R
1. Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen risiko
R
2. Direktur rumah sakit telah membentuk
komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
R
3. Komite Mutu menyusun program PMKP
RS meliputi poin a) sd i) yang telah
ditetapkan Direktur RS & disahkan oleh
representative pemilik/dewan pengawas
D
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan
W
D
2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
melaksanakan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.
W
D
3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu
mengintegrasikan laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi
W
R
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan
W
D
2. Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
W
3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada D
Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
D
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database eksternal.
W
W
Elemen Penilaian PMKP 4.1
1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi D
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
untuk perbaikan
D
2. Staf yang kompeten melakukan proses
pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik
W
D
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada
penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan
W
D
2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan
W
W
D
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari
pengumpulan data sampai perbaikan
yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
D
3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan
perubahan proses yang diperlukan
untuk mempertahankan perbaikan.
W
D
4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
D
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di RS
W
D
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit
klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
W
Elemen Penilaian PMKP 8
1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan R
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan & analisanya serta pembelajarannya.
D
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
W
D
3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
W
R
2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP 11
D
1. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
W
W
Instrumen Survei SKOR
Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta 10 TL
manajemen risiko
-
0 TT
Regulasi tentang penetapan Komite / Tim Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: 10 TL
-
0 TT
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite/Tim Mutu 0 TT
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat 10 TL
rumah sakit maupun tingkat unit layanan meliputi:
undangan, materi rapat, presensi dan notulen (lihat juga TKRS 4 EP 2)
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite/Tim Mutu 0 TT
• Komite – komite lainnya
• Kepala Unit
1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala unit kerja dalam 10 TL
melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan.
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator 10 TL
prioritas unit
Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan 10 TL
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan
profil indikator
Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua indikator mutu menggunakan 10 TL
metode dan teknik statistik
• Direktur 5 TS
• Pimpinan RS 0 TT
• Komite / Tim Mutu
Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan 10 TL
kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun (Lihat PMKP 4 EP b)
Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang 10 TL
akan melakukan perbaikan (berupa feedback ke unit kerja)
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite / Tim Mutu 0 TT
Bukti tentang: 10 TL
Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk 10 TL
mempertahankan perbaikan.
• Komite Medik 5 TS
• KSM terkait 0 TT
• Komite/ Tim Mutu
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP & pengurangan variasi dalam penerapan 10 TL
prioritas standar yan kedokteran di RS
• Komite Medik 5 TS
• KSM terkait 0 TT
• Komite/ Tim Mutu
Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas 10 TL
standar pelayanan kedokteran
• Komite Medik 5 TS
• KSM terkait 0 TT
• Komite/ Tim Mutu
-
0 TT
Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan investigasi 10 TL
komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
• Komite/Tim Mutu 5 TS
• Tim RCA 0 TT
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite/Tim Mutu 0 TT
• Tim RCA
-
0 TT
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk 10 TL
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah
dilaksanakan
• Pimpinan RS 5 TS
• Komite/Tim Mutu 0 TT
• Kepala unit kerja
Bukti pelaksanaan: 10 TL
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, 10 TL
pola atau tren yang tak diharapkan
• Komite/Tim Mutu 5 TS
• Kepala unit kerja 0 TT
Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ 10 TL
dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Komite/Tim Mutu 5 TS
0 TT
Penyusunan Program Budaya Keselamatan rumah sakit 10 TL
-
0 TT
Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program 10 TL
manajemen risiko
• Komite/Tim Mutu RS 5 TS
• Kepala Unit kerja 0 TT
Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit 10 TL
• Komite/Tim Mutu RS 5 TS
• Kepala Unit kerja 0 TT
• Komite/Tim Mutu RS 5 TS
• Kepala Unit kerja 0 TT
Regulasi Program manajemen risiko tingkat rumah sakit yang disusun oleh Komite 10 TL
Mutu RS
-
0 TT
Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh 10 TL
Komite Mutu RS
• Komite/Tim Mutu RS 5 TS
• Kepala Unit kerja 0 TT