BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah
sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutu
RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan
akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan
kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan
sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan
kebijakan program mutu di masa yang akan datang.
Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan
pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian
program mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan
penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data
yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena
mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini
terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman
dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat
administrasi.
Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan
1
 kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan
pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua
unit Rumah Sakit Tk II Kartika Husada

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit
2. Tujuan Khusus
Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk:
a. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit
kerja di Rumah Sakit.
b. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang
diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit
c. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang
diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan

C. Pengertian
1. Pencatatan Dan Pelaporan
Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah melakukan
pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang
diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain
cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus
harian.
2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap
Triwulan Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator
mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa
rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
3. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun.
Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang
Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun adalah melakukan
pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu
tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan
menggunakan format yang telah ditetapkan.
2
4 . Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang
digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator
adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria :
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya
tidak perlu banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas, tidak bertumpang tindih.
Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari
suatu kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan
5 . Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar
mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
6. Data Indikator Mutu
Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung
dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah
sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak
terhadap pelayanan
7. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan
penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi,
analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,
high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang
lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit.
8. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
3
 suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit
pasien (kepentingan klinis).
9. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai
dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target.
10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan
di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite
international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5
indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care
(NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC)
12. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana
di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar
pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis
indicator, nominator, denominator,cara pengukuran,target pengukuran
indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran
data,metode pengumpulan data,pengumpul data, frekuensi penilaian
data,periode wktu pelaporan, penjelasan mengenai rencana
analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada
staf.
13. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
4
 keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan
hubungan antar manusia berdasarkan WHO
14. Unit Pelayanan
Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
15. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator
16. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
17. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yang dikumpulkan.
18. Numerator / Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
19. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
20. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.
21. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit

BAB II
TATA LAKSANA

A. Indikator Mutu
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas :
1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan,
Standar Prosedur Operasional (SPO)

5
 2. Input data indikator dari unit RS
3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS
4. Rekapitulasi data indikator mutu
5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS
6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif
7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur

B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan

Kinerja
1. Pengumpulan data terdiri dari:
a. Data apa yang akan dikumpulkan
b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus
numerator, denumerator
c. Ambang data
d. Sumber data

2. Penelusuran data
a. Frekuensi pemantauan
b. Menyimpan dan mengambil data
c. Distribusi data
d. Metode untuk menyajikan data

3. Analisa dan Interpretasi data

a. Meninjau data
b. Interpretasi data
c. Distribusi hasil analisis
d. Bukti klinis

4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan

a. Siklus PDCA untuk perbaikan data
b. Perbaikan sistem pengiriman
c. Manajemen klinis membuat keputusan
d. Pengambilan keputusan manajerial

C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah

Sakit
6
 1 . Indikator Area Klinis, terdiri atas 10 indikator mutu (10 indikator mutu utama,
belum ada indikator mutu unit)
2 . Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu (9 indikator
mutu utama,belum ada indikator mutu unit)
3 . Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator
mutu (6 indikator mutu utama, belum ada indikator mutu unit)
4 . Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator
mutu.
Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan
analisa data (Luwiharsi, 2013)
5 . Total indikator mutu seluruhnya adalah 27 indikator mutu yang terdiri
dari 10 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM.

D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi

kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring
dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high
volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya
akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

INDIKATOR MUTU UTAMA

A. INDIKATOR AREA KLINIS
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan pelaksanaan pengisian
asesmen awal Keperawatan pasien baru
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam
sesudah masuk rumah sakit.

2 IAK 2 Pelayanan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan darah rutin
≤ 6 Jam
dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam

7
 3 IAK 3 Pelayanan Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto
Radiologi & untuk pasien rawat jalan ≤120 menit
Diagnostic Imaging
4 IAK 4 Prosedur Bedah Kepatuhan Pelaksanaan Sign In, Time out
dan Sing Out

5 IAK 5 Penggunaan Penulisan resep obat tidak sesuai formularium

Antibiotika dan Obat oleh dokter
Lainya

6 IAK 6 Kesalahan Medis Kesalahan Penulisan Resep oleh DPJP

dan KNC Persiapan anestesi pasien operasi elektive
dengan general anestesi
7 IAK 7 Anesthesi dan Persiapan anestesi pasien operasi elektive
Penggunaan Sedasi dengan general anestesi

8 IAK 8 Penggunaan darah Monitoring Reaksi Tranfusi

dan produk darah
9 IAK 9 Ketersediaan, isi Ketepatan pengembalian RM lengkap ≤ 2x24
dan penggunaan setelah pasien KRS
catatan medik
10 IAK 10 Pencegahan dan Angka kejadian plebetis
kontrol infeksi
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IAM 1 Pengadaan rutin Kekosongan stok obat esensial
peralatan
kesehatan dan obat
untuk memenuhi
Keb. Pasien
2 IAM 2 Pelaporan yang Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan
diwajibkan oleh narkotika ≤ tgl 10

peraturan per
Undang-undangan
(dipantau oleh
sekretariatan)
3 IAM 3 Manajemen Resiko o Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti

o Insiden tertusuk jarum

4 IAM 4 Manajemen Pemanfaatan R.ICU untuk pasien yang
penggunaan membutuhkan perawatan Intensive

8
 sumber daya
5 IAM 5 Harapan dan Tingkat kepuasan pasien
kepuasan pasien
dan keluarga
6 IAM 6 Harapan dan Tingkat kepuasan Karyawan
kepuasan pegawai
7 IAM 7 Demografi Pasien Demografi penyakit TBC berdasarkan alamat
dan Diagnostik
Klinik
8 IAM 8 Manajemen Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
Keuangan tagihan pasien rawat inap

9 IAM 9 Pencegahan dan o Peralatan ukur medis yang terkalibrasi

Pengendalian tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi
peristiwa yang BPFK
membahayakan o Baku mutu limbah cair
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf.
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan pelaksanaan rosedur
pasien dg benar identifikasi pasien
2 SKP 2 Meningkatkan Kepatuhan petugas dalam melaksanakan
Komunikasi yang komunikasi efektif dengan S-BAR
efektif

3 SKP 3 Meningkatkan Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

Keamanan Obat farmasi

yang perlu
diwaspadai
4 SKP 4 Memastikan lokasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pembedahan yang sebelum tindakan operasi

benar,prosedur
yang benar dan
pada pasien yang
benar.
5 SKP 5 Mengurangi resiko Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
infeksi akibat melakukan kebersihan tangan dengan metode 6

pelayanan langkah dan 5 momen

9
 kesehatan
6 SKP 6 Mengurangi resiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
cidera akibat jatuh. di Rumah Sakit

D. INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL)

NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IIL 1 Related to JCI’s Of Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang
Measure, I-STK 10 telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan

Ischemic or rehabilitasi
Hemorrahagic
stroke patients who
werw assessed fr
Rehabilatation
services
2 IIL 2 Related to JCI’s Of Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi
Measure, I- STK- 1 antitrombotik pada saat pulang

Patients with
ischemic stroke
prescribed
antithrombotic
therapy at
discharge
3 IIL 3 Related to JCI’s Of Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari
Measure, I-AMI-01 kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan

Aspirin received infark miokard akut (AMI)

within 24 hours of
arrival to the
hospital for patients
having an acute
myocardial
infarction (AMI).
4 IIL 4 Related to JCI’s Of Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut
Measure, I-AMI 2 myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar

Aspirin prescribed rumah sakit

at discharge for
patientswho had an
acute myocardial
infarction
5 IIL 5 Related to JCI’s Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
Library Of dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42

Measures, I-PC-02 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

Nulliparous women
10
 with a term,
singleton baby in a
vertex position
delivered by
cesarean section

INDIKATOR MUTU UNIT

KODE AREA INDIKATOR NO. JUDUL INDIKATOR MUTU
UNIT
A. INDIKATOR AREA KLINIS    
IAK 1 Assesmen Pasien 1 Pelaksanaan Inisial
Asessment Keperawatan
2 Kelengkapan Pengkajian
Awal Medis dan
Keperawatan terhadap
Pasien Rawat Inap di
Instalasi Gawat Darurat
3 Kelengkapan Informed
Consent tindakan medis
segera setelah mendapatkan
penjelasan dari dokter
4 Angka kepatuhan visite
preanasthesi pada operasi
elektif
IAK 2 Pelayanan Laboratorium 5 Pelaksanaan Ekspertasi
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
IAK 3 Pelayanan Radiologi & 6 Pelaksana Expertise Hasil
Diagnostic Imaging Pemeriksaan Foto
IAK 4 Prosedur Bedah 7 Kelengkapan laporan operasi

IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan 8 Pasien baru TB Rawat Jalan

Obat Lainya yang ditangani dengan
strategi DOTS
IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC 9 Tidak ada kejadian Sentinel,
KTD, KNC, dan KPC
IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan 10 Kelengkapan Informed

11
 Sedasi Consent anastesi
IAK 8 Penggunaan darah dan 11 Kejadian Reaksi Tranfusi
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, isi dan 12 Ketepatan waktu pelayanan
penggunaan catatan medik dokumen Rekam Medis
pasien Rawat Inap dalam
waktu ≤ 10 Menit
IAK Pencegahan dan kontrol 13 Angka Kejadian Infeksi Luka
10 infeksi Operasi
14 Kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan
pemilahan antara sampah
medis dan non medis.
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 Pengadaan rutin peralatan 1 Persentase Tidak
kesehatan dan obat untuk Terealisasinya Pengadaan
memenuhi Keb. Pasien Obat Sesuai Perencanaan
Kebutuhan Farmasi
IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan 2 Ketepatan waktu dan
oleh peraturan per Undang- kelengkapan penyajian
undangan (dipantau oleh laporan keuangan
sekretariatan) 3 Waktu penyerahan laporan
indicator mutu dari unit ke
Tim PMKP
IAM 3 Manajemen Resiko 4 Kemampuan menangani
BBLR 1500 – 2500 gram
5 Angka Kematian Ibu
Melahirkan
6 Angka pelaporan insiden ≤
2x24 jam
IAM 4 Manajemen penggunaan 7 Angka kepatuhan petugas di
sumber daya setiap Unit/ Bagian
pengguna layanan Loundry
dalam melakukan pemilahan
linen kotor dan linen
bernoda.
8 Kepatuhan perawat dalam

12
 melakukan management
nyeri selama pasien dirawat
9 Ketepatan waktu
pengembalian pengajuan
berkas dari unit/ bagian oleh
sekertariatan setelah
didisposisis oleh direktur
dalam waktu ≤ 3 hari
10 Respon time petugas tehnik
elektromedis dalam
menanggapi laporan
kerusakan alat.
11 Tidak dilaksanakan proses
penghapusan arsip sesuai
waktu yang ditetapkan
12 Ketepatan waktu
penyelesaian komplain
pelayanan pada pasien
tanggungan
13 Ketepatan entry data billing
pelayanan Rawat Inap
sesuai tanggal pelayanan
14 Angka pemenuhan
pelayanan transportasi
sesuai dengan jadwal
kebutuhan.
IAM 5 Harapan dan kepuasan 15 Tingkat kepuasan pasien /
pasien dan keluarga keluarga terhadap
pelayanan di IGD
16 Waktu Tunggu Pelayanan
Obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Rawat
Jalan 1 dan 2
17 Sisa makanan yang tidak
dimakan oleh pasien
18 Ketepatan Waktu
Kedatangan Dokter Spesialis
Sesuai Dengan Jadwal
13
 Praktik
19 Rata – Rata pasien kembali
ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
IAM 6 Harapan dan kepuasan 20 Tingkat Kepuasan dokter
pegawai
IAM 7 Demografi Pasien dan 21 Angka 10 besar daerah
Diagnostik Klinik pengguna pelayanan rawat
inap Rumah Sakit Islam Siti
Hajar di dalam wilayah
kabupaten Sidoarjo
IAM 8 Manajemen Keuangan 22 Ketidaksesuaian pengadaan
barang inventaris dengan
APB (Anggaran pendapatan
belanja)
23 Ketepatan dan kelengkapan
pengisian form kaim pada
pasien rawat jalan
tanggungan
24 Kelengkapan Berkas
Administrasi Pada Pasien
Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
IAM 9 Pencegahan dan 25 Tempat tidur dengan
Pengendalian peristiwa yang pengaman
membahayakan keselamatan 26 Respon Time pelayanan
pasien, keluarga pasien dan security dalam menanggapi
staf. laporan kejadian
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Proses Identifikasi pasien dg 1 Kepatuhan Petugas dalam
benar menjelaskan pentingnya
penggunaan gelang identitas
pada pasien baru Rawat Inap
SKP 2 Meningkatkan Komunikasi 2 Penggunan metode SBAR
yang efektif saat menerima telpon
SKP 3 Meningkatkan Keamanan 3 Kepatuhan pelabelan obat
Obat yang perlu diwaspadai High Alert

14
 SKP 4 Memastikan lokasi
pembedahan yang
benar,prosedur yang benar
dan pada pasien yang benar.
SKP 5 Mengurangi resiko infeksi
akibat pelayanan kesehatan
SKP 6 Mengurangi resiko cidera
akibat jatuh.
4 Tidak ada kejadian salah
lokasi, prosedur dan pasien
pada tindakan operasi
5 Angka Dekubitus nosokomial
6 Kepatuhan Pemasangan
Penandaan Risiko
Jatuh/Stiker Kuning

BAB III
METODOLOGI

A. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama

1. Pencatatan
a. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator utama
unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator
masing-masing unit.
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas :
1). Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator
panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO)

2). Input data indikator dari unit RS

3). Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP

15
 4). Rekapitulasi data indikator mutu

5). Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP

6). Penampilan data indikator mutu secara deskriptif

7). Pelaporan data indikator mutu ke Direktur

b. Populasi dan sampel

Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak
mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus
valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin
diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan
sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut
tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan
darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua
pertimbangan.

Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan “bias”

(kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan
yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut.

Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki
tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi
kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di
RSUD dr.R.Soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan
pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%)
melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan
laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene
pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung
berdasarkan populasi dengan hasil pengamatan yang dihasilkan dari
sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata
populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel
tersebut.

1. Teknik Sampling

Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam

16
pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan
nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang
memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota
sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi
peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel.

Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random

sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster
sampling.

a. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling

sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai
kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel.

b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya

anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota
sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh,
populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33≈3, artinya
pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel
ke-3…ke-6…ke-9…dan seterusnya hingga 300 sampel

c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana

populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu.
Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat
dengan variable yang diukur.

d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan

terhadap kelompok, bukan anggota populasi.

Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball

sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh.

a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya
menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan
informasi dari responden sebelumnya.

b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas

pertimbangan tertentu, terutama pertimbangan yang diberikan oleh
17
 sekelompok pakar.

c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota

populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif
kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi
dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus.

2. Menentukan ukuran sampel

a. Menurut Gay dan Dehl (1996):

1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi.

Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel
sebesar 20% dari populasi,

2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi,

3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan

4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok.

b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel.

Rumus Cochran Dinyatakan sebagai

n0 = t2 x p xq

d2

n= n0

1+ (n0 – 1)
N

Keterangan:
n0 = sampel awal
n = Jumlah sampel minimal
18
 N = ukuran populasi

t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96)

d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05)
p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan)
q = 1–p
1 = Bilangan Konstan

2) Rumus Slovin
Dinyatakan sebagai berikut:

n= N
1+ Nα2

Keterangan:
n = Jumlah sampel minimal
N = ukuran populasi
α = toleransi ketidaktelitian (5%)

Alur Validasi Data Internal

Pengambilan Data sampel Data Pengambilan Data Sampel

(obyek/subyek)
(diharapkan 100%) ( diharapkan 100% )

Koreksi
kembali

Orang pertama Orang kedua

Jika
Validasi data
Tidak
Valid

Analisis Data
Jika
19
 Valid

c. Pencatatan Sumber Data Unit

Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama
unit dengan pengambilan sumber data melalui berbagai jenis
antara lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis
dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-
masing unit .
d. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
e. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat
setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
f. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala
Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan
selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS.
g. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan
rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari
formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal
10 bulan berikutnya.
h. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya,
dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke
dalam Formulir D yang sudah disediakan.
i. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal
15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS
harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan
berikutnya.
j. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan
rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir
pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya.
k. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan
berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau.

2. Formulir yang disediakan

20
 a. Formulir sensus harian, disebut form A
b. Formulir laporan bulanan , disebut form B
c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C
d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D
e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite
mutu, disebut form E .
3. Petunjuk Pengisian
a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit
berdasarkan SPO unit
b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana
unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain

4. Hal-hal yang harus di isikan:

a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien
b. Denumerator
c. Total numerator dan numerator
Yang termasuk dalam kriteria inklusi
Dengan formulir sbb:

21
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
DARI UNIT KEPADA PMRS

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ………
(Misal kelengkapan pengkajian
keperawatan pasien baru dalam 24 jam – Area
Klinis)
KRITERIA INKLUSI :
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/
Asesmen Pasien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : ………
Jika ≥ 640 ( jumlah sampel perbulan 128),
Jika 320 – 639 ( 20% total populasi),
Jika 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64),
Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100%
populasi)
Tanggal NO RM Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)

22
 1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
Singkawang, 6 Desember 2018
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Kepala Bagian/ Kepala
Mutu Unit Instalasi - Penanggung
jawab unit

23
Catatan :
1. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kepala
Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat
setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang
ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS.

24
 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung
Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP

NAMA UNIT :  
INDIKATOR SASARAN MUTU :  
AREA :  
NUMERATOR :  
DENUMERATOR :  
FORMULA :  
TARGET :  
HASIL INDIKATOR UNIT :  
KESIMPULAN :  
ANALISA
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Target tercapai
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….……
...................................................................................................................................
  Singkawang, 6 Desember 2018
Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu
  (ketua/sekretaris
 
(……………………..)   (………………………….)

Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan
kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

25
 FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE PMRS
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih
Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
                                 
                                 
                                 
                                 

Keterangan :

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator

Singkawang, 6 Desember 2018

Unit pelapor PMKP
Nama terang dan tanda Nama terang dan tanda tangan
tangan (ketua/sekertaris/anggota)

(...............................) (.......................................)

26
Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan
kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam
Formulir D yang sudah disediakan.
2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu
sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh
PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18
bulan berikutnya
 FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS

Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit*( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
                                 
                                 
                                 
                                 

Keterangan :

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator

Singkawang, 6 Desember 2018

PMRS
Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan tanda (ketua/sekertaris/anggota)
tangan

(...............................) (............................................)
Catatan :
- Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri
atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan
dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan
indikator dengan formulir E sbb

29
 FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI)
DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Nama Indikator Utama : ..………………................................................................

Area : (Klinis/Manajerial/SKP)
* Pilih Salah Satu

No Jenis Indikator Nilai Pencapai Waktu Gap Tindak Unit Verifikator

Layana an pemantauan Analisi Lanjut Penanggung PMRS
n sekarang 1 pencapaian
2 3 4 5 s Unit jawab
Nama TTD Nama TTD
1) IGD Assesmen 75% 50% √ Blm Sosiali IGD Dr. Sri
awal sosialis - sasi Yeni Untari
2) pasien asi
3)
4)
5)
6)

6. Benchmarking
Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu
yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan
badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur
dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice.
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah:
1) Indikator sasaran mutunya sama
2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar
3) Jenis layanan setipe
4) Periode frekuensi pengukuran data sama
b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B
2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan
30
 3) Hubungan kompetitif
4) Jenis pasien yang dilayani
5) Ukuran organisasi
6) Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause
Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan
perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : Lakukan trial selama 3 bulan
Cek : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut

7. Pelaporan Indikator Mutu Utama

Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
a. Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C,
b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa
dan tampilan deskriptif,
c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan
deskriptif.

8. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrument atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistic
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan
yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul,
perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh
bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan
dari tingkat mutu pelayanan yang diukur.
d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai

31
 pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana
yang ada pada statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata
(mean), angka simpangan (SD, Standar)
e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain:
1) Run chart
Run chart adalah diagram yang digunakan untuk
menggambarkan/mem-plot terjadinya suatu kejadian secara
berurutan.
Run chart digunakan untuk:
a) Identifikasi kecenderungan
b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data
dan monitoring
Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart:
a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu
b) Gambar axis horisontal menunjukkan waktu, dan
menunjukkan fluktuasi pengukuran
c) Plot data
d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata

2) Diagram Pencar
Diagram Gencar adalah grafik untuk menggambarkan hubungan
antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari
hubunagn satu variabel terhadap yang lain.
Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar
a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan
b) Pilih 50-100 sampel
c) Gambarkan axis x dan y
d) Plot data
e) Interpertasi

32
3) Histogram
Histogram merupakan gambaran visual dalam bentuk bar untuk
menunjukkan frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram
digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola
variasi.
Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram;
a) Identifikasi nilai pengukuran
b) Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori
c) Identifikasi rentang nilai tiap kategori
d) Hitung frekuensi tiap kategori
e) Axis x: kategori, axis y: frekuensi
f) Plot data
g) Interpertasi

4) Pareto
Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. .
Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto
digunakan untuk memilih starting point dalam problem solving,
identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan

Persentase kumulatif

33
 A B C D E F
SEBAB – SEBAB MASALAH

5) Diagram Kendali
Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas
dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya
penyimpangan yang spesifik.

B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit

1. Pencatatan
Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator unit
mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing-
masing unit.
a. Populasi dan sampel
1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/
subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang
ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik
kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki
oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang
diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang
akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif.
Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel
bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi,
maka sampelnya lebih bermanfaat.
34
 3) Menentukan jumlah sample
a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64 )
d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
b. Pencatatan Sumber Data Unit
Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator unit dengan
pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain:
checklist, survey, form assesment, data rekam medis dan data
pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit .
c. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit
terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat
inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
d. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala
Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
e. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala
Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS.
f. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B,
dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya.
g. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap
dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan
akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam
Formulir D yang sudah disediakan.
h. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus
dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
2. Validasi Data
Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah
sebagai berikut:
a. Jumlah sample validasi yang digunakan:
1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampel 16 % atau 10%
3) Jika sampel 161 – 480, maka sampel 10%
4) Jika sampel > 480, maka sampel 48.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data

35
 oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal
maupun eksternal
c. Validasi data dilakukan saat :
1) Implementasi pengukuran proses baru
2) Publikasi data
3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data
yang diambil oleh orang kedua.
e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda
dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100% Total sampel

1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 %

2) Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective
action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah
corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi
sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru,
setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data
oleh unit.
g. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action
sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data
tersebut yang ditentukan oleh Direktur.
h. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistic deskriptif.
i. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action
kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah
sakit memastikan reliabelitas data.

36
3. Formulir yang disediakan
f. Formulir sensus harian, disebut form A
g. Formulir laporan bulanan , disebut form B
h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C
i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D
j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite
mutu, disebut form E .
4. Petunjuk Pengisian
c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit
berdasarkan SPO unit
d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana
unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang
rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain
5. Hal-hal yang harus di isikan:
d. Numerator
e. Denumerator
f. Total numerator dan numerator
Dengan formulir sbb:

37
 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU
DARI UNIT KEPADA TIM PMRS
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ………
(Misal kelengkapan pengkajian
awal pasien
baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Check list/ Rekam Medis/
Asesmen Pasien Jatuh dll
Tanggal Tabulasi Jumlah Tabulasi Jumlah
Indikator Indikator
Numerator Denumerator
1
2
3
4
5
6
…
30
Jumlah
Singkawang, 6 Desember 2018
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung jawab unit
Indikator Mutu Unit

38
Catatan :
− Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di
masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
8 bulan berikutnya)
− Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada
data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambat-
lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali)

39
 FORM B.
Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait)
ke Tim PMRS

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS

NAMA UNIT :  
INDIKATOR SASARAN MUTU :  
AREA :  
NUMERATOR :  
DENUMERATOR :  
FORMULA :  
TARGET :  
HASIL INDIKATOR UNIT :  
KESIMPULAN :  
ANALISA
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Target tercapai
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….……
...................................................................................................................................
  Singkawang,6 Desember 2018
Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu
  (ketua/sekretaris)
 
(……………………..)   (………………………….)

Catatan :
Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3
bulan selambat-lambatnya tanggal 10.

40
 FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
                                 
                                 
                                 
                                 

Keterangan :

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator

41
 FORM. D
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI TIM PMRS

Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien *

Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL

I II III
N D H N D H N D H
                                 
                                 
                                 
                                 

Keterangan :

JL : Jenis Layanan ∑ HCT : Rerata Hasil Capaian

Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator

Singkawang,6 Desember 2018

Unit pelapor Tim PMRS

Nama terang dan tanda Nama terang dan tanda tangan
tangan

(...............................) (............................................)

42
Catatan :
1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim
PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir
D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B
dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS.
2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS
sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.

5 . Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit

Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan
data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal:
1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau
2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking
 BAB IV
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

UNIT UNIT UNIT UNIT

Kepala Bagian/ Kepala

instalasi/ Penanggungjawab
unit terkait

Tim PMRS

Direksi

BPMNU

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit

terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala
ruangan unit terkait.
2. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/
kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada tim PMRS
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh
komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C
yang sudah disediakan.
5. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah
dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim
PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim
PMRS.
6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi
kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu

adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS.
1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu
2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu
3. Profil indikator mutu
4. Alat bantu penyusunan indikator mutu (sensus harian (form A), formulasi
indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang
ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit
lengkap dengan tangan dan nama terang
6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C).
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya
dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut
8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di
tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan
rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)
 BAB VI
PENUTUP

Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan

kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem
pencatatan dan pelaporan yang memadai.
Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator
mutu tersebut.
Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan
pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga
informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan
keputusan serta kepentingan lainnya.

Singkawang, 06 Desember 2018

Kepala Rumkit TK IV 12.07.01 Singkawang

dr. Bowo Hery Prasetyo, Sp.S

Mayor Ckm NRP. 11050020650977