BAB.V.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Puskesmas : UPT Puskesmas Witihama

Kecamatan : Witihama

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Maksim FAKTA DAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR
al ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien,
EP 1 5 10
manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
EP 2 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 5 10
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)

Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secar

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
EP 1 5 10
pasien, dan PPI. (R)

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator

EP 2 5 10
Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator 10
Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 10 40 25.00%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 5 10
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

EP 2 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, 10
O, W)
 banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
Jumlah untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) 5 30 16.67%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

Terdapat
ELEMEN bukti Puskesmas telah membuat rencana
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
EP 1 Terdapat 5 10
cobakan bukti Puskesmas
berdasarkan hasiltelah melakukan
capaian evaluasi
indikator mutu.
EP 2 dan
(D,W)tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 5 10
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10
Jumlah laporan PMP. (D,W) 10 30 33.33%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamata

Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatal
KRITERIA 5.2.1

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal Sudah

FAKTA DANdibuat
ANALISIS
register risiko
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
pelayanan UKM
EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 5 10
dan UKP,
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
namun belum
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang selesai
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 0 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 5 20 25.00%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamata
 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditinda
KRITERIA 5.2.2

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses
EP 1 0 10
berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
EP 2 Dilakukan pelaporan hasilterkait
program manajemen 0 10
pelaksanaan
Ada bukti tata laksana
Puskesmas telah kesehatan
melakukan dan dan risiko,
menindak
EP 3 dan rencana tindak
keselamatan lanjut risiko yang telah 0 10
lanjuti failurekerja,
diidentifikasi.
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
(D, W)effect analysis (analisis efek modus
mode
EP 4 0 10
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
Jumlah yang diprioritaskan (D,W) 0 40 0.00%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 10
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
EP 2 5 10
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 10

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis

hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
EP 2 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
EP 3 10
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN
dengan PENILAIAN
nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan dan 10 10
EP 2 obat dengan psikotropika/narkotik
obat-obatan nama atau rupa mirip dan
sesuai dengan
obat - obatan 10 10
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 20 20 ###

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

EP 2 untuk memastikan
Dilakukan proseduroperasi/
time-out sebelum telah dilakukan
tindakandengan
medis, 10
EP 3 benar. memastikan
untuk (D, O, W semua pertanyaan sudah terjawab 10
Jumlah atau meluruskan kerancuan. (D, W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5

ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 dengan kebijakan
Dilakukan evaluasidan
danprosedur serta untuk
tindak lanjut dilakukan upaya
mengurangi 5 10
EP 2 untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi 5 10
Jumlah berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W). 10 20 50.00%

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 5 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
EP 2 5 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2

ELEMEN
SK tentangPENILAIAN
standar prilaku yang mendukung budaya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10
Kerangka
Pelaporan acuan kegiatan tentang
jika mengalami pendidikan
perlakuaan dan sesuai
yang tidak
EP 2 10
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadi
KRITERIA 5.5.1

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10
Dilakukan pemantauan,
penyelenggaraan evaluasi
pelayanan dan tindak
di puskesmas. (R,lanjut
D, O)
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2

ELEMENdan
Disusun PENILAIAN
dilaksanakan strategi untuk SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
EP 1 meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 10
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
Jumlah dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok 0 20 0.00%
pikiran. (D,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik b
KRITERIA 5.5.3

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-

prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
EP 1 10
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan 10
Jumlah oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan 0 20 0.00%
perundang-undangan. (D,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, 10
pasien dan keluarga pasien. (D,W)

EP 2 10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat
Dilakukan evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan mel
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan
ELEMEN PENILAIAN aerosolisasi yang dilayani di SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmasevaluasi
Dilakukan serta upaya
dan pencegahan
tindak lanjutpenularan infeksi
terhadap hasil
EP 1 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang APD,
EP 2 penataanpenggunaan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun 10
periksa, APD, penempatan pasien, transfer
Jumlah transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W) disusun. 0 20 0.00%
(D,O,W)
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6

Jika terjadi
ELEMEN
Dilakukan outbreak infeksi,
PENILAIAN
identifikasi dilakukan
kemungkinan penanggulangan
terjadinya outbreak SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 sesuai
infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau dikesehatan,
dengan kebijakan, panduan, protokol wilayah 10 10
dan
kerjaprosedur yang
Puskesmas. disusun serta dilakukan evaluasi
(D,W)
EP 2 10
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Jumlah penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun 10 20 50.00%
(D.W) SKOR

Total Skor 70
Total EP 470
CAPAIAN 6.93%
NGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien dan
Program Manajemen Resiko

Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan

en berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

DOKUMEN YANG HARUS ADA

 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI

mbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual

Ada bukti validasi data sesuai ketentuan

 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi

gurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

s dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP

Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko

gurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
as dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian

Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan

Ada bukti FMEA
Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur

Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus

 DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada dokumen bukti komunikasi efektif

Ada Format pelaporan nilai kritis

Ada Format Serah Terima Pasien

 DOKUMEN YANG HARUS ADA

is ditetapkan dan dilaksanakan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan

Formulir Penandaan Lokasi Operasi

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
 DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dokumen pengkajian risiko jatuh

encegahan insiden keselamatan pasien

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis

g mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti
Kerangka Penyusunan
Acuan Kegiatan Standar
tentang Perilaku,
PendidikanSOP
danTentang Pelaporan
Pelatihan Jika mengalami
atau Workshop perlakuan
Mutu dan
yang
Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan KeselamatanPerilaku
tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Pasien
yang Tidak Sesuai
terkait dengan pelayanan kesehatan

komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI

Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
terkait dengan pelayanan kesehatan

nerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
POA
terkait dengan pelayanan kesehatan

ementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan
Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)

Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
terkait dengan pelayanan kesehatan

DOKUMEN YANG HARUS ADA

 Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan)

Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
ada tempat sampah, handrub, poster

Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan

Fasilitas Kebersihan Tangan

terkait dengan pelayanan kesehatan

es penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
Penatalaksanaan
Bukti evaluasi danPasien
tindakInfeksius; Bukti Monitoring
lanjut terhadap dan Tindak
hasil pemantauan Lanjutpelaksanaan
terhadap dari Pemantauan
penataaan
Pencegahan
ruang Transmisi
periksa, Infeksi
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan
mas

DOKUMEN YANG HARUS ADA

Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
 BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN
 BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
 BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1Qstx7uEJJqagymt_oMWRPxke12I7LTBN?usp=share_link

5.3.2002

https://drive.google.com/drive/folders/1Qstx7uEJJqagymt_oMWRPxke12I7LTBN?usp=share_link
 BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
 BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link

https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
 BUKTI DOKUMEN

5.5.2001
https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link

BUKTI DOKUMEN

5.5.2002
https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas : UPT Puskesmas Tamalanrea
Kabupaten/Kota : Kota Makassar

STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan

KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
5 10
Jumlah
10 20 50.00%

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna

KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku

FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1

Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik 10
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat,
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan
medis dan pemberian asuhan medis sesuai tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke
bidan)

5
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)

EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
5 40 12.50%

STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan

KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase

Pasien gawat Elemen

diprioritaskan atasPenilaian
dasar SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pasien darurat yang perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL,
EP 1 sebagai tahap
diperiksa triase sesuai
dan dilakukan dengan kebijakan,
stabilisasi terlebih dahulu 10 Ada SK
Ada pemisahan
dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK
FKRTL,
EP 2 pedoman dan prosedur
sesuai kemampuan yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S)
dan dipastikan 10 dan SOP tentang
diperiksa kegawatan
dan dilakukan daruratan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar

KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1

Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal
dan prosedur . (D, O, W)
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku,

10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik
pemantauan status fisiologi pasien selama
anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan

KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko
gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS rencana asuhan berdasarkan hasil
DOKUMEN penilaian
YANG status gizi dan
HARUS ADA
EP 1 kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi .5
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada
Gizi jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
Pada Dewasa
didokumentasikan. (D, W)
5
EP 3

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan,
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada
bagi pasien. (D) formulir Pemberian Edukasi Gizi)

5
EP 4

.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
5
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
5
Jumlah 20 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1

Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau
rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap,
pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
(Format Perencanaan Pulang).

10
EP 2

Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
(D, O, W) tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan
yang optimal (Format Resume Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) Persetujuan Rujukan)

5 10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Selama Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
5 10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas. pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat
Rujukan)
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaianmedis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindak dan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 5 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 5 30 16.67%

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK
Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam
medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS pengolahan data dan DOKUMEN YANGklaim
pengkodean, HARUSpembiayaan,
ADA
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10 penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
yang ditetapkan. (D, O, W) rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan
Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan
rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan sesuai dengan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 0 20 0.00%

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang

mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas
rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS kerja, proses pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN kesehatan
YANG HARUS ADA dan keselamatan
EP 1 kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 5 10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan
Reagensia yang disediakan,
esensial dan tersedia
dan bahan lain nilai kritis
sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan,
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan yang(R)ditetapkan, pelabelan (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan dan
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
5 10 penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
EP 3 serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL,
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
bukti monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, rujukan
Pelayanan Laboratorium)
O, W)
5 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Pemantapan Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan ,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
5 10 Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
20 50 40.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan

KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

KRITERIA 3.10.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
KRITERIA 3.10.3 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan

Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan
narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah
Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai
acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses
kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.

10
EP 2

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan

Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
dengan pedoman dan prosedur yang telah
Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)

10
EP 3

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form
rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis

10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O,
resep.
W)
10 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
8 10
EP 7
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium.
evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan
(D,W)
formularium
8 10
Jumlah
66 70 94.29%