REDESIGN PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI

RSIA KUSUMA PRADJA DENGAN METODE

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
( FMEA )

Semarang, Desember 2019

 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan Hidayah
Nya sehingga dapat menyusun Redesign pelayanan farmasi dengan metode Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA). Shalawat dan salam semoga senantiasa
tercurahkan pada Nabi Muhammad SAW, karena dengan bimbingan beliaulah kita
dapat melaksanakan misi islam melalui pelayanan kesehatan.

Kami menyadari sepenuhnya adanya kekurang sempurnaan dalam menyusunan

Redesign pelayanan farmasi dengan metode Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA) dikarenakan keterbatasan pengetahuan dan kami masih dalam taraf
pembelajaran ,diupayakan untuk yang akan datang dilakukan perbaikan, peningkatan,
dan penyempurnaan sehingga dapat terwujud Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan
Parameter yang diwajibkan pada standart akreditasi Snars Edisi 1.1

Semoga apa yang kami susun ini dapat membantu Rumah Sakit dalam
mengembangkan dan meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat yang
membutuhkan.

Ketua Tim PMKP

 REDESIGN PELAYANAN DI INSTALASI FARMASI RSIA KUSUMA
PRADJA
DENGAN METODE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
( FMEA )

I. PENDAHULUAN
Pelayanan farmasi merupakan wilayah paling berisiko dalam lingkup kegiatan di
rumah sakit yang menunjang mutu sebuah pelayanan kesehatan.California Health
Care Foundation(CHCF) pada tahun 2001 melaporkan setidaknya ada 7000 kasus
kematian tiap tahunnya di Amerika Serikat diakibatkan medication error.
Pemilihan Tema “Manajemen Risiko ‘Kejadian Medication Error di Instalasi
Farmasi RSIA Kusuma Pradja” adalah pemikiran akan kekhawatiran
kesalahan pelayanan obat atau Medication error (ME) yang dapat terjadi dimana
saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai dari produksi,
peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan, dan monitoring pasien
serta dengan tujuan untuk pencegahan kesalahan pelayanan obat dengan perlu
dilakukan berbagai konsep manajemen diantaranya adalah manajemen resiko
guna memberikan pelayanan pengobatan yang aman bagi pasien. Pada tahun
2019 di Unit Pelayanan Farmasi RSIA Kusuma Pradja, Laporan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) yang diambil berdasarkan laporan kegiatan harian Instalasi
Farmasi ditemukan data bahwa selama bulan Oktober – Desember 2019 terjadi
sejumlah 12 laporan KNC, KTC yang merupakan kejadian dispensing error
seperti kesalahan pengambilan obat, kesalahan pemberian dan kesalahan telaah
resep.

II. HASIL PROSES PEMBAHASAN

Redesign pelayanan farmasi di RSIA Kusuma Pradja ini menggunakan metode
FMEA diawali dengan melakukan tahap diagnosis, dilanjutkan dengan tahap
planning action,selanjutnya tahap taking action dan diakhiri dengan tahap
 evaluating Adapun hasil dari proses menerapkan metode FMEA dapat diuraikan
sebagai berikut:
1. HASIL REKOMENDASI
NO KEGAGALAN REDESAIN
1 • Kegagalan memeriksa identitas • Ada petugas jaga bagian
pasien (nama pasien salah, resep penerima resep yang
tertukar) melakukan skrining identitas
pasien saat penyerahan resep
2 • Kegagalan identifikasi resep rawat • Pemisahan tempat pelayanan
inap atau rawat jalan resep rawat inap, rawat jalan
umum & IGD, rawat jalan
BPJS
3 • Kegagalan dalam mengambil nama • Penataan obat berdasarkan
obat golongan dan bentuk sediaan
• serta pelabelannya
•
4 • Kegagalan tidak dilakukannya • Bagian penyerahan obat
telaah obat melakukan telaah obat sebelum
• diserahkan ke pasien
5 • Kegagalan dalam memberikan obat • Petugas bagian penyerahan
( salah obat, salah pasien) obat melakukan telaah obat
• yang meliputi nama obat,
jumlah obat, nama pasien dgn
identitas pasien minimal 2
identitas sebelum obat
diserahkan
III. KESIMPULAN DAN SARAN
1. KESIMPULAN
Pada penyusunan desain yang diterapkan dapat meminimalkan kejadian
medication error, sehingga Insiden keselamatan pasien dapan diturunkan.
Pada akhirnya, semua hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan keselamatan
pasien.

2. SARAN.
Redesain proses yang sudah dirumuskan serta diimplementasikan harus
dilakukan evaluasi ulang. Hasil evaluasi ulang tersebut dapat kita amati dari
laporan IKP mengenai medication error yang masuk ke KPRS setelah
redesain diterapkan, waktu tunggu pelayanan farmasi yang semakin pendek
(dapat dilihat dari indikator mutu unit) serta dapat dilakukan penilaian ulang
RPN di lembar kerja RCA. Dari hasil pelaporan implementasi redesain proses
baru, besar harapan kami potensi kegagalan yang ada semakin berkurang
sehingga keselamatan pasien rumah sakit semakin meningkat.
IV. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMKP RS telah selesai menyusun Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA) meskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan dalam penyusunan ini, tetapi kami akan berusaha untuk
melakukan perbaikan secara bertahap. Dengan tersusunnya Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA) ini diharapkan dapat dijadikan evaluasi dan perbaikan
mutu pelayanan dirumah sakit pada umumnya dan pelayanan Farmasi pada
khususnya.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa kepedulian dalam rangka memperbaiki
dan meningkatkan Mutu Rumah Sakit menjadi tanggung jawab yang harus
dilakukan oleh masing masing petugas dimana mereka bertugas. Sehingga
terciptalah suatu pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien di
rumah sakit.

Mengetahui
Direktur RSIA Kusuma Pradja
• UNIT FARMASI