Failure Mode Effect Analysis

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

KELAS ONLINE PMKP
KERJASAMA KARS DENGAN ARSAMA
27-28 MEI 2021
 Dr Bambang Tutuko SpAn KIC

PENDIDIKAN:
• Dokter, FKUI 1979
• Sepamilwa ABRI , 1980
• Diktap POLRI , 1982
• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989
• Konsultan Intensive Care , FKUI 1997

JABATAN SAAT INI:

• Ketua Komite Medik RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang
• Ketua Sub-komite Etik Rumah Sakit, RS Medistra 2010 - sekarang
• Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018
• Wakil Ketua MAKERSI IRSJAM 2020 - 2023
• Ketua Dewan Spesialis dan Sub-spesialis, MPPK IDI 2018 – 2021
• Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2020 - 2023
 Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:
• Dokter POLRI 1981 - 2006
• Past President PP PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013
• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012
- 2015 , 2015 - 2018
• Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012 , 2012 - 2015
• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015
• Member of, Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of
Societies of Anaesthesiologists (WFSA), 2012 - 2016
• Past Chairman of, Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists (CASA),
2013 – 2015
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2018 - 2021
FMEA:
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) adalah alat untuk
melakukan analisis sistematis dan proaktif dari proses di mana
kerugian dapat terjadi.
Dalam FMEA, tim yang mewakili semua area proses yang sedang
ditinjau berkumpul untuk memprediksi dan mencatat di mana,
bagaimana, dan sejauh mana sistem mungkin gagal.
Kemudian, anggota tim dengan keahlian yang sesuai bekerja sama
untuk merancang perbaikan untuk mencegah kegagalan tersebut -
terutama kegagalan yang mungkin terjadi atau akan menyebabkan
cedera parah pada pasien atau staf.
Apakah itu FMEA ?

• metode perbaikan proses kinerja dgn mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
• proses proaktif, dimana kesalahan dicegah & diprediksi
sebelum terjadi.

• BEDAKAN DENGAN RCA: proses reaktif setelah kecelakaan

terjadi pada suatu KTD

HERKUTANTO 6
FMEA:
Alat FMEA meminta tim untuk meninjau, mengevaluasi, dan mencatat
hal-hal berikut:
• Langkah-langkah dalam proses
• Mode Kegagalan (Apa yang bisa salah?)
• Penyebab kegagalan (Mengapa kegagalan terjadi?)
• Efek kegagalan (Apa konsekuensi dari setiap kegagalan?)
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

FAILURE (F) : When a system or part of a system performs in a way that

is not intended or desirable
MODE (M) : The way or manner in which something such as a failure can
happen. Failure mode is the manner in which something can
fail.
EFFECTS (E) : The results or consequences of a failure mode
Analysis (A) : The detailed examination of the elements or structure of a
process

HERKUTANTO 8
FMEA:
• Tim menggunakan FMEA untuk mengevaluasi proses untuk
kemungkinan kegagalan dan untuk mencegahnya dengan mengoreksi
proses secara proaktif daripada bereaksi terhadap kejadian buruk
setelah kegagalan terjadi.
• Penekanan pada pencegahan ini dapat mengurangi risiko bahaya bagi
pasien dan staf.
• FMEA sangat berguna dalam mengevaluasi proses baru sebelum
implementasi dan dalam menilai dampak dari perubahan yang
diusulkan ke proses yang ada.
QI Essentials Toolkit IHI mencakup alat dan templat yang Anda butuhkan untuk meluncurkan dan mengelola proyek
peningkatan yang berhasil. Masing-masing dari sembilan alat di toolkit ini mencakup deskripsi singkat, instruksi,
contoh, dan templat kosong. CATATAN: Sebelum mengisi template, simpan dulu file tersebut di komputer Anda.
Kemudian buka dan gunakan versi alat tersebut. Jika tidak, perubahan Anda tidak akan disimpan.
• Diagram Sebab dan Akibat • Diagram Pareto
• Diagram Penggerak • Lembar Kerja PDSA
• Kegagalan Mode dan Analisis Efek (FMEA) • Formulir Perencanaan Proyek
• Flow chart • Run Chart & Diagram Kontrol
• Histogram • Diagram Sebar
LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA
(JCI )
1. Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim
2. Gambarkan Alur Proses
3. Identifikas Modus Kegagalan & Dampaknya (Hazard Analysis)
4. Identifikas Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
6. Disain ulang Proses
7. Analisis dan Test Proses Baru
8. Implementasi dan Monitor Proses Baru
1
HERKUTANTO
1
Output setiap langkah
LANGKAH OUTPUT
1 Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim
2 Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar
3 Identifikasi Modus Kegagalan & Dampaknya Modus Kegagalan & Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan Akar Penyebab

Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses Proses Baru

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba
8 Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru
1
HERKUTANTO
2
Instruksi / Tahapan ke-1:

1) Pilih proses untuk dievaluasi dengan FMEA.

Evaluasi menggunakan FMEA bekerja paling baik pada proses yang
tidak memiliki terlalu banyak sub-proses.
Jika Anda berharap untuk mengevaluasi proses yang besar dan
kompleks, seperti manajemen pengobatan di rumah sakit, pilah-
pilahlah. Misalnya, lakukan FMEA terpisah tentang proses
pemesanan, pengeluaran, dan administrasi obat.
PEMILIHAN TOPIK FMEA
• Proses spesifik di rumah sakit:
• Highrisk
• Highvolume
• highcost
• Didasarkan pada data incident report keselamatan pasien
• Data rutin keselamatan pasien
• Sentinel event

1
HERKUTANTO
4
 TUJUAN PEMILIHAN TOPIK
• Fokus pada proses spesifik yang dianggap prioritas (hospital
specific)
• Melakukan tindakan korektif pada proses melalui redesign
proses
• Contoh:
• Proses pelayanan Transfusi darah
• Proses pemberian obat kepada pasien

1
HERKUTANTO
5
Characteristic of a high risk process
• Variable team
• Complex
• Non standardized
• Tightly coupled
• Heavily dependent on human intervention
• Hierarchical vs team
• Tight time constraints
• Loose time constraints
1
HERKUTANTO
6
Instruksi / Tahapan ke-2:
2) Rekrut tim multidisiplin.
Pastikan untuk memasukkan semua orang yang terlibat di setiap bagian dalam
proses. Beberapa orang mungkin tidak perlu menjadi bagian dari tim dalam
keseluruhan analisis, tetapi mereka tentunya harus dilibatkan dalam diskusi
tentang langkah-langkah tersebut dalam proses di mana mereka terlibat.
Misalnya, rumah sakit dapat menggunakan kurir untuk mengantarkan obat dari
apotek ke unit perawatan. Penting untuk menyertakan kurir di FMEA dalam
langkah-langkah yang terjadi selama pengangkutan itu sendiri, yang mungkin
tidak diketahui oleh personel di apotek atau di unit perawatan.
Instruksi / Tahapan ke-3:
3) Minta tim untuk membuat daftar semua langkah dalam proses
tersebut.
Bekerja dengan tim yang mewakili setiap poin dalam proses yang Anda
evaluasi, buat daftar semua langkah dalam proses yang disepakati dan
disepakati bersama.
o Tip: Flowchart dapat menjadi alat yang berguna untuk memvisualisasikan
proses. Pelajari lebih lanjut di
http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Flowchart.aspx.
 1
HERKUTANTO
9
Flowchart
Institute for Healthcare Improvement
Cambridge, Massachusetts, USA
Diagram alir / flowchart memungkinkan Anda menggambar cara kerja suatu proses sehingga Anda dapat memahami proses
yang ada dan mengembangkan ide tentang cara memperbaikinya.
• Diagram alir tingkat tinggi, yang menampilkan enam hingga 12 langkah, memberikan tampilan proses yang indah. Diagram alir ini
menunjukkan dengan jelas blok utama aktivitas, atau komponen sistem utama, dalam suatu proses. Diagram alir tingkat tinggi sangat
berguna di fase awal proyek.
• Diagram alir mendetail adalah tampilan proses dari dekat, biasanya menampilkan lusinan langkah. Diagram alir ini memudahkan untuk
mengidentifikasi pengerjaan ulang loop dan kompleksitas dalam suatu proses. Diagram alir terperinci berguna setelah tim menemukan
masalah atau saat mereka membuat perubahan dalam proses.

Menggunakan diagram alur memiliki berbagai manfaat:

• Ini membantu untuk memperjelas proses yang kompleks.
• Ini mengidentifikasi langkah-langkah yang tidak menambah nilai bagi pelanggan internal atau eksternal, termasuk: penundaan;
penyimpanan dan transportasi yang tidak perlu; pekerjaan yang tidak perlu, duplikasi, dan biaya tambahan; gangguan dalam komunikasi.
• Ini membantu anggota tim mendapatkan pemahaman bersama tentang proses dan menggunakan pengetahuan ini untuk mengumpulkan
data, mengidentifikasi masalah, memfokuskan diskusi, dan mengidentifikasi sumber daya.
• Ini berfungsi sebagai dasar untuk merancang proses baru.
Diagram Alir / Flowchart
• Diagram alir - juga dikenal sebagai "peta proses" - adalah representasi visual dari urutan langkah-langkah
dalam suatu proses. Memahami proses sebagaimana yang saat ini dijalankan merupakan langkah penting
dalam mengembangkan gagasan tentang bagaimana memperbaikinya. Hal ini membuat diagram alur sangat
berguna pada tahap awal pekerjaan perbaikan.
• Untuk membuat diagram alur, tim bertukar pikiran tentang semua langkah dalam proses seperti yang saat ini
ada. Tim menulis setiap langkah proses dalam kotak (atau di catatan tempel). Selain langkah-langkah itu
sendiri, mereka menggunakan bentuk berlian (atau catatan tempel yang diputar di sudutnya) untuk
menunjukkan poin-poin dalam proses di mana keputusan perlu dibuat. Untuk langkah-langkah pengambilan
keputusan, tim menulis pertanyaan ya / tidak. Kemudian mereka menggunakan garis untuk menunjukkan
hubungan antara kotak dan berlian.
• Memiliki pemahaman bersama tentang proses saat ini membantu tim mengidentifikasi masalah atau
hambatan, memfokuskan diskusi, dan mengidentifikasi sumber daya. Misalnya, tim dapat mengidentifikasi
langkah-langkah dalam proses yang tidak menambah nilai, seperti penundaan; pekerjaan, duplikasi, atau
pengeluaran yang tidak perlu; dan gangguan dalam komunikasi. Pada titik inilah pekerjaan perbaikan dapat
dimulai.
QI Essentials Toolkit IHI mencakup alat dan templat yang Anda butuhkan untuk meluncurkan dan mengelola proyek
peningkatan yang berhasil. Masing-masing dari sembilan alat di toolkit ini mencakup deskripsi singkat, instruksi,
contoh, dan templat kosong. CATATAN: Sebelum mengisi template, simpan dulu file tersebut di komputer Anda.
Kemudian buka dan gunakan versi alat tersebut. Jika tidak, perubahan Anda tidak akan disimpan.
• Diagram Sebab dan Akibat • Diagram Pareto
• Diagram Penggerak • Lembar Kerja PDSA
• Kegagalan Mode dan Analisis Efek (FMEA) • Formulir Perencanaan Proyek
• Flow chart • Run Chart & Diagram Kontrol
• Histogram • Diagram Sebar
Instruksi
1) Dapatkan orang yang "tepat" di ruangan itu - mereka yang paling tahu prosesnya.
2) Mulailah dengan menentukan langkah pertama dan terakhir dalam proses - sehingga setiap
orang memiliki pemahaman yang sama tentang di mana proses yang Anda kerjakan dimulai
dan diakhiri.
3) Dengan menggunakan bentuk di bawah ini, isi semua langkah dalam proses dari awal hingga
akhir. Tunjukkan proses sebagaimana sebenarnya berfungsi (bukan sebagaimana mestinya).
a) Tip: Gunakan catatan tempel (satu untuk setiap langkah) untuk membuat diagram alur. Ini memungkinkan Anda
untuk menambahkan langkah-langkah dan memindahkan langkah-langkah saat Anda menggambarkan prosesnya.
b) Tip: Perhatikan bahwa beberapa langkah paralel - artinya, langkah itu terjadi pada waktu yang sama.

4) Tinjau diagram alur untuk memeriksa keakuratan dan kelengkapan.

5) Tetapkan item tindakan kepada anggota tim untuk mengisi langkah-langkah asing dan verifikasi
keakuratan.
6) Setelah diagram alur lengkap dan akurat, analisis, gunakan, kunjungi kembali, dan perbarui.
Contoh : Diagram Alir / Flowchart
Sebelum mengisi template, simpan dulu file tersebut di komputer Anda. Kemudian buka dan gunakan versi alat
tersebut. Jika tidak, perubahan Anda tidak akan disimpan.

Template: Diagram Alir

Gunakan simbol di halaman sebelumnya untuk memetakan sistem Anda.
Instruksi / Tahapan ke-4:
Gambarlah table dengan sembilan kolom seperti yang ditunjukkan di bawah ini:

Isi tabel bersama dengan tim anda

Instruksi / Tahapan ke-4:
Di kolom paling kiri, masukkan daftar langkah-langkah bernomor dalam proses tersebut.
Kemudian, bersama dengan anggota tim yang terlibat dalam langkah-langkah spesifik, isi
kolom yang tersisa sebagai berikut:
o Mode Kegagalan [Apa yang bisa salah?]: Buat daftar apa pun yang bisa salah selama
langkah tersebut dalam proses.
o Penyebab Kegagalan [Mengapa kegagalan terjadi?]: Buat daftar semua kemungkinan
penyebab untuk setiap mode kegagalan yang telah anda identifikasi.
o Efek Kegagalan [Apa konsekuensi dari kegagalan?]: Buat daftar semua kemungkinan
konsekuensi yang merugikan untuk setiap mode kegagalan yang diidentifikasi
 Possible Characteristics of Root Causes

• Root causes are systemic.

• Root causes appear far from the origin of the failure.

• The origins of root causes lie in common-cause variation of

organization systems

3
HERKUTANTO
0
many of the failure modes had the same root causes

• Omission errors secondary to automatic stop order

• Suboptimal patient involvement in medication histories
• Suboptimal medication reconciliation by clinicians
• Confusing epidural and patient-controlled analgesia order sets
• Lack of electronic medication administration record
• Lack of computerized order entry

3
HERKUTANTO
1
PROBING
to uncover root causes and their relationships

• What could happen? (the failure mode)

• Why could this happen?
• That is, what are the most proximate causes? These
typically involve special-cause variations.

• Why could these proximate causes happen?

• That is, what systems and processes underlie those
proximate causes?
• Common-cause variation here may lead to special-cause
variation in dependent processes.

3
HERKUTANTO
2
 What could happen? - FACTORS
• Human factors
• failure to follow policies on precaution orders or failure to conduct
appropriate staff education/training

• Assessment process factors

• faulty initial assessment process

• Equipment factors
• nonfunctional paging system that delays communication with the
individual’s physician

3
HERKUTANTO
3
Instruksi / Tahapan ke-4:
o Kemungkinan Terjadi / Likelihood of Occurrence (1–10): Pada skala 1-10, dengan 10 menjadi
yang paling mungkin, seberapa besar kemungkinan mode kegagalan akan terjadi?
o Kemungkinan Deteksi (1-10): Pada skala 1-10, dengan 10 kemungkinan besar TIDAK akan
terdeteksi, seberapa besar kemungkinan kegagalan TIDAK akan terdeteksi jika terjadi?
o Tingkat Keparahan (1-10): Pada skala 1-10, dengan 10 kemungkinan besar, bagaimana
kemungkinan bahwa mode kegagalan, jika terjadi, akan menyebabkan kerusakan parah?
o Nomor Profil Risiko / Risk Priority Number (RPN): Untuk setiap mode kegagalan, kalikan ketiga
skor yang diidentifikasi oleh tim (yaitu, kemungkinan terjadinya x kemungkinan deteksi x
keparahan). Skor serendah mungkin adalah 1 dan 1.000 tertinggi. Untuk menghitung RPN untuk
keseluruhan proses, cukup tambahkan semua RPN individu untuk setiap mode kegagalan.
o Tindakan untuk Mengurangi Terjadinya Kegagalan: Buat daftar tindakan yang mungkin dilakukan
untuk meningkatkan sistem keselamatan, terutama untuk mode kegagalan dengan RPN tertinggi.
a) Kiat: Tim dapat menggunakan FMEA untuk menganalisis setiap tindakan yang sedang dipertimbangkan.
Hitung bagaimana RPN akan berubah jika Anda memperkenalkan perubahan yang berbeda pada sistem.
Laboratory Test Ordering Process

HERKUTANTO
Instruksi / Tahapan ke-5:
o Gunakan FMEA untuk merencanakan tindakan untuk
mengurangi bahaya dari mode kegagalan.
a) Jika mode kegagalan mungkin terjadi:
 Evaluasi penyebabnya dan lihat apakah salah satu atau semuanya dapat dihilangkan.
 Pertimbangkan untuk menambahkan fungsi pemaksaan (yaitu, kendala fisik yang membuat
kesalahan tidak mungkin dilakukan, seperti outlet gas medis yang dirancang untuk hanya
menerima pengukur yang cocok).
 Tambahkan langkah verifikasi, seperti pemeriksaan ganda independen, kode batang pada obat-
obatan, atau layar peringatan.
 Modifikasi proses lain yang berkontribusi pada penyebab.
Instruksi / Tahapan ke-5:

Gunakan RPN untuk merencanakan upaya peningkatan.

Mode kegagalan dengan RPN tinggi mungkin merupakan bagian terpenting dari
proses yang menjadi fokus upaya peningkatan.
Mode kegagalan dengan RPN rendah kemungkinan tidak akan banyak
memengaruhi proses secara keseluruhan, bahkan jika dihilangkan sama sekali, dan
karena itu mereka harus berada di urutan paling bawah dari daftar prioritas.
Identifikasi mode kegagalan dengan 10 RPN tertinggi teratas. Ini adalah hal-hal
yang harus dipertimbangkan pertama kali oleh tim sebagai peluang peningkatan.
Instruksi / Tahapan ke-5:
b) Jika kegagalan tidak mungkin terdeteksi:
• Identifikasi peristiwa lain yang mungkin terjadi sebelum mode kegagalan dan dapat berfungsi sebagai
"Menandai" bahwa mode kegagalan mungkin terjadi.
• Tambahkan langkah ke proses yang mengintervensi acara sebelumnya untuk mencegah mode kegagalan.
Misalnya, tambahkan putaran apotek untuk menghapus obat yang dihentikan dari unit perawatan pasien
dalam waktu 1 jam setelah penghentian, untuk mengurangi risiko bahwa obat tersebut masih akan tersedia
untuk digunakan (mode kegagalan).
• Pertimbangkan peringatan teknologi seperti perangkat dengan alarm untuk memperingatkan pengguna ketika
nilai mendekati batas yang tidak aman.
c) Jika kegagalan tersebut cenderung menyebabkan kerusakan parah:
• Identifikasi tanda-tanda peringatan dini bahwa mode kegagalan telah terjadi, dan latih staf untuk
mengenalinya untuk intervensi dini. Misalnya, gunakan latihan untuk melatih staf dengan mensimulasikan
kejadian yang mengarah pada kegagalan, untuk meningkatkan kemampuan staf untuk mengenali peringatan
dini ini.
• Memberikan informasi dan sumber daya, seperti agen pembalikan atau penawar, di tempat perawatan untuk
peristiwa yang mungkin memerlukan tindakan segera.
REDESIGN STRATEGIES

• Prevent the failure from happening (decrease likelihood of

occurrence)
• Prevent the failure from reaching the individual (increase
detectability)
• Protect individuals if a failure occurs (decrease the severty of
the efects)

3
HERKUTANTO
9
 PROSES METODE
RISIKO TINGGI REDESIGN

• Variable input ● Decreasing variability

● Simplify
• Complex
● Standardizing
• Nonstandarized
● Loosen coupling of process
• Tightly Coupled ● Use technology
• Dependent on human ● Optimise Redundancy
intervention ● Built in fail safe mechanism
• Time constraints ● Documentation
• Hierarchical culture ● Establishing a culture of
teamwork

4
HERKUTANTO 0
Instruksi / Tahapan ke-5:
o Gunakan FMEA untuk mengevaluasi dampak potensial dari perubahan yang
sedang dipertimbangkan.
Tim dapat menggunakan FMEA untuk mendiskusikan dan menganalisis setiap
perubahan yang sedang dipertimbangkan dan menghitung perubahan di RPN
jika perubahan tersebut diterapkan.
Hal ini memungkinkan tim untuk “mensimulasikan secara verbal” perubahan
dan mengevaluasi dampaknya di lingkungan yang aman, sebelum mengujinya
di area perawatan pasien.
Beberapa ide yang tampak seperti peningkatan hebat ternyata bisa menjadi
perubahan yang sebenarnya akan meningkatkan perkiraan RPN.
Instruksi / Tahapan ke-5:
oGunakan FMEA untuk memantau dan melacak peningkatan /
perbaikan dari waktu ke waktu.
Tim harus mempertimbangkan untuk menghitung RPN total untuk
proses seperti yang dijelaskan di atas dan kemudian menetapkan
tujuan untuk peningkatan. Misalnya, tim dapat menetapkan tujuan
dengan menurunkan RPN total untuk proses pemesanan obat
sebesar 50% dari baseline.
Example: FMEA – Medication Dispensing Process

Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org

Example: FMEA – Medication Dispensing Process

Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org

Example: Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) –
Medication Dispensing Process

Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org

 Proses
Redesign

Bandingkan :

Analisis & Ranking Analisis & Ranking

Failure Failure
Effect Causes Effect Causes
Mode Mode

Proses Lama Proses Baru

4
HERKUTANTO
7
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik FMEA
dan Bentuk Tim

2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

7 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru

8 Implementasi dan
4
HERKUTANTO
Monitor Proses 8Baru
TUJUAN & HASIL

▪ Terujinya PROSES BARU dilapangan

▪ Lembar proses baru

4
HERKUTANTO
9
SIKLUS PDSA

5
HERKUTANTO
0
SIKLUS PDSA

5
HERKUTANTO
1
LEMBAR KERJA
UJI COBA

HERKUTANTO
2
5
LEMBAR KERJA
UJI COBA

HERKUTANTO
3
5
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik FMEA
dan Bentuk Tim

2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

8 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Proses Baru

8 Implementasi dan
5
HERKUTANTO
Monitor Proses4Baru
TUJUAN & HASIL

▪ PENERAPAN PROSES BARU

▪ Manajemen Perubahan

▪ Lembar MONITORING PROSES BARU

5
HERKUTANTO
5
Strategies for Creating and Managing the Change Process

• Establish a sense of urgency

• Create a guiding coalition
• Develop a vision and strategy
• Communicate the changed vision
• Empower broad-based action
• Generate short-term wins
• Consolidate gains and produce more change
• Anchor new approaches in the culture
HERKUTANTO 5
6
LEMBAR MONITOR PROSES BARU

5
HERKUTANTO
7
LEMBAR MONITOR PROSES BARU

5
HERKUTANTO
8
KESIMPULAN

• PROSES BARU YANG LEBIH AMAN

• KEBIJAKAN & SOP LEBIH BAIK

• RUMAH SAKIT YANG AMAN

5
HERKUTANTO
9
Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id