MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN

USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS

TAHUN 2022

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS : ................................................................................................
ALAMAT : ................................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................................................................
PROVINSI : ................................................................................................
2. JENIS PUSKESMAS : PONED/PONEK/PKPR
3. PUSKESMAS MEMBINA LAPAS : YA/TIDAK
4. PUSKESMAS MEMBINA PANTI/LKSA: YA/TIDAK
5. NAMA KEPALA PUSKESMAS : ................................................................................................
6. NAMA PENGELOLA PROGRAM
a. UKS : ................................................................................................
b. PKPR/REMAJA : ................................................................................................
8. JUMLAH SEKOLAH
a. SD/MI : ________ sekolah
b. SMP/ MTs : ________ sekolah
c. SMA/MA : ________ sekolah
9. JUMLAH TIM UKS : ________ orang
10. JUMLAH DESA : ________ desa/kelurahan
11. JUMLAH POSYANDU REMAJA : ________
12. JUMLAH SASARAN REMAJA : ________ orang

BAGIAN II.
SUBJEK PENILAIAN KET
1 SARANA PRASARANA     Ada Tidak  
  a. SD/MI
  a) Form Penjaringan Kesehatan b. SMP/MTs
  c. SMA/MA
  a. SD/MI
b) Form Pemeriksaan Berkala b. SMP/MTs
  c. SMA/MA
  a. Buku Register Pelayanan Remaja
c) Register Pelayanan Remaja
b. Form Laporan Bulanan

  a. Ada difungsikan
Petunjuk Teknis Penjaringan
  d) b. Ada namun tidak difungsikan
Kesehatan
  c. Tidak ada
  a. Ada difungsikan
  e) Buku Pedoman MTPKR b. Ada namun tidak difungsikan
 
c. Tidak ada
 
Media Edukasi (Poster, a. Ada dan ditempatkan secara strategis
  f)
Banner, Leaflet, dll) tentang b. Ada namun tidak ditempatkan secara strategis
 c. Tidak terdapat media edukasi
kesehatan usia sekolah dan
remaja a. Ada difungsikan
g) Buku KIE Kader Kesehatan
b. Ada namun tidak difungsikan
Remaja
c. Tidak ada
a. Ada difungsikan
h) Bagan HEEADSSS b. Ada namun tidak difungsikan
c. Tidak ada
Pedoman Pelayanan Anak a. Ada difungsikan
i)
Usia Sekolah dan Remaja di b. Ada namun tidak difungsikan
Masa Pandemi Covid c. Tidak ada
a. Ada difungsikan
  Model isi Piringku/Food
  j) b. Ada namun tidak difungsikan
Model
  c. Tidak ada
  a. Ada difungsikan
Celemek Kespro laki – laki
  k) b. Ada namun tidak difungsikan
dan perempuan
  c. Tidak ada
  a. Ada kondisi baik Jumlah:
  l) UKS KIT b. Ada namun ada yang rusak
 
c. Tidak ada
 
a. Ada berjadawal
 
m) Ruangan KIE dan Konseling b. Ada tidak berjadwal
 
c. Tidak ada
 
2 KEBIJAKAN  
a. Ada update
SK Tim Pembina UKS
  a) b. Ada tidak update (5 tahun)
Kecamatan
c. Tidak ada
a. Ada sesuai jumlah posrem
b) SK Posyandu Remaja b. Ada tidak sesuai jumlah posrem
  c. Tidak ada
SOP Pelayanana Kesehatan a. Ada
c)
Usia Sekolah dan Remaja b. Tidak ada
Dana BOK untuk a. Ada
d) transportasi ke sekolah dan
posyandu remaja b. Tidak ada
Dana JKN untuk pengadaan a. Ada
e) Form laporan dan Buku
Raport kesehatanku b. Tidak ada
Kemitraan dan Jejaring UKS a. Ada (sebutkan)
f)
dan PKPR b. Tidak ada
Rencana Kerja Kegiatan a. Ada
h)
Tahunan UKS b. Tidak ada
Rencana Kerja Kegiatan a. Ada
i)
Tahunan Remaja b. Tidak ada
3. CAPAIAN
Persentase puskesmas yang
a) melakukan penjaringan
kesehatan
Persentase puskesmas yang
g) melakukan pemeriksaan
berkala
Persentase peserta didik
g) yang dilakukan penjaringan
kesehatan
g) Persentase peserta didik
 yang dilakukan pemeriksaan
berkala
4. INOVASI
1)

2)

Catatan :

Tanggal : ___________________________________
Petugas Monev Provinsi : ___________________________________