BAB.II.

UPAYA KE
Puskesmas : UPT Puskesmas Buay Rawan
Kabuaten/Kota : OKU Selatan
Tanggal : 9 Juni 2022
Surveior : Edy Setiawan MD, SKM

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
EP.1 individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
EP.2 program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 10
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
EP.3 dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan
EP.4 dan harapan masyarakat, hasil pembahasan 10
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)

Jumlah 40

KRITERIA 2.1.2. SKOR

Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
EP.1 Puskesmas dan sudah disepakati bersama 10
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
EP.2 perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi 10
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
EP.3 bersumber dari swadaya masyarakat dan atau 10
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5

EP.4
kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
Jumlah 35

KRITERIA 2.1.3. SKOR

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
EP.1 10
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing

EP.2 pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan 10
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap

EP.3 kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang disusun (R)

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

EP.4 pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan 10
(D.W)

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
EP.5 5
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Jumlah
45

KRITERIA 2.2.1 SKOR

Tersedia Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM Yang

Disusun Berdasarkan Hasil Kesepakatan Dengan
EP.1 10
Sasaran, Masyarakat, Kelompok Masyarakat, Lintas
Program Dan Lintas Sektor Terkait. (D,W)
 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM Diinformasikan
Kepada Sasaran, Masyarakat, Kelompok
EP.2 Masyarakat, Lintas Program, Dan Lintas Sektor 10
Melalui Media Komunikasi Yang Sudah Ditetapkan
(D, W).

Tersedia Bukti Penyampaian Informasi Perubahan

EP.3 Jadwal Jika Terjadi Perubahan Jadwal Pelaksanaan 5
Kegiatan, lengkapi bukti di buku ekspedisi

Hasil Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan

EP.4 Kegiatan UKM Dievaluasi Dan Ditindaklanjuti 5
(D.W)

Jumlah 30

KRITERIA 2.2.2 SKOR

Dilakukan Penyampaian Informasi Tentang Kegiatan

UKM Puskesmas, Mulai Dari Tujuan, Pentahapan,
EP.1 Dan Jadwal Kegiatan Pada Kelompok Masyarakat, 5
Masyarakat, Sasaran, Lintas Program Dan Lintas
Sektor Terkait. (D,W)

Pelaksanaan Kegiatan Dilakukan Dengan Metode

EP.2 Dan Teknologi Yang Dikenal Oleh Masyarakat Atau 10
Sasaran. (D,W)

Umpan Balik/Keluhan Dari Masyarakat, Kelompok

EP.3 Masyarakat, Dan Sasaran Diidentifikasi Dan 10
Ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah 25

KRITERIA 2.3.1 SKOR

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
EP.1 komunikasi dan koordinasi kepada lintas program 10
dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP.2 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang 5
sudah dilaksanakan (D.W).

Jumlah
15

KRITERIA 2.4.1 SKOR

 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
EP.1 5
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP.2 mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan 10
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak 10
EP.3
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
EP.4 10
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

EP 5
Jumlah 35

KRITERIA 2.5.1 SKOR

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
EP.1 administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang 10
jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

EP.2 keluarga dan intervensi awal yang telah 10
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
EP.3 RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara 10
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
EP.4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
EP.5 kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada 10
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga.(D,W)
 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
EP.6 10
intervensi lanjut. (D,W)
Jumlah 60

KRITERIA 2.5.2 SKOR

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
EP.1 pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, 10
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

EP.2 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

EP.3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan 10

rencana yang disusun (D,W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
EP.4 Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas 10
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP.5 pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui 10
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
EP.6 hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina 10
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)

Jumlah 30

KRITERIA 2.5.3 SKOR

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan
EP.1 kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. 10
(R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

EP.2 secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. 10
(D,O,W)
 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
EP.3 terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku 5
sasaran Germas. Belum melampirkan bukti
kegiatan germas

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
EP.4 hidup sehat yang ditandai dengan semakin 5
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP.5 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 10
sehat. (D,W)
Jumlah 40

KRITERIA 2.6.1 SKOR

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

EP 1 esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang 5
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
EP 2 5
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP 3 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP 4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10
dalam RUK. (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP 5 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 40

KRITERIA 2.6.2 SKOR

EP.1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 10
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
EP.2 Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 5
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP.3 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP.4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10
dalam RUK (D.W.O)

EP.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 5

dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

Jumlah 40

KRITERIA 2.6.3 SKOR

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
EP.1 10
Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
EP.2 10
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

EP.3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP.4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10
dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP.5 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah 50

KRITERIA 2.6.4 SKOR

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
EP.1 5
esensial Gizi. (R.D)
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
EP.2 10
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

EP.3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP.4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10
dalam RUK (D.W.O)

EP.5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai 10

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah 45

KRITERIA 2.6.5 SKOR

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
EP.1 esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 10
(R.D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP.2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum 10
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

EP.3 lanjut secara periodik dan berkesinambungan 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

EP.4 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10
dalam RUK (D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP.5 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah 45

KRITERIA 2.7.1 SKOR

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
EP.1 10
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
EP.2 5
Pengembangan. (R,D)
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
EP.3 untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 10
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
EP.4 10
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

EP.5 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Jumlah 40

KRITERIA 2.8.1 SKOR

Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
EP.1 dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas. (R,D)

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
EP.2 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM . (D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap 10
EP.3
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
EP.4 10
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
EP.5 10
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
EP.6 10
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
Jumlah 60

KRITERIA 2.8.2 SKOR

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

EP.1 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal 10
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP.2
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
5

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

EP.3 pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut 10
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
EP.4
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
5

Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
EP.5 kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
5
Jumlah 35

KRITERIA 2.8.3 SKOR

EP.1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 5

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator 10
EP.2
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
EP.3 10
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

EP.4 10
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

EP.5 kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah 5
Kabupaten/Kota. (D)
 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap 5
EP.6
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

EP.7 5
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Jumlah 50

KRITERIA 2.8.4 SKOR

Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
EP.1
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

EP.2 pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM 10
(D,W).

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

EP.3 10
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas

EP.4 Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap 10
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan 10

EP.5
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

Jumlah 50

Total Skor 810

Total EP 930
CAPAIAN
 BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
10 individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan.

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

10 dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM.

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
10 dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja.

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
10
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS Pk.

40 100.00%

SKOR Maksimal

Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan
10 sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. Belum
di buat sop dan kak pemberdayaan masyarakat
 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
10
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya.

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
10 bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM.

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pertriwulan

terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat.

40 87.50%

SKOR Maksimal

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan
10
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan

10 UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan
pelaksana tiap kegiatan.

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap

10 kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun

Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

10 pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan tidak
ada yang berubah

tidak terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
10
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan akan
tetapi lampirkan sk dan sop perubahan rencana
kegiatan

50 90.00%

SKOR Maksimal

Tersedia Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM Yang

Disusun Berdasarkan Hasil Kesepakatan Dengan
10
Sasaran, Masyarakat, Kelompok Masyarakat, Lintas
Program Dan Lintas Sektor Terkait.
 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM Diinformasikan
10 Kepada Sasaran, Masyarakat, Kelompok Masyarakat,
Lintas Program, Dan Lintas Sektor Melalui Media
Komunikasi Yang Sudah Ditetapkan

Tersedia Bukti Penyampaian Informasi Perubahan

10 Jadwal Jika Terjadi Perubahan Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan, lengkapi bukti di buku ekspedisi

Hasil Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan

10 Kegiatan UKM Dievaluasi Dan Ditindaklanjuti,
lakukan evaluasi penyampaian informasi per tw

40 75.00%

SKOR Maksimal
Dilakukan Penyampaian Informasi Tentang Kegiatan
UKM Puskesmas, Mulai Dari Tujuan, Pentahapan, Dan
Jadwal Kegiatan Pada Kelompok Masyarakat,
10
Masyarakat, Sasaran, Lintas Program Dan Lintas
Sektor Terkait. lakukan evaluasi penyampaian
informasi per tw

Pelaksanaan Kegiatan Dilakukan Dengan Metode Dan

10 Teknologi Yang Dikenal Oleh Masyarakat Atau Sasaran.
Di lakukan per tw

ada Umpan Balik/Keluhan Dari Masyarakat,

10 Kelompok Masyarakat, Dan Sasaran Diidentifikasi Dan
Ditindaklanjuti.
30 83.33%

SKOR Maksimal

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
10 komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan perbaiki notulen linpro dan linsek

20 75.00%

SKOR Maksimal
 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
10
secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.buatkan sk, sop kak dan jadwal pembinaan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
10
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, per tw

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

10 pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
10
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga).

40 87.50%

SKOR Maksimal

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

10
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.

Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga

10 dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan, dan didokumentasikan.

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan

Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
10 RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat).

Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
10 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga.

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab

10 UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
10
intervensi lanjut.
60 100.00%

SKOR Maksimal

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
10 menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait, lengkapi daun linpro dan linsek sesuai
permasalahan yang ada di pis pk

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

10 dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.

10 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

10 dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

10 setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
10 yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi.

30 100.00%

SKOR Maksimal

Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

10
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas.

10 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
10 yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas.

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
10 hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. Buat iks pembanding tahun 2021

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

10 pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat.
50 80.00%

SKOR Maksimal
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
10
pokok pikiran. Belum di buat hasil pengumpulan data
dan lakukan PDCA

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
10 sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan lampirkan bukti kegiatan promkes
yang ada di desa sesuai rpk

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

10 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK.

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

10
prosedur yang telah ditetapkan.

50 80.00%

SKOR Maksimal
10 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
10 Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan buat PDCA

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

10 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

10 prosedur yang telah ditetapkan , buat sop pencatatan
pelaporan kesling
50 80.00%

SKOR Maksimal
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
10
Kesehatan Keluarga

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
10
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

10 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

10
prosedur yang telah ditetapkan.

50 100.00%

SKOR Maksimal
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
10
Gizi. Lakukan pdca
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
10 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

10 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

10 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosedur yang telah ditetapkan.
50 90.00%

SKOR Maksimal

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
10
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

10 pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

10 prosedur yang telah ditetapkan. Lengkapi sop
pencatatan pelaporan P2p
50 90.00%

SKOR Maksimal
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
10
sesuai dengan hasil analisa.
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
10
Pengembangan. Buat pdca nya
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
10 untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

10 lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

10 prosedur yang telah ditetapkan. Buat sop pencatatan
pelaporan ukm pengembangan
50 80.00%

SKOR Maksimal
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
10 dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas.

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

10 pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

10 Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
10
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

10 Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
10
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan.

60 100.00%

SKOR Maksimal

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

10 kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM.
 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
10 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. perbaiki notulen

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

10 pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
10 melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
10 pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait. perbaiki
notulen

50 70.00%

SKOR Maksimal
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. Buat
10
pdca

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

10 melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan.

Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
10
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program.

Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

10
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

10 kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.buat laporan evaluasi kinerja ke
dinkes
 belum Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
10 Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.

belum Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

10
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

70 71.43%

SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
10 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun

10 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

10
kesehatan daerah kabupaten/kota

Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

10 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM

10 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti.

50 100.00%

90.00%
 REKOMENDASI

di buat sop dan kak pemberdayaan masyarakat

melakukan evaluasi dan tindak lanjut pertriwulan
terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat dan di
Rapatkan secara linpro dan linsek

lampirkan sk dan sop perubahan rencana kegiatan

lengkapi bukti di buku ekspedisi

lakukan evaluasi penyampaian informasi per tw

lakukan evaluasi penyampaian informasi per tw

perbaiki notulen linpro dan linsek

buatkan sk, sop kak dan jadwal pembinaan
melampirkan bukti kegiatan germas

Buat iks pembanding tahun 2021

buat hasil pengumpulan data dan lakukan PDCA

lampirkan bukti kegiatan promkes yang ada di desa sesuai rpk

buat PDCA

buat sop pencatatan pelaporan kesling

Lakukan pdca
Lengkapi sop pencatatan pelaporan P2p

Buat pdca nya

Buat sop pencatatan pelaporan ukm pengembangan
perbaiki notulen

perbaiki notulen

perbaiki notulen

Buat pdca

buat laporan evaluasi kinerja ke dinkes

buat Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.

lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
 BAB.IV. PROGR
Puskesmas : UPT Puskesmas Muaradua
Kab./Kota : OKU Selatan
Tanggal : 8 Juni 2022
Surveior : ahmad chandra alim, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja

EP.1 10 10
Stunting Disertai Analisis Capaiannya (R,D,W)

Ditetapkan Program Pencegahan Dan Penurunan

EP.2 0 10
Stunting. (R)

Kegiatan Pencegahan Dan Penurunan Stunting

Dalam Bentuk Intervensi Gizi Spesifik Dan
Sensitif Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan
Sesuai Dengan Rencana Yang Disusun Bersama
EP.3 5 10
Lintas Program Dan Lintas Sektor Sesuai Dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur Dan
Kerangka Acuan Yang Telah Ditetapkan. (D, O,
W)

Dilakukan Pemantauan, Evaluasi Dan Tindak

EP.4 Lanjut Terhadap Pelaksanaan Program 10 10
Pencegahan Dan Penurunan Stunting (D, W).

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai 10 10

EP.5
Prosedur Yang Telah Ditetapkan. (R,D)
Jumlah
35 50

KRITERIA 4.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja Pelayanan
EP.1 Kesehatan Ibu, Bayi Dan Balita Yang Disertai Capaian 10 10
Dan Analisisnya. (R,D)
Ditetapkan Program Penurunan AKI Dan AKB. (R, D,
EP.2 10 10
W)

Tersedia Alat, Obat, Bahan Habis Pakai Dan Prasarana

Pendukung Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Bayi Baru
EP.3 Lahir Termasuk Standar Alat Kegawatdaruratan 5 10
Maternal Dan Neonatal Sesuai Dengan Standar Dan
Dikelola Sesuai Dengan Prosedur. (R,D, O, W)
 Dilakukan Pelayanan Kesehatan Pada Masa Hamil,
Masa Persalinan, Masa Sesudah Melahirkan Dan Bayi
Baru Lahir Sesuai Dengan Prosedur Yang Ditetapkan,
Kewajiban Penggunaan Partograph Pada Saat
EP.4 Pertolongan Persalinan Dan Upaya Stabilisasi Pra 10 10
Rujukan Pada Kasus Komplikasi Termasuk Pelayanan
Pada Puskesmas Mampu PONED Sesuai Dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur Dan
Kerangka Acuan Yang Telah Ditetapkan. (R, D, W)

Dilakukan Pelayanan Persalinan Sesuai Dengan

EP.5 Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur Dan 10 10
Kerangka Acuan Yang Telah Ditetapkan. (R,D, O, W)

Kegiatan Penurunan AKI Dan AKN Dikoordinasikan

Dan Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana Kegiatan
EP.6 10
Yang Disusun Bersama Lintas Program Dan Lintas
Sektor. (D, W)
5
Dilakukan Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut
Terhadap Pelaksanaan Program Penurunan AKI Dan
EP.7 AKN Termasuk Pelayanan Kesehatan Pada Masa 10 10
Hamil, Persalinan Dan Bayi Baru Lahir Di Puskesmas.
(D, W)

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur

EP.8 10 10
Yang Telah Ditetapkan. (R,D)
Jumlah 70 80

KRITERIA 4.3.1 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja
EP.1 Imunisasi Yang Disertai Capaian Dan 10 10
Analisisnya. (R,D)
EP.2 Ditetapkan Program Imunisasi. (R, D, W) 10 10

Tersedia Vaksin Dan Logistik Sesuai Dengan 10 10

EP.3
Kebutuhan Program Imunisai. (D,O,W)

Dilakukan Pengelolaan Vaksin Untuk

EP.4 Memastikan Rantai Vaksin Dikelola Sesuai 10 10
Dengan Prosedur. (R,D, O, W)

Kegiatan Peningkatan Cakupan Dan Mutu

Imunisasi Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan
Sesuai Dengan Rencana Dan Prosedur Yang
EP.5 Telah Ditetapkan Bersama Lintas Program Dan 5 10
Lintas Sektor Sesuai Dengan Kebijakan,
Pedoman/Panduan Dan Kerangka Acuan Yang
Telah Ditetapkan. (R,D, W)
 Dilakukan Pemantauan, Dan Evaluasi Serta
EP.6 Tindaklanjut Upaya Perbaikan Program 10 10
Imunisasi. (D, W)

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai 5 10

EP.7
Prosedur Yang Telah Ditetapkan. (R,D)

Jumlah 60 70

KRITERIA 4.4.1 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan Indikator Dan Target Kinerja
EP.1 Pengendalian Tuberkulosis Yang Disertai 10 10
Capaian Dan Realisasinya. (R, D)

Ditetapkan Rencana Program Penanggulangan 10 10

EP.2
Tuberkulosis. (R)

Ditetapkan Tim TB DOTS Di Puskesmas Yang

Terdiri Dari Dokter, Perawat, Analis 10 10
EP.3
Laboratorium Dan Petugas Pencatatan Pelaporan
Terlatih. (R)

Logistik Baik OAT Maupun Non OAT Disediakan

EP.4 Sesuaii Dengan Kebutuhan Program Serta Di 10 10
Kelola Sesuai Dengan Prosedur. (R,D,O,W)

Dilakukan Tata Laksana Kasus Tuberkulosis

Mulai Dari Diagnosis, Pengobatan, Pemantauan,
EP.5 Evaluasi, Dan Tindak Lanjut Sesuai Dengan 10 10
Kebijakan, Pedoman/Panduan Dan Prosedur
Yang Telah Ditetapkan. (R,D,O,W)

Program Penanggulangan Tuberkulosis

Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan Sesuai
EP.6 5 10
Dengan Rencana Yang Disusun Bersama Lintas
Program Dan Lintas Sektor. (D,W)

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai

EP.7 10 10
Prosedur Yang Telah Di Tetapkan. (R,D)

Jumlah 65 70

KRITERIA 4.5.1 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan Indikator Kinerja Pengendalian

EP.1 Penyakit Tidak Menular Yang Disertai Capaian 5 10
Dan Analisisnya. (R,D,W)
 Ditetapkan Program Pengendalian Penyakit Tidak
EP.2 Menular Termasuk Rencana Peningkatan 10 10
Kapasitas Tenaga Terkait P2PTM. (R, D, W)

Kegiatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan Sesuai
Dengan Rencana Yang Telah Disusun Bersama 10 10
EP.3
Lintas Program Dan Lintas Sektor Sesuai Dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan Dan Kerangka
Acuan Yang Telah Ditetapkan. (D, O, W)

Diselenggarakan Tahapan Kegiatan Dan

EP.4 Pemeriksaan PTM Di Posbindu Sesuai Dengan 10 10
Ketentuan Yang Berlaku. (R, D, O, W)

Dilakukan Tata Laksana Penyakit Tidak Menular

Secara Terpadu Mulai Dari Diagnosis,
Pengobatan, Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak
EP.5 10 10
Lanjut Sesuai Dengan Panduan Praktik Klinis
Dan Algoritma Pelayanan PTM Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Berkompeten. ( R,D, O, W)

Dilakukan Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak

EP.6 Lanjut Terhadap Pelaksanaan Program 10 10
Pengendalian Penyakit Tidak Menular. (D, W)

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai 5 10

EP.7
Prosedur Yang Telah Ditetapkan. (D)

Jumlah 60 70

Total Skor 290

Total EP 340
CAPAIAN
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja Stunting

Disertai Analisis Capaiannya

belum Ditetapkan Program Pencegahan Dan Penurunan

Stunting dan buat sop dan kak program pencegahan dan
penurunan stunting

Kegiatan Pencegahan Dan Penurunan Stunting Dalam

Bentuk Intervensi Gizi Spesifik Dan Sensitif Dikoordinasikan
Dan Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana Yang Disusun
Bersama Lintas Program Dan Lintas Sektor Sesuai Dengan
Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur Dan Kerangka
Acuan Yang Telah Ditetapkan. lengkapi daun stunting

Dilakukan Pemantauan, Evaluasi Dan Tindak Lanjut

Terhadap Pelaksanaan Program Pencegahan Dan Penurunan
Stunting .

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur Yang

Telah Ditetapkan.

70.00%

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja Pelayanan Kesehatan

Ibu, Bayi Dan Balita Yang Disertai Capaian Dan Analisisnya.

Ditetapkan Program Penurunan AKI Dan AKB.

Tersedia Alat, Obat, Bahan Habis Pakai Dan Prasarana Pendukung

Pelayanan Kesehatan Ibu Dan Bayi Baru Lahir Termasuk Standar
Alat Kegawatdaruratan Maternal Dan Neonatal Sesuai Dengan
Standar Dan Dikelola Sesuai Dengan Prosedur. Belum dilakukan
monitoring alat
 Dilakukan Pelayanan Kesehatan Pada Masa Hamil, Masa
Persalinan, Masa Sesudah Melahirkan Dan Bayi Baru Lahir Sesuai
Dengan Prosedur Yang Ditetapkan, Kewajiban Penggunaan
Partograph Pada Saat Pertolongan Persalinan Dan Upaya Stabilisasi
Pra Rujukan Pada Kasus Komplikasi Termasuk Pelayanan Pada
Puskesmas Mampu PONED Sesuai Dengan Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Prosedur Dan Kerangka Acuan Yang Telah
Ditetapkan.

Dilakukan Pelayanan Persalinan Sesuai Dengan Kebijakan,

Pedoman/Panduan, Prosedur Dan Kerangka Acuan Yang Telah
Ditetapkan.

Kegiatan Penurunan AKI Dan AKN Dikoordinasikan Dan

Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana Kegiatan Yang Disusun
Bersama Lintas Program Dan Lintas Sektor. Lengkapi notulen
penurunan aki dan akn

Dilakukan Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut Terhadap

Pelaksanaan Program Penurunan AKI Dan AKN Termasuk
Pelayanan Kesehatan Pada Masa Hamil, Persalinan Dan Bayi Baru
Lahir Di Puskesmas.

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur Yang Telah

Ditetapkan.
87.50%

Ditetapkannya Indikator Dan Target Kinerja Imunisasi Yang

Disertai Capaian Dan Analisisnya.

Ditetapkan Program Imunisasi.

Tersedia Vaksin Dan Logistik Sesuai Dengan Kebutuhan

Program Imunisai.

Dilakukan Pengelolaan Vaksin Untuk Memastikan Rantai

Vaksin Dikelola Sesuai Dengan Prosedur. (R,D, O, W)

Kegiatan Peningkatan Cakupan Dan Mutu Imunisasi

Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana
Dan Prosedur Yang Telah Ditetapkan Bersama Lintas
Program Dan Lintas Sektor Sesuai Dengan Kebijakan,
Pedoman/Panduan Dan Kerangka Acuan Yang Telah
Ditetapkan. lengkapi notulen peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
 Dilakukan Pemantauan, Dan Evaluasi Serta Tindaklanjut
Upaya Perbaikan Program Imunisasi.

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur Yang

Telah Ditetapkan. Kebijakan pakai sistem informasi
puskesmas dan sop juga di revisi terutama langkah-langkah
harus sesuai dengan langkah-langkah pelaporan imunisasi

85.71%

Ditetapkan Indikator Dan Target Kinerja Pengendalian

Tuberkulosis Yang Disertai Capaian Dan Realisasinya.

Ditetapkan Rencana Program Penanggulangan Tuberkulosis.

Ditetapkan Tim TB DOTS Di Puskesmas Yang Terdiri Dari

Dokter, Perawat, Analis Laboratorium Dan Petugas
Pencatatan Pelaporan Terlatih.

Logistik Baik OAT Maupun Non OAT Disediakan Sesuaii

Dengan Kebutuhan Program Serta Di Kelola Sesuai Dengan
Prosedur.

Dilakukan Tata Laksana Kasus Tuberkulosis Mulai Dari

Diagnosis, Pengobatan, Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak
Lanjut Sesuai Dengan Kebijakan, Pedoman/Panduan Dan
Prosedur Yang Telah Ditetapkan.

Program Penanggulangan Tuberkulosis Dikoordinasikan Dan

Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana Yang Disusun
Bersama Lintas Program Dan Lintas Sektor. Lengkapi
notulen penanggulangan TB

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur Yang

Telah Di Tetapkan.

92.86%

Ditetapkan Indikator Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak

Menular Yang Disertai Capaian Dan Analisisnya. Buat hasil
pengumpulan data perbulan dan lakukan PDCA
 Ditetapkan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Termasuk Rencana Peningkatan Kapasitas Tenaga Terkait
P2PTM.

Kegiatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Dikoordinasikan Dan Dilaksanakan Sesuai Dengan Rencana
Yang Telah Disusun Bersama Lintas Program Dan Lintas
Sektor Sesuai Dengan Kebijakan, Pedoman/Panduan Dan
Kerangka Acuan Yang Telah Ditetapkan. lengkapi notulen
pengendalian PTM

Diselenggarakan Tahapan Kegiatan Dan Pemeriksaan PTM Di

Posbindu Sesuai Dengan Ketentuan Yang Berlaku.

Dilakukan Tata Laksana Penyakit Tidak Menular Secara

Terpadu Mulai Dari Diagnosis, Pengobatan, Pemantauan,
Evaluasi, Dan Tindak Lanjut Sesuai Dengan Panduan
Praktik Klinis Dan Algoritma Pelayanan PTM Oleh Tenaga
Kesehatan Yang Berkompeten.

Dilakukan Pemantauan, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut

Terhadap Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular.

Dilakukan Pencatatan Dan Pelaporan Sesuai Prosedur Yang

Telah Ditetapkan.

85.71%

85.29%
 REKOMENDASI

buat Ditetapkan Program Pencegahan Dan Penurunan Stunting

dan buat sop dan kak program pencegahan dan penurunan
stunting

lengkapi daun stunting

Kebijakan pakai sistem informasi puskesmas dan sop juga di revisi

terutama langkah-langkah harus sesuai dengan langkah-langkah
pelaporan gizi

Belum dilakukan monitoring alat

Lengkapi notulen penurunan aki dan akn

lengkapi notulen peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

Kebijakan pakai sistem informasi puskesmas dan sop juga di revisi terutama langkah-langkah harus sesuai dengan langkah-lan

Lengkapi notulen penanggulangan TB

Buat hasil pengumpulan data perbulan dan lakukan PDCA

lengkapi notulen pengendalian PTM

Kebijakan pakai sistem informasi puskesmas dan sop juga di revisi

terutama langkah-langkah harus sesuai dengan langkah-langkah
pelaporan imunisasi
h harus sesuai dengan langkah-langkah pelaporan imunisasi
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) #REF!

2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 810
3 UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP) #REF!
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 290
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas
URUH BAB

n muncul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

#REF! #REF!
930 90.00%
#REF! #REF!
340 85.29%
#REF! #REF!
#REF!
#REF!