PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

No. Dokumen Revisi Halaman

RUMAH SAKIT

IBU & ANAK DIAN

Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR Direktur RSIA DIAN

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Indra Alexandra Koswara., MM

Pengertian Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan
mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang
dilakukan oleh semua unit
Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan
Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang.

Tujuan 1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan di

masing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kebijakan Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Prosedur 1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap
indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan
dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan
tembusan kepada komite PMKP sebelum tanggal 5 setiap
bulannya.
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data
capaian indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada
direktur untuk mendapatkan rekomendasi.
 5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu,
kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan
tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard
Analysis.
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah dan
sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA yang
telah dibuat kepala unit.
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan
ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang
dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.
 Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur.
Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
 Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP untuk
dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
 Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA
kepada direktur.
Dokumen Terkait Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard
Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP