Humas
12. Kecepatan respon terhadap komplain
Judul Kecepatan respon terhadap komplain

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
6
Definisi operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning),
Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membua t persentas e jumla h komplai n yan g
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
Frekuensi 1 bulan
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Kriteria inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti : Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH x
100% = %
6
Standar > 75%
Sumber data Survey kepuasan pasien, laporan, rekapitulasi komplain/
keluhan
Area Unit rawat inap
PIC Bagian humas
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan
keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat
yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan
dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut
diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung
maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh
6
staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan
yang berkualitas serta aman.
Ditetapkan,
Pada tanggal : Maret 2019
Direktur RSIA Fadhila Batusangkar,
dr. Betti Hariani, MM

001.01.2018

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar

INDIKATOR MUTU NASIONAL

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Dimensi mutu Kenyamanan pasien

3. Kerusakan sampel darah

Judul Kerusakan sampel darah

Dimensi mutu Efektivitas

Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut

4. Tidak terlaporkannya hasil kritis

Judul Tidak terlaporkannya hasil kritis

Dimensi mutu Keselamatan pasien

5. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Judul Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

6. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Judul Operasi ulang dengan diagnosa sama dan

Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien

Dimensi mutu Keselamatan pasien

8. Kesalahan lokasi operasi

Judul Kesalahan lokasi operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

9. Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Judul Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

10. Kesalahan penyerahan pembekalan farmasi

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

11. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Judul Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Dimensi mutu Keselamatan pasien

12. Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi

Judul Ketidaklengkapan asesmen pre anastesi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut

13. Kejadian reaksi transfusi

Judul Kejadian reaksi transfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi

14. Ketidaklengkapan informed consent

Judul Ketidaklengkapan informed consent

Dimensi mutu Keselamatan pasien

15. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

16. Infeksi daerah operasi (IDO)

Judul Infeksi daerah operasi (IDO)

Dimensi mutu Keselamatan

Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah

18. Infeksi luka infus (ILI/ plebitis)

Judul Infeksi luka infus (ILI/ plebitis)

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

19. Infeksi saluran kemih (ISK)

Judul Infeksi saluran kemih (ISK)

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

21. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Judul Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Kriteria inklusi - Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara

Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Judul Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI

Dimensi mutu Keselamatan