dr.

Handry Pasandaran, ME
Surveior FKTP Bidang UKP
Direktur RSD Liunkendage Tahuna
 PERSPEKTIF
SEJARAH
n Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis
belum menjadi fokus utama bidang kedokteran
n Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak
didesain untuk mencegah atau mencegah /
mengatasi “error”
FMEA assumes that no matter how knowledgeable or
careful people are, failures will occur in some situations
and could even be likely to occur

REDESAIN PROSES DENGAN 2

ANALISA PROAKTIF (FMEA)

 WHAT IS
FMEA ?
• Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
• Adalah Proses Proaktif, dimana kesalahan dpt dicegah &
diprediksi.
• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

3
• Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu proses
• Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan. kegagalan
• Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
• Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan
4
 FMEA
FMEA bisa dilakukan pada :
- Proses yang telah dilakukan saat ini mis proses pengadaan
dan penyimpanan gas medis di rumah sakit
- Proses yang belum dilakukan / baru mis. Implementasi
Elektronik Rekam Medis atau Pembelian alat baru
- Proses klinis mis. proses pemeriksaan darah di laboratorium
- Proses non klinis mis. proses mengkomunikasikan hasil
pemeriksaan (lab) kepada dokter atau proses Identifikasi
pasien yang berisiko jatuh

5
 FMEA VS HFMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk 1. Tetapkan Proses
Tim
2. Bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses &
3. Gambarkan Alur
Brainstorming Modus Kegagalan
3. Menentukan Dampak / Effects
Proses
4. Prioritas Modus Kegagalan
4. Buat Hazard
5. Identifikasi Penyebab / Causes Analysis
6. Redesain Proses 5. Tindakan dan
7. Analisa dan Uji coba Proses Pengukuran
8. Implementasi & Monitor Proses baru Outcome

6
 LANGKAH 1 : PILIH PROSES BERISIKO TINGGI
KARAKTERISTIK PROSES BERISIKO TINGGI PROSES
BERISIKO TINGGI UMUMNYA MEMILIKI SATU / LEBIH KARAKTERISTIK :
1.VARIABEL INPUT. : BERVARIASI -à INDIVIDU (PASIEN & STAF )
2.Kompleks : Proses pelayanan kesehatan sangat rumit tdd puluhan langkah. Semakin
banyak keterkaitan atau “hand off” semakin tinggi probabilitas akan terjadi kesalahan
3.Kurangnya standarisasi. Proses harus dilakukan secara konsisten untuk mengurangi
variasi dalam melakukan proses mis. CP, Protokol,
4. Tightly and loosely coupled processes (Proses yang ketat dan longgar)
– Proses yang ketat, jika terjadi variasi dalam satu langkah, tidak dapat direspon
sebelum langkah berikutnya terjadi . Kadang tidak disadari telah terjadi kesalahan
sampai berada di langkah berikutnya.
• Mis. Di OK , SpAn bekerja dalam sistem yang sangat ketat yang tidak
memberikan kelonggaran / peluang untuk recovery jika satu langkah proses
gagal.
• Kesalahan sering terjadi pada titik di mana satu proses / langkah overlap / ”hand
off"
– Proses yang longgar dapat mentoleransi penundaan proses, memungkinkan
perubahan urutan, dan metode alternatif. Dapat mengidentifikasi kegagalan dan
mengizinkan intervensi perbaikan untuk melindungi pasien
5. KETERGANTUNGAN PADA FAKTOR MANUSIA KETERGANTUNGAN YANG
TINGGI PADA INTERVENSI MANUSIA DAPAT MENYEBABKAN VARIASI.
MIS, PENGGUNAAN SINGKATAN YANG TIDAK KONSISTEN SAAT MENULIS
RESEP.
6. Keterbatasan waktu yang ketat dan longgar Keterbatasan waktu yang ketat dan
longgar sama-sama bisa bermasalah .

– waktu untuk melakukan proses dipersingkat / digabungkan -> sulit

mengidentifikasi & merespon terjadinya variasi,-> risiko kegagalan meningkat
– Jika proses terlalu longgar / banyak waktu, mereka yang melakukan proses
tidak dapat tetap fokus, Kebosanan dan gangguan dapat berkontribusi terjadi
kegagalan.

• Budaya hierarkis : staf ragu-ragu berkomunikasi dan berkolaborasi dengan

atasan atau bawahannya. Mis.
• perawat enggan menanyakan ke dokter tentang obat / dosis atau
• verifikasi surgical sites oleh anggota tim bedah
8
 Sumber Identifikasi Proses yang di analisis

• Sumber Internal
– Performance improvement data.
– Individual receiving care and staff feedback
– Reporting systems.

• Sumber Eksternal
– Data base JCI
• Salah satu kriteria pemilihan Proses adalah :
• Proses potensial memberikan Dampak yang tidak diharapkan pada
pasien.
• Pertanyaan untuk memilih Proses :
1. Proses pelayanan apa saja yang dapat berdampak pada
keselamatan pasien ?
2. Proses pelayanan apa yang potensial tinggi volume ?
3. Proses pelayanan apa yang paling terkait dengan pelayanan
kepada pasien? Jika terjadi masalah, sering memberikan dampak
dalam proses2 tsb.
• Upayakan proses yang tidak rumit.
• Ruang lingkup proyek FMEA harus dibatasi dan jelas.
• Mis proses adminitrasi obat terlalu luas, pilihlah komponen lbh
spesifik mis pemberian obat injeksi pada pasien rawat inap
 MEMBENTUK
TIM
• Multidisiplin
• Tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8
orang)
• Memiliki pengetahuan tentang proses yg
akan dianalisis (subject matter / process
expert) & komitmen pada “performance
improvement”
• Mewakili bidang yg akan “dianalisis” dan unit
yang akan “terkena” perubahan
• Mengikutkan orang yang tidak terlibat dlm
proses tapi memiliki “analytical skill”
• Setidaknya ada satu pembuat keputusan
(leader)
Arjaty Daud/IMRK /FMEA 11
• Satu orang yg memiliki “critical thinking” saat
perubahan akan dilaksanakan
 TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES
Pra meeting Identifikasi topik dan beri motivasi pada tim
1st team meeting Gambarkan proses, identifikasi subproses, verifikasi ruang lingkup

2rd team meeting Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah proses
& subproses apakah sudah benar (Langkah 3)
3 rd team meeting Brainstorming modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi
dengan peetugas pada unit yang terlibat dalam proses (Langkah 3)
4rd team meeting Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk
berdiskusi dengan petugas pada unit yang terlibat dalam proses untuk
memperoleh masukan tambahan (Langkah 3)
5th team meeting Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada lembar kerja HFMEA
(langkah 3). Lakukan analisa hazard (langkah4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggungjawabnya (Langkah
5)
6th,7th , 8th….η team Tugaskan anggota tim menindaklanjuti PIC untuk setiap tindakan perbaikan
meeting plus 1

η team meeting plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik

η team meeting plus 3 Uji perubahan yang diajukan
η team meeting plus 4 Pertemuan dengan Pimpinan untuk persetujuan semua tindakan perbaikan

Postteam meeting Konsultan menindaklanjuti sampai semua tindakan telah lengkap

Arjaty Daud/IMRK /FMEA 12

 LANGKAH 2 : BUAT ALUR PROSES &
BRAINSTORMING MODUS KEGAGALAN
1. Alur Proses
Buat Flowchart untuk Diagram Alur Proses, bila perlu dibuat
Subproses
Bila Proses Baru: Bagaimana seharusnya
Bila Proses Lama: Bagaimana saat ini

2. Modus Kegagalan
“Perilaku yang dapat mengakibatkan kegagalan”
-Tanyakan “bagaimana bisa gagal?”
-Identifikasi semua modus kegagalan
-beberapa langkah dapat tidak memiliki modus kegagalan
-beberapa langkah dapat memiliki banyak modus kegagalan
Alur proses Permintaan pemeriksaan Lab di NICU
Identifikasi Modus Kegagalan
• Menentukan kemungkinan Dampak jika kegagalan terjadi dengan
Brainstorming / Diskusi
• Dampak : langsung / tidak langsung, jangka panjang / jangka pendek,
mungkin / tidak mungkin terjadi.
• Tingkat keparahan dampak bisa sangat bervariasi.
• Setiap modus kegagalan mungkin memiliki satu atau beberapa
dampak
Mode Kegagalan yang Mungkin Kemungkinan Dampak (generik)
Salah obat Tidak ada cedera
Salah obat Tidak ada cedera tetapi LOS
memanjang untuk
memantau dampak
Salah frequensi Cederareversibeltanpakehilanganfungsi
permanen
Salah rute pemberian Cedera dengan kehilangan fungsi secara
permanen
Kematian
 LANGKAH 4 : PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

SkalaPeringkatModusKegagalan
Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai
peringkat Modus kegagalan :
1. Risk Priority number (RPN) : -à FMEA
Fokus pada severity, probability dan detectibility
RPN : Severity x Probability x Detectibility

1. Hazard score : à HFMEA

Fokus pada kegawatan severity, probability.
Hazard Score : Severity x Probability
Decision tree
 MEMILIH SKALA
PERINGKAT
• JCI tidak spesifik menentukan “skala” mana yang harus
digunakan dalam menilai modus kegagalan.
• Pimpinan dan staf bebas memilih skala yang efektif, dan
organisasi harus menggunakannya secara konsisten.
Mis. Organisasi bisa memilih skala 1-10 atau 1-5.

• Tidak masalah, apapun metode (FMEA / HFMEA) dan

penentuan skala ( 1-10 atau 1-5) yang digunakan oleh
tim, Anggota tim harus setuju dan mengerti skala apa
yang telah ditetapkan.
• Mis. Jika tim sepakat menggunakan skala 1-10, mereka
harus setuju pada definisi tiap rating.
 SEVERITYSCALE
SKALA 10

19

07/12/20
Arjaty/RM/2017 20
 LIKELIHOOD
Skala 10 SCALE
20

07/12/20
Arjaty/RM/2017 20
 DETECTIBILITY
Skala 10 SCALE
21

07/12/20
Arjaty/RM/2017 20
 SAMPLE SEVERITY SCALE 1- 5
SEVERITY RATING
(Modified by IMRK)
CATASTROPHIC MAJOR MODERATE MINOR INSIGNICANT
5 4 3 2 1
Patient Death Injury with Injury with no No injury but No injury
Outcome permanent permanent loss of increased
loss of function LOS to
function monitor
effects
Visitor Death, Injury with Injury with no Evaluated & No injury
Outcome hospitalization permanent loss of permanent loss of First aid
of 3 or more function function or treatment
Or Hospitalization Evaluation &
of 1 or 2 treatment for
visitors 1 or 2 visitors
(less than
hospitalizatin )

Staff Death or Hospitalization Medical expenses, First aid No injury

Outcome hospitalization of 1 or 2 staff or lost time or treatment
of 3 or more 3 or more staff restricted duty only with no
staff experiencing lost injuries or lost time, nor
time or restricted illness for 1 or restricted
duty 2 staff duty injuries
injuries or nor illnesses
illnesses
 SampleProbabilityofoccurrencescale1-5

PROBABILITY

Rating Description Definition

1 Rare Very Unlikely to occur
(may happen sometime in 5 to 30 years)
2 Unlikely Unlikely to occur
(may happen sometimes in 2 to 5 years)

3 Possible Possible will occur

(may happen several times in 1 to 2 years)

4 Likely Likely to occur immediately or within a short period

(may happen several times in one year )

5 Almost certain Very likely to occur every month

 SAMPLE DETECTIBILITY
SCALE
Sample Detectability Scale

Rating Description Probability of Definition

Detection

1 Certain to detect 10 out to 10 Almost always detected immediately

2 High likelihood 7 out of 10 Likely to be detected

3 Moderate 5 out of 10 Moderate likelihood of detection

likelihood

4 Low likelihood 2 out 0f 10 Unlikely to be detected

5 Almost certain 0 out of 10 Detection not possible at any point

not to detect

• Detectability adalah derajat dimana sesuatu dapat ditemukan atau dicatat . Pertanyaannya :

• Jika modus kegagalan terjadi , bagaimana hal tersebut dapat diketahui (terdeteksi) ?
Mis. : mengidentifikasi isi gas berdasarkan label yang tertera pada tabung.
Jika label hilang maka akan sangat berbahaya karena tidak diketahui isi tabung tsb.
 Prioritaskan Modus Kegagalan

MODUS KEGAGALAN HARUS DILAKUKAN PRIORITAS SESUAI

DENGAN PRIORITAS TINDAKAN.
CARA PRIORITAS :
1. Pareto chart
2. Numerik : Cut off point
Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera
kecuali tersedia waktu Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan
eksplorasi.

Jika Nilai RPN berada di bawah Cut off point tapi Nilai Severity
nya tinggi (8 atau lebih / 4 atau lebih) maka perlu pendekatan
kuantitastif & kualitatif : tetap di prioritaskan
 RISKPRIORITYNUMBER (RPN)
Detectab
FM # Failure Mode Severity Frequency ility RPN
2 Choose incorrect medication 10 7 7 490
6 No double check 10 7 7 490
4 Error due to Baker Cells 10 8 6 480
1 Poor flow of refilling process 7 10 6 420
C uttof Dispense not documented in
10 computer
point
7 10 5 350
5 Labeled Incorrectly 7 8 3 168
7 Illegible initials 4 10 4 160

9 No double check of bag contents 7 7 3 147

3 Count incorrect quantity 2 7 10 140
8 Prescription bagged incorrectly 4 4 1 16

27
 LANGKAH 5
IDENTIFIKASI PENYEBAB MODUS KEGAGALAN

• Mencari kemungkinan penyebab Modus Kegagalan

• PrInsipnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa
dicegah.
• Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di
proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau
Dampak di mitigasi.
• Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk
menganalisis apa yang bisa salah dengan proses dan
sistem perawatan kesehatan
 Figure 5-3: Co n to h P e n y e b a b d a n Efek D iag ram:

Kebijakan
K e g a g a la n P o te n sial:
Individu -S t a t u s d i a b e t e s p a s i e n t i d a k d i k o n f i r m a s i
K e g a g a la n P o te n sial: pada saat pem berian Consent
-P a s i e n t i d a k d i t a n y a R i w a y a t D M P e n y e b a b p o te n sial:
P e n y e b a b p o te n sial: -T i d a k a d a k e b i j a k a n p e l a y a n a n p a s i e n D M
- T id ak a d a R e m in d e r / p e r tan yaan d a la m s e b e lu m p r o s e d u r in te rve n si
form S o lu si P o te n sial:
S o lu si P o te n sial: - B u at keb ijakan
- T a m b a h k a n p e r t a n y a a n sp e sifik d a la m - S o sialisasi K e b ij a k a n k e p a d a sta f
form -T a m b a h k a n p e r t a n y a a n k e f o r m u l i r I C , F o r m
in stru ksi, d a n f o r m u lir p e r m in t a a n
pem eriksaan

P e r b a ik a n p r o s e s skrin in g
pasien D M se b e lu m prosedur
in te rve n si

Supply Equipment
K e g a g a la n P o te n sial: K e g a g a la n P o te n sial:
-T i d a k a d a a l a t m o n i t o r g l u k o s a d a r a h -T r o l i e m e r g e n c y t i d a k t e r s e d i a
P e n y e b a b p o te n sial: P e n y e b a b p o te n sial:
-T i d a k a d a l o k a s i y a n g d i i d e n t i f i k a s i u n t u k -T i d a k a d a l o k a s i s t a n d a r t r o l y e m e r g e n c y
supply d a n m o n it o r in g alat 07/12/20
S o lu si P o te n sial: 20
S o l u s i P o t e n s ia l :
- B u a t ce klist h a r ia n s u p p ly d i r u a n g in te r ve n si -S t a n d a r i s a s i l o k a s i t r o l i e m e r g e n c y d a n
- D o k u m e n t a s i k a n c h e c k list h a r i a n
m o n it o r in g alat
- S tan d arisasi lo kasi u n t u k su p p ly -C e k l i s t h a r i a n d a n t r o l i e m e r g e n c y d a n
m o n it o r in g alat
 IDENTIFIKASI ROOT CAUSE
Proses Failure Mode Penyebab Occ. Det. Sev. RPN
Dokter menulis order 1A. Tidak dapat Tulisan tangan dokter tidak terbaca 3 1 10 30
membaca order

1B. Order Asumsi bahwa order lain dihentikan secara 9 9 7 567

sebelumnya tidak otomatis
dihentikan Mis. asumsi lab order sebelumnya dihentikan
setelah menerima order baru.

1C. Duplikasi order Dokter mengabaikan order sebelumnya 4 9 7 252

1D. Tulis order untuk banyak bayi yang lahir sehingga tertukar 2 9 10 180
bayi yang salah

2. Dokter 2A. Order tidak 3 8 8 192

mengembalikan order dikumpulkan Order terlewatkan saat pengumpulan
ke rak
2B. Order tidak Order diletakkan di tempat yang salah 3 8 8 192
dikembalikan

3. Perawat melakukan 3A. Order tidak Diabaikan di antara beberapa item baris 9 10 10 900
order ke dalam sistem dimasukkan
IT

3B. Lab yang salah Kesalahan Manusia 5 8 10 400

Focus: elemen re-desain yg kritis
Take a deep breath
• Lakukan review literatur untuk mengumpulkan informasi yang relevan
dari literatur terkini
• Kerjasama dengan kolega
• Recommit to out-of-the-box thinking

Arjaty Daud/IMRK 31

/FMEA
 • Testing the New Process / Uji Proses Baru (PDSA)
• Analisa, uji, implementasi & monitor proses yang
berhubungan

• Pilot Testing
• Tim mengimplementasikan redesain dalam skala kecil,
monitor hasilnya, dan redesain sesuai kebutuan sebelum
diimplementasikan dalam skala besar
• Kumpulkan umpan balik dari staf yang terlibat dalam

§ proses di skala kecil tsb

• Pertimbangkan pre dan pot survey staf yang terlibat dalam

pilot testing. Bandingkan proses sebelum dan 32

sesudah redesain
 LANGKAH8:
IMPLEMENTING&MONITORINGTHENEWPROCESS

• Implementasi proses redesain adalah

mengenalkan perubahan kedalam proses
pelayanan kesehatan saat ini
• Sustaining the Redesigned Process /
Pertahankan proses redesain

33
 Implementasi dan Monitor Peresepan Opoid
Root Cause Action Plan Short or Long Term Im plem entation Follow -Up

O m is s io n errors se co n d a ry C h a n g e 7-day A S O to 30- N o re p o rte d o m issio n errors

to autom atic stop order d a y A S O fo r S c h e d u l e II Short term involving o p io id s s in c e
(ASO) C ontrolled S u b s ta n c e s Septem ber 2008

“E ducation B efore
P rom ote use of com prehen-
S u b o p tim a l patient involve- M e d ica tio n ” P atient S a fe ty
sive P atient H o m e Short term
m e n t in m e d ic a t io n h is to rie s C a m p a ig n launched
M e d ic a t io n List
O ctober 2008

D e v e lo p electronic p r o m p t
S u b o p tim a l m e d ica tio n rec-
to increase a c c u ra c y of Short term P r o m p t w e n t online
o n c ilia tio n b y clin icia n s
m e d ic a tio n reconciliation

R evised a n d im p le m e n te d
C o n fu sin g epidural a n d o rd e r s e ts online, that
patient-controlled a n a lg e s ia R evise order sets Short term in c lu d e d m o r e clear a n d
order sets concise m edication
contraindications

P r e s e n t a t io n a t C linical
O r ie n t c u r r e n t staff to re a l- M anager’s F orum
L a c k of electronic m e d ic a - Short term Faculty R o a d S h o w
tim e “ P h a r m a c y ” fo ld e r in
tion a d m in is tra tio n re c o rd L o n g term
electronic re c o rd R e s e a rc h in g E M R capabili-
ties

L a ck of com puterized R esearching C P O E

order entry Im plem ent C P O E L o n g term capabilities
 risk

600

500
Sebelum redisain

400

Sesudah redisain
RPN

300

200

100

0
2 6 4 1 10 5 7 9 3 8
FAILURE MODE

35
Contoh FMEA
 AMKD / FMEA
Proses lama
yg high risk Alur
Modus RPN Redesain RPN
Proses &
Kegagalan Dampak baru
Sub
proses
Failure
Mode Probabilitas

Desain Kontrol / Deteksi

Proses baru

39
TERIMAKASIH