Form Manual Inm

FORM PENGUMPULAN DATA INM ANC IBU BERSALIN BULAN ..................
TAHUN 2023 FORM PENGUMPULAN DATA INM ANC BULAN .................. TAHUN 2023
NAMA P1 : NIK : NAMA P3 : NIK : NAMA P3 : NIK :
NO RM/KOHORT : JK : NO RM/KOHORT : JK : NO RM/KOHORT : JK :
NAMA PETUGAS : TTL : NAMA PETUGAS : TTL : NAMA PETUGAS : TTL :
Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Nomor Usia Minggu 0-12 Minggu >12-24 Minggu >24 Minggu sampai kelahiran Nomor Usia Minggu 0-12 Minggu >12-24 Minggu >24 Minggu sampai kelahiran Nomor Usia Minggu 0-12 Minggu >12-24 Minggu >24 Minggu sampai kelahiran
ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar
Sumber KIA KIA KIA KIA KIA KIA Sumber Sumber

Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan Dokter
1 1 1 2 1 1
Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
2 1 1 1 1 1 1 6 2 2
Timbang berat badan Timbang berat badan Timbang berat badan
3 1 1 1 1 1 1 6 3 3
Tinggi badan Tinggi badan Tinggi badan
4 1 1 4 4
Nilai status gizi (ukur LILA) Nilai status gizi (ukur Nilai status gizi (ukur LILA)
5 1 1 5
LILA)
5
Ukur tinggi fundus uteri Ukur tinggi fundus uteri Ukur tinggi fundus uteri
6 1 1 1 1 1 5 6 6
Tentukan presentasi janin dan Tentukan presentasi janin Tentukan presentasi janin dan
7 denyut jantung janin 7 dan denyut jantung janin 7 denyut jantung janin
1 1 1 1 1 5
Skrining status imunisasi dan Skrining status imunisasi Skrining status imunisasi dan
8 berikan suntikan tetanus toksoid 8 dan berikan suntikan 8 berikan suntikan tetanus
(TT) bila diperlukan. tetanus toksoid (TT) bila toksoid (TT) bila diperlukan.
1 1 diperlukan.
Beri tablet tambah darah Beri tablet tambah darah Beri tablet tambah darah
9 1 1 1 1 1 1 6 9 9
Pemeriksaan laboratorium meliputi: Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium
0 laboratorium meliputi: meliputi:
1 Golongan darah 1 Golongan darah 1 Golongan darah
1 1
2 Kadar Hemoglobin 2 Kadar Hemoglobin 2 Kadar Hemoglobin
10 1 1 10 10
3 Gluko-Protein urin 3 Gluko-Protein urin 3 Gluko-Protein urin
1 1
4 termasuk pemeriksaan HIV 4 termasuk pemeriksaan 4 termasuk pemeriksaan HIV
1 1 HIV
Tata laksana Tata laksana Tata laksana
11 1 1 1 1 1 1 6 11 12
Temu wicara/ konseling Temu wicara/ konseling Temu wicara/ konseling
12 1 1 1 1 1 1 6 12 13
49 12 7 7 9 7 7 49
Sumber Sumber Sumber
1 Pemeriksaan Dokter 1 Pemeriksaan Dokter 1 Pemeriksaan Dokter
2 Tekanan darah 2 Tekanan darah 2 Tekanan darah
3 Timbang berat badan 3 Timbang berat badan 3 Timbang berat badan
4 Tinggi badan 4 Tinggi badan 4 Tinggi badan
5 5 LILA) 5
6 6 6
berikan suntikan tetanus toksoid dan berikan suntikan berikan suntikan tetanus
8 8 8
diperlukan.
9 9 9

laboratorium meliputi: meliputi:
10 2 Kadar Hemoglobin 10 2 Kadar Hemoglobin 10 2 Kadar Hemoglobin

HIV
11 Tata laksana 11 Tata laksana 12 Tata laksana
12 Temu wicara/ konseling 12 Temu wicara/ konseling 13 Temu wicara/ konseling

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
TGL : OBSERVER : TGL
*UNIT : LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI *UNIT
GIGI/ KIE/ FARMASI/ PERSALINAN/ NIFAS/ LAB/ TU DAN KAPUS PETUGAS :
*Kolom yang sesuai
Tindakan Kebersihan tangan

Peluang Indikasi Tidak Peluang
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan
Sebelum kontak dengan pasien
sebelum tindakan aseptik

1 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 1
setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
setelah kontak dengan lingkungan

HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Peluang Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
: OBSERVER : TGL
: LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI *UNIT
*Kolom yang sesuai

Indikasi Tidak Peluang
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan
setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 1


HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


Indikasi Peluang
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan


FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
: OBSERVER :
: LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI
*Kolom yang sesuai

Indikasi Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan
setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen

Indikasi Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

Indikasi
Tidak
HAND RUBS HAND WASH
Dilakukan

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
TGL : OBSERVER : TGL : OBSERVER : TGL : OBSERVER :
*UNIT : LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI *UNIT : LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI *UNIT : LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI
GIGI/ KIE/ FARMASI/ PERSALINAN/ NIFAS/ LAB/ TU DAN KAPUS PETUGAS : GIGI/ KIE/ FARMASI/ PERSALINAN/ NIFAS/ LAB/ TU DAN KAPUS PETUGAS : GIGI/ KIE/ FARMASI/ PERSALINAN/ NIFAS/ LAB/ TU DAN KAPUS PETUGAS :
*Kolom yang sesuai *Kolom yang sesuai *Kolom yang sesuai
Tindakan Kebersihan tangan Tindakan Kebersihan tangan Tindakan Kebersihan tangan

Peluang Indikasi Tidak Peluang Indikasi Tidak Peluang Indikasi Tidak
HR HW HR HW HR HW
Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Sebelum kontak dengan pasien Sebelum kontak dengan pasien Sebelum kontak dengan pasien
sebelum tindakan aseptik sebelum tindakan aseptik sebelum tindakan aseptik

1 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 1 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 1 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
setelah kontak dengan lingkungan setelah kontak dengan lingkungan setelah kontak dengan lingkungan

Peluang Indikasi Tidak Peluang Indikasi Tidak Peluang Indikasi Tidak
HR HW HR HW HR HW


Peluang Indikasi Peluang Indikasi Peluang Indikasi
Tidak Tidak Tidak
HR HW HR HW HR HW


Tidak Tidak Tidak
HR HW HR HW HR HW

FORM KEPATUHAN APD FORM KEPATUHAN APD FORM KEPATUHAN APD
PILIHAN PILIHAN PILIHAN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Penggunaan APD sesuai indikasi 1 Penggunaan APD sesuai indikasi 1 Penggunaan APD sesuai indikasi




FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
TGL : OBSERVER : TGL : OBSERVER : TGL : OBSERVER : TGL : OBSERVER :
PETUGAS : PETUGAS : PETUGAS : PETUGAS :
Identifikasi Identifikasi Identifikasi Identifikasi
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Tindakan Intervensi Pasien Tindakan Intervensi Pasien Tindakan Intervensi Pasien Tindakan Intervensi Pasien
Intervensi Intervensi Intervensi Intervensi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Pemberian Obat Pemberian Obat Pemberian Obat Pemberian Obat

Pemberian cairan intravena Pemberian cairan intravena Pemberian cairan intravena Pemberian cairan intravena
prosedur ugd prosedur ugd prosedur ugd prosedur ugd
prosedur di kia prosedur di kia prosedur di kia prosedur di kia
prosedur di gigi prosedur di gigi prosedur di gigi prosedur di gigi
prosedur lab prosedur lab prosedur lab prosedur lab
Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada

Ya Tidak Intervensi Ya Tidak Intervensi Ya Tidak Intervensi Ya Tidak Intervensi


FORM PENGUMPULAN DATA INM TB BULAN ..................
NAMA P1 : NIK : NAMA P2 : NIK : NAMA P3 : NIK : NAMA P4 : NIK : NAMA P5 :
NO RM : JK : NO RM : JK : NO RM : JK : NO RM : JK : NO RM :
TGL AP : TTL : TGL AP : TTL : TGL AP : TTL : TGL AP : TTL : TGL AP :
PENCATATAN REKAM HASIL AKHIR

Pemeriksaan Laboratorium Yang Tepat Dan Benar PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING
MEDIS PENGOBATAN
PEMBERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS YANG TEPAT (TB 01)
DIAGNOSIS PEMERIKSAAN ULANG DAHAK
PMO
PASIEN Permohonan pemeriksaan
PEMANTAUAN EFEK
SAMPING Lengkap dan
Tidak Keterangan
Pemeriksaan TCM/Xpert TAHAP AWAL TAHAP LANJUTAN Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5 Akhir bulan ke 6 Lengkap dan Sembuh Lengkap
bakterilogis Benar
Benar
Positif Negatif Positif Negatif ada tidak ada 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif ada tidak ada
1
2
3
4
5
FORM PENGUMPULAN DATA INM ANC BULAN .................. TAHUN 2023 FORM PENGUMPULAN DATA INM ANC BULAN .................. TAHUN 2023
5 5 5
LILA)
6 Ukur tinggi fundus uteri 6 Ukur tinggi fundus uteri 6 Ukur tinggi fundus uteri
8 berikan suntikan tetanus toksoid 8 dan berikan suntikan 8 berikan suntikan tetanus
diperlukan.
9 9 9

HIV

5 5 LILA) 5
6 6 6
berikan suntikan tetanus toksoid dan berikan suntikan berikan suntikan tetanus
8 8 8
diperlukan.
9 9 9


HIV

FORM KEPUASAN PASIEN
LOKET DAN RM/ POLI UMUM/ UGD/ KIA KB/ POLI ISPA/ POLI GIGI/ KIE/ FARMASI/
BULAN: UNIT: PERSALINAN/ NIFAS/ LAB/ TATA USAHA
NO RESP U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 SKOR
1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

Form Manual Inm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Manual Inm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENGUMPULAN DATA INM ANC IBU BERSALIN BULAN ..................

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6

ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar

Sumber KIA KIA KIA KIA KIA KIA Sumber Sumber

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6 Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6

ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar ANC Sesuai Standar

Sumber Sumber Sumber

1 Pemeriksaan Dokter 1 Pemeriksaan Dokter 1 Pemeriksaan Dokter

2 Tekanan darah 2 Tekanan darah 2 Tekanan darah

3 Timbang berat badan 3 Timbang berat badan 3 Timbang berat badan

4 Tinggi badan 4 Tinggi badan 4 Tinggi badan

Pemeriksaan laboratorium meliputi: Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium

10 2 Kadar Hemoglobin 10 2 Kadar Hemoglobin 10 2 Kadar Hemoglobin

3 Gluko-Protein urin 3 Gluko-Protein urin 3 Gluko-Protein urin

4 termasuk pemeriksaan HIV 4 termasuk pemeriksaan 4 termasuk pemeriksaan HIV

11 Tata laksana 11 Tata laksana 12 Tata laksana

12 Temu wicara/ konseling 12 Temu wicara/ konseling 13 Temu wicara/ konseling

TGL : OBSERVER : TGL

Tindakan Kebersihan tangan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kontak dengan lingkungan

Tindakan Kebersihan tangan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 1

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 2

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 3

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 4

setelah kontak dengan lingkungan

Sebelum kontak dengan pasien

sebelum tindakan aseptik

setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen 5