Lampiran 1 : Keputusan Direktur RS Dharma Husada

Nomor : 10/245/SK.DIR/III/2019
Tanggal : 13 Maret 2019

PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

BAB I
DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa
definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu :
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel
yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit
yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi
kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara
untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Prioritas
Adalah indikator mutu yang diPrioritaskan yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
Pemilik dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu
unit.
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu
Prioritas terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien
(kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajemen
Indikator mutu area manajemen adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan,
pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk
mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan
inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti
bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien
berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan
sesuai dengan jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sarana Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah
 sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
I. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin- poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode
analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam
pelaksanaan indikator mutu.
J. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusia berdasarkan WHO.
K. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
L. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
M. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
N. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
O. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
P. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan
Q. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit.
 Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan
dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara,
berdasarkan tren yang menuju kebaikan
R. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
S. Sampel
Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis
2. Indikator Area Manajemen
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
4. Indikator Mutu Unit
5. Indikator Mutu Wajib : sudah ditentukan oleh Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) wajib dilaksanakan, sekaligus merupakan indikator mutu
unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Prioritas

Adalah indikator mutu yang diPrioritaskan, yang akan diimplementasi di
rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
Pemilik dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.

D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,
numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber:
dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:

1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti
untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut.Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi
persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah
penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang
menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu,
karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya
sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
Cara menentukan jumlah sample :
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website, media informasi, dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
atau dalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme
yang digunakan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil
yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan
minimal rumah sakit-SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan
sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang
digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka 100% dijadikan sample validasi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh

petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang
berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus
akurasi : Jumlah temuan X 100 %

Total Sample
 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang
ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi data terprioritas untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah
sakit memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu
pada unit terkait.

a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
c. Pelaporan dari direksi ke Pemilik setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
 pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin
adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama
dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut
mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan
atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh
mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:

a. Di dalam RS/trend
b. Dengan RS lain
c. Dengan standar
d. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja adalah :

a. Indikator sasaran mutunya sama

b. Unitnya setipe pada RS Dharma Husada
c. Jenis layanan setipe
 d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe D
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan Pemilik
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause
Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan
perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.

Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja
baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk
menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,

Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.
Agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator
mutu yang telah didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator
Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga
dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah
berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /
lebih rendah dari target  diterima  dikomunikasikan  upaya perbaikan
(Pancheon, 2008).

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/proyek

Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action).

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana

kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,
serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.

Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:

1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Dharma Husada.
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum
mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan
internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat
dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil
keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan
proses PMKP,proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan
mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang
ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator
mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan
kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan
pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada Pemilik.

R. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
 a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara
statistik
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang
jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada
visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu
pelayanan yang diukur
d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada
statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan
(SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana
ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu

S. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Di Rumah Sakit

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit
terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala
ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2,
A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/
kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2,
B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite
mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang
sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite
 mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh
komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite
mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk
dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh
direksi kepada Pemilik setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan
tindak lanjut.
 BAB III
TATALAKSANA

1. Profil Indikator Mutu Unit RS Dharma Husada ini menjadi acuan bagi seluruh
unit di RS.
2. Profil ini di susun dan di terapkan dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Dalam menyusun Profil ini, hal-hal yang di perhatikan :
a. Keselamatan Pasien, pada setiap jenis pelayanan kesehatan perorangan di
Rumah Sakit wajib memprioritaskan keselamatan pasien.
b. Pelayanan fokus pada pasien, merupakan pelayanan yang menghormati dan
responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pasien menjadi
panduan bagi semua keputusan klinis.
c. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau
sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan unit terkait yang secara rinci.
d. Sederhana, Pofil ini di susun dengan kalimat yang mudah di mengerti dan di
pahami.
e. Nyata, Profil ini di susun dengan memperhatikan dimensi waktu, ruang dan
persyaratan atau prosedur teknis.
f. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam Panduan ini dapat di ukur
baik kualitatitif ataupun kuantitatif.
g. Terbuka, Profil ini dapat di akses oleh seluruh Pegawai.
h. Terjangkau, Indikator mutu dapat di capai dengan menggunakan sumber
daya dan dana yang tersedia.
i. Akuntabel, Indikator mutu dapat di pertanggung jawabkan kepada Publik.
j. Bertahap, Indikator mutu ini mengikuti perkembangan kebutuhan dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaiannya di
RS.
No. Unit Judul Indikator Standar

1 TIM PMKP Kepatuhan Identifikasi 100 %

Pasien

Kepatuhan Upaya 100 %

Pencegahan Risiko Cedera
akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap

2 TIM PPI Kepatuhan Cuci Tangan 85 %

Infeksi Luka Operasi(IDO) 2%

Infeksi Luka Infus (ILI / 5%

Plebitis)

Infeksi Saluran Kemih 4.7 %

(ISK)

Kejadian dekubitus selama 0

masa perawatan

3 TIM PPRA Perbaikan kualitas 100%

penggunaan antibiotik pada
pasien dengan kasus
thypoid.

4 PKRS Kecepatan respon Terhadap > 75%

Komplain

Kepuasan Pasien dan 80 %

Keluarga.

5 IGD Emergency Respon Time 100 %

(Waktu TanggapPelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit

6 IBS Penundaan Operasi Elektif 5%

Kepatuhan pelaksanaan 100 %

penandaan daerah operasi
 8 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite 80 %
Dokter Spesialis

Kepatuhan dokumentasi 80 %
asuhan keperawatan

9 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 %

10 Farmasi Kepatuhan Penggunaan 80%

Formularium Nasional Bagi
RS Provider BPJS

12 Instalasi Waktu lapor hasil tes kritis 100 %

Laboratorium laboratorium

Tidak adanya kesalahan 100 %

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium

13 Pelayanan Medik Kepatuhan Terhadap 80%

Clinical Pathway
14 Instalasi Rekam Kelengkapan asesmen 100%
Medik medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat
inap

15 Instalasi Gizi Kesalahan diit pasien 0%

Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu Prioritas terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakatibersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait
dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain
dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

I. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu Prioritas pada unit terkait. Pelaporan berisi
laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit
ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap
3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke Pemilik setiap 1 (satu)tahun.
II. Formulir Indikator mutu
a. Formulir sensus harian indikator mutu

III. Petunjuk Pengisian

1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait)
dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap,
IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/
Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan
dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya)
3. Mengisi sensus harian indikator mutu di SISMADAK
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan
pada setiap unit rumah sakit.

1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format monitoring indikator mutu
3. SISMADAK (Sistim Manajemen Data Akreditasi).

DIREKTUR RS DHARMA HUSADA

dr. Sylvia Melani

NIK : 0103099