LAPORAN HASIL ANALISA FMEA INSIDEN TIDAK

TERPASANGNYA GELANG IDENTITAS DI RSUD BIAK DENGAN

METODE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

KABUPATEN BIAK-NUMFOR

TAHUN 2017
 LAPORAN HASIL ANALISA FMEA INSIDEN TIDAK TERPASANGNYA
GELANG IDENTITAS DI RSUD BIAK DENGAN METODE FAILURE
MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan modern adalah suatu
organisasi yang sangat kompleks karena padat modal, padat teknologi, padat karya,
padat profesi, padat sistem, padat mutu serta padat resiko sehingga tidak mengejutkan
jika kejadian tidak diinginkan (adverse event) akan sering terjadi dan akan berakibat
pada terjadinya injuri atau kematian pada pasien. Rumah sakit pemerintah maupun
rumah sakit swasta diseluruh wilayah Indonesia wajib menjalankan program
keselamatan pasien yang telah dicanangkan oleh pemerintah pusat. Oleh sebab itu
seluruh karyawan, manajemen dan staf suatu rumah sakit harus bertekad menjadikan
gerakan keselamatan pasien sebagai prioritas dalam pengelolaan rumah sakit..
Patient safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di rumah sakit menjadi pasien-safetylebih aman. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambi

Cheap Offers: http://bit.ly/gadgets_cheap

HASIL PROSES PEMBAHASAN

Redesign pelayanan farmasi di RSI Siti Hajar Sidoarjo ini menggunakan metode
FMEA diawali dengan melakukan tahap diagnosing, dilanjutkan dengan tahap
planning action,selanjutnya tahap taking action dan diakhiri dengan tahap evaluating
Adapun hasil dari proses menerapkan metode FMEA dapat diuraikan sebagai berikut:

Tahap Diagnosing ( LANGKAH 1, 2 )

Alur Proses dan sub proses:

Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker

Petugas memeriksa identitas pasien

Petugas mengidentifikasi apakah resep ini termasuk rawat inap/rawat jalan

Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker

Petugas membaca resep

Petugas melakukan pengkajian tentang nama, jenis, dosis, jumlah dan cara pemberian
obat

Konfirmasi ke dokter penulis resep

Jika diperlukan, petugas farmasi akan melakukan konfirmasi resep kepada dokter
penulis resep (misal: jika tulisan tdk terbaca dgn jelas)

Mencetak kwitansi obat

Petugas melakukan entry data obat

Petugas melakukan entry jumlah obat

Petugas memasukkan data penanggung

AA menyerahkan resep ke bagian peracikan

Petugas memberikan resep ke bagian peracikan obat sesuai dengan urutan resep

AA mengambil/ meracik obat

Petugas mengambil jenis&jumlah obat yang sesuai dengan resep

Petugas meracik obat sesuai resep

Petugas mengukur dan membagi obat sesuai resep

Petugas memberi etiket pada obat

Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan

Petugas mengemasi obat

Petugas menyerahkan obat yang sudah dikemas ke petugas di bagian penyerahan obat

Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker

Petugas melakukan telaah obat sebelum diserahkan ke pasien

Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

Petugas melakukan identifikasi kecocokan obat& pasien yang menerima

Petugas memberikan KIE tentang jenis obat, cara penggunaan, dsb.

FAILURE MODE

Penerimaan resep oleh apoteker/ asisten Apoteker

Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien salah, resep tertukar)

Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau rawat jalan

Telaah Resep oleh Apoteker/ asisten Apoteker

Kegagalan dalam membaca resep karena ketidak jelasan tulisan dokter

Kegagalan mendeteksi komposisi resep karena ketidak lengkapan penulisan resep

Kegagalan membaca nama obat

Kegagalan mendeteksi jumlah obat

Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat

Konfirmasi ke dokter penulis resep

Kegagalan komunikasi dengan dokter

Mencetak kwitansi obat

Kegagalan entry data obat

Kegagalan entry jumlah obat

Kegagalan entry data penanggung

AA menyerahkan resep ke bagian peracikan

Kegagalan dalam menyerahkan resep

AA mengambil/ meracik obat

Kegagalan dalam mengambil nama obat

Kegagalan dalam mengambil jumlah obat

Kegagalan dalam menimbang dan mengukur

Kegagalan dalam penggunaan pelarut

Kegagalan dalam pembagian obat racikan

Kegagalan dalam penulisan dan penempelan etiket

Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan

Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan

Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian penyerahan

Telaah Obat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker

Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat

Apoteker menyerahkan obat kepada pasien

Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, informasi

Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat)

Kegagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

1. REKOMENDASI
NO

KEGAGALAN
REDESAIN

• Kegagalan memeriksa identitas pasien (nama pasien salah, resep tertukar)

• Ada petugas jaga bagian penerima resep yang melakukan skrining identitas pasien saat
penyerahan resep

• Kegagalan identifikasi resep rawat inap atau rawat jalan

• Pemisahan tempat pelayanan resep rawat inap, rawat jalan umum & IGD, rawat jalan
BPJS

• Kegagalan dalam mengambil nama obat

• Penataan obat berdasarkan golongan dan bentuk sediaan serta pelabelannya

•
• Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat

• Bagian penyerahan obat melakukan telaah obat sebelum diserahkan ke pasien

• Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat, salah pasien)

• Petugas bagian penyerahan obat melakukan telaah obat yang meliputi nama obat,
jumlah obat, nama pasien dgn identitas pasien minimal 2 identitas sebelum obat
diserahkan

II. KESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN
Pada penyusunan desain yang diterapkan dapat meminimalkan kejadian medication
error, sehingga Insiden keselamatan pasien dapan diturunkan. Pada akhirnya,
semua hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.

2. SARAN.
Redesain proses yang sudah dirumuskan serta diimplementasikan harus dilakukan
evaluasi ulang. Hasil evaluasi ulang tersebut dapat kita amati dari laporan IKP
mengenai medication error yang masuk ke KPRS setelah redesain diterapkan, waktu
 tunggu pelayanan farmasi yang semakin pendek (dapat dilihat dari indikator mutu
unit) serta dapat dilakukan penilaian ulang RPN di lembar kerja RCA. Dari hasil
pelaporan implementasi redesain proses baru, besar harapan kami potensi
kegagalan yang ada semakin berkurang sehingga keselamatan pasien rumah sakit
semakin meningkat.

III. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMRS telah selesai menyusun Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA) meskipun masih banyak kekurangan dan ketidaklengkapan
dalam penyusunan ini, tetapi kami akan berusaha untuk melakukan perbaikan secara
bertahap. Dengan tersusunnya Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) ini diharapkan
dapat dijadikan evaluasi dan perbaikan mutu pelayanan dirumah sakit pada umumnya
dan pelayanan Farmasi pada khususnya.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa kepedulian dalam rangka memperbaiki dan
meningkatkan Mutu Rumah Sakit menjadi tanggung jawab yang harus dilakukan oleh
masing masing petugas dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu
pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien di rumah sakit.
 Sidoarjo, 31 Agustus 2015
Direktur RSI Siti Hajar Sidoarjo Ketua Tim FMEA

(dr. Hidayatullah, Sp. S) ( dr. Vanisia Hayu Firdayanti)

KEPUSTAKAAN

1. Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, Cesar CC. Drugdispensing error in the hospital
pharmacy, J ClinSci, 2007; 62(3):243-50.
2. Nelson KM, Talbert RL. Drug Related Hospital Admission Pharmacoterapy, 1996.
Availablefrom: < http//www.hcp.nlm.nih.gof/pubmed/8840382> Diakses pada 31
Juli 2009.
3. Sharon, Cornrow, Comden, Carley MM, MarxD, Young J. Risk Models to Improve
Long-TermCare Medication Safety, ASQ, World Conferenceon Quality Improvement
Proceedings, ABI/Informal Global. 2004
4. Institute for Healtcare Improvement (IHI) IntensiveSafety Effort Cuts Falls, Ulcers,
and Drug Errors at Once Disgraced FL Hospital. Clinical Resource Management.
2000; Oct 1(10):148-51.
5. Greenwood DJ, Levin M. Introduction to Action Research: Social Research for Social
Change, Sage Publication, London. 1998.
6. Campbell SM, Brasbenning I, Hutchinson A, Marshall M. Research Methods Used in
Developing and Applying Quality in Indicators in Primary Care, Qual. Saf. Health
Care.
2002;11:358-64. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 14, No. 2 Juni 2011
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
7. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organization. Failure Mode and
Effect Anallysis in Health Care, Proactive risk reduction, JointCommission Resources,
Oakbrook. 2005.
8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health
System, National Academy Press, Washington D.C. 1999.
9. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Color Coding:pBest Practices for
Labeling of Intravenous Lines for Patients with Multiple Simultaneous Infusions
dalam Institute for Safe Medication Practices. 2009;Oct 1(10):148-51.
10. Perneger R, MacKinnon NJ, David U, Hartnell NR, Levy AR, Gurnham ME, Nguyen TT.
Development of Canadian Safety Indicator for Medication Use, Healtcare Quarterly.
2008;Special Isseu:47-53.
11. Valley H, Pennsylvania. Color Coding: Best Practices for Labeling of Intravenous
Lines for Patients with Multiple Simultaneous Infusions, Institute for Safe
Medication Practices (ISMP), USA. 2008.
12. Christie IW, Hill MR. Standardized Colour Coding for Syringe Labels: a National
Survey. 2004.
HASIL EVALUASI REDESAIN PROSES
• Penurunan angka insiden keselamatan pasien
• Meningkatnya kepuasan pasien terhadap pelayanan instalasi farmasi
• Berkurangnya waktu tunggu pasien dalam mengantri obat
• TAMBAHAN GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KNC < )
• WAKTU TUNGGU FARMASI ( INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI