Panduan Indikator Mutu

BAB I
DEFINISI
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan dating.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
terlalu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas
B. Mutu
Mutu adalah sesuai yang disyaraktkan atau distandarkan, yaitu sesuai
dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya,
prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur presentasi
kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya/
cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Prioritas

Indikator mutu prioritas adalah indicator mutu yang diutamakan yang akan
diimplementasikan di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu,
sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke kepala dan
pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, high cost, dan
1
problem prone. Sedangkan indikator mut yang lainnya akan tetap dijadikan
indikator mutu unit.
E. Indikator Mutu Unit

Indikator mutu unit adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit
terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi,
monitoring, evaluasi, dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator
mutu utama terlaksanan sesuai dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien.
G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan rumah sakit yang berkaitan
dengan proses mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran
secara ekfektif dan efisien.
H. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam
upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
I. Kamus Indikator Mutu

Kamus indikator mutu adalah acuan yang memuat kumpulan berbagai
indikator yang telah ditetapkan beserta profil indikatornya masing-masing, yang
terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
2
J. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan,
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusia berdasarkan WHO.
K. Dasar Pemikiran
Dasar pemikiran adalah pernyataan yang berisi penjelasan mengapa
indikator tersebut terpilih sebagai indikator mutu di rumah sakit. Penjelasan ini
dapat berupa atau capaian tahun-tahun sebelumnya ataupun dasar hukum yang
ditentukan oleh pemerintah.
L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
M. Tipe Indikator
Tipe indikator adalah indikator yang diukur dapat diambil dari:
1. Struktur/ Input: mengukut sarana dan prasarana/ sumber daya.
2. Proses: mengukur serangkaian proses kegiatan dalam upaya meningkatkan
kompetensi input demi menghasilkan output/ outcome yang bermutu.
3. Outcome: mengukur hasil dari proses/ kegiatan dari semua potensi yang ada
dalam jangka waktu tertentu.
4. Proses dan outcome: ukuran sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan/
konsumen.
N. Numerator (pembilang)
Numerator adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator.
O. Denumerator (penyebut)
Denumerator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator.
3
P. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria inklusi adalah jumlah sampe yang akan diambil yang memenuhi
kriteria untuk dianalisis. Kriteris eksklusi adalah jumlah sampel yang tidak
memenuhi kriteria untuk dianalisis.
Q. Formula
Formula adalah rumus perhitungan numerator dibagi dengan denumerator
kemudian dikalikan dengan konstanta yang disesuaikan.
R. Sumber Data
Sumber data adalah keberadaan data/ kasus/ catatan yang akan
dikumpulkan, baik dalam rekam medik, register/ catatan, momen kegiatan dan
lain-lain.
S. Target
Target adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau tertahap berdasarkan kemampuan
rumah sakit.
T. Populasi dan Sampel

Populasi adalah keseluruhan dari variable yang menyangkut masalah yang
diteliti. Sampel adalah sebagian atau sebagai wakil dari populasi yang akan
diteliti.
U. Penanggung Jawab Pengumpul Data dan Penanggung Jawab Indikator

Penanggung jawab pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung
jawab untuk mengumpulkan data di unit kerja. Penanggung jawab indikator
adalah orang yang bertanggung jawab terhadap indikator dan hasil capaian
indikator jika harus dilakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut dari
rekomendasi.
4
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada Komite Mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu yang kemudian di usulkan
kepada Kepala Rumah Sakit.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu.
B. Jenis Indikator Mutu

1. Indikator Nasional, terdiri atas 13 indikator mutu.
2. Indikator Area Klinis, terdiri atas 10 indikator mutu.
3. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu.
5. Indikator Mutu Prioritas, terdiri atas 5 indikator mutu.
6. Indikator Mutu Unit, terdiri atas 40 indikator mutu
C. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dasar pemikiran,
dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, jenis indikator, satuan pengukuran,
numerator, denumerator, target, kriteris inklusi dan eksklusi, formula, metode
pengambilan data, instrumen pengambilan data, populasi dan sampel, periode
pengumpulan data, periode analisis dan laporan data, dan penanggung jawab.
D. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh Kepala Rumah Sakit dan
disepakati bersama dilakukan sosialisasi ke unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut.
E. Uji Coba Indikator Mutu

Uji coba indikator terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau
dalam waktu yang telah ditentukan.
5
F. Revisi dan Meyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
G. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
H. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
dilakukan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/ sesuai target. Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam proses validasi
indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal.
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru.
b. Publikasi data.
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan.
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui.
e. Sumber dan subjek pengumpulan data berubah.
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sampel data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan
rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total
sampel yang ada dikalikan 100%.
Jumlah Temuan
× 100 %
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi 10%
6
8. Data hasil ketidakakurasian ≥10%, maka dilakukan corrective action,
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan, lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90 %.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang
ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit.
11. Tampilan data hasil data setelah corrective action, dengan menggunakan
data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaoprkan hasil analisa corrective action kepada Kepala
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi
data terutama untuk kepentingan publikasi.
I. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan dalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Kepala Rumah Sakit
berupa laporan lengkap. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator
mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan.
2. Pelaporan dari komite ke kepala rumah sakit setiap 3 (tiga) bulan.
3. Pelaporan dari kepala rumah sakit ke representatif pemilik rumah sakit setiap
1 (satu) tahun.
J. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara deskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
K. Rapat Pimpinan
Rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan koordinasi yang
dilakukan oleh kepala unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit
tersebut dan kegiatan Komite Mutu bersama dengan kepala rumah sakit dalam
7
membahas mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu,
dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
L. Benchmarking
Benchmarking/ uji standar mutu/ menguji atau membandingkan standar mutu
yang telah ditetapkan terhadap standar mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melalui benchmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam rumah sakit/ trend
2. Dengan rumah sakit lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
M. Publikasi Data Indikator Mutu

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar
unit terkait dapat melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu
yang telah didapat.
N. Pemantauan (Monitoring dan Evaluasi) dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat
mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil
atau belum dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya.
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalah kinerja program/ proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/ proyek.
Dalam program peningkatan mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam
suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do,
Study, Action)
8
O. Pelaporan ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh penanggung jawab kepada Komite Mutu dilaksanakan setiap
1 (satu) bulan. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan
validasi oleh Komite Mutu untuk kemudian dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit setiap 3 (tiga) bulan. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir
pencapaian peningkatan mutu rumah sakit kepada representatif pemilik rumah
sakit.
9
BAB III
TATA LAKSANA
1. Profil indikator mutu Rumah Sakit Umum Cut Meutia menjadi acuan bagi seluruh
unit di rumah sakit.
2. Profil indikator mutu disusun dan diterapkan dalam rangka meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Dalam menyusun profil indikator mutu, hal-hal yang diperhatikan adalah:

a. Keselamatan Pasien, pada setiap jenis pelayanan kesehatan perorangan di
rumah sakit wajib mengutamakan keselamatan pasien.
b. Pelayanan fokus pada pasien, merupakan pelayanan yang menghormati dan
responsive terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pasien menjadi panduan
bagi semua keputusan klinis.
c. Konsesus, berdasarkan unsur-unsur kesehatan dan unit terkait yang secara
rinci.
d. Sederhana, profil indikator mutu di susun dengan kalimat yang mudah di
mengerti dan di pahami.
e. Nyata, profil indikator mutu di susun dengan memperhatikan dimensi waktu,
ruang dan persyaratan atau prosedur teknis.
f. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam Panduan ini dapat di ukur baik
kualitatif ataupun kuantitatif.
g. Terbuka, profil indikator ini dapat diakses oleh seluruh karyawan rumah sakit.
h. Terjangkau, indikator mutu dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya
dan dana yang tersedia.
i. Akuntabel, indikator mutu dapat di pertanggung jawabkan kepada publik.
j. Bertahap, indikator mutu mampu mengikuti perkembangan kebutuhan dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaiannya di
rumah sakit.
4. Profil Indikator Mutu

A. Indikator Mutu Nasional
10
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan
Pemikiran Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Operasional kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan
atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan
invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi
lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
d. Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
11
bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: Semua pemberi pelayanan yang
& Eksklusi memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria eksklusi: Tidak ada
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Tanggal :
SEBELUM
Pengambilan MELAKUKA
N
Data PEMBERI PEMBERIA

PEMBERI
AN PENGAMBI
TINDAKAN
DIAGNOSTI
NO NO.MR AN OBAT N NUTRISI DARAH LAN DARAH K NUMERATOR
Dst
TO
TA
L DENUMERATOR N / D x 100% = …%
Populasi / Seluruh pasien baru rawat inap

Sampel
Cara Buku rawatan pasien di unit rawat
Pengambilan
Sampel
12
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
Analisis dan
Laporan Data
Penyajian □Tabel
Data □Line Chart
Penanggung Masing-masing Kepala Unit Rawat Inap, Unit Farmasi, Unit
Jawab Gizi, dan Unit Laboratorium
2) Emergency Respon Time Operasi Sectio Caesaria <30menit

Judul Emergency Respon Time Operasi Sectio Caesaria
Indikator <30menit
Dasar 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu
(AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini
terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan
masih perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea.
Dimensi Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak
13
diputuskan operasi sampai dimulainya insisi operasi di
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau
janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi ≤ 30 menit
Denominato Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
r emergensi
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seksio sesarea emergensi
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau
tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri
imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan
perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea
(PBS)
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
14
Pengumpula
n Data
Sumber Laporan operasi
Data
Instrumen WAKTU
NO NO. MR WAKTU TIBA OPERASI WAKTU (MENIT) NUMERATOR
Pengambila 1
n Data 2
Dst
TO
TA
Populasi / Seluruh pasien yang operasi sectio caesaria secara cyto

Sampel di IGD
Cara Laporan operasi cyto
Pengambila
n Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Penyajian □Tabel
Data □Run Chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit IGD
Jawab
3) Waktu tunggu rawat jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Indikator
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap
15
harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini
untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencana. diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien
dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Mutu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Proses
Indikator
16
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 6 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri
datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpula
n Data
Sumber Sumber data sekunder antara lain dari:
Data 1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Tanggal :
Pengambilan JAM WAKTU
NO NO.MR JAM PENDAFTARAN DILAYANI (MENIT) NUMERATOR
Data
1
dst
TOTA
Besar 1. Simple Random Sampling
17
Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Poliklinik Rawat Jalan
Jawab
4) Penundaan operasi elektif
Judul Penundaan Operasi Elektif
Indikator
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan
hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan

penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
18
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari
(pembilang) 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Pencapaian
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan operasi
Instrumen Tanggal :
JADWAL JAM
Pengambilan NO NO.MR OPERASI PELAKSANAAN BERUBAH TIDAK BERUBAH NUMERATOR
Data 1
TOTA
Besar Sampel Seluruh pasien operasi elektif
Cara Total sampel

Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
19
Penyajian Tabel
Data Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Ruang Bedah
Jawab
5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

Judul Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Indikator
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran.
pemikiran 2. Undang-Undang tentang pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Berorientasi kepada pasien
Mutu
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 –
14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
Operasional untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 –
(pembilang) 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
20
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
2. Pasien konsul
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpula
n Data
Sumber Buku rawatan pasien
Data
Instrumen Tanggal :
WAKTU
Pengambilan NO NO.MR
HARI
VISITE
VISITE
NUMERATOR
KETERAN
RAWAT GAN
Data <14.00 >14.00
1 DPJP UTAMA
DPJP
PENDAMPING 1
2 DPJP UTAMA
DPJP
PENDAMPING 1
3 DPJP UTAMA
DPJP
PENDAMPING 1
dst 0
TO
TAL DENUMERATOR N / D x 100% = …%
Besar 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Cara Total sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Penyajian Tabel
21
Data Line Chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Masing-masing Kepala Unit Rawat inap
Jawab
6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Judul Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Indikator
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
pemikiran Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan tata
laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan kondisi pasien
yang membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.
Dimensi Tepat waktu, keselamatan
Mutu
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan
untuk menurunkan risiko keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
Operasional kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
22
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30
(pembilang) menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis.
Kriteria Eksklusi : Tidak ada

Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpula
n Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Tanggal :
N NO. JAM KELUAR JAM WAKTU
Pengambilan O MR HASIL DILAPORKAN (MENIT) NUMERATOR
Data 2
d
s
t 0
T
O
T
A
L DENUMERATOR N/D x 100% = …%

Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling /
23
Pengambilan Systematic Random Sampling
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Laboratorium
Jawab
7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Indikator
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
pemikiran Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan
efisiensi dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, rasio
risiko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas dan
efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih
Operasional yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan
penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
24
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh
DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium
Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
(pembilang) formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan
komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog
3. habis/kosong.
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Tanggal :
25
Pengambilan NO NO. RESEP
KEPATUHAN FORNAS
NUMERATOR
SESUAI FORNAS TIDAK SESUAI FORNAS
Data 1
TO
TA
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Simple random sampling
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Unit Farmasi
Jawab
8) Kepatuhan terhadap cuci tangan

Judul Kepatuhan Terhadap Cuci Tangan
Indikator
Pemikiran Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan
sesuai dengan ketentuan WHO.
26
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan
agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan
tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak
kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri
dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani obat-obatan
dan sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh :
pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
27
drain, setelah melepas sarung tangan steril dan
setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan
(lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat
yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di unit sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah
jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi.
28
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar
dapat mencatat semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan cuci tangan yang dilakukan
Denumerator Jumlah total peluang cuci tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Kriteria Inklusi Kriteria Inklusi :
& Eksklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan cuci tangan

Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Cuci Tangan (PPI)
Pengambilan
Data
Populasi/ Minimal 200 Peluang
Sampel
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
29
Analisis dan
Laporan Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
9) Kepatuhan terhadap upaya pencegahan resiko cedera pada pasien jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh.
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(penyebut) diobservasi
Target 100%
30
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi.
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari screening resiko
jatuh
Instrumen Tanggal :
Pengambilan NO NO.MR SCREENING AWAL ULANG PATUH TIDAK PATUH NUMERATOR
Data 2
dst
TOTA
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Line chart
Periode Analisis 3 bulan
dan Pelaporan
31
Data
Penanggung Masing-masing Kepala Unit Rawat Inap
Jawab
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di
rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu
dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah
kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway yang telah
ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai
dengan prioritas nasional adalah :
a. Hipertensi essensial
b. Diabetes Melitus
c. GEA pada anak
d. Appendicitis
e. Section caesaria
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS
khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan
untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
32
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
Operasional terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah
yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang
sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan Rumah
Sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
(pembilang) pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
(penyebut) yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula
x 100 %
33
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien (buku rawatan
pasien)
Instrumen Tanggal :
Pengambilan NO NO.MR LOS OBAT PENUNJANG PATUH
TIDAK
PATUH NUMERATOR
Data 1
dst 0
TOTA

Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Line chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Masing-masing Kepala Unit Rawat Inap
Jawab
11) Kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
Indikator
Dasar Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemikiran Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
34
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
Operasional pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
35
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Seluruh pasien yang puas terhadap pelayanan di rumah
(pembilang) sakit
Denominator Seluruh pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula
x 100 %
Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei (bagian Humas)
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Total sampel
Pengambilan
Sampel
Periode 6 bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
36
Periode 6 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Bagian Humas
Jawab
12) Kecepatan respon terhadap komplain

Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Indikator
Dasar Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pemikiran pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
Dimensi Berorientasi pada Pasien

Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
Operasional waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko, analisis
hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
37
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpula
n Data
Sumber Data sekunder dari catatan Komplain
Data
Instrumen 1. Tanggal :
Pengambilan NO NO.M KATEGORI WAKTU WAKTU NUMERATOR
38
Data R KOMPLAIN LAPOR SELESAI
dst 0
TOTA N/D x 100% = …

L DENUMERATOR %
2.
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Jawab
13) Kepatuhan terhadap penggunaan APD

Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Indikator
Pemikiran Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
3. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
39
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
Operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi
zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan
yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi
penilaian kepatuhan.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
40
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Target 100%
Kriteria Kriteria inklusi:
Inklusi & Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
Eksklusi APD

Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpula
n Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD (PPI)
Pengambilan
Data
Sample 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n Data
Periode 3 bulan
Analisis dan
Laporan
Data
Penyajian Tabel
Data Line chart
41
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

1) Indikator SKP : persentase terpasangnya gelang identitas pasien di rumah
sakit
Judul Indikator Persentasi terpasangnya gelang identitas pasien di rumah
sakit
Dasar Permenkes No. 11 tahun 2017
Pemikiran
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
Definisi Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang
Operasional identitas pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau
tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan
sebagai data identifiasi pasien. Gelang khusus tersebut
adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua
identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengn warna:
Biru: untuk pasien laki-laki
Pink: untuk pasien perempuan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas
pasien dengan benar (gelang identitas berwana biru/pink)
Denumerator Jumlah semua pasien baru yang rawat inap
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: seluruh pasien baru yang rawat inap
& Eksklusi Kriteria eksklusi: -
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
42
Data
Instrumen No No RM Terpasang Tidak Terpasang Numerator

1
Pengambilan
2
Data
3
4
Total Denumerator N/D x 100%=…%
Populasi / Seluruh pasien baru rawat inap

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Setiap 3 bulan
dan
Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Kepala unit
Jawab
2) Indikator klinis : kejadian reaksi alergi pada saat tranfusi darah

Judul Indikator Kejadian reaksi alergi pada saat kegiatan transfusi darah
Pemikiran
Tujuan Tergambarnya kejadian rekasi alergi pada pasien saat
transfusi darah
Definisi Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan
Operasional (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi
Satuan Persentase
Pengukuran
43
Numerator Jumlah kejadian reaksi alergi pada pasien saat transfusi
darah
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah
Target 0%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: seluruh pasien yang mendapat transfusi
& Eksklusi darah
Kriteria eksklusi:-
Formula
x 100 %
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan laporan reaksi alergi transfusi darah
Instrumen NO NO. MR REAKSI TIDAK REAKSI NUMERATOR
Pengambilan 1
Data 2
TOTAL DENUMERATOR N/D X 100%=…%
Populasi / Seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan sekali
dan Laporan
Data
Penyajian Data Grafik
Jawab
3) Indikator tujuan strategis RS : kecepatan respon terhadap komplain

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Dasar Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
44
Pemikiran Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi 3. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
Operasional waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
analisis hingga tindak lanjutnya.
4. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
d. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan
Kriteria: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
e. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain-lain.
f. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Satuan Persentase
Pengukuran
45
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Formula
x 100 %
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 3.
Pengambilan
Data
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Line chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan
Data
Jawab
46
4) Indikator perbaikan sistem RS : kepuasan pasien pasca operasi sectio
caesaria di ruang bersalin
Judul Indikator Kepuasan Pasien Pasca Operasi Sectio Caesaria Di
Ruang Bersalin
Dasar Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Pemikiran Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien pasca section
caesaria sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu
dan terselenggaranya pelayanan di ruang bersalin.
Definisi Sectio caesarea adalah proses persalinan dengan
Operasional melalui pembedahan di mana irisan dilakukan di perut
ibu dan rahim untuk mengeluarkan bayi.
Jenis Indikator Outcomes
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Seluruh pasien yang puas pada operasi section caesaria
di ruang bersalin
Denumerator Seluruh pasien yang operasi section caesaria
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi : seluruh pasien yang operasi section
& Eksklusi caesaria di ruang bersalin
Kriteria eksklusi : -
Formula
x 100 %
Metode Total sampel

Pengumpulan
Data
Sumber Data SMILE CARD 
Instrumen NO NO.MR PUAS TIDAK PUAS NUMERATOR
47
Pengambilan 1
2
Data
3
dst
TOTAL DENUMERATOR N/D x 100% = … 100%
Populasi / Total sampel

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan Laporan
Data
Penyajian Data 1. Table
2. Line Chart
Penanggung Kepala Unit Ruang Bersalin
Jawab
5) Indikator manajemen resiko : ketepatan penandaan lokasi operasi di ruang

bedah
Judul Indikator Ketepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus
operasi
Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tercapainya sasaran keselamatan pasien tepat lokasi
operasi
Definisi Penandaan lokasi operasi adalah proses pemberian
Operasional tanda pada daerah operasi yang akan dilakukan Tindakan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penandaan lokasi operasi
yang tepat
48
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: seluruh pasien yang mendapat tindakan
& Eksklusi operasi
Kriteria eksklusi:-
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen NO NO RM TEPAT
TIDAK
NUMERATOR
TEPAT
Pengambilan
1
Data
2
3
4
N/D x 100%=…
TOTAL DENUMERATOR
%
Populasi / Seluruh pasien yang mendapat tindakan operasi

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan Laporan
Data
Penyajian Data Table
Line chart
Jawab
C. Indikator Mutu Prioritas Unit

1) Waktu Transfer Pasien Dari IGD ke Ruang Rawat Inap <6 Jam
Judul Indikator Waktu transfer pasien < 6 jam ke ruang rawat
49
Dasar Standar pelayanan minimal RS
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung de
ngan aman dan lancar serta pelaksanaannya sangat me
mperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan pro
sedur yang telah ditetapkan
Definisi Transfer pasien adalah suatu proses memindahkan pasie
Operasional n dari IGD ke ruang rawat inap di dalam rumah sakit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu transfer pasien dari IGD ke ruang
rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Target 100%
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: jumlah seluruh pasien yang di transfer ke r
& Eksklusi uang rawat inap
Kriteria eksklusi: jumlah pasien yang rujuk, rawat jalan, da
n pasien meninggal di IGD
Formula N
x 100 %
D
Metode Obsevasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku rawatan pasien IGD
Instrumen NO
JAM
JAM
NUM
NO DATAN WAKTU (MENIT) ERAT
Pengambilan MR
G
TRANSFER
OR
Data 1
N/
DENU
TOT Dx100
MERA
AL %=…
TOR
%
50
Populasi / Seluruh pasien di IGD
Sampel
Periode Pengu 1 bulan
mpulan Data
Periode 3 bulan sekali
Analisis dan
Laporan Data
Line chart
Jawab
2) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Rawat Inap

Judul Indikator Ketepatan melakukan TBak (Tulis, Baca, Konfirmasi)
Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017
Dimensi Mutu Efektifitas, efesiensi, akses
Tujuan Dengan adanya ketepatan TBaK dalam penyampaian k
ondisi pasien diharapkan dapat meningkatkan keselam
atan pasien
Definisi Operasional - Komunikasi efektif adalah sebuah proses penyampa
ian pikiran atau informasi dari seseorang kepada ora
ng lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang la
in tersebut mengerti yang dimaksud oleh penyampa
i.
- SBAR adalah metode terstrukturr untuk mengkomun
ikasikan informasi penting yang membutuhkan perh
atian segera dan tindakan berkontribusi terhadap ek
salasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan p
asien.
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan SBAR lengkap yang
ditulis
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap
51
Target 100%
Kriteria Inklusi & Eks Kriteria inklusi: seluruh pasien rawat inap dengan SBA
klusi R
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Instrumen NO NO. MR TEPAT TIDAK TEPAT NUMERATOR
1
Pengambilan
2
Data
3
4
TOTAL DENUMERATOR N/Dx100%=…%
Populasi / Sampel Seluruh pasien rawat inap
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan 3 bulan sekali
Laporan Data
Line chart
Penanggung Jawab Kepala unit
3) Kepatuhan Petugas Radiologi Standby di Ruang Radiologi

Judul Indikator Kepatuhan petugas radiologi standby di ruang radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas radiografer untuk sel
alu ada di ruang petugas radiologi pada saat jam dinas
Definisi Operasional Kepatuhan petugas adalah patuhnya petugas untuk sel
alu standby/ berada di ruangan saat jam dinas berlangs
ung
52
Numerator Jumlah petugas yang standby berada di dalam ruanga
n
Denumerator Jumlah petugas radiologi
Target 100%
Kriteria Inklusi & Eks Kriteria inklusi : seluruh petugas radiologi
klusi Kriteria eksklusi : -
Formula N
x 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen NO NAMA PETUGAS STANDBY TIDAK STANDBY NUMERATOR
Pengambilan 1
2
Data
3
Populasi / Sampel Seluruh petugas radiologi
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis dan Setiap 3 bulan
Laporan Data
Penyajian data Table
Line chart
Penanggung jawab Kepala Unit Radiologi
4) Ketersediaan Linen ke Ruang Rawat Inap

Judul Ketersediaan linen ke ruang rawat inap
Indikator
53
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan penyediaan unit laund
ry
Definisi Ketersediaan linen adalah adanya linen yang bersih da
Operasional n siap pakai yang digunakan oleh unit rawat inap
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur
Target 100%
Kriteria Kriteria inklusi: jumlah seluruh linen yang bersih dan sia
Inklusi & Eks p pakai
kusi Kriteria eksklusi: -
Formula N
x 100 %
D
Metode Studi dokumen
Pengumpula
n
Data
Sumber Data Catatan jumlah linen
Instrumen NO TANGGAL TERSEDIA
TIDAK
NUMERATOR
TERSEDIA
Pengambilan
1
Data
2
3
4
Populasi / Jumlah seluruh linen

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpula
n
54
Data
Periode Setiap 3 bulan
Analisis dan
Laporan Data
Penyajian
Data
Penanggung Kepala Unit Laundry
Jawab
5) Kepatuhan Petugas Pendaftaran Standby di TPPRI

Judul Indikator Kepatuhan petugas pendaftaran rawat inap standby di
TPPRI
Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 30 tahun 2022 tentang indikator
mutu pelayanan RS
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Agar petugas selalu patuh terhadap prosedur dan
kebijakan rumah sakit
Definisi Operasional Petugas pendaftaran adalah petugas yang melayani
pendaftaran dan kebutuhan administrasi pasien di loket
pendaftaran TPPRI
Numerator Jumlah petugas pendaftaran rawat inap yang standby di
TPPRI
Denumerator Jumlah petugas pendaftaran rawat inap
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi : seluruh petugas pendaftaran rawat inap
Eksklusi yang standby di TPPRI
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan Data
55
Instrumen NO.
NAMA
STANDBY
TIDAK
NUMERATOR
PETUGAS STANDBY
Pengambilan Data 1
Populasi / Sampel Seluruh petugas pendaftaran yang standby di TPPRI
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
D. Indikator Unit
1) Waktu Transfer Pasien Dari IGD ke Ruang Rawat Inap <6 Jam
Judul Indikator Waktu transfer pasien < 6 jam ke ruang rawat
Dasar Standar pelayanan minimal RS
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung deng
an aman dan lancar serta pelaksanaannya sangat memperh
atikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur ya
ng telah ditetapkan
Definisi Transfer pasien adalah suatu proses memindahkan pasien
Operasional dari IGD ke ruang rawat inap di dalam rumah sakit
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu transfer pasien dari IGD ke ruang ra
wat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien
Target 100%
56
Kriteria Inklusi Kriteria inklusi: jumlah seluruh pasien yang di transfer ke rua
& Eksklusi ng rawat inap
Kriteria eksklusi: jumlah pasien yang rujuk, rawat jalan, dan
pasien meninggal di IGD
Formula N
x 100 %
D
Metode Obsevasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Buku rawatan pasien IGD
Instrumen JAM
JAM WAKTU
NO NO MR DATAN NUMERATOR
Pengambilan G
TRANSFER (MENIT)
Data 1
Populasi / Seluruh pasien di IGD

Sampel
Periode Pengu 1 bulan
mpulan Data
Periode 3 bulan sekali
Analisis dan
Laporan Data
Jawab
2) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Intensive Care Unit (ICU)

atan pasien
57
i.
asien.
ditulis
Target 100%
klusi R
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan
Data
1
Pengambilan
2
Data
3
4
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
58
Laporan Data
3) Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi

Judul Indikator Kelengkapan pengisian laporan operasi di unit bedah
Dasar Pemikiran UU No. 29 tahun 2004 pasal 46 tentang praktik kedoktera
n
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, efisiensi
Tujuan - Tergambarnya kelengkapan laporan operasi sesuai de
ngan prosedur pembedahan
- Menghindari penundaan laporan operasi
Definisi Setiap pasien yang mendapatkan tindakan operasi hasil ti
Operasional ndakan bedahnya harus segera diisi di lembar laporan op
erasi. Laporan operasi diisi dengan lengkap dan ditanda t
angani oleh dokter yang melakukan operasi
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah laporan operasi pasien yang sudah lengkap
Denumerator Jumlah seluruh laporan operasi pasien dalam waktu yang
sama
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi: seluruh laporan operasi pasien
Eksklusi Kriteria eksklusi: -
Formula N
x 100 %
D
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan laporan operasi
Instrumen NO NO. RM LENGKAP TIDAK NUMERATOR
LENGKAP
Pengambilan
59
Data 1
2
3
4
TOTAL DENUMERATOR N/Dx100%=…
Populasi / Seluruh laporan operasi pasien

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan
Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Kepala Unit Kamar Bedah
Jawab
4) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Jeumpa/Teratai/Seulanga (Kelas

1/VIP/SVIP
atan pasien
i.
60
asien.
ditulis
Target 100%
klusi R
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan
Data
1
Pengambilan
2
Data
3
4
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
5) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Melati (Kelas 2)

61
atan pasien
i.
asien.
ditulis
Target 100%
klusi R
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode survey
Pengumpulan
Data
1
Pengambilan
2
Data
3
4
62
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
6) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Mawar/Kasuari (Kelas 3/Anak/Isolasi)

atan pasien
i.
asien.
ditulis
Target 100%
klusi R
63
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode survey
Pengumpulan
Data
1
Pengambilan
2
Data
3
4
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
7) Ketepatan Melakukan TBAK di Ruang Bersalin (RB)

atan pasien
i.
64
asien.
ditulis
Target 100%
klusi R
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode survey
Pengumpulan
Data
1
Pengambilan
2
Data
3
4
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
8) Kepatuhan Perawat Poliklinik Dalam Mengisi Resume Medis
65
Judul Indikator Kepatuhan perawat di poliklinik rawat jalan dalam meng
isi resume medis
Dasar Pemikiran UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Meningkatkan kepatuhan perawat poliklinik rawat jalan
dalam menyelesaikan tanggung jawab pengisian resum
e medis pasien secara lengkap dan benar
Definisi Operasional Resume medis adalah rangkaian seluruh perawatan da
n pengobatan yang dilakukan oleh dokter kepada pasie
n
Numerator Jumlah seluruh resume medis yang sudah terisi lengka
p dan tepat
Denumerator Jumlah seluruh resume medis dalam waktu yang sama
Target 100%
Kriteria Inklusi & Ek Kriteria inklusi: seluruh resume medis pasien di poli raw
sklusi at jalan
Formula N
x 100 %
D
Pengumpulan
Data
Sumber Data Resume medis pasien
Instrumen NO NO.RM PATUH TIDAK PATUH NUMERATOR
1
Pengambilan
2
Data
3
4
Populasi / Sampel Seluruh resume medis pasien di poli rawat jalan
Periode 1 bulan
Pengumpulan
66
Data
dan
Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Poliklinik Rawat Jalan
9) Kepatuhan Apoteker Dalam Visite Ruang Rawat Inap

Judul Indikator Kepatuhan apoteker dalam visite ruang rawat inap
Dasar Pemikiran Permenkes No. 72 tahun 2016 tentang standar pelaya
nan kefarmasian di RS
Dimensi Mutu Efektifitas, efesiensi, keselamatan pasien, keamanan
Tujuan - Mendorong efektifitas dan keamanan pengobatan p
asien
- Melaksanakan dispensing berdasarkan legalitas dan
standar profesi
- Membangun tim kerja yang baik dengan menghorm
ati kode etik masing-masing profesi dan asas confid
ential
Definisi Operasional Apoteker yang visit eke ruang rawat inap merupakan a
poteker yang berhadapan langsung kepada pasien di r
uang rawat inap dalam rangka pencapaian hasil terapi
obat yang lebih baik dan meminimalkan kesalahan oba
t (medication error)
Numerator Jumlah apoteker yang patuh dalan visite ruang rawat in
ap
Denumerator Jumlah seluruh apoteker
Target 100%
Kriteria Inklusi & Eks Kriteria inklusi: seluruh apoteker yang patuh dalam visit
klusi e ruang rawat inap
Kriteria eksklusi:-
67
Formula N
x 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan perkembangan pasien terintergrasi
Instrumen TGL
NAMA PATUH TIDAK
NO RUANG/KELAS NUMERATOR
Pengambilan Data APOTEKER PATUH
1 KLS 1
2 KLS 2
3 KLS 3
4 ICU
5 RB
Populasi / Sampel Seluruh apoteker
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Laporan Data
10) Kepatuhan Apoteker Dalam Mengontrol Obat di Trolly Emergency

Judul Indikator Kepatuhan apoteker dalam mengontrol obat di trolly e
mergency
Dasar Pemikiran Permenkes No. 73 tahun 2016 tentang standar pelaya
nan kefarmasian di RS
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Untuk mencegah terjadinya pemakaian alat medis ata
u obat-obatan gawat darurat yang tidak diinginkan sep
erti tanggal kadaluarsa alat medis atau obat-obatan e
mergensi
Definisi Operasional Emergency trolly adalah trolly yang berisikan peralatan
dan obat-obatan untuk keadaan gawat darurat dimana
68
terjadi perburukan keadaan klinis pasien secara mend
adak dan tidak diperkirakan sebelumnya yang dapat s
egera menyebabkan kematian atau menimbulkan kese
hatan jangka panjang sehingga diperlukan intervensi s
egara atau tindakan resusitasi.
Numerator Jumlah apoteker yang patuh dalam mengontrol obat di
trolly emergensi
Denumerator Jumlah seluruh apoteker yang mengontrol obat di troll
y emergensi
Target 100%
Kriteria Inklusi & Eks Kriteria inklusi: seluruh apoteker yang patuh dalam me
klusi ngontrol obat di trolly emergensi
Kriteria eksklusi: -
Formula N
x 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Daftar obat trolly emergensi
Instrumen TGL
NAMA PATUH TIDAK
Pengambilan Data NO
APOTEKER
RUANG/KELAS
PATUH
NUMERATOR
1 IGD
2 ICU
3 OK
DENUMERATO
TOTAL N/Dx100%=…%
R
Populasi / Sampel Seluruh apoteker
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
69
penanggung Jawab Kepala unit
11) Kepatuhan Petugas Radiologi Standby di Ruang Radiologi

Judul Indikator Kepatuhan petugas radiologi standby di ruang radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas radiografer untuk selal
u ada di ruang petugas radiologi pada saat jam dinas
Definisi Kepatuhan petugas adalah patuhnya petugas untuk selal
Operasional u standby/ berada di ruangan saat jam dinas berlangsun
g
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang standby berada di dalam ruangan
Denumerator Jumlah petugas radiologi
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi : seluruh petugas radiologi
Eksklusi Kriteria eksklusi : -
Formula N
x 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen NAMA PETUGA TIDAK ST
NO STANDBY NUMERATOR
Pengambilan S ANDBY
Data 1
2
3
4
Populasi / Sampel Seluruh petugas radiologi
Periode 1 bulan
70
Pengumpulan
Data
dan
Laporan Data
Penyajian data
Penanggung Kepala Unit Radiologi
jawab
12) Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Indikator Angka Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Dasar Pemikiran Permenkes RI No.411/Menkes/Per/2010 tentang
laboratorium klinik
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena
kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi Tidak adanya kejadian salah penyerahan hasil
Operasional pemeriksaan laboratorium kepada unit yang
meminta.
Data yang di lihat yaitu:
a. Nama Pasien
b. Tempat Tanggal Lahir
c. No Rekam Medis
d. NIK
e. Nama DPJP
Hasil Pemeriksaan laboratorium yang sesuai
dengan lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah Kesalahan Penyerahan hasil
71
pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh Hasil pemeriksaan laboratorium
yang diserahkan ke setiap unit dalam 1 bulan
Target 0%
Kriteria Inklusi dan Inklusi : seluruh jumlah kesalahan penyerahan
Eksklusi hasil pemeriksaan laboratorium
Eksklusi : tidak ada
Formula Data Numerator x 100%
Data Denumerator
Pengumpulan Data
Sumber Data Insiden report
Instrumen Angka
Kesalahan
Pengambilan Data
Penyerahan
No Tanggal No. MR Numerator
Hasil
Laboratorium
YA TIDAK
1
2
3
4
Total Denumerator N/Dx100%=…%
Populasi dan Seluruh penyerahan hasil pemeriksaan

Sampel laboratorium
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
Penyajian Data
PenanggungJawab Kepala Unit Laboratorium
13) Ketersediaan Linen ke Ruang Rawat Inap

Judul Indikator Ketersediaan linen ke ruang rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas
72
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan penyediaan unit laund
ry
Definisi Ketersediaan linen adalah adanya linen yang bersih dan
Operasional siap pakai yang digunakan oleh unit rawat inap
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur
Target 100%
Kriteria Inklusi & Ek Kriteria inklusi: jumlah seluruh linen yang bersih dan sia
skusi p pakai
Kriteria eksklusi: -
Formula N
x 100 %
D
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan jumlah linen
Instrumen NO TANGGAL TERSEDIA TIDAK NUMERATOR
TERSEDIA
Pengambilan 1
Data 2
Populasi / Sampel Jumlah seluruh linen
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan
Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab Kepala Unit Laundry
73
14) Kepatuhan Petugas Gizi Dalam Visite Ruang Rawat Inap
Judul Indikator Kepatuhan petugas gizi dalam visite ruang rawat inap
Dasar Pemikiran Proses petugas gizi dalam melakukan visite ruanga
rawat inap saat pemberian asuhan gizi yang dilakukan
kepada pasien merupakan suatu rangkaian yang diawali
dari pengkajian gizi, terkumpulnya data gizi secara
lengkap dan sitematis merupakan dasar bagi ahli gizi
dalam menetapkan permasalahan gizi/diagnose gizi,
intervensi dan monitoring gizi.
Dimensi Mutu Efektivitas , ketepatan waktu
Tujuan Memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap
agar memperoleh asupan makanan yang sesuai kondisi
kesehatannya dalam upaya mempercepat proses
penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan
status gizi.
Definisi Kepatuhan petugas gizi dalam melakukan visite ruang
Operasional rawat inap selama masa kerja dalam satu bulan (tidak
terhitung hari libur dan hari pasien terhitung rawat inap).
Numerator Jumlah status pasien rawat inap yang sudah diisi
lengkap oleh ahli gizi pada pasien baru dalam waktu ≤
24 jam yang disurvey pada periode waktu tertentu
Denumerator Jumlah status pasien petugas gizi pasien ruang rawat
inap yang telah dinyatakan selesai pelayanan rawat
inap di survey dalam periode waktu yang sama
Target 100 %
Kriteria Inklusi & Ek Inklusi : Pasien yang disurvey dan dinyatakan telah
sklusi selesai pelayanan rawat inap
Eksklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai

pelayanan rawat jalan
Formula N
x 100 %
D
74
Metode Survey
Pengumpulan data
Sumber data Rekam Medis / status pasien rawat inap
Instrumen NO TGL NAMA PET PATUH TIDAK NUMERATOR
UGAS PATUH
pengambilan data 1
Populasi / Sampel Seluruh petugas ahli gizi
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
15) Pemeriksaan Visus Pada Pasien Dewasa di Poliklinik Mata (SMEC)

Judul Pemeriksaan Visus Pada Pasien Dewasa Di Poliklinik
Mata (SMEC)
Dasar Pemikiran Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
PMK No.11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien
Tujuan Menilai kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus
penyakit mata.
Defenisi Pemeriksaan visus adalah pemeriksaan untuk
Operasional mengetahui fungsi ketajaman penglihatan.
Jenis Indikator Proses dan Out Come
Satuan Bulanan
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa visus
(pembilang)
Denumerator Jumlah yang berkunjung ke poli mata
75
(penyebut)
Target 100 %
Kriteria Inklusi &  Inklusi
Eksklusi Semua pasien yang berkunjung ke poli mata
 Eksklusi
Pasien yang tidak diperiksa visus
Formula Numerator (N) x 100 % =……..%
Denominator (D)
Metode Retrospektif : dari bulan Juli 2022-Oktober 2022
Pengumpulan Concurrent : dari bulan November 2022
Data
Sumber Data Rekam Medik Pasien
Instrument Formulir Assesment rawat jalan
Pengambilan Data
Pupulasi / Sampel 5 % dari jumlah seluruh pasien yang berkunjung ke poli
mata dalam satu bulan.
Periode Analisa 3 Bulan
dan Pelaporan
Data
Penyajian Data Disampaikan kepada seluruh karyawan
Penanggung Ka. KSM Mata
Jawab
16) Kecepatan Pemberian Layanan Ambulance <30 Menit

Judul Indikator Kecepatan pemberian pelayanan ambulance
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal RS
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pemberian pelayanan ambula
nce
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulance adalah wa
Operasional ktu yang dibutuhkan mulai dari permintaan ambulance di
76
ajukan sampai dengan tersedianya ambulance
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayana
n ambulance
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance
Target 100%
Kriteria Inklusi & Ek Kriteria inklusi: seluruh permintaan pelayanan ambulanc
sklusi e
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan Data
Sumber Data Pencatatan penggunaan ambulance
Instrumen KECEPATAN PEMBERIAN
PELAYANAN AMBULANC
Pengambilan Data NO TGL KEPERLUAN E NUMERATOR
< 30 MENI
> 30 MENIT
T
TOTA DENUMERATOR N/Dx100%=…%

L
Populasi / Sampel Seluruh permintaan ambulance
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
Jawab
77
17) Ketepatan Petugas Pendaftaran Dalam Membuat SEP Rawat Jalan di
TPPRJ
Judul Indikator Ketepatan petugas pendaftran dalam membuat SEP
rawat inap/ rawat jalan
Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 30 tahun 2022 tentang indikator mutu
pelayanan RS
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Untuk mencegah terjadinya kesalahan daam pembuatan
SEP rawat inap / rawat jalan
Definisi SEP (Surat Eligibilitas Pasien) adalah surat yang
Operasional diterbitkan BPJS Kesehatan untuk mempermudah
peserta memperoleh layanan kesehatan, khususnya di
faskes tingkat lanjutan seperti klinik, PKM, RSUD
maupun RS Swasta.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas pendaftaran yang tepat dalam membuat
SEP rawat inap / rawat jalan
Denumerator Jumlah petugas pendaftaran yang membuat SEP rawat
inap/ rawat jalan
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi: seluruh petugas pendaftaran yang tepat
Eksklusi dalam membuat SEP RI/ RJ
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Instrumen NO. TGL
NAMA
TEPAT
TIDAK
NUMERATOR
PETUGAS TEPAT
Pengambilan Data
1
2
78
3
4
Populasi / Sampel Seluruh petugas pendaftaran rawat inap/rawat jalan
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Kepala Unit Rekam Medis
Jawab
18) Kepatuhan Petugas Pendaftaran Standby di TPPRI

Judul Indikator Kepatuhan petugas pendaftaran rawat inap standby di
TPPRI
Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 30 tahun 2022 tentang indikator mutu
pelayanan RS
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Agar petugas selalu patuh terhadap prosedur dan
kebijakan rumah sakit
Definisi Petugas pendaftaran adalah petugas yang melayani
Operasional pendaftaran dan kebutuhan administrasi pasien di loket
pendaftaran TPPRI
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas pendaftaran rawat inap yang standby di
TPPRI
Denumerator Jumlah petugas pendaftaran rawat inap
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi : seluruh petugas pendaftaran rawat inap
Eksklusi yang standby di TPPRI
79
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen NO. TGL
NAMA
STANDBY
TIDAK
NUMERATOR
PETUGAS STANDBY
Pengambilan Data 1
Populasi / Sampel Seluruh petugas pendaftaran yang standby di TPPRI
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
dan Laporan Data
Penyajian Data
Penanggung Kepala Unit Rekam Medis
Jawab
19) Ketepatan Waktu Penyerahan Berkas Klaim BPJS

Judul Indikator Ketepatan waktu penyerahan berkas klaim BPJS
Dasar Pemikiran - UU No. 40 tahun 2004 tentang system jaminan social n
asional
- UU No. 24 tahun 2011 tentang badan penyelenggara ja
minan sosial
Dimensi Mutu Efisiensi, ketepatan waktu
Tujuan - Meningkatkan ketepatan waktu penyerahan berkas klain
BPJS
- Mengurangi hambatan dalam pencairan dana pelayana
n kesehatan di RS akibat factor permasalahan klaim
Definisi - Berkas adalah barang-barang yang biasanya berupa ke
80
Operasional rtas berisi data-data penting
- Klaim BPJS adalah pengajuan biaya perawatan pasien
peserta BPJS oleh pilah RS kepada pihak BPJS Keseh
atan, dilakukan secara kolektif dan ditujukan kepada pih
ak BPJS Kesehatan setiap bulannya.
Satuan Persen
Pengukuran
Numerator Jumlah seluruh berkas yang telah selesai dan diserahkan t
epat waktu
Denumerator Jumlah seluruh berkas pada periode yang sama
Target 100 %
Kriteria Inklusi & Inklusi : seluruh berkas klaim BPJS
Eksklusi Eksklusi :
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Sumber Data Pencatatan waktu penyerahan berkas klaim BPJS
Instrumen NO TANGGAL TEPAT TIDAK TEPAT NUMERATOR
1
Pengambilan
2
Data 3
TOTAL DENUMERATOR D/Nx100%=…%
Populasi / Seluruh berkas klaim BPJS

Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan
Laporan Data
Line chart
81
Jawab
20) Ketepatan Waktu Petugas IPSRS Dalam Menangani Perbaikan Fasilitas di

RS
Judul Indikator Ketepatan Waktu Petugas Ipsrs Dalam Menangani
Perbaikan Fasilitas Rumah Sakit
Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 31 tahun 2018 tentang aplikasi sarana,
prasarana, dan alat kesehatan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan a. Agar alat dapat berfungsi dengan baik
b. Agar pengguna dapat terhindar dari bahaya yang
ditimbulkan oleh kesalahan pengoperasian
c. Menjamin kestabilan kondisi sarana Rumah Sakit serta
menjamin keselamatan pengguna baik operator
ataupun pelanggan (pasien)
Definisi Ketepatan waktu menyelesaikan perbaikan Fasilitas RS
Operasional adalah ketepatan waktu dalam melakukan perbaikan
yang dilakukan serta langkah langkah teknis yang
dilaksanakan oleh petugas IPSRS terhadap semua
peralatan Fasilitas yang berada di Rumah sakit agar
selalu dalam kondisi baik, siap dan laik pakai, handal,
dan tercapai usia teknisnya dengan ketetapan waktu:
a. rusak ringan (tingkat) : < 1 x 24 jam
b. rusak sedang (tingkat) : < 2 x 24 jam
c. rusak berat (tingkat) : < 7 x 24 jam / rekanan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penanganan kerusakan fasilitas yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh penanganan kerusakan fasilitas yang di
laporkan dalam 1 bulan
Target 100 %
82
Kriteria Inklusi Inklusi :seluruh jumlah penanganan kerusakan fasilitas
dan Eksklusi yang tepat waktu
Eksklusi : seluruh jumlah penanganan kerusakan fasilitas
yang tidak tepat waktu
Formula Data Numerator x 100%
Data Denumerator
Metode Checklist
Pengumpulan
Data
Sumber Data Laporan permohonan perbaikan dari unit kerja dan
laporan hasil kerja
Instrumen No Tgl
Nama Ketepatan waktu
Numerator
petugas <24jam >24jam
Pengambilan
1
Data 2
Populasi dan Seluruh petugas yang menangani perbaikan fasilitas

Sampel rumah sakit
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
dan Laporan
Data
Penyajian Data Line Chart
PenanggungJaw Kepala IPSRS
ab
21) Kepatuhan Karyawan Rumah Sakit Dalam Mengisi Absensi Kehadiran

(Finger Print)
Judul Indikator Kepatuhan karyawan rumah sakit dalam mengisi abse
nsi kehadiran
83
Dasar Pemikiran - Penilaian kinerja pegawai
- Pedoman PP No. 94 tahun 2021 tentang ketentuan
pelanggaran kewajiban masuk kerja dan menaati w
aktu kerja
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan karyawan terhadap absensi
Definisi Operasional Absensi merupakan kehadiran karyawan yang berkena
an dengan tugas dan kewajibannya.
Numerator Jumlah karyawan yang patuh melakukan absensi
Denumerator Jumlah seluruh karyawan
Target 100%
Kriteria Inklusi & Eks Kriteria inklusi: seluruh karyawan di unit-unit rumah sa
klusi kit
Kriteria eksklusi:-
Formula N
x 100 %
D
Metode Survey
Pengumpulan Data
Sumber Data Data absensi
Instrumen Tgl
Pengambilan Data No Nama Petugas Patuh Tidak Patuh Numerator
1
2
3
Populasi / Sampel Seluruh karyawan di unit-unit rumah sakit
Periode 1 bulan
Pengumpulan Data
Laporan Data
84
Line chart
22) Kepatuhan Satpam Dalam Mengontrol Pengunjung Yang Merokok di Area

RS
Judul Indikator Kepatuhan satpam dalam mengontrol pengunjung
yang merokok di area rumah sakit
Dasar Pemikiran UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Hubungan antar manusia, keamanan, kenyamanan
Tujuan - Meningkatkan kepatuhan satpam dalam mengontrol
pengunjung untuk tidak merokok di area rumah sakit
guna mendapatkan udara sehat bebas paparan
asap rokok
- Menurunkan jumlah angka perokok terutama pasien
di lingkungan di rumah sakit
Definisi Operasional Larangan merokok adalah suatu ketentuan yang
memaksa warga masyarakat (terutama diarea rumah
sakit) untuk tidak menghisap rokok di tempat umum
(area rumah sakit)
Numerator Jumlah satpam yang patuh dalam mengontrol
pengunjung yang merokok di area rumah sakit
Denumerator Jumlah seluruh satpam
Target 100%
Kriteria Inklusi & Kriteria inklusi : seluruh pengunjung di area rumah
Eksklusi sakit
Formula
x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
85
Instrumen Tanggal
Pengambilan Tidak
No Nama Satpam Patuh Numerator
Data Patuh
1
2
3
4
Populasi / Sampel Seluruh petugas satpam
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis dan Setiap 3 bulan
Laporan Data
Line chart
86
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanan indikator adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit di rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional indikator mutu.
2. Format usulan indikator mutu
3. Kebijakan Kepala RS tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan indikator mutu (formulasi indikator mutu, form checklist,
dokumen lainnya)
6. Formulir laporan unit kepada Komite Mutu
7. Dokumen deskripsi data indikator mutu
8. Hasil kegiatan rapat pimpinan tentang indikator mutu
9. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
10. Dokumentasi pelaporan Komite Mutu
87

Panduan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

D. Indikator Mutu Prioritas

E. Indikator Mutu Unit

F. Indikator Mutu Area Klinis

G. Indikator Mutu Area Manajerial

H. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

I. Kamus Indikator Mutu

T. Populasi dan Sampel

U. Penanggung Jawab Pengumpul Data dan Penanggung Jawab Indikator

A. Penyusunan Indikator Mutu

B. Jenis Indikator Mutu

C. Kamus Profil Indikator Mutu

D. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait

E. Uji Coba Indikator Mutu

G. Implementasi Indikator Mutu

H. Validasi Indikator Mutu

I. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

J. Analisa Data Indikator Mutu

M. Publikasi Data Indikator Mutu

N. Pemantauan (Monitoring dan Evaluasi) dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

3. Dalam menyusun profil indikator mutu, hal-hal yang diperhatikan adalah:

4. Profil Indikator Mutu

Data PEMBERI PEMBERIA

Populasi / Seluruh pasien baru rawat inap

2) Emergency Respon Time Operasi Sectio Caesaria <30menit

Populasi / Seluruh pasien yang operasi sectio caesaria secara cyto

3) Waktu tunggu rawat jalan

Besar 1. Simple Random Sampling

Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan

Besar Sampel Seluruh pasien operasi elektif

Cara Total sampel

5) Kepatuhan jam visit dokter spesialis

Data <14.00 >14.00

Besar 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kriteria Eksklusi : Tidak ada

Pengambilan O MR HASIL DILAPORKAN (MENIT) NUMERATOR

Besar 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

8) Kepatuhan terhadap cuci tangan

Kriteria eksklusi: Tidak ada

9) Kepatuhan terhadap upaya pencegahan resiko cedera pada pasien jatuh

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

10) Kepatuhan terhadap clinical pathway

Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan

Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

11) Kepuasan pasien dan keluarga pasien

12) Kecepatan respon terhadap komplain

Dimensi Berorientasi pada Pasien

Kriteria Eksklusi : Tidak ada

TOTA N/D x 100% = …

13) Kepatuhan terhadap penggunaan APD

Kriteria eksklusi: Tidak ada

B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Instrumen No No RM Terpasang Tidak Terpasang Numerator

Populasi / Seluruh pasien baru rawat inap

2) Indikator klinis : kejadian reaksi alergi pada saat tranfusi darah

TOTAL DENUMERATOR N/D X 100%=…%

Populasi / Seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah

3) Indikator tujuan strategis RS : kecepatan respon terhadap komplain

Metode Total sampel

Populasi / Total sampel