FMEA

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP Dr KARIADI SEMARANG
2020
FMEA 1
 Failure Mode Effect Analisys

• Adalah metode perbaikan kinerja dng

mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
• Adalah proses proaktif dimana kesalahan dpt
dicegah & diprediksi
• Mengantisipasi kesalahan dng meminimalkan
dampak buruk

FMEA 2
 FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS /
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

• Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
• . Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
kegagalan
• . Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
• . Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

FMEA 3
 FMEA bisa dilakukan pada :

• Proses yang telah dilakukan saat ini

• Proses yang belum dilakukan / proses baru
Pembelian alat baru
Redisain ruang perawatn, kamar operasi

FMEA 4
BAGAIMANA LANGKAH FMEA
( Failure Mode Effect Analysis)

FMEA 5
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD) /
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

1. Tentukan Topik Proses FMEA dan bentuk tim

2. Identifikasi alur proses & brainstorming
3. Identifikasi modus dan dampak kegagalan
4. Identifikasi prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab / akar masalah
6. Redesain proses
7. Analisa dan Uji Coba Proses Baru
8. Implementasi & monitor proses baru

FMEA 6
 Output setiap langkah
LANGKAH OUTPUT
Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim
Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar
Identifikasi Modus Kegagalan & Modus Kegagalan &
Dampaknya Dampaknya
Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus
Kegagalan
Identifikasi Akar Penyebab Modus Akar Penyebab
Kegagalan Modus Kegagalan
Disain ulang Proses Proses Baru
Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba
Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru

FMEA 7
 Langkah 1 : TETAPKAN TOPIK & TIM

Pilih Proses :
• . Proses baru
. Misalnya : proses mengoperasikan alat infus baru untuk pasien
rawat jalan
• . Proses yang sedang berjalan
. MIsalnya : proses pengadaan dan penyimpanan gas medis dirumah
sakit
• . Proses dalam klinis
Misalnya : proses pemeriksaan darah di laboratorium
• . Proses non-klinis
Misalnya : proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab)
kepada dokter atau proses Identifikasi pasien yang berisiko jatuh

FMEA 8
 PEMILIHAN TOPIK FMEA
• Proses spesifik di rumah sakit:
– High risk
– High volume
– High cost
• Didasarkan pada data incident report keselamatan
pasien ( Data rutin keselamatan pasien)
– Sentinel event

FMEA 9
 Karakteristik High Risk
• Variable team
• Complex
• Non standardized
• Tightly coupled
• Heavily dependent on human intervention
• Hierarchical vs team
• Tight time constraints
• Loose time constraints
FMEA 10
LANGKAH 1 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________

Anggota 1. ____________ 4. _____________________________________

2. ______________ 5. ________________________________
3. _______________ 6. _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _______________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

FMEA 11
 LANGKAH 2 :
GAMBARKAN ALUR PROSES
• Bila proses baru : Bagaimana sebaiknya /
seharusnya
• Bila proses lama : Bagaimana proses saat ini
• Buat flowchart untuk diagram proses

FMEA 12
 Mengapa gambarkan alur proses ?

• Diagram menjelaskan segala hal diantara anggota

tim
• Persempit topik dari topik yg luas
• Menjelaskan alur sebuah kegiatan

FMEA 13
LANGKAH 2a GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

1 2 3 4 5 6

Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ___________ A. ____________ A. ___________ A. ___________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ___________ D. _____________ D. ______________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________

FMEA 14
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
 LANGKAH 2b GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan sub proses setiap kegiatan

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

FMEA 15
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
 Langkah 3
Identifikasi Modus dan Dampak Kegagalan
• Lakukan Brainstorming penilaian potensial modus
kegagalan pada sub proses (potential failure
modes) dan akibat-akibat yang ditimbulkan
• Berfikir kritis, out of the box

FMEA 16
 PROSES PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Proses 1. Proses Permintaan Darah

Sub Pengisian Form Penentua

Penentuan Jumlah
Proses
Indikasi/Diagnosis n Jenis
Darah Sampling Darah
Permintaan Darah

Tulisan di Salah Labeling

Salah memutuskan
Failure form tidak
jelas/
Tulisan
tidak
Salah
penulisan di
darah diperlukan memutuskan
darah
Indikasi tidak
sesuai dengan
Salah
permintaan
Permintaan
jumlah darah
Permintaan
jumlah darah
Spesimen darah Spesimen
spesimen
darah tidak
Labeling
spesimen
segera/ terlalu sedikit darah rusak
mode tidak lengkap form
tidak
dibutuhkan/tid
ak
diagnosa jenis darah berlebihan tidak cukup jelas/tidak
terbaca
darah salah
terbaca

FMEA 17
 Langkah 4
Prioritas modus kegagalan

• Tentukan prioritas modus kegagalan dengan

mengalikan faktor
– Dampak X Frekwensi X Deteksi yang menghasilkan
Risk Priority Number / RPN
• Sepakati s/d RPN keberapa yang akan dilakukan
tindak lanjut yang direkomendasikan
• RPN tertinggi lakukan RCA

FMEA 18
 Langkah 5
Identifikasi Akar Penyebab

• Lakukan identifikasi akar penyebab masalah

terhadap RPN tertinggi dari modus kegagalan
• Brainstorming hasil Identifikasi akar masalah
terhadap perubahan alur proses

FMEA 19
FMEA 20
 5 Why
Pemanjangan program operasi sebelumnya

• DPJP masih praktek di poliklinik

• Karena jadwal operasi bersamaan dengan jadwal
praktek di poli
• Karena penjadwalan praktek dan operasi masih
manual
• Karena belum terintegrasi dengan sistim Informasi RS

FMEA 21
 Langkah 6
Redesain Proses
• Hasil RCA kemudian dijadikan rekomendasi untuk
membuat rancang ulang alur proses

FMEA 22
 LANGKAH 6
ALUR PROSES OPERASI ELEKTIF REDESAIN ALUR PROSES

PENDAFTARAN PENDAFTARAN

IGD/MERPATI IGD/MERPATI

TPPRI/mendaftar rawat inap TPPRI/mendaftar rawat inap

Konfirmasi ketersediaan tempat Konfirmasi ketersediaan tempat tidur

tidur dan kesediaan DPJP dan kesediaan DPJP

Rawat Inap sesuai kelas Rawat Inap sesuai kelas

DPJP memutuskan tindakan operasi DPJP memutuskan tindakan operasi

Dr anastesi melakukan pengkajian

pre anestesi sebelum pasien Dr anastesi melakukan pengkajian pre
didaftarkan anestesi sebelum pasien didaftarkan

Permintaan konsul ICU

Pasien antri ICU

Konfirmasi ulang kesiapan ICU Permintaan konsul ICU

Mendaftarkan pasien ke IBS Pasien antri ICU

IBS menjadwal dan menghubungi

DPJP Konfirmasi ulang kesiapan ICU

Memastikan kesiapan operator

IBS menghubungi ruangan utk Mendaftarkan pasien ke IBS lewat E Mendaftarkan pasien ke IBS
mengirim pasien order lewat E order

IBS menjadwal dan

Pengiriman pasien ke IBS IBS menjadwal dan menghubungi DPJP menghubungi DPJP

Pasien dikirim ke IRIN/ICU Memastikan kesiapan operator Memastikan kesiapan operator

IBS menghubungi ruangan utk IBS menghubungi ruangan utk

mengirim pasien mengirim pasien
FMEA 23
Pasien dikirim ke Ruangan Pasien dikirim ke IRIN/ICU
 Langkah 7
Analisa dan Uji Coba Proses Baru
• Lakukan pengkajian terhadap alur proses baru
• Analisa terkait efektifitas, pembiayan dan manfaat

FMEA 24
 ANALISA PROSES BARU
Faillure Mode E Sistem
Potential Failure Mode Potential Causes for Potential Effects of Current Recommended Action

Severity
Detection

RPN
Likelihood
Failure Failure Controls

E order sistem pendaftaran Server macet rusak Kena Virus Esistem macet 2 2 5 20 SOP Sosialisasi dan
penjadwalan operasi Juknis pembuatan SOP
Salah operasional E sistem eror 2 5 1 10 SOP Juknis
Sosialisasi dan
18 Juknis pembuatan SOP
Sosialisasi dan
SOP
SDM belum trampil Edukasi/sosialisai minim salah data 3 3 2 pembuatan SOP
Juknis
Juknis
9 Edukasi Paparan
tidak semua terpapar
salah entry 3 3 1 kpd
informasi E order
pengguna

Jaringan internet error jaringan penuh E sistem macet 2 2 5 20 SIM sim

kegagalan pelaksanaan 4 SOP
Kekeliruan entry data Sdm belum terampil 2 2 1
program Juknis
Pasien tidak disiapkan 24 Belum ada Sop Juknis
Operator mendaftar tanpa belum ada regulasi
4 2 3 SOP
sepengetahuan ruangan petugas yang input data untuk operasi
Juknis

FMEA 25
 FORM/KMKP/002
REV.00
FORM PDSA
( Plan – Do– Study– Act)
TOOL :Alur proses Operasi STEP : Uji Coba Re Desain
CYCLE :1
Elektif Pelayanan operasi elektif
PLAN

Rencana :
Re desain alur proses operasi elektif diuji cobakan terhadap pelaksanaan pelayanan
operasi elektif di Instalasi Bedah Sentral dalam kurun waktu 2 minggu, mulai tanggal 15
November s/d 30 November
2017
Target :
1. 100 %Pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan E order
2. 100% Jadwal praktek dan operasi tidak bersamaan
Langkah :
1. Sosialisasikan Re desain alur proses pelayanan operasi elektif
2. Sosialikan Rencana Pemantauan dan target uji coba Re desain pelayan operasi
elektif
3. Catat semua data awal modus kegagalan terkait penundaan operasi elektif
4. Monitor semua data awal
5. Catat dan rekapitulasi progres capaian harian
DO

Apa yang Anda amati dan apa yang dapat anda pelajari
 Kendala E order , belum semua SDM ( perawat dan DPJP) terpapar informasi E
order Penjadwalan operasi
 Server mengalami masalah
 E order dilampirkan juga dengan manual order
STUDY

Apa yang dapat Anda pelajari?

1. Perlu dilakukan sosialisasi yg lebih mendalam terkait pendaftaran operasi E Order
2. Perlu sosialisasi kepada DPJP untuk melengkapi data asesmen pra Bedah dan pra
sedasi sehingga memudahkan entry data pada E order
Apakah sesuai dengan target ?
Untuk saat ini target belum belum terpenuhi dikarenakan perlu dilakukan
persiapan yg lebih detail
ACT

Apa yang dapat Anda simpulkan dalam siklus ini?

FMEA
Untuk saat ini belum bisa dilakukan penilaian karena masi perlu dilakukan 26
persiapan uji coba yg lebih mendalam
RPN tertinggi / RCA :

Operasi Jadwal operasi

Operasi
sebelumnya bersamaan dengan 5 5 5 125
batal
memanjang jadwal DPJP praktek

RPN ULANG

Operasi Jadwal operasi

Operasi
sebelumnya bersamaan dengan
batal
memanjang jadwal DPJP praktek

1 5 2 10

FMEA 27
 Langkah 8
Implementasi & monitor proses baru

• Terapkan alur proses proses baru pada layanan

secara menyeluruh
• Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

FMEA 28
TERIMA KASIH

FMEA 29