Pedoman Penyelidikan Epidemiologi Edisi 2018

FORM - PNEUM PUSKESMAS
LAPORAN SURVEILANS SENTINEL PNEUMONIA SEMUA GOLONGAN UMUR

Bulan : …………………………… Tahun : ……………..
PUSKESMAS : ………………….
KAB/ KOTA : ………………….
PROPINSI : ………………….
JUMLAH PENDUDUK : ………………………. Orang
GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

TOTAL
NO DESA ≤1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥ 60 KEMATIAN Kontak Kontak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Balita > 5 Thn unggas penderita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA

TOTAL KUNJUNGAN PUSKESMAS
TOTAL KUNJUNGAN BALITA :

FORM - PNEUM PUSKESMAS
FAKTOR RISIKO
Kontak
lingkungan
19
FORM - PNEUM URI RS -KAB/KOTA
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT
Bulan JANUARI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU
KAB/ KOTA :BANJARBARU
PROPINSI :KALIMANTAN SELATAN
JUMLAH PENDUDUK KAB/KOTA :179.093 Orang

TOTAL
NO NAMA RUMAH SAKIT ≤1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥ 60 KEMATIAN Kontak Kontak Kontak
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Balita > 5 Thn unggas penderita lingkungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RSUD BANJARBARU RAWAT INAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1
TOTAL PASIEN RAWAT INAP/BULAN ORANG
TOTAL KUNJUNGAN BALITA : ORANG
Bulan FEBRUARI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1 1
Bulan MARET Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: APRIL Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1 2 1 1 5
TOTAL PASIEN RAWAT INAP/BULAN 401 ORANG
TOTAL KUNJUNGAN BALITA : 78 ORANG
Bulan : MEI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL PASIEN RAWAT INAP/BULAN 487ORANG
Bulan: JUNI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 2 2 1 5
Bulan: JULI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: AGUSTUS Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: SEPTEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: OKTOBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: NOPEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: DESEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
FORM - PNEUM URI RS -KAB/KOTA
UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
Bulan JANUARI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 RSUD BANJARBARU RAWAT JALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1
TOTAL PASIEN RAWAT JALAN/BULAN ORANG
Bulan FEBRUARI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan MARET Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: APRIL Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL PASIEN RAWAT JALAN/BULAN 2. 265ORANG
Bulan : MEI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL PASIEN RAWAT JALAN/BULAN 2.476 ORANG
Bulan: JUNI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1 1 2
Bulan: JULI Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: AGUSTUS Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL KASUS PNEUMONIA 1 1 1
Bulan: SEPTEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: OKTOBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: NOPEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bulan: DESEMBER Tahun 2011
RS :RSUD BANJARBARU

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pedoman Penyelidikan Epidemiologi Edisi 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyelidikan Epidemiologi Edisi 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM - PNEUM PUSKESMAS

LAPORAN SURVEILANS SENTINEL PNEUMONIA SEMUA GOLONGAN UMUR

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

TOTAL KASUS PNEUMONIA

TOTAL KUNJUNGAN BALITA :

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

GOLONGAN UMUR (Tahun) TOTAL FAKTOR RISIKO

Anda mungkin juga menyukai