PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s.d. 31 Desember 2021

Nama Pegawai : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb

NIP : 19850421 200803 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS
.

PUSKESMAS TERIGAS
DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021
ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA

1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar.

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen
2
dalam pelayanan.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
3
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai
4
tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan
5
percepatan penanganan masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang
6
dilayani.
Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang
7 untuk memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang
dilayani.

ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN

LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen
1 organisasi.
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau
2 nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
3 meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi.

4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten.

5 Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten.
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar
6 daripada kepentingan pribadi.
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan
pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
7 terintegrasi).

ASPEK PERILAKU KERJA INISIATIF KERJA

LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau
1 pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan
oleh organisasi.
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan
2 menyusun target, mencari ide baru ataupun menunjukkan
keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru
3 dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.
 Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
4 baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang
lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi
5 terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan,
dan menghargai orang lain.
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
6 meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang
lain.
Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka
7 panjang, mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi, serta
membuat terobosan baru.

ASPEK PERILAKU KERJA KERJASAMA

LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam
1
hubungan kerjasama.
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional
2
sesuai standar prosedur.
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif
3
terhadap tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
4
kelompoknya.
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
5 dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan
beragam.
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
6
pelaksanaan tugas.
Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang positif dalam
7
organisasi.

ASPEK PERILAKU KERJA KEPEMIMPINAN

LEVEL PERILAKU
KERJA INDIKATOR PERILAKU KERJA

Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan

1
arahan tugas, serta pertimbangan atas risiko.
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi,
2
serta keberanian mengambil risiko personal.
Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan
3 menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko.
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan
4
tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional

5
dalam segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko.
6 Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator.
7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.
 STANDAR LEVEL STANDAR LEVEL
JABATAN JENJANG JABATAN
MINIMUM MAKSIMUM
Utama 7 7

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya 6 7

Pratama 5 6

Administrator 4 5

Jabatan Administrasi Pengawas 3 4

Pelaksana 1 2

Utama 5 6

Jabatan Fungsional Keahlian Madya 4 5

Muda 3 4
Pertama 2 3

Penyelia 3 4

Jabatan Fungsional Mahir 2 3

Keterampilan
Terampil 1 2

Pemula 1 2

Terpenuhi X V Tidak Diujikan

V Tidak Diujikan V Tidak Diujikan
X X
Aplikasi SKP dan Dupak V.2021.12 Bidan
Tahun Penilaian : 2021 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas

a. Nama : dr. H. NURHADI SAPUTRA,sp.PD.Finasim

b. NIP : 19800721 200604 1 007
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan / Pekerjaan : Plt. Sekretaris
e. Unit Organisasi : Dinas kesehatan Kabupaten Sambas

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : ERSANTO, SKM.MM

NIP : 19720526 199303 1 006
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb

NIP : 19850421 200803 2 001
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Opsi pilihan ( ! )

PANGKAT : Penata Opsi pilihan ( ! )

GOLONGAN RUANG : III.c Terisi Otomatis ( ! )

JABATAN/PEKERJAAN : Bidan Penyelia

UNIT KERJA : PUSKESMAS TERIGAS
Alamat T4 Kerja : Sambas

Priode Kerja Smstr 1 2021 ini : 01 Januari

Akhir Priode Kerja Smstr 1 2021 ini : 30 Juni
Masa Kerja Smstr 1 2021 ini : 6

Priode Kerja Smstr 2 2021 ini : 01 Juli

Akhir Priode Kerja Smstr 2 2021 ini : 31 Desember
Masa Kerja Smstr 2 2021 ini : 6

Angka Kredit Lama Priode

Pilihan Jabatan Nilai Sasaran SKP/Thn
( AK ) Pangkat (Thn)
Bidan Penyelia 62.000 91.538 2.6
Jika timbul tanda
60 Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
2 pada SK terakhir jabatan perawat

Min Min
 Pasal 16 Pasal 27
2 Thn 0 0
1 Thn 0

7.628 22.8846154
 Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)
Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non De YA
Nama : Desi Retno Handari, S.Kep.,Ners * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 19771206 199702 2 001 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Kepala Ruang * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : RSUD Cilacap * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Total Selisih
AK AK
II.a Pengatur Muda
-0.77 40 Bidan Terampil II.b Pengatur Muda Tk.1
6.92 60 Bidan Terampil II.c Pengatur 20
14.62 80 Bidan Terampil II.d Pengatur Tk.1 20
i Otomatis ( ! ) 33.85 100 Bidan Mahir III.a Penata Muda 50
53.08 150 Bidan Mahir III.b Penata Muda Tk.1 50
91.54 200 Bidan Penyelia III.c Penata 100
14.62 300 Bidan Penyelia III.d Penata Tk.1 100
33.85 100 Bidan Ahli Pertama III.a Penata Muda 50
53.08 150 Bidan Ahli Pertama III.b Penata Muda Tk.1 50
91.54 200 Bidan Ahli Muda III.c Penata 100
130.00 300 Bidan Ahli Muda III.d Penata Tk.1 100
187.69 400 Bidan Ahli Madya IV.a Pembina 150
245.38 550 Bidan Ahli Madya IV.b Pembina Tk.1 150
303.08 700 Bidan Ahli Madya V.c Pembina Utama Muda 150
380.00 850 Bidan Ahli Utama VI.d Pembina Utama Madya 200
-23.85 1050 Bidan Ahli Utama VI.e Pembina Utama 200

Target
AK/Semester
45.77

Max
Pasal 30
0
0

0
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

D III Terampil Pengatur Muda II.a

D III Terampil Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Terampil Pengatur II.c
D III Mahir Pengatur Tk.1 II.d
D III Mahir Penata Muda III.a
D III Penyelia Penata Muda Tk.1 III.b
D III Penyelia Penata III.c
S1 Pertama Penata Tk.1 III.d
S1 Pertama Pembina IV.a
S1 Muda Pembina Tk.1 IV.b
S1 Muda Pembina Utama Muda V.c
S1 Madya Pembina Utama Madya VI.d
S1 Madya Pembina Utama VI.e
S1 Madya
S1 Utama
S1 Utama
NO RENCANA KEGIATAN BUTIR KEGIATAN
1 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit
2 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
3 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
4 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
patologis dan/atau penyakit penyerta
5 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
6 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
patologis
7 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau
8 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyakit penyerta
9 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Memberikan asuhan kala I persalinan fisiologis
10 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis
11 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis
12 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis
Melakukan asuhan kala I persalinan patologis dan /atau penyakit
13 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta dengan
Melakukan asuhankolaborasi
kala II persalinan patologis dan /atau penyakit
14 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta dengan
Melakukan asuhankolaborasi
kala III persalinan patologis dan /atau penyakit
15 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta dengan
Melakukan asuhankolaborasi
kala IV persalinan patologis dan /atau penyakit
16 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta dengan kolaborasi
17 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan atau penyakit
18 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
penyerta
19 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan
20 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
21 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu
pada kasus kebidanan patologis dan atau penyakit penyerta
22 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi
23 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu Melakukan asuhan
Memberikan kebidanan
komunikasi postdan
informasi operasi obstetri
edukasi (KIE)ginekologi
tentang
24 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Ibu kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai
25 Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Anak kebutuhan
Melakukan fasilitasi inisiasi menyusui dini (IMD)
Melakukan pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim
26
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan reproduk (AKDR) post plasenta
27 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Melaksanakan audit maternal perinatal
28 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi
29 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di
puskesmas/rumah sakit
30 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di rumah sakit/antar
bidang di dinas kesehatan
31 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan
32 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan ditingkat
rumah sakit kelas A/B/C/D
33 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan
kebidanan di tingkat kabupaten/kota/propinsi
34 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kebida Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
pelayanan kebidanan di piskesmas/kabupaten/kota/provinsi/RS
35 Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di Mengikuti seminar / lokakarya /konferensi/simposium/studi banding
lapangandi bidang kebidanan sebagai peserta
36 Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja)
37 Terlaksananya Pengembangan Kompetensi di Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan kebidanan
B. KINERJA TAMBAHAN
OUTPUT AK TARGET KEG. REALISASI KODE
laporan 0.002 15 15 1
laporan 0.005 150 150 1
laporan 0.002 15 15 1
laporan 0.003 150 150 1
laporan 0.003 15 15 1
laporan 0.006 150 150 1
laporan 0.005 15 15 1
laporan 0.005 150 150 1
Dokumen 0.3 15 15 1
Dokumen 0.011 15 15 1
Dokumen 0.01 15 15 1
Dokumen 0.03 15 15 1
Dokumen 0.04 20 20 1
Dokumen 0.01 20 20 1
Dokumen 0.01 20 20 1
Dokumen 0.04 20 20 1
Dokumen 0.005 15 15 1
laporan 0.005 150 150 1
laporan 0.007 15 15 1
laporan 0.007 100 100 1
laporan 0.007 10 10 1
laporan 0.004 50 50 1
Dokumen 0.006 50 50 1
laporan 0.002 150 150 1
Catatan 0.005 75 75 1
0.005 10 10 1
laporan
laporan 0.03 15 15 1
laporan 0.003 150 150 1
laporan 0.009 12 12 1
laporan 0.035 6 6 1
laporan 0.004 150 150 1
laporan 0.02 15 15 1
laporan 0.02 15 15 1
Dokumen 0.03 6 6 1
Sertifikat 3 1 1 1
laporan 0.5 1 1 1
laporan 0.04 1 1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
% REALISASI
 NILAI
No RENCANA KINERJA ATASAN
ATASAN

Terdeteksinya sumber dan atau masalah

1 99.0 Pengkajian
kesehatan masyakat

Meningkatnya mutu/kualitas pelayanan yankes /

2 85.0
kesehatan pengembangan
Terkendalinya masalah kesehatan
3 89 evaluasi
masyarakat
Terpenuhinya Pelayanan Kesehatan
4 90 Dokumen
yang komperehensif
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
LEMBAR KONTROL

Semester
BUTIR KEGIATAN ANGKA Target
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
YANG TERKAIT KREDIT Kuantitas Realisasi

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 laporan 0.002 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis

Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil

2 laporan 0.005 150 150
Kesehatan Ibu patologis dan/atau penyakit penyerta

Terlaksananya Pelayanan Menyusun perencanaan asuhan kebidanan

3 laporan 0.002 15 15
Kesehatan Ibu pada ibu hamil fisiologis
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan
Terlaksananya Pelayanan
4 pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit laporan 0.003 150 150
Kesehatan Ibu
penyerta
Terlaksananya Pelayanan Memberikan asuhan kebidanan pada ibu
5 laporan 0.003 15 15
Kesehatan Ibu hamil fisiologis
Terlaksananya Pelayanan Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan
3 laporan 0.006 150 150
Kesehatan Ibu pada ibu hamil patologis
Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
4 laporan 0.005 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis
Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
5 laporan 0.005 150 150
Kesehatan Ibu patologis dan/atau penyakit penyerta
Terlaksananya Pelayanan Memberikan asuhan kala I persalinan
6 Dokumen 0.300 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis

Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kala II persalinan

7 Dokumen 0.011 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis
 Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kala III persalinan
7 Dokumen 0.010 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis

Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kala IV persalinan

8 Dokumen 0.030 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis

Melakukan asuhan kala I persalinan patologis

Terlaksananya Pelayanan
9 dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.040 20 20
Kesehatan Ibu
kolaborasi

Melakukan asuhan kala II persalinan

Terlaksananya Pelayanan
10 patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.010 20 20
Kesehatan Ibu
kolaborasi

Melakukan asuhan kala III persalinan

Terlaksananya Pelayanan
11 patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.010 20 20
Kesehatan Ibu
kolaborasi

Melakukan asuhan kala IV persalinan

Terlaksananya Pelayanan
12 patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.040 20 20
Kesehatan Ibu
kolaborasi

Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu nifas

13 Dokumen 0.005 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis

Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu nifas

14 laporan 0.005 150 150
Kesehatan Ibu patologis dan atau penyakit penyerta

Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas

15 laporan 0.007 15 15
Kesehatan Ibu fisiologis
Terlaksananya Pelayanan Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
16 laporan 0.007 100 100
Kesehatan Ibu kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan tindakan penanganan awal dan
Terlaksananya Pelayanan
17 stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan laporan 0.007 10 10
Kesehatan Ibu
patologis dan atau penyakit penyerta
 Terlaksananya Pelayanan Melakukan persiapan pre operasi obstetri
18 laporan 0.004 50 50
Kesehatan Ibu ginekologi

Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kebidanan post operasi

19 Dokumen 0.006 50 50
Kesehatan Ibu obstetri ginekologi

Memberikan komunikasi informasi dan

Terlaksananya Pelayanan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak
20 laporan 0.002 150 150
Kesehatan Ibu pada individu atau keluarga sesuai
kebutuhan

Terlaksananya Pelayanan Melakukan fasilitasi inisiasi menyusui dini

21 Catatan 0.005 75 75
Kesehatan Anak (IMD)

Terlaksananya Pelayanan
Kesehatan reproduksi Melakukan pemasangan alat kontrasepsi
22 laporan 0.005 10 10
Perempuan dan Keluarga dalam rahim (AKDR) post plasenta
Berencana

Terlaksananya Pengelolaan
23 Melaksanakan audit maternal perinatal laporan 0.030 15 15
Pelayanan Kebidanan

Terlaksananya Pengelolaan Melakukan pemantauan pelaksanaan

24 laporan 0.003 150 150
Pelayanan Kebidanan persalinan dan pencegahan komplikasi
Berperan aktif dalam pertemuan
Terlaksananya Pengelolaan
25 internal/antar unit di puskesmas/rumah laporan 0.009 12 12
Pelayanan Kebidanan
sakit
Terlaksananya Pengelolaan Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di
26 laporan 0.035 6 6
Pelayanan Kebidanan rumah sakit/antar bidang di dinas kesehatan
Terlaksananya Pengelolaan Melakukan pendokumentasian pelayanan
27 laporan 0.004 150 150
Pelayanan Kebidanan kebidanan
Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan
Terlaksananya Pengelolaan
28 kebidanan ditingkat rumah sakit kelas laporan 0.020 15 15
Pelayanan Kebidanan
A/B/C/D
Melakukan monitoring dan evaluasi
Terlaksananya Pengelolaan
29 pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat laporan 0.020 15 15
Pelayanan Kebidanan
kabupaten/kota/propinsi
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat,
Terlaksananya Pengelolaan
30 sarana dan prasarana pelayanan kebidanan Dokumen 0.030 6 6
Pelayanan Kebidanan
di piskesmas/kabupaten/kota/provinsi/RS
 Terlaksananya Pengembangan Mengikuti seminar / lokakarya
31 Kompetensi di bidang /konferensi/simposium/studi banding Sertifikat 3.000 1 1
Pelayanan Kebidanan lapangandi bidang kebidanan sebagai peserta
Terlaksananya Pengembangan
Maintain performance (pemeliharaan kinerja
32 Kompetensi di bidang laporan 0.500 1 1
dan target kinerja)
Pelayanan Kebidanan
Terlaksananya Pengembangan
Melakukan kegiatan yang mendukung
33 Kompetensi di bidang laporan 0.040 1 1
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan
0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

0 0 0 0 0.000 0 0

KINERJA TAMBAHAN
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
Semester
% Target Realisasi
Urtug AK AK
/Rencana
(9) (10) (11)

4.17 0.03 0.03

4.17 0.75 0.75

4.17 0.03 0.03

4.17 0.45 0.45

4.17 0.045 0.045

4.17 0.9 0.9

4.17 0.075 0.075

4.17 0.75 0.75

4.17 4.5 4.5

4.17 0.165 0.165

4.17 0.15 0.15

4.17 0.45 0.45

4.17 0.8 0.8

4.17 0.2 0.2

4.17 0.2 0.2

4.17 0.8 0.8

4.17 0.075 0.075

4.17 0.75 0.75

4.17 0.105 0.105

4.17 0.7 0.7

4.17 0.07 0.07

 4.17 0.2 0.2

4.17 0.3 0.3

4.17 0.3 0.3

100.00 0.375 0.375

100.00 0.05 0.05

12.50 0.45 0.45

12.50 0.45 0.45

12.50 0.108 0.108

12.50 0.21 0.21

12.50 0.6 0.6

12.50 0.3 0.3

12.50 0.3 0.3

12.50 0.18 0.18

33.33 3 3

33.33 0.5 0.5

33.33 0.04 0.04

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0
0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0

0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
19.36 19.358
 LAMPIRAN
SKP JF-KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama RISCA APRILIANA,A.Md.Keb Nama ERSANTO, SKM.MM
NIP. 19850421 200803 2 001 NIP. 19720526 199303 1 006
Pangkat/Gol.Rung Penata / III.c Pangkat/Gol.Rung Pembina / IV a
Jabatan Bidan Penyelia Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja PUSKESMAS TERIGAS Unit Kerja PUSKESMAS TERIGAS

RENCANA KINERJA ATASAN BUTIR KEGIATAN ANGKA

NO RENCANA KINERJA OUTPUT
LANGSUNG YANG TERKAIT KREDIT

Terpenuhinya Pelayanan
1 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
laporan 0.002
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu hamil

2 Kesehatan yang komperehensif Kesehatan Ibu laporan 0.005
patologis dan/atau penyakit penyerta
Terpenuhinya Pelayanan
3 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Menyusun perencanaan asuhan kebidanan
laporan 0.002
Kesehatan Ibu pada ibu hamil fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan Menyusun perencanaan asuhan kebidanan

4 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan
pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit laporan 0.003
Kesehatan Ibu
penyerta
Terpenuhinya Pelayanan
5 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Memberikan asuhan kebidanan pada ibu
laporan 0.003
Kesehatan Ibu hamil fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
3 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan
laporan 0.006
Kesehatan Ibu pada ibu hamil patologis

Terpenuhinya Pelayanan
4 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
laporan 0.005
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
5 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
laporan 0.005
Kesehatan Ibu patologis dan/atau penyakit penyerta
 Terpenuhinya Pelayanan
6 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Memberikan asuhan kala I persalinan
Dokumen 0.300
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
7 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan
Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis Dokumen 0.011
Kesehatan Ibu

Terpenuhinya Pelayanan
7 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kala III persalinan
Dokumen 0.010
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
8 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kala IV persalinan
Dokumen 0.030
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan Melakukan asuhan kala I persalinan patologis

9 Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan
dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.040
Kesehatan Ibu
kolaborasi
Terpenuhinya Pelayanan Melakukan asuhan kala II persalinan
Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan
10 patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.010
Kesehatan Ibu
kolaborasi
Terpenuhinya Pelayanan Melakukan asuhan kala III persalinan
Terlaksananya Pelayanan
11 Kesehatan yang komperehensif patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.010
Kesehatan Ibu
kolaborasi
Terpenuhinya Pelayanan Melakukan asuhan kala IV persalinan
Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan
12 patologis dan /atau penyakit penyerta dengan Dokumen 0.040
Kesehatan Ibu
kolaborasi
Terpenuhinya Pelayanan
Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu nifas
13 Dokumen 0.005
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
Terlaksananya Pelayanan Melakukan pengkajian pada ibu nifas
14 Kesehatan yang komperehensif laporan 0.005
Kesehatan Ibu patologis dan atau penyakit penyerta

Terpenuhinya Pelayanan
Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
15 Kesehatan yang komperehensif laporan 0.007
Kesehatan Ibu fisiologis

Terpenuhinya Pelayanan
Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
16 laporan 0.007
Kesehatan Ibu kegawatdaruratan kebidanan
 Terpenuhinya Pelayanan
Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Melakukan tindakan penanganan awal dan
Pelayanan
17 stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan laporan 0.007
Kesehatan Ibu
patologis dan atau penyakit penyerta

Terpenuhinya Pelayanan
Terlaksananya Pelayanan Melakukan persiapan pre operasi obstetri
18 Kesehatan yang komperehensif laporan 0.004
Kesehatan Ibu ginekologi

Terpenuhinya Pelayanan
Terlaksananya Pelayanan Melakukan asuhan kebidanan post operasi
19 Kesehatan yang komperehensif Dokumen 0.006
Kesehatan Ibu obstetri ginekologi

Terpenuhinya Pelayanan Memberikan komunikasi informasi dan

Kesehatan yang komperehensif Terlaksananya Pelayanan edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak
20 laporan 0.002
Kesehatan Ibu pada individu atau keluarga sesuai
kebutuhan

Terpenuhinya Pelayanan
Terlaksananya Pelayanan Melakukan fasilitasi inisiasi menyusui dini
21 Kesehatan yang komperehensif Catatan 0.005
Kesehatan Anak (IMD)

Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Pelayanan

Kesehatan yang komperehensif Kesehatan reproduksi Melakukan pemasangan alat kontrasepsi
22 laporan 0.005
Perempuan dan Keluarga dalam rahim (AKDR) post plasenta
Berencana

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengelolaan
23 Melaksanakan audit maternal perinatal laporan 0.030
Pelayanan Kebidanan

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengelolaan Melakukan pemantauan pelaksanaan
24 laporan 0.003
Pelayanan Kebidanan persalinan dan pencegahan komplikasi

Meningkatnya mutu/kualitas Berperan aktif dalam pertemuan

Terlaksananya Pengelolaan
25 pelayanan kesehatan internal/antar unit di puskesmas/rumah laporan 0.009
Pelayanan Kebidanan
sakit
Meningkatnya mutu/kualitas
Terlaksananya Pengelolaan Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di
26 pelayanan kesehatan laporan 0.035
Pelayanan Kebidanan rumah sakit/antar bidang di dinas kesehatan

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengelolaan Melakukan pendokumentasian pelayanan
27 laporan 0.004
Pelayanan Kebidanan kebidanan
 Meningkatnya mutu/kualitas Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan
Terlaksananya Pengelolaan
28 pelayanan kesehatan kebidanan ditingkat rumah sakit kelas laporan 0.020
Pelayanan Kebidanan
A/B/C/D
Meningkatnya mutu/kualitas Melakukan monitoring dan evaluasi
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengelolaan
29 pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat laporan 0.020
Pelayanan Kebidanan
kabupaten/kota/propinsi
Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Menyusun pemenuhan kebutuhan alat,
Terlaksananya Pengelolaan
30 sarana dan prasarana pelayanan kebidanan Dokumen 0.030
Pelayanan Kebidanan
di piskesmas/kabupaten/kota/provinsi/RS

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengembangan Mengikuti seminar / lokakarya
31 Kompetensi di bidang /konferensi/simposium/studi banding Sertifikat 3.000
Pelayanan Kebidanan lapangandi bidang kebidanan sebagai peserta

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengembangan
Maintain performance (pemeliharaan kinerja
32 Kompetensi di bidang laporan 0.500
dan target kinerja)
Pelayanan Kebidanan

Meningkatnya mutu/kualitas
pelayanan kesehatan Terlaksananya Pengembangan
Melakukan kegiatan yang mendukung
33 Kompetensi di bidang laporan 0.040
pelaksanaan tugas pelayanan kebidanan
Pelayanan Kebidanan

Sambas, 31 Desember 2021

TIM PENILAI ANGKA KREDIT

ROSA.S.ST
NIP. 19650801 198803 2 008
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI JJABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb Nama : ERSANTO, SKM.MM
NIP. : 19850421 200803 2 001 NIP. : 19720526 199303 1 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja RENCANA : KINERJA
PUSKESMAS TERIGAS Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
(1) YANG DIINTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Ibu Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu 90 %
yang komperehensif
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
1 Kuantitas Pelayanan Kesehatan Ibu 24 Kegiatan

Terlaksananya Pelayanan
Waktu 6 Bulan
Kesehatan Ibu
Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Anak Kualitas Pelayanan Kesehatan Anak 90 %
yang komperehensif

Jumlah Kegiatan Terlaksananya

2 Kuantitas Pelayanan Kesehatan Anak 1 Kegiatan

Terlaksananya Pelayanan
Waktu Kesehatan Anak 6 Bulan

Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya

Pelayanan Kesehatan Kesehatan reproduksi Kualitas Pelayanan Kesehatan reproduksi 90 %
yang komperehensif Perempuan dan Keluarga Perempuan dan Keluarga
Berencana Berencana
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
3 Kuantitas Pelayanan Kesehatan reproduksi 1 Kegiatan
Perempuan dan Keluarga
Berencana
Terlaksananya Pelayanan
Waktu Kesehatan reproduksi Perempuan 6 Bulan
dan Keluarga Berencana

Meningkatnya Terlaksananya Pengelolaan Persentase Terlaksananya

mutu/kualitas Pelayanan Kebidanan Kualitas Pengelolaan Pelayanan 90 %
pelayanan kesehatan Kebidanan

Jumlah Kegiatan Terlaksananya

4 Kuantitas Pengelolaan Pelayanan 8 Kegiatan
Kebidanan

Terlaksananya Pengelolaan
Waktu Pelayanan Kebidanan 6 Bulan

Meningkatnya Terlaksananya Persentase Terlaksananya

mutu/kualitas Pengembangan Kompetensi Kualitas Pengembangan Kompetensi di 90 %
pelayanan kesehatan di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Kebidanan
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
5 Kebidanan Kuantitas 3 Kegiatan
Pengembangan Kompetensi di
bidang Pelayanan Kebidanan
Terlaksananya Pengembangan
Waktu Kompetensi di bidang Pelayanan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN Kebidanan

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb
NIP. 19850421 200803 2 001
 REVIU
SASARAN KINERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb Nama : ERSANTO, SKM.MM
NIP. : 19850421 200803 2 001 NIP. : 19720526 199303 1 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS
RENCANA KINERJA
INDIKATOR REVIEU OLEH
ATASAN LANGSUNG RENCANA
NO ASPEK KINERJA TARGET PENGELOLA
ATASAN LANGSUNG KINERJA
INDIVIDU KINERJA
YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Persentase Direct Cascading/ Non
Kesehatan yang Pelayanan Kualitas Terlaksananya 90 % Direct Cascading
komperehensif Kesehatan Ibu Pelayanan Catatan :
Kesehatan Ibu
Jumlah Kegiatan
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
1 Kuantitas 24 Kegiatan Direct Cascading
Pelayanan
Catatan :
Kesehatan Ibu
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
Waktu Pelayanan 6 Bulan Direct Cascading
Kesehatan Ibu Catatan :
Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Persentase
Kesehatan yang Pelayanan Terlaksananya Direct Cascading/ Non
Kualitas 90 % Direct Cascading
komperehensif Kesehatan Anak Pelayanan
Catatan :
Kesehatan Anak
Jumlah Kegiatan
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
2 Kuantitas 1 Kegiatan Direct Cascading
Pelayanan
Catatan :
Kesehatan Anak
Terlaksananya
Pelayanan Direct Cascading/ Non
Waktu 6 Bulan Direct Cascading
Kesehatan Anak
Catatan :
Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Persentase
Kesehatan yang Pelayanan Terlaksananya Direct Cascading/ Non
Kualitas 90 % Direct Cascading
komperehensif Kesehatan Pelayanan
Catatan :
reproduksi Kesehatan
Perempuan dan Jumlah
reproduksiKegiatan
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
3 Keluarga Kuantitas Perempuan dan 1 Kegiatan Direct Cascading
Berencana Pelayanan
Keluarga Catatan :
Kesehatan
Berencana
Terlaksananya
reproduksi
Pelayanan Direct Cascading/ Non
Waktu Perempuan dan 6 Bulan Direct Cascading
Kesehatan
Keluarga Catatan :
reproduksi
Berencana
Meningkatnya Terlaksananya Persentase
Perempuan dan
mutu/kualitas pelayanan Pengelolaan Terlaksananya Direct Cascading/ Non
Kualitas Keluarga 90 % Direct Cascading
kesehatan Pelayanan Pengelolaan
Berencana Catatan :
Kebidanan Pelayanan
Jumlah
KebidananKegiatan
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
4 Kuantitas 8 Kegiatan Direct Cascading
Pengelolaan
Catatan :
Pelayanan
Terlaksananya
Kebidanan
Pengelolaan Direct Cascading/ Non
Waktu 6 Bulan Direct Cascading
Pelayanan
Catatan :
Kebidanan
Meningkatnya Terlaksananya Persentase
Direct Cascading/ Non
mutu/kualitas pelayanan Pengembangan Kualitas Terlaksananya 90 % Direct Cascading
kesehatan Kompetensi di Pengembangan
Catatan :
bidang Pelayanan Kompetensi di
Kebidanan Jumlah Kegiatan
bidang Pelayanan
Terlaksananya Direct Cascading/ Non
5 Kuantitas Kebidanan 3 Kegiatan Direct Cascading
Pengembangan
Catatan :
Kompetensi di
Terlaksananya
bidang Pelayanan Direct Cascading/ Non
Waktu Pengembangan
Kebidanan 6 Bulan Direct Cascading
Kompetensi di
Catatan :
bidang Pelayanan
Kebidanan
 Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan Direct Cascading/ Non
6 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0 Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
B. KINERJA TAMBAHAN
Persentase Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct
Direct Cascading
Cascading/ Non
1 Catatan
Direct :
Direct Cascading
Cascading/ Non
Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan Catatan :
Direct Cascading
Waktu 0 0 Bulan Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
2 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan Direct Cascading/ Non
3 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0 Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
4 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
5 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
6 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :

7
 Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
7 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
8 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :
Persentase
Direct Cascading/ Non
Kualitas 0 % Direct Cascading
Catatan :
Jumlah Kegiatan
Direct Cascading/ Non
9 Kuantitas 0 Kegiatan Direct Cascading
Catatan :
0
Direct Cascading/ Non
Waktu 0 Bulan Direct Cascading
Catatan :

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai TIM PENGELOLA KINERJA

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb dr. FATAH MARYUNANI

NIP. 19850421 200803 2 001 NIP. 19680503 199803 1 017
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI JJABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb Nama : ERSANTO, SKM.MM
NIP. : 19850421 200803 2 001 NIP. : 19720526 199303 1 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja RENCANA : KINERJA
PUSKESMAS TERIGAS Unit Kerja : PUSKESMAS TERIGAS
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
(1) YANG DIINTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Ibu Kualitas Pelayanan Kesehatan Ibu 90 %
yang komperehensif
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
1 Kuantitas Pelayanan Kesehatan Ibu 24 Kegiatan

Terlaksananya Pelayanan
Waktu 6 Bulan
Kesehatan Ibu
Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Anak Kualitas Pelayanan Kesehatan Anak 90 %
yang komperehensif

Jumlah Kegiatan Terlaksananya

2 Kuantitas Pelayanan Kesehatan Anak 1 Kegiatan

Terlaksananya Pelayanan
Waktu Kesehatan Anak 6 Bulan

Terpenuhinya Terlaksananya Pelayanan Persentase Terlaksananya

Pelayanan Kesehatan Kesehatan reproduksi Kualitas Pelayanan Kesehatan reproduksi 90 %
yang komperehensif Perempuan dan Keluarga Perempuan dan Keluarga
Berencana Berencana
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
3 Kuantitas Pelayanan Kesehatan reproduksi 1 Kegiatan
Perempuan dan Keluarga
Berencana
Terlaksananya Pelayanan
Waktu Kesehatan reproduksi Perempuan 6 Bulan
dan Keluarga Berencana

Meningkatnya Terlaksananya Pengelolaan Persentase Terlaksananya

mutu/kualitas Pelayanan Kebidanan Kualitas Pengelolaan Pelayanan 90 %
pelayanan kesehatan Kebidanan

Jumlah Kegiatan Terlaksananya

4 Kuantitas Pengelolaan Pelayanan 8 Kegiatan
Kebidanan

Terlaksananya Pengelolaan
Waktu Pelayanan Kebidanan 6 Bulan

Meningkatnya Terlaksananya Persentase Terlaksananya

mutu/kualitas Pengembangan Kompetensi Kualitas Pengembangan Kompetensi di 90 %
pelayanan kesehatan di bidang Pelayanan bidang Pelayanan Kebidanan
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
5 Kebidanan Kuantitas 3 Kegiatan
Pengembangan Kompetensi di
bidang Pelayanan Kebidanan
Terlaksananya Pengembangan
Waktu Kompetensi di bidang Pelayanan 6 Bulan
Kebidanan
Persentase
Kualitas 0 %

Jumlah Kegiatan
6 Kuantitas 0 Kegiatan

0
Waktu 0 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
 Persentase
Kualitas 0 %
1
Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan
Waktu 0 0 Bulan
Kualitas Persentase 0 %

2 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

3 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

4 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

5 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

6 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

7 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

8 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Kualitas Persentase 0 %

9 Kuantitas Jumlah Kegiatan 0 Kegiatan

Waktu 0 0 Bulan

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

NIP. 19850421 200803 2 001 NIP. 19720526 199303 1 006
 Ketegori Capaian Rencana
Rencana Kinerja Atasan Capaian Kinerja Metode Nilai
Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Capaian
Langsung yang Diintervensi IKI Cascading Tertimbang
IKI Kategori Nilai
Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kualitas Persentase Terlaksananya
Kesehatan yang Kesehatan Ibu Pelayanan Kesehatan Ibu Sangat
90 % 100 % 110.00% 16
komperehensif Baik

Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Baik 100 NON DIRECT 98
24 Kegiatan 24 Kegiatan 100.00% Baik 13

Waktu Terlaksananya Pelayanan

Kesehatan Ibu 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13

Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kualitas Persentase Terlaksananya

Kesehatan yang Kesehatan Anak Pelayanan Kesehatan Anak Sangat
komperehensif 90 % 100.0 % 110.00% 16
Baik

2 Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya Baik 100 NON DIRECT 98

Pelayanan Kesehatan Anak 1 Kegiatan 1 Kegiatan 100.00% Baik 13

Waktu Terlaksananya Pelayanan

Kesehatan Anak 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13

Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Pelayanan Kualitas Persentase Terlaksananya

Kesehatan yang Kesehatan reproduksi Pelayanan Kesehatan reproduksi Sangat
90 % 100 % 110.00% 16
komperehensif Perempuan dan Keluarga Perempuan dan Keluarga Baik
Berencana Berencana
Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan reproduksi
Perempuan dan Keluarga
1 Kegiatan 1 Kegiatan 100.00% Baik 13
3 Berencana Baik 100 NON DIRECT 98

Waktu Terlaksananya Pelayanan

Kesehatan reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13

Meningkatnya mutu/kualitas Terlaksananya Pengelolaan Kualitas Persentase Terlaksananya Sangat

pelayanan kesehatan Pelayanan Kebidanan Pengelolaan Pelayanan Kebidanan 90 % 100 % 110.00% 16
Baik
Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya
4 Pengelolaan Pelayanan Kebidanan 8 Kegiatan 8 Kegiatan 100.00% Baik 13 Baik 100 NON DIRECT 97

Waktu Terlaksananya Pengelolaan

Pelayanan Kebidanan 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Sangat
Meningkatnya mutu/kualitas Terlaksananya Pengembangan Kualitas Persentase Terlaksananya 90 % 100 % 110.00% 16
Baik
pelayanan kesehatan Kompetensi di bidang Pelayanan Kuantitas Pengembangan
Jumlah KegiatanKompetensi di
Terlaksananya
Kebidanan bidang Pelayanan Kompetensi
Pengembangan Kebidanan di
bidang Pelayanan Kebidanan 3 Kegiatan 3 Kegiatan 100.00% Baik 13
5 Baik 100 NON DIRECT 97

Waktu Terlaksananya Pengembangan

Kompetensi di bidang Pelayanan 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Kebidanan

NILAI AKHIR SKP 122.00

 Ketegori Capaian Rencana
Rencana Kinerja Atasan Capaian Kinerja Metode Nilai
Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Capaian
Langsung yang Diintervensi IKI Cascading Tertimbang
IKI Kategori Nilai
KETERANGAN :
(Opsional)

Sambas, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

ERSANTO, SKM.MM
NIP. 19720526 199303 1 006
 SILAHKAN PILIH JABATAN DAN JABATAN
JENJANG JABATAN
Jabatan Fungsional Keterampilan

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb
NIP 19850421 200803 2 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III.c
JABATAN Bidan Penyelia
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
ASPEK PERILAKU KERJA : 1. ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI

Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1
yang dilayani

Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2
yang dilayani

Ketika diharapkan memberikan nilai nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak
yang dilayani

Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi

4
digital

5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan

 5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan

ASPEK PERILAKU KERJA : 2. KOMITMEN

NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1
sebagai anggota organisasi

2 Ketika harus menjaga citra organisasi.

3 Ketika menghadapi keadaan dilematis.

4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme.

Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

5
nepotisme (KKN).

ASPEK PERILAKU KERJA : 3. INISIATIF KERJA

NO SITUASI

Ketika menjalankan tugas yang terkait

1
pekerjaannya
 Ketika menjalankan tugas yang terkait
1
pekerjaannya

2 Ketika kondisi/ situasi penyelesaian.

3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja.

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit.

5 Ketika dituntut bekerja lebih baik.

 5 Ketika dituntut bekerja lebih baik.

ASPEK PERILAKU KERJA : 4. KERJA SAMA

NO SITUASI

Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/

1
orang yang tidak disukai ditempat kerja.

Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak

2
menyenangkan.

Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

3
memperdulikan kontribusi anggota tim.

4 Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim.

Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan

5
Kerjasama.
 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
5
Kerjasama.

ASPEK PERILAKU KERJA : 5. KEPEMIMPINAN

NO SITUASI

Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/

1
organisasi.

Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan

2
kerja/ bawahan.

Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

3
kerja/ organisasi.

Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan

4
bawahan.

Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai

5
tujuan.
 Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai
5
tujuan.

Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti

6 (terdapat kemungkinan mendatangkan hasil yang
negatif).

Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

7
dalam organisasi.
 JENJANG JABATAN STANDAR LEVEL MINIMAL
Penyelia 3

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memberikan pelayanan diatas standar untuk

memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
V
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
V
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
V
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
V
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
V
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan tindakan dan perilaku yang

konsisten serta meneladani perilaku komitmen V
terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi
X
secara konsisten.
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
X
secara konsisten.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
konsisten serta meneladani perilaku komitmen V
terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi
V
secara konsisten.
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
X
secara konsisten.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
konsisten serta meneladani perilaku komitmen X
terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi
V
secara konsisten.
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
X
secara konsisten.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
konsisten serta meneladani perilaku komitmen V
terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi
V
secara konsisten.
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
V
secara konsisten.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
konsisten serta meneladani perilaku komitmen V
terhadap organisasi.

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi

V
secara konsisten.

Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi

X
secara konsisten.
RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka
terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela V
mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun

langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin.
X
Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka

terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela V
mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun

langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin.
X
Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka

terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela V
mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun

langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin.
X
Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka

terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela V
mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun

langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin.
X
Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka
terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela V
mengembangkan kemampuan orang lain.

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun

langkah antisipasi terhadap permasalahan rutin.
X
Menyusun perbaikan berkelanjutan, dan
menghargai orang lain.
RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap X
anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap X
anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap X
anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.

Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan

memberikan dukungan secara aktif terhadap X
anggota tim yang lebih besar dan beragam.

Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.

Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
memberikan dukungan secara aktif terhadap X
anggota tim yang lebih besar dan beragam.

RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)

INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Bersedia untuk memberikan pengarahan,

memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
V
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

V
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang

adil dan profesional dalam segala situasi, serta X
bersedia untuk mengambil resiko.
RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)
 STANDAR LEVEL
MAKSIMAL
4

LEVEL YANG DIPEROLEH

4
 4

LEVEL YANG DIPEROLEH

3.6

LEVEL YANG DIPEROLEH

4
4

4
 4

LEVEL YANG DIPEROLEH

4
 4

LEVEL YANG DIPEROLEH

4
4

4
 PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS TERIGAS PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata / III.c Pembina / IV a
RUANG RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 109.0
2 Inisiatif Kerja 109.0
3 Komitmen 101.4
4 Kerjasama 109.0
5 Kepemimpinan 109.0
NILAI AKHIR 107.10

Sambas, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kerja,

ERSANTO, SKM.MM
NIP 19720526 199303 1 006
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL
Penata / III.c PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 122.00
b. Perilaku
NILAI Kerja Pegawai
KINERJA PNS 107.10
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku 117.53
c. Kerja)
Ide Baru
NILAI AKHIR 0.00
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide 117.53
Baru)

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

19850421 200803 2 001 19720526 199303 1 006
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL
Penata / III.c PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 122.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 107.10
1. Orientasi Pelayanan 109.00
2. Inisiatif Kerja 109.00
3. Komitmen 101.40
4. Kerjasama 109.00
5. Kepemimpinan 109.00
NILAI KINERJA PNS
117.53
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR
117.53
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

19850421 200803 2 001 19720526 199303 1 006
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : RISCA APRILIANA,A.Md.Keb
NIP : 19850421 200803 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / III.c
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : PUSKESMAS TERIGAS
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ERSANTO, SKM.MM
NIP : 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : PUSKESMAS TERIGAS
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. NURHADI SAPUTRA,sp.PD.Finasim
NIP : 19800721 200604 1 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda / IV c
JABATAN : Plt. Sekretaris
UNIT KERJA : Dinas kesehatan Kabupaten Sambas
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP PERIODE I : 89.82
NILAI PERILAKU KERJA PERIODE I : 82.60
NILAI PRESTASI KERJA PEGAWAI PERIODE I : 86.93
KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA : 104.84
NILAI SKP PERIODE II : 122.00
NILAI PERILAKU KERJA PERIODE II : 107.10
NILAI SKP + PERILAKU KERJA PERIODE II : 117.53
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI PERIODE II : 117.53
NILAI KINERJA PEGAWAI 2021 : 111.18
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH : 38.259 AK
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 REKOMENDASI

6 PERMASALAHAN

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Sambas, 31 Desember 2021 11. Sambas, 31 Desember 2021

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb Pejabat Penilai Kinerja,

(RISCA APRILIANA,A.Md.Keb) (ERSANTO, SKM.MM)

NIP. 19850421 200803 2 001 NIP. 19720526 199303 1 006

12. Sambas, 31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai,

(dr. H. NURHADI SAPUTRA,sp.PD.Finasim)

NIP. 19800721 200604 1 007
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL
Penata / III.c PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari s.d. Juni 104.84
Juli s.d. Desember 117.53
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
111.18
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
PREDIKAT (Baik)

Sambas, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

NIP. 19850421 200803 2 001 NIP. 19720526 199303 1 006
Smstr 1 2021
86.93
 PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS TERIGAS PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata / III.c Pembina / IV a
RUANG RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 83.0
2 Integritas 83.0
3 Komitmen 83.0
4 Disiplin 82.0
5 Kerjasama 82.0
6 Kepemimpinan
NILAI AKHIR 82.60

Sambas, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai Kerja,

ERSANTO, SKM.MM
NIP 19720526 199303 1 006
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL
Penata / III.c PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV a
RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 89.82
b. Perilaku
NILAI Kerja Pegawai
KINERJA PNS 82.6
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku 86.9
c. Kerja)
Ide Baru
NILAI AKHIR 0.0
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide 86.9
Baru)
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Sambas, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

19850421 200803 2 001 19720526 199303 1 006
 PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA RISCA APRILIANA,A.Md.Keb NAMA ERSANTO, SKM.MM
NIP 19850421 200803 2 001 NIP 19720526 199303 1 006
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata / III.c Pembina / IV a
RUANG RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS UNIT KERJA PUSKESMAS TERIGAS
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 89.82
b. Perilaku Kerja Pegawai 82.60
1. Orientasi Pelayanan 83.00
2. Interitas 83.00
3. Komitmen 83.00
4. Disiplin 82.00
5. Kerjasama 82.00
6. Kepemimpinan 0.00
NILAI KINERJA PNS
86.93
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR
86.93
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120

Sambas, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

RISCA APRILIANA,A.Md.Keb ERSANTO, SKM.MM

19850421 200803 2 001 19720526 199303 1 006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

anuari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a RISCA APRILIANA,A.Md.Keb
b.      N I P 19850421 200803 2 001
c.      Pangkat, Golongan ruang Penata / III.c
d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e.      Unit Organisasi PUSKESMAS TERIGAS
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a ERSANTO, SKM.MM
b.      N I P 19720526 199303 1 006
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e.      Unit Organisasi PUSKESMAS TERIGAS
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. NURHADI SAPUTRA,sp.PD.Finasim
b.      N I P 19800721 200604 1 007
c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda / IV c
d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Sekretaris
e.      Unit Organisasi Dinas kesehatan Kabupaten Sambas
UNSUR YANG
Jumlah
DINILAI
4. a. Sasaran Kerja Pegawai 90.00 x 60% 54.00
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425
8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00
88.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 106.286

UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. a. Sasaran Kerja Pegawai 117.53 x 70% 82.27
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 109 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 109 (Baik)
3. Komitmen 101.4 (Baik)
4. Kerjasama 109 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah 428.4
7. Nilai rata – rata 107.10 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 107.10 x 30% 32.13
101.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 103.643
(Baik)
 Tanggal………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
8. REKOMENDASI

Tanggal………………………

9. Dibuat Tanggal, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI,

PUSKESMAS TERIGAS
NIP. 19650902 199203 2 005
10. Diterima tanggal,
2 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

PUSKESMAS TERIGAS
NIP. 19720310 199703 1 006
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,

Dinas kesehatan Kabupaten Sambas

NIP.