LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AMIRA

NOMOR : 120 Tahun 2018

TANGGAL : 10 September 2018
TENTANG : PANDUAN FAILURE MODE EFFECT PADA RUMAH SAKIT UMUM
AMIRA

BAB I
DEFINISI

Ada beberapa defenisi FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) :

 Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-
model adanya kegagalan / kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
desain/ prosedur.
 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut dirancang untuk menyelamatkan keselamatan
pasien.
 Adalah proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Mengantisipasi
kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi
Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
 Kelebihan dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada proses merancang
ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk mencegah terjadinya
kegagalan di kemudian hari.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Tahap-Tahap FMEA (JCAHO, 2005):

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya. Untuk setiap
kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang memungkinkan terjadi
ke pasien (the effect).
4. Memprioritaskan modus kegagalan. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari
efek tersebut ke pasien (menghitung RPN: Risk Priority Number).
5. Identifikasi akar masalah atau melakukan Root Cause Analysis dari failure mode.
6. Redesain proses atau rancang ulang proses.
7. Analisis dan uji coba proses baru.
8. Implementasi dan monitoring proses baru.
 BAB III
TATALAKSANA

Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis /
FMEA ) ada 5 tahap, yaitu :

 Tahap 1. Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk tim.

A. Pilih proses yang akan dianalisa. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis dan
berhubungan langsung dengan perawatan kepada pasien atau yang tidak
berorientasi klinis. Tentukan salah satu proses/ sub proses bila prosesnya kompleks.
Utamakan/ pilih proses yang beresiko tinggi, yaitu:
a) Proses baru
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b) Proses yang sedang berjalan
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O 2,
N2O).
c) Proses klinis
Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.
d) Proses non klinis
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien
yang beresiko jatuh.
 Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik.
a) Variabel individu :
 Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses
pengobatan.
 Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan
tugas.
b) Kompleksitas :
 Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah.
Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas
terjadinya kesalahan.
 Teori Donald Berwick bahwa :
 1. Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%.
2. Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
3. Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
c) Tidak standar
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan
atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman.
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh
dari variabel ini.
d) Proses tanpa jeda
 Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda
sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah
berikutnya. Misal : NORUM.
 Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada
seluruh proses.
 Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada
langkah berikut.
 Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah
yang diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh
kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
e) Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas
 Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses
dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan
singkatan dapat menimbulkan Medication error.
 Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
f) Kultur garis komando ( Hierarchical culture )
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja
dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya
berorientasi tim.
Hal ini karena :
 Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.
 Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang
medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.
 g) Keterbatasan waktu
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko
kegagalan.
 Pertimbangkan :
a) Yang paling tinggi potensi resikonya.
b) Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain
c) Ketertarikan orang untuk memperbaiki.

A. Membentuk tim
 Komposisi tim
a) Multidisiplin & multi personal
 Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.
 Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan,
orang yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,
pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan
pengetahuan yang sesuai.
b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
 Pembagian peran tim
a) Team leader
 Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.
 Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
 Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan.
b) Fasilitator
 Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
 Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang
dianalisis.
 Memandu tim dalam proses diskusi.
 Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
 Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan
mendokumentasikan hasil.
  Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan.
 Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.
c) Expert
 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.
 Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan
proses.
d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait
e) Notulen
 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
 Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi
notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat,
sehingga perlu bergantian.
 Membuat dokumentasi.

 Tahap 2. Membuat Alur Proses

Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatansesuai kebijakan dan proseduryang
berlaku. Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk
ditindaklanjuti.
Pilihlah salah satu diagram / mapping process
 Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua
langkah dalam proses.
 Mapping Process membantu tim mengidentifikasi masalah yang dapat
diperbaiki.
 Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena
dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.
 Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12 langkah).
Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling besar.

Contoh-contoh Mapping Process

a) Detail
Contoh Process Map paling umum digunakan.
b) High-Level
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil.

c) High-low (Top-down)
Menambahkan pada kedalaman pada high-level Process Map, namun tanpa
mapping yang detail.
 Tahap 3. Identifikasi Efek Yang Mungkin Terjadi ke Pasien (Brainstorm Potensial
Modus Kegagalan dan Dampaknya)
Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :
 Failure Mode
 Adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum menjelaskan
bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu proses.
 Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau
tujuan proses
 Berasal dari proses yang tidak sempurna
 Menyebabkan dampak
 Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah
identifikasi dll
 Efek
 Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan
 Dirasakan pasien
 Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan,
tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial

Contoh diagram 1 proses

No Sub Proses Failure Mode Effect
1. Print charge slip & Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah obat,
etiket berbeda dg resep salah harga, terapi irasional
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain
pasien, sangsi atasan
Peralatan / fasilitas : -

Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah

buram minum obat
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain dari
pasien
 Langkah 4. Menetapkan Kemungkinan Tingkat Bahaya dan Keparahan dari
Efek Tersebut ke Pasien (Hitung Skala Prioritas Kegagalan)
Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal-hal berikut, yaitu
kriteria Failure Mode:
 Seberapa parah efek yang ditimbulkan (severity)
o Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity
 Seberapa sering potensi penyebab terjadi (occurance)
o Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel
Occurrence
 Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi (detection)
o Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection

Risk Priority Number (RPN)

Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk
priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan derajat Severity,
Probability dan Deteksi.

Risk Priority Number = Severity x Occurence x Detection

 Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi

perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
 Memilih skala peringkat :
 JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus
digunakan dalam menilai modus kegagalan.
 Skala yang dipilih adalah skala 1-10
1) Severity
 Yaitu efek pada pelanggan, berapa besar dampak dari masalah tersebut
(tingkat keparahan dampak)
 Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1 adalah pelanggan tidak
nyaman.
 Contoh skala 1-10
RATING DESKRIPSI DEFINISI
1 Tidak ada Kesalahan tidak menimbulkan cidera dan
dampak tidak berdampak pada sistem
2 Dampak sangat Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
kecil pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan
atau tidak berakibat pada sistem
3 Dampak kecil Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan
atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
4 Dampak ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan
sekali atau tidak cedera tetapi dirasakan
mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
5 Dampak ringan Kesalahan berakibat pada cedera ringan
dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
6 Cedera sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan
dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
7 Cedera sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cidera
ringan sampai sedangdengan tingkat
sedang
ketidakpuasan yang tinggi dari pelanggan dan
atau menyebabkan gangguan sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja
ulang yang signifikan

8 Cedera berat Akan mengakibatkan cedera serius pada

orang & menyebabkan dampak serius pada
proses.
9 Cedera sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
berat berat/permanen pada pelanggan atau
gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
10 Bencana, cacat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
seumur hidup / pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-
 2) Occuran
ce
Contoh skala 1-10

RATING DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI

1 Tidak ada 1 dalam 1.500.000 Tidak ada atau tidak
diketahui terjadinya,
sangat tidak mungkin
kondisi akan pernah
terjadi
2 Sangat jarang 1 dalam 150.000 Tidak ada atau sedikit
dietahui terjadinya,
sangat kecil
kemungkinan kondisi
akan pernah terjadi.
3 Kemungkinan 1 dalam 15.000 Mungkin, tapi tidak
lebih rendah diketahui datanya,
kondisi terjadi dalam
kasus terisolasi, tetapi
kemungkinannya sanat
rendah
4 Kemungkinan 1 dalam 2.000 Sangat mungkin, tapi
rendah tidak diketahui datanya;
kondisi terjadi dalam
kasus terisolasi, tetapi
kemungkinannya
rendah
5 Kemungkinan 1 dalam 400 Didokumentasikan,
moderat tetapi jarang, kondisi
tersebut memiliki
kemungkinan sering
terjadi
6 Moderat 1 dalam 80 Didokumentasikan,
 tetapi jarang, kondisi
tersebut memiliki
kemungkinan cukup
besar terjadi
7 Kemungkinan 1 dalam 10 Didokumentasikan &
tinggi sering, kondisi tersebut
terjadi teratur dan atau
selama jangka waktu
yang wajar.
8 Tinggi 1 dalam 8 Didokumentasikan &
sering sekali, kondisi
tersebut terjadi sangat
teratur dan atau selama
jangka waktu yang
wajar
9 Yakin terjadi 1 dalam 3 Didokumentasikan,
hampir pasti, kondisi
tersebut pasti akan
terjadi selama periode
panjang yang spesifik
untuk langkah/
hubungan tertentu
10 Selalu terjadi ‹1 dalam 2 Didokumentasikan dan
selalu terjadi pada
langkah dan hubungan
tertentu

3) Detection
 Menggunakan skala 1-10

RATING DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI

1 Pasti terdeteksi 10 dari 10 Hampir selalu/ selalu
 terdeteksi dengan segera
2 Kemungkinan 8 dari 10 Sangat tinggi terdeteksi
sangat tinggi dengan segera
3 Kemungkinan 7 dari 10 Kemungkinan tinggi untuk
tinggi terdeteksi
4 Kemungkinan 6 dari 10 Kemungkinan cukup tinggi
cukup tinggi untuk terdeteksi
5 Kemungkinan 5 dari 10 Kemungkinan sedang untuk
sedang terdeteksi
6 Kemungkinan 3 dari 10 Kemungkinan rendah untuk
rendah terdeteksi
7 Kemungkinan 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi
sangat rendah dengan mudah
8 Sangat sulit 1 dari 10 Sangat sulit terdeteksi tanpa
upaya serius
9 Hampir pasti 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi
tidak terdeteksi tanpa upaya serius
10 Tidak ada 0 Tidak ada mekanisme
upaya deteksi deteksi atau proses baru

Prioritaskan Modus Kegagalan

 Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.
 Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point”
untuk menentukan prioritas.
 Nilai dibawah cut off point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia
waktu.
 Nilai di atas cut off point , harus dilakukan eksplorasi.
Tabel RPN dan Criticality
No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
Proses Mode
 Target RPN = 150
Maka :
a. Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
b. Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi
dengan rencana tindak lanjut.

 Langkah 5. Identifikasi Akar Masalah Modus Kegagalan

Yaitu proses melakukan Root Couse Analysis dari Failure Mode

 Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah

dalam proses dan sistem.
 Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat
dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tersebut atau
dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar
penyebab :
1) Brainstorming
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas
untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum
melalui proses kreatif dalam kelompok.

2) Cause & Effect Diagram

Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.
Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa
hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.
Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E
1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.
 Langkah 6. Redesain Proses (Rancang Ulang Proses)
Meranang ulang sebuah proses dan sistem pendukungnya adalah langkah yang paling
penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi.
 Merancang ulang sebuah proses dapat dilakukan dengan:
a. Mengurangi keragaman
b. Standarisasi proses
c. Menyederhanakan proses
d. Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
e. Menggunakan teknologi otomatis
f. Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
g. Melakukan dokumentasi/ pencacatan

 Hal yang perlu dilakukan adalah :

a. Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah
b. Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang
sama
c. Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru
 Strategi Redesain
a. Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya
kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan)
b. Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan
c. Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien
 Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Yang Baru
Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba terlebih dahulu sebelum
menerapkan secara penuh serta mengevalusi efek dari subproses-subproses yang baru
dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan perubahan.
 Panduan Analisis
 Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan
 Kapan proses yg baru akan diterapkan
 Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab
 Dimana proses baru tersebut akan diterapkan
 Panduan Pengujian
 Pengujian diatas kertas
 Simulasi
 Uji coba terbatas
 Pengumpulan Data
 Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian
 Survei sebelum dan sesudah perubahan
 Sistem pelaporan
 Pengamatan di lapangan
 Diskusi kelompok terfokus (FGD)
 Kehadiran pada program pendidikan
 Evaluasi kompetensi

 Langkah 8. Implementasi dan Monitoring Proses Baru

Monitoring dilakukan dengan:
a. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang diperlukan untuk
implementasi proses baru (kebijakan, panduan, SPO dan lain-lain)
b. Pelatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh staf
mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru.
c. Monitoring berkelanjutan.
 Strategi perubahan
 Buat ‘sense of urgency’
  Bentuk tim pemandu
 Buat visi dan strategi
 Komunikasikan visi yang berubah
 Strategi pemantauan
 Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam
prosedur (sehingga menjadi standar baru)
 Berikan training dan sosialisasi menyeluruh
 Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan
kekonsistenannya

Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

Hasil Kegiatan
PIC
Dateline
Tindakan yg diambil (penanggung S O D RPN
(Batas waktu)
jawab)

 Tindakan dan pengukuran outcome

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :
 Kontrol
 Eliminasi
 Terima
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi
atau dikontrol
3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses
4) Identifikasi penanggung jawab dan dateline / target waktu untuk melaksanakan
tindakan tersebut
5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses
baru tersebut
6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan
7) Hitung kembali nilai RPN baru
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih
diatas target
 BAB VI
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah :

Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :

2
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
N Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
o Proses Mode
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Peralatan /
fasilitas : -
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Langkah 5. Tabel Implementasi dan Pemantauan
Hasil Kegiatan

PIC Dateline
Tindakan yg diambil S O D RPN
(penanggung jawab) (Batas waktu)

1) Pengorganisasian tim kerja

2) Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA
3) Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :
4) SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan
5) SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD)
6) Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat
7) Surat tugas petugas yang terlibat tim
8) Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis
9) Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim

DITETAPKAN DI : PURWAKARTA
PADA TANGGAL : 10 SEPTEMBER 2018

DIREKTUR

dr. Sam Askari Soemadipradja M.Kes

NIK : 09022101
 REFERENSI

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Manajemen Risiko Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Jakarta,2016

Failure Mode Effect, Analysis in Health Care: Proactive Risk Reducation, JCI 3rd ED,
2010

Herkutanto, 2018, bahan Presentasi Workshop PMKP – Standarnasional Akreditasi RS