INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESEHATAN KELUARGA

No Jenis Uraian
A. INPUT Lingkari
1 SDM Jumlah a. Cukup (ada PJ KIA, PJ Balita, PJ Ausrem dan PJ Lansia,
masing2 1 orang)
b. Belum cukup
Kompetensi a. Cukup (masing2 PJ sudah pernah mengikuti
pelatihan/orientasi program)
b. Belum cukup
Sebutkan pelatihan yang dibutuhkan
2 Anggaran Jumlah a. Cukup (dapat memenuhi kebutuhan sesuai SPM)
b. Belum cukup
Sumber a. Semua (APBD, BLUD dan BOK Kota)
b. Tidak dari semua sumber
3 Sarana Prasarana Ruangan Pelayanan (KIA, Lansia, PKPR) a. Ada

b. Tidak
Alat Kesehatan a. Sesuai standar Permenkes 43 tahun 2019
b. Tidak sesuai
Formulir Pencatatan a. Ada
b. Ada, tidak lengkap
Sebutkan sarana prasarana yang masih
dibutuhkan
4 Regulasi/SOP Tersedia SK Kapus tiap program kesga a. Ya

b. Tidak, hanya sebagian

Tersedia SOP pada setiap pelayanan a. Ya
kesga (ANC,PNC, BBL, Lansia, PKPR,
MTBS, Persalinan jika PONED)

b. Tidak, hanya sebagian

Tersedia pedoman/panduan/juknis di a. Ya
setiap program kesga
 b. Tidak, hanya sebagian
B. PROSES
1 Perencanaan Bagaimana proses perencanaan a. Menyesuaikan arahan Dinas Kesehatan (top to bottom)
program?
b. Menggunakan hasil SMD/MMD (bottom up)
c. Menggabungkan keduanya
Setiap PJ program kesga membuat a. Ya
rencana kerja bulanan dan tahunan
b. Ya, belum semua
c. Tidak
2 Sasaran Tersedia Data sasaran program (Lansia, a. Ada
KIA, Remaja, WUS, PUS)
b. Ada tidak lengkap
c. Tidak
3 Pelaksanaan Ada jadwal khusus pelayanan KIA, KB, a. Ya
PKPR, Lansia
b. Ya, sebagian. Sebutkan :
c. Tidak
4 Pelayanan Cantin Dilakukan pemeriksaan vital sign, TB, BB, a. Ya, semua
dan Hb
b. Ya, tapi tidak semua. Sebutkan :...................
c. Tidak
5 Buku KIA Semua ibu hamil diberikan buku KIA a. Ya
b. Tidak
Buku KIA disosialisasikan kepada pasien c. Ya
dan keluarga
d. Tidak
6 Pencatatan dan Setiap PJ Program menyimpan file a. Ya
Pelaporan laporan bulanan
b. Ya, tapi tidak lengkap
c. Tidak
 7 Monitoring dan Dilakukan monev rutin program kesga a. Ya, Berkala. 3 bulan sekali dipimpin oleh PJ UKM/Kapus
Evaluasi internal Puskesmas
b. Ya, Berkala. 6 bulan sekali dipimpin oleh PJ UKM
c. Setahun sekali dipimpin oleh Kepala Puskesmas
d. Tidak
C. E-KOHORT KIA
Jadwal Diinput setiap hari lengkap dengan a. Ya
pelayanan
b. Ya, hanya data dasar
c. Tidak
Pelaksana Penginputan dilakukan langsung oleh a. Ya
pemberi layanan
b. Ya, tapi tidak semua bisa mampu menginput
c. Tidak. Input dilakukan oleh ...................................
Proses Input e kohort masuk dalam SOP a. Ya
Pelayanan KIA
b. Tidak
Monev Dilakukan monev secara berkala oleh a. Ya
Kapus
b. Tidak

D. MPDN
Kejadian kematian di wilayah kerja a. Ya
dilakukan penginputan ke dalam aplikasi
MPDN (jika ada kasus kematian Ibu/Bayi

b. Tidak
Jumlah kasus yang diinput dalam MPDN a. Kematian ibu : .....................

b. Kematian Bayi : ...................

E. AUSREM
PKPR Dalam Gedung
a. Ya
Apakah dalam pelaksanaan program
dikoordinasikan dengan lintas program (
sesuai kegiatan yang dilaksanakan ) ?

b. Tidak
a. Ya
Apakah dalam pelaksanaan program
dikoordinasikan dengan lintas sektor
terkait ( sesuaikan dgn kegiatan yang
ada ) ?
b. Tidak
Apakah pelayanan PKPR sudah a. sudah
menggunakan pedoman MTPKR?
b. belum, sebutkan alasan …………………….

PKPR Luar Gedung

a. Ya
Apakah Kegiatan Penjaringan
terintegrasi dengan pelaksana UKS di
sekolah ? misalnya: pengikutsertaan
Dokcil, kader kesehatan saat
penjaringan, dll

b. Tidak
a. Sebelum Penjaringan
Apakah Puskesmas mempunyai sasaran
Riil sebelum melakukan penjaringan
atau data anak sekolah didapat setelah
melakukan penjaringan ?

Data Sasaran Sekolah (Jumlah sekolah
Tahun Ajaran 2021/2022)
b. Setelah Penjaringan
a. SD/ MI : ………………..
b. SMP/MTs : ……………….
c. SMA/MA/SMK : ……………………
 a. SD/ MI : Minimal : … Standart : … Optimal : ……
Strata UKS Sekolah Paripurna : ……
b. SMP/MTs : Minimal : … Standart : … Optimal : ……
Paripurna : ……
c. SMA/MA/SMK : Minimal : … Standart : … Optimal : ……
Paripurna : ……
Data Sasaran Siswa a. ada
b. tidak ada
Bagaimana Penjaringan dan skrining a. Dengan Google Form
dilakukan tahun ajaran 2021/2022?
b. Pemeriksaan secara langsung
c. Keduanya
Apakah memiliki Kit UKS a. Ada
b. Tidak Ada
Apakah Puskesmas berkoordinasi dengan a. Ya, bentuk koordinasi …………
Sekolah dalam persiapan dan
pengawasan PTMT

b. tidak, alasan …….

Apakah Puskesmas membina Posyandu a. Ya
Remaja
b. tidak ada
Berapa Jumlah Posyandu Remaja Binaan a. Jumlah Posmaja : …………………
Puskesmas
Strata Posyandu Remaja a. Pratama : ……. Madya : ……… Purnama : …….. Mandiri : ……

Apakah Pembinaan Model a. ya

Sekolah/Madrasah Sehat rutin dilakukan

b. tidak, alasan …….

GA

KET
 CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM GIZI
DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK TAHUN 2021

Puskesmas :
Petugas Monev :
Tanggal :
A. KEGIATAN TUPOKSI

Beri tanda Ceklis (√)

NO URAIAN EVALUASI Ada Tidak Nilai
A DALAM GEDUNG

1 Pengelolaan Program Gizi

a Melaksanakan perencanaan program Tersusunnya RUK & POA

Pencatatan & pelaporan hasil kegiatan tepat

b Melaksanakan pencatatan & pelaporan waktu

Tersedianya informasi utk dianalisa melalui

c Melaksanakan PWS melalui SIGIZI Terpadu
SIGIZI Terpadu

Melaksanakan pelayanan Tatalaksana Gizi Tersedianya SOP Tatalaksana Gizi Buruk dan SK
d. Buruk Tim Tatalaksana Gizi Buruk

2 Pelayanan Gizi di Puskesmas

Melaksanakan penyuluhan kelompok pada
a pengunjung Puskesmas Frekuensi penyuluhan gizi di Puskesmas
b Melaksanakan Jumlah klien menurut masalah gizi
Melaksanakan konseling gizi& stimulasi
deteksi dini
c gangguan tumbuh kembang balita Jumlah anak yang dideteksi, stimulasi & dirujuk

3 Koordinasi Lintas Program

Mendapat dukungan dari LP terkait utk
a mencapai hasil kegiatan yang optimal Mengikuti Loka Karya Mini Pusk

B LUAR GEDUNG

1 Pelayanan Gizi di Posyandu

a Melaksanakan pemantauan pertumbuhan
balita setiap bulan
b Melaksanakan pemberian suplementasi gizi
c Membina kegiatan penyuluhan kelompok
d Melaksanakan konseling
e Menatalaksanaan balita gizi buruk di RT
f Mendistribusikan MP ASI/ PMT P/ PMT Bumil
g Melaksanakan deteksi dini masalah gizi
Penimbangan dilaksanakan secara rutin setiap
bulan, adanya data hasil penimbangan
Laporan hasil distribusi suplemen-tasi gizi dan
catatan distribusi suplementasi gizi di posyandu
Terlaksananya penyuluhan gizi di posyandu
sesuai rencana
Laporan penyuluhan kelompok
Jumlah klien menurut masalah gizi
Perubahan keadaan umum balita (BB, gejala
klinis)
Tersedianya data cakupan penerima PMT
Tersedianya data perubahan BB anak / bumil
penerima PMT
Jumlah sasaran yang dideteksi

2 Pelayanan gizi di Posbindu

Melaksanakan penyuluhan, memantau
a pelaksanaan antropometri Data status gizi

3 Surveilans Gizi Tersedianya data status gizi balita (BB/U, TB/U,

a Melaksanakan BPB dan validasi data hasil BPB BB/TB, dan data balita gizi buruk berdasar
Melaksanakan TBAS anak sekolah/ nama, alamat,
Tersedianya kelompok
data umur,
prevalensi status
status gizi,ekonomi
b
remaja/ibu hamil cakupan kelompok sasaran yang dipantau
Melaksanakan pelacakan & penangan kasus Laporan hasil pelacakan dan rencana tindak
c gizi buruk
Melaksanakan pemantauan garam lanjut
d beryodium di masyarakat Penilaian % kelurahan baik / tidak baik

4 Koordinasi Lintas
Menggalang Sektor dgn PKK, LSM,
kemitraan
a Organisasi Profesi,
Mengikuti rakor Perusahaan,
kelurahan Sarana
& kecamatan Notulen rapat dan RTL
Kesehatan Swasta, Lembaga Pendidikan yg
b ada diwilayah kerja Adanya kesepakatan dan realisasi dukungan
Jumlah
B MASALAH GIZI BURUK
Dari Hasil BPB, jumlah balita sangat kurus berapa :
Dari Hasil BPB, jumlah balita stunting berapa :
Dari Hasil BPB, jumlah balita gizi buruk berapa :
Apakah masih ada kasus yang belum ditangani ?
Apa saja yang telah dilakukan dalam menangani kasus gizi buruk ?
Apakah ada yang menolak untuk dirawat di PPG ? Ada/tidak --> jika ada berapa banyak :
Apakah sudah membuat surat pernyataan penolakan ? Sudah/belum (fotocopy utk dinkes mulai tahun 2014)

C SARANA
1 Sarana di Puskesmas yang belum ada/sudah rusak :
(Timbangan, Panjang Badan, Mikrotoa, Food Model, Komputer)
Pengajuan sarana Puskesmas :
2 Jumlah Posyandu : Mandiri ____, Purnama_____, Madya_____, Pratama _____ , Total = ______
3 Jumlah KP ASI _____ ( aktif :____, tdk aktif : _____ )
4
Adakah Ruangan yang bisa digunakan sebagai ruang menyusui untuk pasien dan petugas di Puskesmas, sebaiknya di area pelayanan.

D KEGIATAN DI LUAR GEDUNG

1 Kendala Untuk ke Lapangan :

. 2 Keuntungan/Manfaat Turun ke Lapangan :

. 3 Tugas Penunjang :

F. KESIMPULAN
Kegiatan
Kinerja

SARAN

TINDAK LANJUT

JABATAN
PETUGAS MONEV
TPG PUSKESMAS ……………………………………
 BUKTI FISIK

RUK & POA

Rekap Lap Posy

Kelurahan, Lap. KPASI,
pelacakan, sesuai POA

Geafik atau tampilan

grafik PWS

SOP Tatalaksana Gizi

Buruk dan SK TIM
Tatalaksana Gizi Buruk

Buku kegiatan TPG

Bulu lap.konseling
Bulu lap. kegiatan

Daftar hadir/ notulen

Visum, Kinerja, laporan

posyandu
Lap. Fe, Vit. A

Visum/Kinerja, Daftar
hadir, lap kegiatan

buku konseling
Lap. Pelacakan

Lap kegiatan , cek stok

barang, tanda terima

Lap BGM, 2T data

identitas

Visum/Kinerja, lap
kegiatan

Laporan BPB
Laporan status gizi anak
sekolah
Laporan Pelacakan
Laporan Monitoring
garam

Notulen
Notulen
ayanan.

Tanda Tangan