Puskesmas

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.

EP 1
EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 5.1.4

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 5.2.1

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.2.2

EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 5.3.1

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.3.2

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 5.3.3

EP 1

EP 2

Jumlah
KRITERIA 5.3.4

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 5.3.5

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.4.1

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.4.2

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.5.1.

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.5.2

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.5.3

EP 1

EP 2

Jumlah

KRITERIA 5.5.4

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 5.5.5

EP 1

EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.5.6

EP 1

EP 2

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
: UPT PUSKESMAS BUAY RAWAN
: OKU SELATAN
: 08/06/2022
: dr Regi Nopri Andeska

SKOR

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
10

Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu. (D,W)
10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor.
(D,W) 5
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W) 10
35

SKOR
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 10
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W) 10
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W) 10

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)
10
40

SKOR
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan
teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) 10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W) 10
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 5

Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat. (D,W) 5

30

SKOR

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W) 10
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W) 10

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota minimal setahun sekali. (D,W)
10
40

SKOR

Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi risiko
yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.(D,W)
10

Hasil Identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko. (D)
10
20

SKOR
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W) 10
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W) 5
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko
yang telah diidentifikasi. (D, W) 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W) 10
35

SKOR
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W) 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W) 10
20

SKOR
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W) 10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

10
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 10
30

SKOR

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
10

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
10
20
 SKOR
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W) 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W) 10
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W) 10
30

SKOR
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 5
15

SKOR
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D) 5
15

SKOR
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W) 5
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W) 5
10

SKOR
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
10
 20

SKOR
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas. (O,W) 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W) 10
20

SKOR

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewasapadaan standar sesuai

pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
10
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu pada pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
10

SKOR

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan keluarga pengguna layanan. (D,W)
10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D,W)
10
30

SKOR

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W) 10
 15

SKOR
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
0
0

435
510
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR REGULASI
Maksimal

10 SK ada

10

10

10

40 87.50%

SKOR
Maksimal

10 sk prioritas dan sk indikator mutu

10

10

10

40 100.00%

SKOR
Maksimal

10
 10

10

10
40 75.00%

SKOR
Maksimal

10

10

10

10

40 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10

20 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10
 10

10

40 87.50%

SKOR
Maksimal

10 SK ada

10
20 100.00%

SKOR
Maksimal
sk ada
10

10

10

30 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10

20 100.00%
 SKOR
Maksimal

10

10

10
30 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10
20 75.00%

SKOR
Maksimal

10 SK ada

10
20 75.00%

SKOR
Maksimal

10 sk ada

10
20 50.00%

SKOR
Maksimal

10 dokumen eksternal, sk Tim PPI,

pedoman sudah ada

10
 20 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10

20 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10

20 50.00%

SKOR
Maksimal

10

10

10
30 100.00%

SKOR
Maksimal

10

10
 20 75.00%

SKOR
Maksimal

10
sk ada

10

20 0.00%

85.29%
. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

DOKUMEN OBSERVASI

dokumentasi ada

terdapat program mutu

sudah terdokumentasi

sudah terdapat dokumen

dokuemtasi ada

ada rencana peningkatan pengetahuan

tim mutu dengan usulan pelatihan
untuk PPI november 2022

sudah dilaksanakan
 dilaksanakan sesuai dokumen yang
sudah dilakaksanakan disiapkan

sudah dilakukan kajibanding tapi

dokumen belum ada

sudah dilaksanakan saatn linsek

sudah dilakukan dan terdokumentasi

PDCA

sudah dilaksanakan

sudah dilaksanakan
akan dilaksanakan setiap semester,
dokumen bukti belum ada

sudah dilaksanakan

sudah dilaksanakan dan

terdokumentasi

program manajemen risiko sudah ada,

tapi belum terintegrasi dengan
perencanaan puskesmas

dokume sudah ada

sudah dilaksanakan dan ditindak lanjuti

sudah dilakukan

sop identifikasi sudah dilaksanakan

SOP ada
sudah dilaksaakan

sop ada

SOP ada telah diterapkan

SOP ada

ada dokumen obat yang perlu

diwaspadai

sudah dilaksanakan
 sudah dilakukan

SOP ada, formulir ada sudah dilaksanakan

SOP ada, formulir ada sudah dilaksnakan

SOP ada

sudah dilaksanakan

SOP ada, Panduan Ada, formulir

pelaporan ada

sudah dilaporkan online, tapi belum

ada kasus KTD dan KS

sudah dilaksanakan edukasi

sudah dilaksanakan. Sop ada petugas memahami apa yang diminta

dan yang disiapkan
sudah dillaksanakan pemantauan dan
petugas memahami apa yang diminta
tindak lanjut dari perogram yang dan yang disiapkan
disusun
 telah dilaksanakan ICRA

telah tertuang di icra dan sebagian

rencana perbaikan telah dilaksanakan

SOP ada.

belum ada dokumen standar mutu

pihak ke 3 yang bekerjasama
pengelolaan limbah dan linen

bukti pelaksanaan sosialisasi sudah ada

terdapat sarana kebersihan tangan di

sudah dilakukan mnitoring
unit pelayanan
sudah dilakukan monitoring rutin
setiap bulan dan gtgerdokumentasi

SOP ada, pemantauan telah telah tersedia sarana dan petugas yang
dilaksanakan dan terdokumentasi memahami

sudah dilaksanakan dan sudah dilaksanakan

terdokumentasi
belum dibuat dokumentasinya

sop ada, pelaksanaan belom belum dilaksanakan

terdokumentasi dengan baik
 WAWANCARA SIMULASI

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami
petugas memahami dokumen yang ada

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami
petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami
petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami

petugas memahami petugas bisa melakukan simulasi

petugas bisa melakukan simulasi

petugas memahami

petugas memahami
 petugas memahami

petugas memahami

petugas dapat menjelaskan

petugas paham

petugas paham, tapi dokumentasi

belum

belum semua petugas kesehatan

mendapatkan edukasi
 petugas memahami

petugas memahami dokumen yang

diminta dan yang disiapkan

petugas dapat menejelaskan tentang

pelaksanaanny

petugas mampu menjelaskan dokumen

yang disajikan

petugas masih kurang memahami

masalah kewaspadaan transmisi

petugas memahami
petugas memahami prosedur yang
telah dibuat
 REKOMENDASI REGULASIDOKUMEN
OBSERVASI
WAWANCARA
SIMULASI

dokumentasi bukti dikomunikasikan ke

lintas sektoral
 saiapkan dokumen bukti kaji banding

lakukan sosialisasi melalui sosial media

diuuslkan saat rapat perencanaan

puskesmas
dokumen bukti masukkan ke dokumen

bukti online printkan dan masukkan

dokumen

perbanyak bukti yang dilampirkan

 minta dokumen yang menunjukkan
pihak ke 3 memiliki standar mutu yang
baik

pelajari dan terapkan prosedur yang

telah dibuat
lakukan identifikasi dan dokumentasikan hasilnya

lakukan pendokumentasian dengan

baik setiap proses yang dilakukan
REKOMENDASI
 BAB III Upaya Kese

Puskesma:
Kab./Kota:
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 35.11 SKOR Maksima
l
EP 1

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) SK
pelayanan klinis ( • sop Pendaftaran ( bagan alur
pendaftaran, papan alur pasien, brosur, leaflet,
poster dsb)
• Identifikasi pasien( keselamayan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran)
• Penyampaian informasi( tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur bisa berupa
leaflet, brosur, poster)logbook, mou rujukan
• Penyampaian hak dan kewajiban( player, papan 10
pengumuman, poster dsb)
• Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang terkait( sop rapat antar unit
kerja,sop transfer pasien)
• Alur pelayanan pasien ( brosur, papan
pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan)
• Hambatan bahasa,budaya,kebiasaan dan
penghalang lainnya( bukti identifikasi hambatan
bahasa,budaya, kebiasaan, dan penghalang lain)
• Inform consent ( bukti persetujuan)
• Penolakan tindakan
• Evaluasi inform conset dan tindak lanjut

10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
10
memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
10
Jumlah 20 20

KRITERIA 5 SKOR
Maksima
3.2 SKOR l
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai 10
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)•
Pengkajian awal klinis 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk 10
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)• Pendelegasian
wewenang 10
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)• Pelayanan
medis
• Asuhan keperawatan 10
• 144 penyakit
• Penyusunan rencana layanan medis
• Penyusunan layanan terpadu
• Penanganan pasien beresiko tinggi
• Penyampaian informasi tentang efek samping
dan resiko pengobatan

10
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan
dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami 10
oleh pasien dan keluarga. (D,O)• Pendidikan
dan penyuluhan 10
Jumlah 40 40

KRITERIA 5 SKOR
Maksima
3.3 SKOR l
EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10
ditetapkan. (W,O,S) • TRIASE
• Rujukan pasien emergensi

10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas 10
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O) 10
Jumlah 20 20

KRITERIA SKOR
Maksima
3.4 SKOR l
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur . (D, O, W) 10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)• 10
Pemberian anestesi lokal dan sedasi
• Tindakan pembedahan
10
Jumlah 20 20

KRITERIA SKOR
Maksima
3.5 SKOR l
 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)•
Pemesanan ,penyiapan,distribusi,dan
pemberian makanan 10
EP 1
• Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
• Penyimpanan makanan dan bahan makanan
• Asuhan gizi

10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
EP 2 sesuai jadwal dan pemesanan dan 10
didokumentasikan. (D, W) 10

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diit pasien dan 10
EP 3
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
10
Proses kolaboratif digunakan untuk
EP 4 merencanakan, memberikan dan memantau 10
terapi gizi. (D,W) 10

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau 10

EP 5
dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
10
Jumlah 50 50

KRITERIA SKOR
Maksima
3.6 SKOR l
EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. 10
(D)• Pemulangan dan tindak lanjut
• Tindak lanjut terhadap umpan balik
• Alternatif penanganan pasien

10
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat pemulangan 10
atau rujukan. (D, O, W) 10
Jumlah 20 20
KRITERIA SKOR
Maksima
3.7.1 SKOR l

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)• Rujukan
• Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi 10
EP 1
• Identifikasi kebutuhan pasien selama proses
rujukan
• Rujukan
• Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi
• Identifikasi kebutuhan pasien selama proses
rujukan

10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
EP 2 sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 10
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D,W) 10
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
EP 3 dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada 10
petugas 10
Jumlah 30 30

KRITERIA SKOR
Maksima
3.7.2 SKOR l

Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
EP 1 medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O) 10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
EP 2 rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W) 10
 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di 10
EP 3
catat dalam form monitoring. (D) 10
Jumlah 30 30

KRITERIA SKOR
Maksima
3.8 SKOR l

Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a

sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)Sk
standarisasi kode klasifikasi DAN • Akses RM
• Penyimpanan RM
EP 1 • Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM 10
• Kerahasiaan RM
• Retensi dan pemusnahan RM

Sk pembakuan singkatan
Sk pelayanan RM

10

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
EP 2 melaksanakan pelayanan kesehatan 10
perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
10
Jumlah 20 20

KRITERIA SKOR
Maksima
3.9.1 SKOR l

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
EP 1 pemerksaan laboratorium. (R)Sk pelayanan 10
laboratorium
Pedoman laboratorium
10
 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
EP 2 ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, 10
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia. (D, W) 10

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

meliputi a sampai dengan i *,dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)• Sop pemeriksaan (semua
pemeriksaan yang ada di form lab)
• Permintaan pemeriksaan,penerimaan dan
pengambilan spesimen
• Pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab
• Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
• Pelayanan diluar jam kerja
• Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
• Kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
EP 3 • Penggunaan APD 10
• Pemantauan terhadap APD
• Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
• Pengeloaan limbah hasil lab
• Pengelolaan reagen
• Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan
• Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
• Monitoring dan tindak lanjut
• Penyimpanan dan distribusi reagen
• Penyediaan reagensia
• Evaluasi terhadap rentang nilai
• Pengendalian mutu pmi dan pme
• Rujukan laboratorium
10

Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap
EP 4 pelayanan laboratorium sesuai ketentuan 10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu 10

EP 5
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.(D,W)
10
Jumlah 50 50
KRITERIA 5 SKOR
Maksima
3.1 SKOR l

Tersedia daftar formularium obat puskesmas.

(D)Sk pelayanan farmasi
EP 1 PedomAN FARMASI 10
Formularium obat
10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga 10
EP 2
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 10

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)• Penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
• Penyediaan obat
• Evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium
• Menjaga tidak terjadiny pemberian obat
kadaluarsa
• Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat
• Peresepan psikotropika dan narkotika
• Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 3 • Pengawasan dan pengendalian penggunaan 10
psikotropika dan narkotika
• Penyimpanan obat
• Pelabelan obat
• Pemberian informasi penggunaan obat
• Penanganan obat kadaluarsa
• Pencatatan,pelaporan efek samping obat,KTD
• Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
• Identifikasi dam pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
• Penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
• Penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
• Monitoring penyediaan obat emergensi
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
EP 4 dengan benar pada setiap pelayanan 10
pemberian obat (D, O, W) 10
 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang 10
EP 5
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
EP 6 kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau 10
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W) 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat, kesesuaian peresepan 10
dengan formularium. (D,W) 10
Jumlah 70 70

Total Skor 350

Total EP 350
CAPAIAN
BAB III Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

100.00%
100.00%

100.00%

100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
100.00%
100.00%

100.00%
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI