DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................................2
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................3
B. TUJUAN...........................................................................................................................3
BAB. I DEFINISI ………………………………………………………………………………4
BAB II RUANG LINGKUP …………………………………………………………………...5
BAB. III. LANGKAH-LANGKAH
1. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim……………….6
2. Langkah 2. Diagram alur proses………………………………………………….9
3. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya……..…….………10
4. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan …………………………….……..11
5. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan………...………………15
6. Langkah 6. Redesain proses……………………………………………..………16
7. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru……………………………………17
8. Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain …………………17
BAB V. PENUTUP........................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................23
 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk
menggerakkan program keselamatan pasien di RS Islam Sultan Agung. Berdasarkan
langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan
kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun
melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim KKPRS RSIA Dian Purwakarta
menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk
penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru
dengan pendekatan proaktif.

TUJUAN
I. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim KKP-RSISA untuk meningkatkan mutu
layanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis
modus kegagalan dan dampaknya
II. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai
resiko tinggi terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses
pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

2
 BAB I
DEFINISI

Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan
perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak
didesain untuk mencegah terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Secara umum definisinya adalah : metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi

dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.

2. Membuat diagram proses.
3. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
4. Memprioritaskan modus kegagalan.
5. Identifikasi akar masalah.
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji prose baru
8. Implementasi dan monitor perbaikan proses.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis /
FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu :
I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.
A. Pilih proses yang beresiko tinggi.
1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
a. Proses baru.
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2,
N2O).
c. Proses klinis.
Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium.
d. Proses non klinis.
Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien
yang beresiko jatuh.
2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik.
a. Variabel individu :
 Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses
pengobatan.
 Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan
tugas.
b. Kompleksitas :
 Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah.
Semakin banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas
terjadinya kesalahan.
 Teori Donald Berwick bahwa :
 Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%.
 Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%
5
  Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%
c. Tidak standar.
Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan
atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman.
Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi
pengaruhdari variabel ini.
d. Proses tanpa jeda.
 Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda
sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah
berikutnya. Misal : NORUM.
 Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada
seluruh proses.
 Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada
langkah berikut.
 Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah
yang diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh
kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas.
 Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat
menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan
dapat menimbulkan Medication error.
 Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ).
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja
dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya
berorientasi tim.
Hal ini karena :
 Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.
 Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang
medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.
g. Keterbatasan waktu.
Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko
kegagalan.

6
3. Pertimbangkan :
 Yang paling tinggi potensi resikonya.
 Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain
 Ketertarikan orang untuk memperbaiki.

B. Membentuk tim.
1. Komposisi tim.
a) Multidisiplin & multi personal
 Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.
 Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan,
orang yang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,
pemimpin yang memiliki pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan
pengetahuan yang sesuai,
b) Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)
2. Pembagian peran tim
a) Team leader
 Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.
 Mempunyai kemampuan membuat keputusan.
 Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan.
b) Fasilitator.
 Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.
 Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang
dianalisis.
 Memandu tim dalam proses diskusi.
 Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.
 Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan
mendokumentasikan hasil.
 Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan.
 Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.
c) Expert.
 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.
 Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan
proses.
d) Perwakilan dari disiplin ilmu terkait.
e) Notulen
 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.
7
  Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis
dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat,
sehingga perlu bergantian.
 Membuat dokumentasi.

II. LANGKAH 2. MEMBUAT ALUR PROSES

Pilihlah salah satu diagram / mapping Process
 Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan
semua langkah dalam proses.
 Mapping Process membantu Tim mengidenLfikasi masalah yang dapat
diperbaiki.
 Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah
awal karena dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.
 Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12
langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang
paling besar.
 Contoh :
a. Detaile
Process Map paling umum digunakan

.
b. High-Level.
Process Map tercepat, paling sederhana dan detil

8
 c. High--‐low (Top--‐down)
Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun
tanpa mapping yang detil

III. Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.

Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :
1. Failure Mode.
 Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau
tujuan proses.
 Berasal dari proses yang tidak sempurna.
 Menyebabkan dampak.
 Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah
identifikasi dll.
2. Efek.
 Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
 Dirasakan pasien
 Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan,
tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.

9
 Contoh diagram 1 proses
No Sub Proses Failure Mode Effect
1. Print charge slip & Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah obat,
etiket berbeda dg resep salah harga, terapi irasional
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain pasien,
sangsi atasan
Peralatan / fasilitas : -
Charge slip & etiket Dampak pada pasien : salah minum
buram obat
Dampak pada pengunjung : -
Dampak pada staf : komplain dari
pasien

IV. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.

 Seberapa parah efek yang ditimbulkan.
Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.
 Seberapa sering potensi penyebab terjadi.
Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence.
 Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.
Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.

Risk Priority number (RPN)

Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk
priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan derajat
Severity,Probability dan Deteksi.

Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection

10
 Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian
untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.
 Memilih skala peringkat :
 JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus
digunakan dalam menilai modus kegagalan.
 Skala yang dipilih adalah skala 1-10
A. Severity
 Yaitu efek pada pelanggan.
 Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak
nyaman.
 Contoh skala 1-10
RATING DESKRIPSI DEFINISI

1 Dampak minor atau tidak ada Tidak akan disadari oleh orang yang mengalami dan tidak
mempengaruhi proses
2
3 Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan akan sedikit
berpengaruh pada proses.
4
5 Dampak moderat Dapat berpengaruh pada orang yang mengalami & menyebabkan
dampak serius pada proses.
6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang dan menyebabkan dampak serius
pada proses.
7
8 Cedera berat Akan mengakibatkan cedera serius pada orang & menyebabkan
dampak serius pada proses.
9
10 Bencana, cacat seumur hidup / Sangat berbahaya : kegagalan akan menyebabkan kematian pada
meninggal orang yang dilayani & menyebabkan dampak serius pada proses.

11
B. Occurance
 Contoh skala 1-10
DESKRIPSI KEMUNGKINAN DEFINISI
1 Sangat jarang & 1 dalam 10.000 Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya, sangat
hampir tidak ada tidak mungkin kondisi akan pernah terjadi
2
3 Kemungkinan rendah 1 dalam 5.000 Mungkin, tapi tidak diketahui datanya, kondisi
terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi
kemungkinannya rendah
4
5 Kemungkinan 1 dalam 200 Didokumentasikan, tetapi jarang, kondisi
moderat tersebut memiliki kemungkinan cukup besar
terjadi
6
7 Kemungkinan tinggi 1 dalam 100 Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut
terjadi sangat teratur dan / selama jangka waktu
yang wajar.
8

9 Yakin terjadi 1 dalam 20 Didokumentasikan, hampir pasti, kondisi tersebut

pasti akan terjadi selama periode panjang yang
spesifik untuk langkah / hubungan tertentu
10 Selalu terjadi 1 dalam 10

C. Detection
 Menggunakan skala 1-10

1 Pasti terdeteksi 10 dari 10 Hampir selalu terdeteksi dengan segera

2
3 Kemungkinan rendah 7 dari 10 Mungkin terdeteksi
4
5 Kemungkinan moderat 5 dari 10 Kemungkinan sedang terdeteksi
6
7 Kemungkinan tinggi 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi dengan mudah
8
9 Hampir pasti tidak terdeteksi 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya serius
10 Tidak ada upaya deteksi Tidak ada mekanisme deteksi atau proses baru

12
 Prioritaskan Modus Kegagalan
 Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.
 Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point” untuk
menentukan prioritas.
o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia
waktu.
o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

Tabel RPN dan Criticality

No Sub Proses Failure Mode Effect S Potential Cause O D RPN

1. Print charge slip Charge slip & etiket Dampak pada pasien : 9 Petugas salah input 3 7 189
& etiket berbeda dg resep salah obat, salah harga,
terapi irasional
Dampak pada pengunjung :
-
Dampak pada staf :
komplain pasien, sangsi
atasan
Peralatan / fasilitas : -
Charge slip & etiket Dampak pada pasien : Tinta mesin printer hampir 4 1 36
buram salah minum obat
habis
Dampak pada pengunjung :
-
Dampak pada staf :
komplain dari pasien

13
 Target RPN = 150
Maka :
 Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.
 Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau
dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.

V. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.

 Dalam konteks FMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah
dalam Proses dan sistem.
 Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat
dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak
di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab :
1. Brainstorming.
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas
untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses
perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum
melalui proses kreatif dalam kelompok.

2. Cause & Effect Diagram.

Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.
Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa
hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.
Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E
1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.

14
 VI. Langkah 6. Redesain Proses.
Hal yg perlu dilakukan adalah :
a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah.
b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang
sama.
c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru.
Strategi Redesain
1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya
kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).
2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi
kegagalan.
3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

VII. Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru.

I. Panduan Analisis.
a. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.
b. Kapan proses yg baru akan diterapkan
c. Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.
d. Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.
II. Panduan Pengujian.
a. Pengujian diatas kertas.
b. Simulasi
c. Uji coba terbatas.
III. Pengumpulan Data.
a. Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,
b. Survei sebelum dan sesudah perubahan.
c. Sistem pelaporan.
d. Pengamatan di lapangan
e. Diskusi kelompok terfokus (FGD).
f. Kehadiran pada program pendidikan.
g. Evaluasi kompetensi.
15
VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.
A. Strategi perubahan.
 Buat ‘sense of urgency’
 Bentuk tim pemandu.
 Buat visi dan strategi
 Komunikasikan visi yang berubah.
B. Strategi pemantauan.
 Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur
(sehingga menjadi standar baru).
 Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
 Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

Hasil Kegiatan
PIC Dateline
Tindakan yg diambil S O D RPN
(penanggung jawab) (Batas waktu)
Obat dg nama yg sama Michael 15 April 10 3 3 90
namun berbeda sediaannya
, diletakkan terpisah ( di
rak yg berbeda)

Tindakan dan pengukuran outcome

1) Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :
 Kontrol.
 Eliminasi.
 Terima.
2) Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi
atau dikontrol.
3) Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain
proses.
16
4) Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan
tindakan tersebut.
5) Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses
baru tersebut.
6) Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan.
7) Hitung kembali nilai RPN baru.
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih
diatas target.

17
 BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah :
Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :

18
 LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
No Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
Proses Mode
Dampak pada pasien :

Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada staf :
Peralatan / fasilitas : -
Dampak pada pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada staf :

Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.

Hasil Kegiatan
PIC Dateline
Tindakan yg diambil S O D RPN
(penanggung jawab) (Batas waktu)

19
1) Pengorganisasian tim kerja.
2) Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / FMEA.
3) Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :
 SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.
 SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).
 Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat.
 Surat tugas petugas yang terlibat tim.
4) Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis.
5) Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.

20
 BAB V
PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan

pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien.
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali
setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi - baik
Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah Sakit :
Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses (Analisa
HFMEA), IMR, Jakarta.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR,
Jakarta.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien
Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
5. Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.

22