SKP Baru Rika

ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL PERILAKU
INDIKATOR PERILAKU KERJA
KERJA
1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar.

Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan komitmen
2
dalam pelayanan.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
3
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai
4
tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan dan
5
percepatan penanganan masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak yang
6
dilayani.
Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka panjang
7 untuk memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang
dilayani.
ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN

LEVEL PERILAKU
KERJA
Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen
1 organisasi.
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan atau
2 nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
3 meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi.
4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten.

5 Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten.
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar
6 daripada kepentingan pribadi.
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan
pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif yang
7 terintegrasi).
ASPEK PERILAKU KERJA INISIATIF KERJA

LEVEL PERILAKU
KERJA
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas atau
1 pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang diharapkan
oleh organisasi.
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan dengan
2 menyusun target, mencari ide baru ataupun menunjukkan
keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru
3 dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai
kewenangan dalam menangani permasalahan rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan
4 baru, dan secara sukarela mengembangkan kemampuan orang
lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi
5 terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan,
dan menghargai orang lain.
Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk
6 meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap orang
lain.
Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka
7 panjang, mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi, serta
membuat terobosan baru.
ASPEK PERILAKU KERJA KERJASAMA

LEVEL PERILAKU
KERJA
Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap positif dalam
1
hubungan kerjasama.
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap profesional
2
sesuai standar prosedur.
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif
3
terhadap tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
4
kelompoknya.
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
5 dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar dan
beragam.
Membangun semangat kelompok besar dan nilai tambah dalam
6
pelaksanaan tugas.
Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang positif dalam
7
organisasi.
ASPEK PERILAKU KERJA KEPEMIMPINAN

LEVEL PERILAKU
KERJA INDIKATOR PERILAKU KERJA
Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan

1
arahan tugas, serta pertimbangan atas risiko.
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan dan motivasi,
2
serta keberanian mengambil risiko personal.
Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan
3 menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam
mengambil risiko.
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan
4
tekad untuk mengambil risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional

5
dalam segala situasi, serta bersedia untuk mengambil resiko.
6 Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi katalisator.
7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.
STANDAR LEVEL STANDAR LEVEL
JABATAN JENJANG JABATAN
MINIMUM MAKSIMUM
Utama 7 7
Jabatan Pimpinan Tinggi Madya 6 7
Pratama 5 6
Administrator 4 5
Jabatan Administrasi Pengawas 3 4
Pelaksana 1 2
Utama 5 6
Jabatan Fungsional Keahlian Madya 4 5
Muda 3 4
Pertama 2 3
Penyelia 3 4
Jabatan Fungsional Mahir 2 3

Keterampilan
Terampil 1 2
Pemula 1 2
Terpenuhi X V Tidak Diujikan

V Tidak Diujikan V Tidak Diujikan
X X
Aplikasi SKP dan Dupak V.2021.12 Dokter
Tahun Penilaian : 2021 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ( ! ) Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : dr. Herry Kusdijanto, MMR

b. NIP : 19640805 199602 1 004
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Wakil Direktur Bidang Pelayanan
e. Unit Organisasi : RSUD Cilacap
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Cilacap
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

NIP : 19900208 201902 1 001
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Opsi pilihan ( ! )
PANGKAT : Penata Muda Opsi pilihan ( ! )
GOLONGAN RUANG : III.a Terisi Otomatis ( ! )
JABATAN/PEKERJAAN : Dokter Mahir

UNIT KERJA : RSUD Cilacap
Alamat T4 Kerja : Cilacap
Priode Kerja Smstr 1 2021 ini : 01 Maret

Akhir Priode Kerja Smstr 1 2021 ini : 31 Juni
Masa Kerja Smstr 1 2021 ini : 3
Priode Kerja Smstr 2 2021 ini : 01 Juli

Akhir Priode Kerja Smstr 2 2021 ini : 31 Desember
Masa Kerja Smstr 2 2021 ini : 6
Angka Kredit Lama Priode

Pilihan Jabatan Nilai Sasaran SKP/Thn
( AK ) Pangkat (Thn)
Dokter Mahir 62.000 33.846 2.6
Jika timbul tanda
60 Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
2 pada SK terakhir jabatan perawat
Min Min
Pasal 16 Pasal 27
2 Thn 0 0
1 Thn 0
2.821 8.46153846
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)
Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non De YA
Nama : Desi Retno Handari, S.Kep.,Ners * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
NIP : 19771206 199702 2 001 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : Kepala Ruang * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : RSUD Cilacap * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Total Selisih
AK AK
II.a Pengatur Muda
-0.77 40 Dokter Terampil II.b Pengatur Muda Tk.1
6.92 60 Dokter Terampil II.c Pengatur 20
14.62 80 Dokter Terampil II.d Pengatur Tk.1 20
i Otomatis ( ! ) 33.85 100 Dokter Mahir III.a Penata Muda 50
53.08 150 Dokter Mahir III.b Penata Muda Tk.1 50
91.54 200 Dokter Penyelia III.c Penata 100
14.62 300 Dokter Penyelia III.d Penata Tk.1 100
33.85 100 Dokter Ahli Pertama III.a Penata Muda 50
53.08 150 Dokter Ahli Pertama III.b Penata Muda Tk.1 50
91.54 200 Dokter Ahli Muda III.c Penata 100
130.00 300 Dokter Ahli Muda III.d Penata Tk.1 100
187.69 400 Dokter Ahli Madya IV.a Pembina 150
245.38 550 Dokter Ahli Madya IV.b Pembina Tk.1 150
303.08 700 Dokter Ahli Madya V.c Pembina Utama Muda 150
380.00 850 Dokter Ahli Utama VI.d Pembina Utama Madya 200
-23.85 1050 Dokter Ahli Utama VI.e Pembina Utama 200
Target
AK/Semester
16.92
Max
Pasal 30
0
0
0
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
D III Terampil Pengatur Muda II.a

D III Terampil Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Terampil Pengatur II.c
D III Mahir Pengatur Tk.1 II.d
D III Mahir Penata Muda III.a
D III Penyelia Penata Muda Tk.1 III.b
D III Penyelia Penata III.c
S1 Pertama Penata Tk.1 III.d
S1 Pertama Pembina IV.a
S1 Muda Pembina Tk.1 IV.b
S1 Muda Pembina Utama Muda V.c
S1 Madya Pembina Utama Madya VI.d
S1 Madya Pembina Utama VI.e
S1 Madya
S1 Utama
S1 Utama
NO RENCANA KEGIATAN BUTIR KEGIATAN
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan
1
Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Merencanakan asuhan Kebidanan kasus fisiologis
2
Kesehatan Ibu sesuai kesimpulan

3 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,
Kesehatan Ibu
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
4
Kesehatan Ibu Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT)
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan
5
Kesehatan Ibu malnutrisi dengan kolaborasi
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan
6
Kesehatan Ibu maternal dengan kolaborasi
7
Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis
8
Kesehatan Ibu Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis
9
Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
10
Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
11
Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
12
Kesehatan Ibu Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas 6 jam
13
Kesehatan Ibu sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 4-28
14
Kesehatan Ibu pasca persalinan (KF 2)
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 29-
15
Kesehatan Ibu 42 pasca persalinan (KF 3)
16
Kesehatan Anak Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
17 asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan
Kesehatan Anak
pemberian ventilasi tekanan positif
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam -
Kesehatan Anak 48 jam pasca kelahiran (KN 1
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3
Kesehatan Anak - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8
Kesehatan Anak - hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3)
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
Kesehatan Anak Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
Kesehatan Anak Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
Kesehatan Anak
kebutuhan
Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh kembang
bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
Kesehatan Anak lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi
deteksi dini, dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT) pada Calon
Keluarga Berencana penganten (caten
Kesehatan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik
Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara
Keluarga Berencana (SADANIS
Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Kesehatan Reproduksi Perempuan dan tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan
Keluarga Berencana KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Terlaksananya Kegiatan dalam Rangka Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin
Melaksanakan Program Pemerintah sesuai program pemerintah
B. KINERJA TAMBAHAN
OUTPUT AK TARGET KEG. REALISASI KODE
Laporan 0.003 66 66 1
Laporan 0.001 65 65 1
Laporan 0.002 40 40 1
Laporan 0.002 13 13 1
Laporan 0.002 7 7 1
Inform Consent 0.005 8 8 1
Inform Consent 0.002 4 4 1
Catatan Kebidanan 0.0056 4 4 1
Laporan 0.005 4 4 1
Laporan 0.003 4 4 1
Dokumen Penatalaksaan 0.003 4 4 1
Dokumen 0.003 4 4 1
Laporan 0.003 2 2 1
Laporan 0.003 4 4 1
Laporan 0.003 4 4 1
Laporan 0.002 33 33 1

Laporan 0.002 43 43 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
% REALISASI
NILAI
No RENCANA KINERJA ATASAN
ATASAN
Terdeteksinya sumber dan atau masalah

1 99.0 Pengkajian
kesehatan masyakat
Meningkatnya mutu/kualitas pelayanan yankes /

2 85.0
kesehatan pengembangan
Terkendalinya masalah kesehatan
3 89 evaluasi
masyarakat
Terpenuhinya Pelayanan Kesehatan
4 90 Dokumen
yang komperehensif
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Definisi Operasional
; segala hal yang menyangkut anamnese baik scr
individu/klp/masy, anam studi lapangan untuk mengakji masalah Kaji
yankes
; yankes anak, kesehatan ibu, yankes secara individu/kelompok,
Action
HE Sanitasi, HE Gizi Klg, dll
; segala hal yang menyangkut tindakan evaluasi dan monitoring
Monev
masalah yankes
; segala hal yang menyangkut pencatatan untuk melakukan
Dock
evaluasi dan monitoring masalah yankes
LEMBAR KONTROL
Semester
BUTIR KEGIATAN ANGKA Target
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
YANG TERKAIT KREDIT Kuantitas Realisasi
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 Laporan 0.003 66 66
Pelayanan Kesehatan Ibu fisiologis
Terlaksananya Kegiatan Merencanakan asuhan Kebidanan kasus

2 Laporan 0.001 65 65
Pelayanan Kesehatan Ibu fisiologis sesuai kesimpulan
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

Terlaksananya Kegiatan
3 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Laporan 0.002 40 40
Pelayanan Kesehatan Ibu
dengan kolaborasi
4 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Laporan 0.002 13 13
Terlaksananya Kegiatan Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil

5 Laporan 0.002 7 7
Pelayanan Kesehatan Ibu dengan malnutrisi dengan kolaborasi
Melakukan penanganan kasus
3 kegawatdaruratan maternal dengan Inform Consent 0.005 8 8
kolaborasi
Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin

4 Inform Consent 0.002 4 4
Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
5 Catatan Kebidanan 0.006 4 4
Pelayanan Kesehatan Ibu patologis
6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.015 4 4
Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala II persalinan

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala III Persalinan
7 Laporan 0.005 4 4
Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas 6

9 jam sampai dengan hari ke tiga pasca Catatan Kebidanan 0.003 4 4
persalinan (KF 1)
Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas

10 Laporan 0.003 4 4
Pelayanan Kesehatan Ibu hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

11 Dokumen Penatalaksaan 0.003 4 4
12 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003 4 4
Pelayanan Kesehatan Anak
Melakukan penanganan awal

Terlaksananya Kegiatan kegawatdaruratan asfiksia melalui
13 Laporan 0.003 2 2
Pelayanan Kesehatan Anak pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif
Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

Pelayanan Kesehatan Anak 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1

15 Laporan 0.003 4 4
Pelayanan Kesehatan Anak hari ke 3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
16 Laporan 0.003 4 4
Terlaksananya Kegiatan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

17 Laporan 0.002 33 33
Pelayanan Kesehatan Anak klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS
Pelayanan Kesehatan Anak klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Memberikan Komunikasi Informasi dan

Terlaksananya Kegiatan Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
19 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada Catatan Kebidanan 0.003 28 28
Pelayanan Kesehatan Anak kembang bayi, sesuai
anak kebutuhan
balita, dan anak
individu/keluarga
prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala,
20 pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi Catatan Kebidanan 0.011 29 29
dini, dan intervensi dini penyimpangan
Terlaksananya Kegiatan tumbuh kembang balita dengan
Pelayanan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Kesehatan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
Reproduksi Perempuan dan Perkembangan (KPSP) (caten
pada Calon penganten
Keluarga Berencana
Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Reproduksi Perempuan dan (KB) suntik
Keluarga Berencana
Pelayanan Kesehatan Melakukan deteksi dini benjolan pada
Reproduksi Perempuan dan payudara (SADANIS
Keluarga Berencana Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
Pelayanan Kesehatan
24 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Catatan Kebidanan 0.002 52 52
Reproduksi Perempuan dan
suntik pada individu/keluarga sesuai
Keluarga Berencana Kegiatan
Terlaksananya kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan
Pelayanan Kesehatan
25 reproduksi dan KB pada Catatan Kebidanan 0.008 63 63
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Keluarga Berencana
Terlaksananya Kegiatan dalam
Melakukan pemberian imunisasi dasar
26 Rangka Melaksanakan Laporan 0.002 43 43
lengkap rutin sesuai program pemerintah
Program Pemerintah
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
KINERJA TAMBAHAN
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
0 0 0 0 0.000 0 0
Semester
% Target Realisasi
Urtug AK AK
/Rencana
(9) (10) (11)
6.67 0.198 0.198
6.67 0.065 0.065
6.67 0.08 0.08
6.67 0.026 0.026
6.67 0.014 0.014
6.67 0.04 0.04
6.67 0.008 0.008
6.67 0.0224 0.0224
6.67 0.06 0.06
6.67 0.02 0.02

6.67 0.02 0.02
6.67 0.06 0.06
6.67 0.012 0.012
6.67 0.012 0.012
6.67 0.012 0.012
11.11 0.012 0.012
11.11 0.006 0.006
11.11 0.012 0.012
11.11 0.012 0.012
11.11 0.012 0.012
11.11 0.066 0.066

11.11 0.036 0.036
11.11 0.084 0.084
11.11 0.3248 0.3248
20.00 0.024 0.024
20.00 0.106 0.106
20.00 0.014 0.014
20.00 0.104 0.104
20.00 0.504 0.504
100.00 0.086 0.086
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
0.00 0 0
2.05 2.052
LAMPIRAN
SKP JF-KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol.Rung Penata Muda / III.a Pangkat/Gol.Rung Pembina / IV.a
Jabatan Dokter Mahir Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja RSUD Cilacap Unit Kerja RSUD Cilacap
RENCANA KINERJA ATASAN BUTIR KEGIATAN ANGKA

NO RENCANA KINERJA OUTPUT
LANGSUNG YANG TERKAIT KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terdeteksinya sumber dan atau
masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
1 Laporan 0.003
Terdeteksinya sumber dan atau Terlaksananya Kegiatan Merencanakan asuhan Kebidanan kasus
2 masalah kesehatan masyakat Laporan 0.001
Pelayanan Kesehatan Ibu fisiologis sesuai kesimpulan
Terdeteksinya sumber dan atau Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan
3 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Laporan 0.002
dengan kolaborasi
4 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Laporan 0.002

masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil
5 Laporan 0.002
Pelayanan Kesehatan Ibu dengan malnutrisi dengan kolaborasi
Terdeteksinya sumber dan atau Melakukan penanganan kasus

3 kegawatdaruratan maternal dengan Inform Consent 0.005
kolaborasi
masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
4 Inform Consent 0.002
masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
5 Catatan Kebidanan 0.006
Pelayanan Kesehatan Ibu patologis

6 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis Catatan Kebidanan 0.015

masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala II persalinan

masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala III Persalinan
7 Laporan 0.005

masalah kesehatan masyakat Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
Terdeteksinya sumber dan atau Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas 6

9 jam sampai dengan hari ke tiga pasca Catatan Kebidanan 0.003
persalinan (KF 1)

11 masalah kesehatan masyakat Dokumen Penatalaksaan 0.003

12 masalah kesehatan masyakat Melakukan asuhan bayi baru lahir normal Dokumen 0.003
Terdeteksinya sumber dan atau Melakukan penanganan awal

Terlaksananya Kegiatan kegawatdaruratan asfiksia melalui
Pelayanan Kesehatan Anak pembersihan jalan nafas dan pemberian
ventilasi tekanan positif
14 masalah kesehatan masyakat Catatan Kebidanan 0.003
Pelayanan Kesehatan Anak 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1


Pelayanan Kesehatan Anak klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS

18 masalah kesehatan masyakat Catatan Kebidanan 0.002
Pelayanan Kesehatan Anak klien Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
Terdeteksinya sumber dan atau Memberikan Komunikasi Informasi dan

19 masalah kesehatan masyakat Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada Catatan Kebidanan 0.003
individu/keluarga sesuai kebutuhan
masalah kesehatan masyakat Melakukan evaluasi pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah melalui kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran lingkar kepala,
20 pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi Catatan Kebidanan 0.011
dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Terkendalinya masalah Terlaksananya Kegiatan

kesehatan masyarakat Pelayanan Kesehatan Memberikan imuniasi Difteri Tetanus (DT)
Reproduksi Perempuan dan pada Calon penganten (caten
Keluarga Berencana

kesehatan masyarakat Pelayanan Kesehatan Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Reproduksi Perempuan dan (KB) suntik
Keluarga Berencana
kesehatan masyarakat Pelayanan Kesehatan Melakukan deteksi dini benjolan pada
Reproduksi Perempuan dan payudara (SADANIS
Keluarga Berencana
Terkendalinya masalah
Memberikan Komunikasi Informasi dan
kesehatan masyarakat Terlaksananya Kegiatan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
Pelayanan Kesehatan
24 perempuan dan Keluarga Berencana (KB) Catatan Kebidanan 0.002
suntik pada individu/keluarga sesuai
Keluarga Berencana
kebutuhan

kesehatan masyarakat Memberikan KIE tentang kesehatan
Pelayanan Kesehatan
25 reproduksi dan KB pada Catatan Kebidanan 0.008
kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
Keluarga Berencana

Rangka Melaksanakan Program Terlaksananya Kegiatan dalam Melakukan pemberian imunisasi dasar
26 Pemerintah Rangka Melaksanakan Laporan 0.002
lengkap rutin sesuai program pemerintah
Program Pemerintah
B. KINERJA TAMBAHAN KINERJA TAMBAHAN
Cilacap, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19690727 199003 1 005
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI JJABATAN FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

Nama : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP. : 19900208 201902 1 001 NIP. : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III.a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Penata Muda Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja RENCANA : KINERJA
RSUD Cilacap Unit Kerja : RSUD Cilacap
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG
(1) YANG
(2) DIINTERVENSI (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Terdeteksinya sumber Terlaksananya Kegiatan Persentase Terlaksananya
dan atau masalah Pelayanan Kesehatan Ibu Kualitas Kegiatan Pelayanan Kesehatan 90 %
kesehatan masyakat Ibu
Jumlah Kegiatan Terlaksananya
1 Kuantitas Kegiatan Pelayanan Kesehatan 15 Kegiatan
Ibu
Waktu 6 Bulan
Terdeteksinya sumber Terlaksananya Kegiatan Persentase Terlaksananya
dan atau masalah Pelayanan Kesehatan Anak Kualitas Kegiatan Pelayanan Kesehatan 90 %
kesehatan masyakat Anak

Anak
Waktu Pelayanan Kesehatan Anak 6 Bulan
Terkendalinya Terlaksananya Kegiatan Persentase Terlaksananya

masalah kesehatan Pelayanan Kesehatan Kualitas Kegiatan Pelayanan Kesehatan 90 %
masyarakat Reproduksi Perempuan dan Reproduksi Perempuan dan
Keluarga Berencana Keluarga Berencana
Keluarga Berencana
Waktu Pelayanan Kesehatan Reproduksi 6 Bulan
Perempuan dan Keluarga
Berencana
Terpenuhinya Terlaksananya Kegiatan Persentase Terlaksananya
Pelayanan Kesehatan dalam Rangka Kualitas Kegiatan dalam Rangka 90 %
yang komperehensif Melaksanakan Program Melaksanakan Program
Pemerintah Pemerintah
4 Kuantitas Kegiatan dalam Rangka 1 Kegiatan
Melaksanakan Program
Pemerintah
Waktu Rangka Melaksanakan Program 6 Bulan
Pemerintah
B. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

NIP. 19900208 201902 1 001 NIP. 19690727 199003 1 005
PENILAIAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

Nama : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP. : 19900208 201902 1 001 NIP. : 19690727 199003 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III.a Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Mahir Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : RSUD Cilacap Unit Kerja : RSUD Cilacap
Ketegori Capaian Rencana
Rencana Kinerja Atasan Capaian Kinerja Metode Nilai
No Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Capaian
Langsung yang Diintervensi IKI Cascading Tertimbang
IKI Kategori Nilai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA
Terdeteksinya sumber dan Terlaksananya Kegiatan Kualitas Persentase Terlaksananya
atau masalah kesehatan Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan Pelayanan Kesehatan Sangat
90 % 100 % 110.00% 16
masyakat Ibu Baik
Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya

1 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Baik 100 DIRECT 100
15 Kegiatan 15 Kegiatan 100.00% Baik 13
Ibu
Waktu Terlaksananya Kegiatan

Pelayanan Kesehatan Ibu 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Terdeteksinya sumber dan Terlaksananya Kegiatan Kualitas Persentase Terlaksananya

atau masalah kesehatan Pelayanan Kesehatan Anak Kegiatan Pelayanan Kesehatan Sangat
masyakat Anak 90 % 100.0 % 110.00% 16
Baik
2 Kuantitas Jumlah Kegiatan Terlaksananya Baik 100 DIRECT 100

Kegiatan Pelayanan Kesehatan 9 Kegiatan 9 Kegiatan 100.00% Baik 13
Anak

Pelayanan Kesehatan Anak 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Terkendalinya masalah Terlaksananya Kegiatan Kualitas Persentase Terlaksananya

kesehatan masyarakat Pelayanan Kesehatan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Sangat
90 % 100 % 110.00% 16
Reproduksi Perempuan dan Reproduksi Perempuan dan Baik
Keluarga Berencana Keluarga Berencana
Kegiatan Pelayanan Kesehatan
5 Kegiatan 5 Kegiatan 100.00% Baik 13
3 Keluarga Berencana Baik 100 DIRECT 100

Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Perempuan dan Keluarga 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Berencana
Ketegori Capaian Rencana
Rencana Kinerja Atasan Capaian Kinerja Metode Nilai
No Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Capaian
Langsung yang Diintervensi IKI Cascading Tertimbang
IKI Kategori Nilai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (9) (9) (10) (11) (12) (13)
Terpenuhinya Pelayanan Terlaksananya Kegiatan dalam Kualitas Persentase Terlaksananya Sangat
Kesehatan yang Rangka Melaksanakan Program Kegiatan dalam Rangka 90 % 100 % 110.00% 16
Baik
komperehensif Pemerintah Melaksanakan Program
Pemerintah
Kegiatan dalam Rangka
Melaksanakan Program 1 Kegiatan 1 Kegiatan 100.00% Baik 13
4 Baik 100 DIRECT 100
Pemerintah
Waktu Terlaksananya Kegiatan dalam

Rangka Melaksanakan Program 6 Bulan 6 Bulan 100.00% Baik 13
Pemerintah
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP 100.00
KETERANGAN :
(Opsional)

Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 19690727 199003 1 005
SILAHKAN PILIH JABATAN DAN JABATAN
JENJANG JABATAN
Jabatan Fungsional Keterampilan
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III.a
JABATAN Dokter Mahir
UNIT KERJA RSUD Cilacap
ASPEK PERILAKU KERJA : 1. ORIENTASI PELAYANAN
NO SITUASI
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak

1
yang dilayani
Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak

2
yang dilayani
Ketika diharapkan memberikan nilai nilai tumbuh

3 atas layanan yang diberikan kepada pihak-pihak
yang dilayani
Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi

4
digital
5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan
ASPEK PERILAKU KERJA : 2. KOMITMEN

NO SITUASI
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya

1
sebagai anggota organisasi
2 Ketika harus menjaga citra organisasi.
3 Ketika menghadapi keadaan dilematis.
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme.
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/

5
nepotisme (KKN).
ASPEK PERILAKU KERJA : 3. INISIATIF KERJA

NO SITUASI
Ketika menjalankan tugas yang terkait

1
pekerjaannya
Ketika menjalankan tugas yang terkait
1
pekerjaannya
2 Ketika kondisi/ situasi penyelesaian.
3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja.
4 Ketika menghadapi masa-masa sulit.

4 Ketika menghadapi masa-masa sulit.
5 Ketika dituntut bekerja lebih baik.
ASPEK PERILAKU KERJA : 4. KERJA SAMA

NO SITUASI
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/

1
orang yang tidak disukai ditempat kerja.
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak

2
menyenangkan.
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak

3
memperdulikan kontribusi anggota tim.
4 Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim.
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan

5
Kerjasama.
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan
5
Kerjasama.
ASPEK PERILAKU KERJA : 5. KEPEMIMPINAN

NO SITUASI
Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/

1
organisasi.
Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan

2
kerja/ bawahan.
Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit

3
kerja/ organisasi.
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan

4
bawahan.
Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai

5
tujuan.
Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai
5
tujuan.
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti

6 (terdapat kemungkinan mendatangkan hasil yang
negatif).
Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik

7
dalam organisasi.
JENJANG JABATAN STANDAR LEVEL MINIMAL
Mahir 2

NAMA Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19690727 199003 1 005
PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV.a
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Cilacap
INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI

Memberikan pelayanan sesuai standar dan
V
menunjukkan komitmen dalam pelayanan.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani X
sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
X
membangun nilai tambah dalam pelayanan.
V
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani V
X
V
V
V
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani X
X
V
V
RATA-RATA (TOTAL/JUMLAH SITUASI)
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai

dengan aturan atau nilai-nilai organisasi sebatas V
mengikuti arahan atasan.
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang
konsisten serta meneladani perilaku komitmen X
terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi
X
secara konsisten.
konsisten serta meneladani perilaku komitmen V
secara konsisten.
V
secara konsisten.
secara konsisten.
secara konsisten.
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau

pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide
baru ataupun menunjukkan keinginan untuk
V
berkontribusi dalam tugas, dan menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak
berwenang/atasan.
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk
mencoba hal baru dan membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin.
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka

terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela X
mengembangkan kemampuan orang lain.

V
berwenang/atasan.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai
rutin.

terhadap pendekatan baru, dan secara sukarela

V
berwenang/atasan.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai V
rutin.


V
berwenang/atasan.
rutin.

V
berwenang/atasan.
rutin.


Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan
V
sikap profesional sesuai standar prosedur.
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan

V
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil.
Bersikap transparan dan terbuka serta

V
menghargai anggota kelompoknya.
V

V

V

V

V
V

V

V
V

V
Menunjukkan perilaku positif, memberikan

bimbingan dan motivasi, serta keberanian
mengambil risiko personal.
Bersedia untuk memberikan pengarahan,
memotivasi, dan menunjukkan komitmen atas
perilaku positif dan keberanian dalam mengambil
risiko.
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.

risiko.


risiko.


risiko.


risiko.


risiko.


risiko.

STANDAR LEVEL
MAKSIMAL
3
p.,Ns
LEVEL YANG DIPEROLEH
3
3
3
2
2
2.4
4
4
3.6

0
PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL
RSUD Cilacap PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

NAMA Sofani Ridho, S.Kep.,Ns NAMA Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata Muda / III.a Pembina / IV.a
RUANG RUANG
JABATAN Dokter Mahir JABATAN Kepala Bidang Pelayanan
UNIT KERJA RSUD Cilacap UNIT KERJA RSUD Cilacap
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 109.0
2 Inisiatif Kerja 97.6
3 Komitmen 109.0
4 Kerjasama 115.6
5 Kepemimpinan 0.0
NILAI AKHIR 86.24

Pejabat Penilai Kerja,

NIP 19690727 199003 1 005
PENILAIAN KINERJA PNS JABATAN FUNGSIONAL

NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
PANGKAT/GOL
Penata Muda / III.a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV.a
RUANG
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai 100.00
b. Perilaku
NILAI Kerja Pegawai
KINERJA PNS 86.24
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku 95.87
c. Kerja)
Ide Baru
NILAI AKHIR 0.00
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide 95.87
Baru)

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

19900208 201902 1 001 19690727 199003 1 005

NAMA Sofani Ridho, S.Kep.,Ns NAMA
NIP 19900208 201902 1 001 NIP
PANGKAT/GOL
Penata Muda / III.a PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN Dokter Mahir JABATAN
UNIT KERJA RSUD Cilacap UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
b. Perilaku Kerja Pegawai 86.24
1. Orientasi Pelayanan 109.00
2. Inisiatif Kerja 97.60
3. Komitmen 109.00
4. Kerjasama 115.60
5. Kepemimpinan 0.00
NILAI KINERJA PNS
95.87
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR
95.87
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)


19900208 201902 1 001 19690727 199003 1 005
FUNGSIONAL
Desember 2021
JABAT PENILAI KINERJA

19690727 199003 1 005
Pembina / IV.a
Kepala Bidang Pelayanan

RSUD Cilacap
NILAI
100.00
86.24
109.00
97.60
109.00
115.60
0.00
95.87
0.00
95.87
acap, 31 Desember 2021

ardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

9690727 199003 1 005

NAMA Sofani Ridho, S.Kep.,Ns NAMA
NIP 19900208 201902 1 001 NIP
PANGKAT/GOL
Penata Muda / III.a PANGKAT/GOL RUANG
RUANG
JABATAN Dokter Mahir JABATAN
UNIT KERJA RSUD Cilacap UNIT KERJA
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari s.d. Juni 101.33
Juli s.d. Desember 95.87
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
98.60
PREDIKAT (Baik)


19900208 201902 1 001 19690727 199003 1 005
TAN FUNGSIONAL
d 31 Desember 2021

19690727 199003 1 005
Pembina / IV.a
Kepala Bidang Pelayanan

RSUD Cilacap
JA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS Smstr 1 2021
101.33 84.35
95.87
98.60
(Baik)

unardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

19690727 199003 1 005
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
NIP : 19900208 201902 1 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda / III.a
JABATAN : Dokter Mahir
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
NIP : 19690727 199003 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV.a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Herry Kusdijanto, MMR
NIP : 19640805 199602 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk.1 / IV.b
JABATAN : Wakil Direktur Bidang Pelayanan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 86.24
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 95.87
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 95.87
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT 2.052 AK
FUNGSIONAL)
5 REKOMENDASI
6 PERMASALAHAN
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Cilacap, 31 Desember 2021 11. Cilacap, 31 Desember 2021

Sofani Ridho, S.Kep.,Ns Pejabat Penilai Kinerja,
(Sofani Ridho, S.Kep.,Ns) (Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns)

(19900208 201902 1 001) (19690727 199003 1 005)
12. Cilacap, 31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai,
(Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns)

(19690727 199003 1 005)
PENILAIAN PERILAKU KERJA JABATAN FUNGSIONAL
RSUD Cilacap PERIODE PENILAIAN ; 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
RUANG RUANG
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 80.0
2 Integritas 80.0
3 Komitmen 80.0
4 Disiplin 80.0
5 Kerjasama 80.0
6 Kepemimpinan
NILAI AKHIR 80.00

Pejabat Penilai Kerja,

NIP 19690727 199003 1 005

NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
PANGKAT/GOL
Penata Muda / III.a PANGKAT/GOL RUANG Pembina / IV.a
RUANG
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
b. Perilaku
NILAI Kerja Pegawai
KINERJA PNS 80.0
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku 84.4
c. Kerja)
Ide Baru
NILAI AKHIR 0.0
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide 84.4
Baru)
Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120


19900208 201902 1 001 19690727 199003 1 005

NIP 19900208 201902 1 001 NIP 19690727 199003 1 005
RUANG RUANG
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
b. Perilaku Kerja Pegawai 80.00
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Interitas 80.00
3. Komitmen 80.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 80.00
6. Kepemimpinan 0.00
NILAI KINERJA PNS
84.35
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR
84.35
(Nilai Akhir Pegawai + Nilai Ide Baru)
Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah belum menerapkan penilaian perilaku
dengan
2. kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonversi menjadi 120


19900208 201902 1 001 19690727 199003 1 005
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

anuari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a. N a m a Sofani Ridho, S.Kep.,Ns
b. N I P 19900208 201902 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda / III.a
d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Mahir
e. Unit Organisasi RSUD Cilacap
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns
b. N I P 19690727 199003 1 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Herry Kusdijanto, MMR
b. N I P 19640805 199602 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan/Pekerjaan Wakil Direktur Bidang Pelayanan
UNSUR YANG
Jumlah
DINILAI
4. a. Sasaran Kerja Pegawai 90.00 x 60% 54.00
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 425
8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00
88.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 106.286
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4. a. Sasaran Kerja Pegawai 95.87 x 70% 67.11
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 109 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 97.6 (Baik)
3. Komitmen 109 (Baik)
4. Kerjasama 115.6 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah 431.2
7. Nilai rata – rata 107.80 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 107.80 x 30% 32.34
101.00
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 103.643
(Baik)
Tanggal………………………
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. Dibuat Tanggal, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI,
RSUD Cilacap
NIP. 19650902 199203 2 005
10. Diterima tanggal,
2 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
RSUD Cilacap
NIP. 19720310 199703 1 006
10. Diterima Tanggal, 3 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI,
RSUD Cilacap
NIP.

SKP Baru Rika

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Baru Rika

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASPEK PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN

1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai standar.

ASPEK PERILAKU KERJA KOMITMEN

4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten.

ASPEK PERILAKU KERJA INISIATIF KERJA

ASPEK PERILAKU KERJA KERJASAMA

ASPEK PERILAKU KERJA KEPEMIMPINAN

Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian, memberikan

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan profesional

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya 6 7

Jabatan Administrasi Pengawas 3 4

Jabatan Fungsional Keahlian Madya 4 5

Jabatan Fungsional Mahir 2 3

Terpenuhi X V Tidak Diujikan

a. Nama : dr. Herry Kusdijanto, MMR

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ( ! ) Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Nama : Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Sofani Ridho, S.Kep.,Ns

PANGKAT : Penata Muda Opsi pilihan ( ! )

GOLONGAN RUANG : III.a Terisi Otomatis ( ! )

JABATAN/PEKERJAAN : Dokter Mahir

Priode Kerja Smstr 1 2021 ini : 01 Maret

Priode Kerja Smstr 2 2021 ini : 01 Juli

Angka Kredit Lama Priode

D III Terampil Pengatur Muda II.a

Terlaksananya Kegiatan Pelayanan

Terlaksananya Kegiatan Pelayanan Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

Inform Consent 0.005 8 8 1

Inform Consent 0.002 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.0056 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.015 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.005 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.015 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.003 4 4 1

Dokumen Penatalaksaan 0.003 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.003 4 4 1

Catatan Kebidanan 0.002 18 18 1

Catatan Kebidanan 0.003 28 28 1

Catatan Kebidanan 0.003 8 8 1

Catatan Kebidanan 0.002 53 53 1

Catatan Kebidanan 0.002 7 7 1

Catatan Kebidanan 0.002 52 52 1

Catatan Kebidanan 0.008 63 63 1

Terdeteksinya sumber dan atau masalah

Meningkatnya mutu/kualitas pelayanan yankes /

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Terlaksananya Kegiatan Merencanakan asuhan Kebidanan kasus

Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

Terlaksananya Kegiatan Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil

Terlaksananya Kegiatan Melakukan pengkajian pada ibu bersalin

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala II persalinan

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas 6

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan Kebidanan masa nifas

Melakukan penanganan awal

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

Terlaksananya Kegiatan Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada

Terlaksananya Kegiatan Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada

Memberikan Komunikasi Informasi dan

6.67 0.198 0.198

6.67 0.065 0.065

6.67 0.08 0.08