INDIKATOR

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(FKRTL)
 DAFTAR ISI

A. Daftar Indikator FKRTL

B. Kamus Indikator FKRTL
C. Instrumen Pengukuran Indikator

2|Page
A. Daftar Indikator FKRTL

No Indikator Standar Dimensi Input/Proses/ Manajerial/

Output Klinis
1 Prosentase kepatuhan 90% Efektifitas Proses Klinis
terhadap clinical pathways
2 Prosentase kelengkapan 100% Efektifitas Proses Klinis
asesmen awal keperawatan
24 jam
3 Prosentase penulisan resep 100% Efisiensi Proses Manajerial
sesuai formularium RS
4 Rata-rata waktu tunggu 2 hari Efisiensi Proses Manajerial
operasi elektif
5 Rata-rata waktu tunggu rawat 60 Kemudah Proses Manajerial
jalan menit an akses
6 Prosentase ketepatan jam 100% Kemudah Proses Manajerial
visite dokter spesialis an akses
7 Jumlah kejadian pasien jatuh 0 Keamanan Output Manajerial
8 Prosentase angka kejadian 0% Keamanan Output Klinis
infeksi luka operasi
9 Rata-rata waktu tanggap 5 Ketepatan Proses Manajerial
pelayananan (respon time) menit waktu
IGD
10 Rata-rata waktu tunggu 140 Ketepatan Proses Manajerial
pemeriksaan laboratorium menit waktu
11 Prosentase kepuasan pasien di 85% Menguta Output Manajerial
UGD, rawat jalan dan rawat makan
inap pasien
12 Prosentase kelengkapan 100% Menguta Output Manajerial
informed consent makan
pasien
13 Prosentase pasien dengan 100% Efektifitas Proses Klinis
diagnosa Penyakit Jantung
Koroner (PJK) yang diberikan 2
antiplatelet (aspirin dan
clopidrogel/ticaglerol)
14 Prosentase pasien yang 0% Efektifitas Output Klinis
meninggal dengan diagnosa
Infark Miokard

3|Page
B. Kamus Indikator FKRTL
Tabel 1. Profil Indikator Prosentase Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Judul Indikator Prosentase Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Mengukur tingkat kepatuhan tatalaksana penyakit dan
atau tindakan berdasarkan pedoman yang telah
disusun oleh rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan clinical pathways adalah
kesesuaian antara pedoman tatalaksana yang
terdapat dalam clinical pathwasy dengan pelaksanaan
atau pelayanan yang diterima oleh pasien di unit
rawat jalan atau di unit rawat inap. FKRTL memilih
satu topik clinical pathway sesuai clinical pathway
yang dimiliki FKRTL.
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dengan penatalaksanaan
sesuai topic Clinical pathway yang dipilih
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan topic
Clinical pathway yang dipilih
Standar 90%
Sumber data Form clinical pathways yang telah terisi, rekam medis.
Survey pasien di FKRTL.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
kunjungan pasien rawat inap per bulan. Jumlah sample
dihitung menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung jawab Sub-Komite Mutu Profesi (pada Komite Medis dan
Komite Keperawatan)

4|Page
Tabel 2. Profil Indikator Prosentase Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24
Jam
Judul Indikator Prosentase kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan
dalam 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
Keperawatan dalam melakukan pengkajian/ asesmen
pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi Operasional Assesmen adalah proses yang terus menerus dan
dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan
informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis
informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi dan merencanakan
kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di
Rumah Sakit.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Ruang Rawat Inap (sebagai informasi awal
untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen Rumah Sakit setiap bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Alasan/Implikasi/Rasionalis Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24
asi jam menunjukkan bahwa asesmen pasien dilakukan
sesuai dengan rentang waktu yang ditetapkan oleh
direktur yaitu dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk. Semakin cepat asesmen dilengkapi akan
mempercepat penentuan diagnosis dan mempercepat
tindakan perawatan dan pengobatan
Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode analisa data Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien di unit pelayanan rawat inap dengan

asesmen awal keperawatan yang lengkap dalam waktu
24 jam sejak pasien masuk
Denominator Total jumlah pasien di unit pelayanan rawat inap
Standar 100 %

5|Page
Sumber Data Rekam Medis pasien.
Inklusi: Pasien baru di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi: Pasien baru yang meninggal kurang dari 24
jam, pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Survey pasien di FKRTL.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
kunjungan pasien per bulan. Jumlah sample dihitung
menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul data

6|Page
 Tabel 3. Profil Indikator Prosentase Penulisan Resep Sesuai Formularium
Judul Indikator Prosentase penulisan Resep sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam penulisan resep
Definisi Formularium rumah sakit merupakan buku yang berisi
nama obat-obatan yang disediakan di rumah sakit
Operasional
untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. Resep
diangap sesuai Formularium apabila berisi permintaan
obat yang sesuai dengan Formularium rumah sakit.
Pencatatan dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi rawat
inap dan rawat jalan dengan melihat adanya
kesesuaian resep dengan Formularium RS.
Alasan/Implikasi/ Meningkatkan ketaatan dokter dalam penulisan resep
rasionalisasi obat sesuai Formularium RS
Numerator Jumlah resep sesuai Formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep dalam bulan yang sama
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mengumpulkan
resep yang masuk di instalasi farmasi rawat inap dan
rawat jalan. Dilakukan identifikasi daftar obat yang
sesuai formularium.
Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa data Setiap 3 bulan

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab/Pengumpul data

7|Page
 Tabel 4. Profil Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul Indikator Rata-rata waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Indikator Tergambarnya kecepatan penanganan antrian layanan
bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif menurut Kepmenkes 129
Tahun 2008 tentang standar pelayanan minimal
merupakan tenggang waktu yang dimulai dari dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan dengan standar waktu
tunggu 2 hari.
Rasionalisasi Semakin pendek waktu tunggu, semakin cepat
penanganan terhadap pasien dan menghasilkan outcome
yang baik
Definisi terminologi yang Waktu yang diperlukan pasien sejak dijadwalkan operasi
digunakan oleh dokter sampai dengan dilakukannya operasi elektif.
Standar waktu tunggu SPM RS adalah 2 hari
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien operasi elektif
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi elektif dalam bulan tersebut
Standar 2 hari
Sumber data Rekam medis dan buku registrasi pasien operasi/ jadwal
operasi elektif di ruang operasi.
Inklusi: Seluruh operasi elektif
Eksklusi : operasi CITO
Survey pasien di rawat inap.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
operasi elektif per bulan. Jumlah sample dihitung
menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa data Setiap 3 bulan

8|Page
Penanggung Kepala bagian keperawatan & Kepala Instalasi OK
jawab/pengumpul data

9|Page
 Tabel 5. Profil Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Rata-rata waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kemudahan akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Pengukuran dilakukan dengan teknik observasi oleh
surveyor dengan menggunakan jam/stopwatch dan
buku bantu berupa catatan waktu dimulai saat pasien
mendapatkan nomor antrian sampai masuk ke ruang
periksa dokter spesialis. Surveyor adalah petugas
FKRTL yang ditunjuk oleh FKRTL.
Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Inklusi : pasien yang mendaftar di unit rawat jalan

Ekslusi: Pasien yang didahulukan masuk ke ruang

periksa dokter spesialis (kontrol dari unit rawat inap/
dikonsulkan dari IGD)

Survey pasien di rawat jalan.

Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
kunjungan pasien ke unit rawat jalan per bulan. Jumlah
sample dihitung menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi
Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Standar 60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
pengumpul data

10 | P a g e
 Tabel 6. Profil Indikator Prosentase Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Prosentase ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Dimensi Mutu Kemudahan akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja jam 08.00-14.00 kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Frekuensi Pengumpulan Setiap 1 bulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien di unit rawat inap yang divisite dokter
spesialis pada jam 08.00-14.00
Denominator Jumlah seluruh pasien di rawat inap
Sumber data Petugas melakukan survei dengan mencatat waktu
visit dokter spesialis di buku catatan.
Survey pasien di rawat inap.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
pasien rawat inap per bulan. Jumlah sample dihitung
menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia
pengumpul data mutu

11 | P a g e
 Tabel 7. Profil Indikator Jumlah Kejadian Pasien Jatuh
Judul Indikator Jumlah kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
rasionalisasi yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat professional
pada bangsal bangsal perawatan pasien.
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan di seluruh unit rawat inap
Denominator -
Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data pasien jatuh (total sampling). Data bisa
didapat dari formulir laporan insiden keselatan pasien RS
(Insiden KTD, KNC, KTC, dan sentinel ) atau pencatatan lainnya
Inklusi: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi: -
Periode Setiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data Setiap ada kasus
Penanggung Ketua Komite Keselamatan Pasien
Jawab/Pengumpul
data

12 | P a g e
 Tabel 8. Profil Indikator Prosentase Infeksi Luka Operasi
Judul Indikator Prosentase Infeksi Luka Operasi
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit ditandai dengan rasa nyeri, kemerahan,
pembengkakan, teraba hangat dan keluarnya pus.
Infeksi luka operasi (ILO) dalam istilah CDC disebut
sebagai Surgical Site Infection (SSI). Terdapat 3
kelompok ILO berdasarkan seberapa jauh organ atau
jaringan yang dioperasi yaitu ILO Superfisial, ILO
profunda, dan ILO organ/rongga tubuh. Ketiga
kelompok ILO dapat terjadi dalam kurun waktu 30 hari
pasca operasi (Pedoman Surveilans, Kemenkes 2011).
Alasan/Implikasi/ Infeksi luka operasi (ILO) merupakan salah satu jenis
Rasionalisasi infeksi nosokomial yang menunjukkan mutu
keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi
luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian
kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan
secara berkala.
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi (ILO) per bulan
Denominator Total operasi bulan tersebut
Standar 0%

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

Periode pengumpulan data
Data bisa didapat dari rekam medis, data register
pasien operasi di OK, register Pasien operasi di Rawat
Inap Bedah atau data pencacatan kejadian infeksi dari
Tim PPI (sesuai pencatatan RS).
Inklusi: Seluruh pasien dengan infeksi luka
operasi, baik ILO superficial, ILO Profunda,
ataupun ILO organ/rongga tubuh (referensi
terlampir ).
Eksklusi : Pasien dengan Diabetes Melitus, obesitas,
malnutrisi, ASA SCORE 6, pasien kanker, pasien operasi
dengan pemasangan implant (contohnya katup
jantung prostesa dan prostesa tulang panggul)
Setiap 1 bulan
Data dikumpulkan di Ruang Rawat Inap Bedah dan
rawat jalan, kemudian data di dikoordinasikan ke

13 | P a g e
 Instalasi Bedah Sentral, Rekapitulasi dan analisa
sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab/Pengumpul data

14 | P a g e
Tabel 9. Profil Indikator Rata-rata Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat Darurat

Judul Rata-rata waktu tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Rasionalisasi Kecepatan pelayanan di UGD syarat mutlak diperlukan
berhubungan dengan nyawa pasien
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter. Dalam
pengukuran ini dikhususkan untuk pasien dengan diagnosa
yang sesuai daftar kriteria gawat darurat BPJS Kesehatan.
Pengukuran dilakukan dengan teknik observasi oleh surveyor
dengan menggunakan jam/stopwatch dan buku bantu berupa
catatan waktu dimulai saat pasien masuk pintu UGD FKRTL
sampai dengan dilayani oleh dokter. Surveyor adalah petugas
FKRTL yang ditunjuk oleh FKRTL.
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien di UGD sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke UGD
Standar 5 menit
Sumber data Inklusi : Pasien yang masuk ke UGD FKRTL dengan kasus
sesuai daftar kriteria gawat darurat BPJS Kesehatan

Ekslusi : pasien yang masuk ke UGD FKRTL dengan kasus non-

emergency.
Survey pasien di UGD.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
kunjungan pasien ke UGD per bulan. Jumlah sample dihitung
menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Periode Setiap 1 bulan
pengumpulan data

15 | P a g e
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung jawab/ Kepala Instalasi IGD
Pengumpul data

16 | P a g e
 Tabel 10. Profil Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Rata-rata waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi
Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia
Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample darah oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima
di loket bagi pasien dari unit rawat jalan atau IGD.
Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah
lengkap ((Hb, hematocrit, eritrosit, leukosit, trombosit,
indeks eritrosit, hitung jenis leukosit, LED ) dan kimia klinik (
Fungsi Hati, Profil Lemak/Cholesterol, Fungsi Ginjal & Asam
Urat, Gula Darah, Protein, Parameter Jantung, Elektrolit ).
Pengukuran dilakukan dengan teknik observasi oleh
surveyor dengan menggunakan jam/stopwatch dan buku
bantu berupa catatan waktu pasien diambil sample darah
oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan
yang sudah diekspertisi diterima di loket. Surveyor adalah
petugas FKRTL yang ditunjuk oleh FKRTL.

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran

manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman
banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan
kimia klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia
klinik dalam bulan tersebut
Standar 140 menit

17 | P a g e
Sumber Data Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia
klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD
Eksklusi : pemeriksaan darah pasien dari unit rawat inap
dan pemeriksaan CITO
Survey pasien di laboratorium.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
pemeriksaan darah di laboratorium per bulan. Jumlah
sample dihitung menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan

Periode Analisa data Setiap 3 bulan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
Jawab/Pengumpul data

18 | P a g e
Tabel 11. Profil Indikator Prosentase Kepuasan Pasien di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
Judul Indikator Prosentase Kepuasan pasien di IGD, Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Mengutamakan Pasien
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan dan diukur secara rerata di IGD, Rawat
jalan dan Rawat inap.
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks
Operasional
kepuasan > 3 berdasarkan elemen elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan

rasionalisasi yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik
bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak
penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan
persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas
jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan > 3 dalam skala score 1-5)
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama
Standar 85%
Sumber Data Inklusi: pasien dewasa (umur 21 tahun atau yang telah
menikah (Permenkes nomor 290 tahun 2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran)
Eksklusi: pasien gangguan jiwa, pasien dengan penurunan
kognitif akibat penyakit yang diderita
Survey pasien di UGD, Rawat jalan dan rawat inap.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata
kunjungan pasien di UGD, rawat jalan dan rawat inap per
bulan. Jumlah sample dihitung menggunakan rumus
dibawah ini:

=
1 + (0,01)

19 | P a g e
 Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi

Pengambilan sample dilakukan secara acak.

Periode pengumpulan data Setiap 1 bulan
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung Kepala Seksi Sumber Daya Manusia dan Mutu Medis
Jawab/pengumpul data

20 | P a g e
Tabel 12. Profil Indikator Prosentase Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
Informasi yang Jelas

Judul Prosentase kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Dimensi mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Informed consent disetujui oleh pasien atau keluarga pasien
yang berkompeten
Numerator Jumlah informed consent yang terisi lengkap sebelum pasien
mendapat tindakan medik
Denominator Jumlah informed consent yang disurvei

Standar 100 %
Sumber data Inklusi: seluruh pasien yang mendapat tindakan medik

Eksklusi: pasien gawat darurat (pasien dalam kondisi tidak sadar

ataupun keluarga pasien tidak ada)
Survey pasien di IGD, Ranap dan Rajal.
Besar populasi dihitung berdasarkan jumlah rata-rata tindakan
medik di IGD, rawat inap dan rawat jalan per bulan. Jumlah
sample dihitung menggunakan rumus dibawah ini:

=
1 + (0,01)
Keterangan:
n : Besar sampel
N : Besar populasi
Pengambilan sample dilakukan secara acak.
Periode pengumpulan Setiap 1 bulan
data
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung Kepala instalasi rekam medik
jawab/pengumpul data

21 | P a g e
Tabel 13. Profil Indikator Prosentase Pasien dengan Diagnosa Penyakit Jantung Koroner (PJK)
yang Diberikan 2 Obat Anti Platelet (Aspirin dan Clopidrogel/ Ticaglerol)
Judul Prosentase pasien dengan diagnosa infark miokard yang
diberikan 2 anti platelet (aspirin dan clopidrogel/ ticaglerol)
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya ketepatan dokter dalam memberikan terapi pada
pasien PJK
Definisi operasional Pada tahun 2016 American College of Cardiology (ACC) dan
American Heart Association (AHA) telah memperbarui guideline
berkenaan pemberian terapi antiplatelet ganda ( Dual Anti
Platelet Therapy/DAPT ) jangka panjang untuk pasien Penyakit
Jantung Koroner ( PJK ). Terapi anti platelet ganda yaitu aspirin
dan P2Y12 inhibitor ( seperti clopidogrel, ticaglerol )
direkomendasikan untuk seluruh pasien ACS (Acute Coronary
Syndrome) selama 12 bulan terlepas dari strategi revaskularisasi
awal. Terapi anti platelet ganda juga diberikan sebagai tindakan
awal ( loading dose ) pada saat pasien ACS teridentifikasi
pertama kali oleh tenaga medis. Terapi anti platelet ganda
diketahui dapat menurunkan risiko kejadian iskemik, risiko
perdarahan, dan risiko thrombosis pasca pemasangan stent.

Alasan/Implikasi/ Pemberian terapi antiplatelet ganda bagi pasien PJK bermanfaat

rasionalisasi dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien PJK.
Numerator Jumlah pasien dengan diagnosa PJK yang dirawat inap dan
diberikan 2 obat antiplatelet (aspirin dan clopidrogel/ticaglerol)
Denominator Jumlah pasien dengan diagnosa PJK yang dirawat inap
Standar 100 %
Sumber data Rekam medis, buku pemberian obat pasien rawat inap
Pengumpulan data menggunakan total sampling.
Inklusi: seluruh pasien PJK di unit rawat inap
Eksklusi: -
Periode pengumpulan Setiap 1 bulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab/pengumpul data

22 | P a g e
 Tabel 14. Profil Indikator Prosentase Pasien yang Meninggal Dengan Diagnosa Infark
Miokard

Judul Prosentase pasien yang meninggal dengan diagnosa infark

miokard

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketepatan tatalaksana bagi pasien
infark miokard oleh tenaga medis serta factor-faktor risiko yang
meningkatkan mortalitas
Definisi operasional Kematian pada pasien infark miokard bisa terjadi karena syok
kardiogenik, kematian jantung mendadak, gagal jantung,
komplikasi jantung mekanis, atau kejadian infark miokard
lainnya. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti
kondisi pasien saat datang di fasilitas pelayanan kesehatan, usia,
penyakit komorbid lain yang diderita pasien, kecepatan dan
ketepatan pemberian terapi serta intervensi di pelayanan
kesehatan.
Alasan/Implikasi/ Kematian pasien infark miokard berkaitan erat dengan
rasionalisasi kecepatan dan ketepatan pemberian terapi serta intervensi di
pelayanan kesehatan. Semakin cepat dan tepat tatalaksana
yang dilakukan, semakin baik prognosis pasien infark miokard
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dengan diagnosa Infark Miokard
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien infark miokard dalam satu bulan

Standar 0%

Sumber data Rekam medis, catatan kematian pasien

Pengumpulan data menggunakan total sampling
Inklusi : Seluruh pasien Infark Miokard yang meninggal di unit
rawat inap atau di UGD
Eksklusi: -
Periode pengumpulan Setiap 1 bulan
data
Periode analisa data Setiap 3 bulan
Penanggung Kepala instalasi rawat inap, Kepala Instalasi IGD
jawab/pengumpul
data

23 | P a g e
C. Instrumen Pengukuran Indikator Kualitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan di FKRTL
Tabel 1. Indikator Prosentase Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Inisial Nama Pasien Tingkat Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway .

Sesuai Tidak sesuai
1.
2
3..
Petunjuk pengisian:

1. Petugas memilih salah satu topik clinical pathway yang dimiliki RS

2. Petugas mengidentifikasi form Clinical pathway pada Rekam Medis pasien yang dirawat
sesuai topik clinical pathway yang telah dipilih
3. Petugas mengidentifikasi kesesuaian tata laksana pelayanan kepada pasien (pada no.2)
berdasarkan pedoman clinical pathway RS
4. Petugas menuliskan inisial nama pasien dan memberi centang dikolom sesuai jika tata
laksana sesuai dengan clinical pathway dan memberi centang di kolom tidak sesuai
bila tatalaksana tidak sesuai dengan clinical pathway
5. Petugas menghitung indikator prosentase tingkat kepatuhan dengan rumus:

100%

24 | P a g e
 Tabel 2. Indikator Prosentase Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 Jam

Inisial Nama Pasien Kelengkapan Asesmen Awal

Lengkap Tidak Lengkap
1.
2.
3.

Petunjuk pengisian:

1. Petugas mengidentifikasi RM pasien baru di unit rawat inap sesuai periode

pengukuran (1 bulan) berdasarkan data register pasien atau pencatatan lainnya
dengan jumlah sample per unit rawat inap telah dihitung sebelumnya.
2. Petugas mengidentifikasi kesesuaian pemberian pelayanan kepada pasien baru
apakah telah diberikan asesmen awal dalam 24 jam sejak pasien masuk sesuai
pedoman asuhan keperawatan RS.
3. Petugas menuliskan inisial nama pasien dan memberi centang dikolom lengkap jika
asesmen awal pasien dilengkapi dalam 24 jam sejak pasien masuk dan memberi
centang di kolom tidak lengkap bila asesmen awal pasien belum dilengkapi dalam
24 jam sejak pasien masuk.
4. Petugas menghitung prosentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24
Jam dengan rumus:
24
100%

25 | P a g e
 Tabel 3. Indikator Prosentase Penulisan Resep Sesuai Formularium

Inisial Nama Pasien Formularium

Sesuai Tidak Sesuai
1.
2.
3.

Petunjuk pengisian:
1. Petugas mengidentifikasi resep yg diterima unit farmasi rawat inap dan rawat jalan pada
periode pengukuran (1 bulan)
2. Petugas menilai kepatuhan penulisan resep dengan mengacu pada formularium RS yang
berlaku.
3. Petugas menuliskan inisial nama pasien dan memberi centang dikolom sesuai jika
resep obat sesuai dengan formularium dan memberi centang di kolom tidak sesuai bila
resep obat tidak sesuai dengan formularium
4. Petugas mengukur prosentase penulisan resep sesuai formularium dengan rumus:
1
100%

26 | P a g e
 Tabel 4. Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Operasi Elektif

Inisial Nama Pasien dengan Operasi Elektif Waktu Tunggu Operasi Elektif (hari)
1.
2..
3.

Petunjuk pengisian:
1. Petugas mencatat inisial nama pasien dan waktu pasien berobat ke dokter spesialis
saat direncanakan operasi dari rekam medis
2. Petugas mencatat waktu pelaksanaan operasi dari rekam medis atau catatan lainnya
(buku registrasi/ jadwal operasi elektif di ruang operasi ).
3. Petugas mengidentifikasi waktu tunggu pasien untuk operasi elektif dalam bulan
tersebut.
4. Petugas menghitung rerata waktu tunggu operasi elektif dengan cara rumus:

27 | P a g e
 Tabel 5. Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Rawat Jalan
Inisial Nama Pasien Waktu Tunggu Rawat Jalan (menit)

Petunjuk Pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien lalu mengukur waktu tunggu pelayanan
dengan menghitung waktu pasien mendapat nomor antrian sampai masuk ke ruang
periksa dokter spesialis menggunakan jam/stopwatch dan mencatatnya di buku
catatan, terhadap pasien sesuai jumlah sample yang telah dihitung sebelumnya.
2. Petugas menghitung rerata waktu tunggu rawat jalan dengan rumus:

28 | P a g e
 Tabel 6. Indikator Prosentase Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Inisial Nama Pasien Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Tepat Tidak Tepat
1.
2.
3.

Cara Pengisian:
1. Petugas mencatat inisial pasien di unit rawat inap dan mencatat waktu visite dokter
spesialis, sesuai jumlah sample yang telah dihitung sebelumnya.
2. Petugas memberi centang dikolom tepat jika pasien di visite dokter spesialis pada jam
kerja RS
3. Petugas memberi centang di kolom tidak tepat bila pasien di visite dokter spesialis
diluar jam kerja RS
4. Petugas mengukur prosentase ketepatan jam visite dokter spesialis :
08.00 14.00
100%

29 | P a g e
 Tabel 7. Indikator Jumlah Kejadian Pasien Jatuh
Inisial Nama Pasien Jatuh

Cara Pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien jatuh, berdasarkan laporan kejadian pasien
jatuh di seluruh unit rawat inap pada periode pengukuran 1 bulan. Data dari formulir
laporan insiden Keselamatan Pasien RS (Insiden KTD, KNC, KTC dan sentinel) atau
pencatatan lainnya
2. Petugas menghitung angka kejadian pasien jatuh

30 | P a g e
 Tabel 8. Indikator Prosentase Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

Inisial Nama Pasien Infeksi Luka Operasi

Ya Tidak
1.
2.
3.

Cara Pengisian:
1. Petugas mengidentifikasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang menjalani tindakan
bedah (dalan kurun 30 hari sejak hari operasi) berdasarkan rekam medis, data
register pasien operasi di OK, register Pasien operasi di Rawat Inap Bedah atau data
pencacatan kejadian infeksi dari Tim PPI (sesuai pencatatan RS).
2. Petugas memberi centang dikolom ya jika pasien mengalami infeksi luka operasi
3. Petugas memberi centang di kolom tidak bila pasien tidak mengalami infeksi luka
operasi
4. Petugas menghitung prosentase infeksi luka operasi dengan rumus:

100%

31 | P a g e
 Tabel 9. Indikator Rata-rata Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat Darurat
Inisial Nama Pasien Yang Berkunjung ke IGD Waktu Tanggap Pelayanan Dokter

Petunjuk pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien lalu mengukur waktu tanggap dengan
menghitung waktu pasien sejak masuk pintu UGD sampai dilayani oleh dokter UGD
menggunakan jam/stopwatch dan mencatatnya di buku catatan, terhadap pasien
sesuai jumlah sample yang telah dihitung sebelumnya.
2. Petugas memilah kembali pasien yang menjadi sample apakah diagnosa dari dokter
masuk dalam daftar kriteria gawat darurat BPJS.
3. Petugas menghitung rerata waktu tanggap Pelayanan Dokter di Unit Gawat Darurat
dengan rumus:


= menit

32 | P a g e
 Tabel 10. Indikator Rata-rata Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Inisial Nama Pasien Lama Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan
(menit)

Petunjuk pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien lalu mengukur waktu tunggu hasil pelayanan
Laboratorium dengan menghitung waktu pasien diambil sample darah oleh petugas
sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket
dengan jam/stopwatch dan mencatatnya di buku catatan, terhadap pasien sesuai
jumlah sample yang telah dihitung sebelumnya.
2. Petugas menghitung rerata waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium dengan
rumus:

33 | P a g e
 Tabel 11. Indikator Prosentase Kepuasan Pasien di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
Inisial Nama Pasien Puas Tidak Puas
( Indeks kepuasan > 3 ) ( Indeks kepuasan <3 )

Petunjuk pengisian:
1. Petugas mengumpulkan hasil kuesioner kepuasan pasien di IGD, rawat jalan, dan
rawat inap pada periode survey (1 Bulan), sesuai jumlah sample yang telah dihitung
sebelumnya
2. Petugas menuliskan inisial nama pasien dan mengidentifikasi hasil kuesioner
3. Petugas memberi centang di kolom Indeks kepuasan > 3 jika pasien menyatakan
puas terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3
4. Petugas memberi centang di kolom Indeks kepuasan <3 jika pasien menyatakan
tidak puas terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan <3
5. Petugas menghitung prosentase kepuasan pasien di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
dengan rumus:
( 3
100%

34 | P a g e
 Tabel 12. Indikator Prosentase Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan
Informasi yang Jelas
Inisial Nama Pasien Lengkap Tidak Lengkap

Petunjuk pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien yang mendapat tindakan medik dan
mendapatkan informasi yang jelas sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik di unit rawat inap, rawat jalan dan IGD, sesuai jumlah sampel yang telah
dihitung sebelumnya.
2. Petugas menilai kelengkapan pengisian informed consent.
3. Petugas memberi centang pada kolom lengkap apabila informed consent terisi
lengkap
4. Petugas memberi centang pada kolom tidak lengkap apabila informed consent
tidak terisi lengkap
5. Petugas menghitung prosentase kelengkapan informed consent dengan rumus:

100%

35 | P a g e
 Tabel 13. Indikator Prosentase Pasien Dengan Diagnosa Penyakit Jantung Koroner ( PJK )
yang Diberikan 2 Obat Anti Platelet (Aspirin dan Clopidrogel/Ticaglerol)

Terapi dengan 2 Obat Anti Platelet pada

Inisial Nama Pasien Pasien PJK
Ya Tidak
1.
2.
3.

Cara Pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien dengan diagnosa PJK di unit rawat inap,
rawat jalan, dan UGD dari rekam medis atau buku pemberian obat pasien rawat
inap pada periode survey (1 bulan)
2. Petugas mengidentifikasi obat yang diberikan oleh dokter, apakah terdapat 2 jenis
obat anti platelet yaitu aspirin dan clopidogrel/ticaglerol
3. Petugas memberi centang dikolom ya jika pasien PJK yang dirawat inap mendapat
2 jenis obat anti platelet
4. Petugas memberi centang di kolom tidak bila pasien PJK yang dirawat inap tidak
mendapat 2 jenis obat anti platelet
5. Petugas menghitung prosentase pasien dengan diagnosa PJK yang diberikan 2 obat
anti platelet dengan rumus:
2
100%

36 | P a g e
Tabel 14. Indikator prosentase pasien yang meninggal dengan diagnosa Infark Miokard

Inisial Nama Pasien Infark Miokard yang Meninggal

Cara Pengisian:
1. Petugas menuliskan inisial nama pasien dengan infark miokard yang meninggal,
berdasarkan rekam medis dan atau catatan kematian pasien di unit rawat inap
ataupun di IGD pada periode pengukuran 1 bulan.
2. Petugas menghitung prosentase pasien yang meninggal dengan diagnosa Infark
Miokard dengan rumus:

100%

37 | P a g e