Form Indikator Mutu

No
Ruang
Ps
Nama
No RM
Tgl msk
______________________________
alergi
Alasan MRS
: _________________
Rwyt kehtn
Rwyt psiko , spirit
Skrening gz
Ris jatuh
Stts fung
Skala nyeri
Assesmen awal Keperawatan
Kebut eduks
Dischare planing
Masalah Kep
Renc Kep
Anamns
Pemeriksaan fisik
Status generalis
Diagnosa
Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu
Pemerk penunjang
Instrusi medis
Bulan
dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
Assesmen awal Medis
Rekonsiliasi obat
Tgl/jam asse awal

kep
:-
Nama TT perawat
Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal medis dan keperawatan pasien baru
Tgl dilengkapi
Nama, TT
Tgl jam ass medis

Wkt & petugas
Nama TT DPJP
Lkp
Terisi
Tdk
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Bulan: …………………… Tahun……………..
Jumlah pemeriksaan
Tanggal Komulatif waktu
No cito Rutin Ket
pemeriksaan
≤ 2 jam >2 jam ≤ 6 jam >6 jam Cito (mnt) Rutin (mnt)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat inap
Bulan:…………………………….Tahun: . …………….
Tanggal Jumlah pemeriksaan Komulatif

No Ket
pemeriksaan waktu
≤ 120 menit >120 menit
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Petugas Verivikator Petugas pengumpul data
Angka kepatuan pengisian Daftar Tilik Operasi (check in, sign in, tame out, sign out, check out)
Bulan:
Sign in Time out Sign out Jumlah

No Nama Pasie No RM DPJP Ket
Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk Lgk Tdk
Pengumpul data
Penulisan Resep Obat di Sesuai Formularium oleh Dokter
Ruang: ……………………………… Bulan……………………….. Tahun……………
Jumlah item Jumlah item yang tidak sesuai ditulis

oleh
Jml Keteranga
Tdk sesuai
Tgl
resep n
Obgyn
Kulkel
Bedah
Syaraf
Lain”
Anak
Mata
Total
Peny
Paru
Jiwa
THT
Gigi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml
Verifikator: Pengumpul data:

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Bulan……………………… tahun 2022
Jumlah Jumlah item yang salah ditulis oleh Jenis kesalahan

item
Tulis Bnt Dosi Atur
Jml
Tgl an sedi s an
resep tak aan paka
Obgyn
Kulkel
Bedah
Syaraf
Salah
Anak
Mata
Total
Peny
Jiwa
terb i
THT
Gigi
aca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jml
Verivikator Pengumpul data

Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum
Bulan :……………………….. tahun: 2022
Persiapan di ruangan
Pengkajian
oleh dr.
No Tgl op Nama Pasien No RM Dx DPJP Anestesi Lepas Ket
Pengosongan
Dipuasakan perhiasan & Pencukuran
saluran cerna
protesa
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk

Verifikasi:
Monitoring Reaksi tranfusi 24 jam pasca tranfusi
Ruang:_________________ Bulan________________________
Jenis Reaksi
Produk yang ditranfusikan
reaksi
Trombici
No Tgl Nama No RM Penatalaksanaan Ket
Plasma
Rgn Sdg Brt
PRC
WB
TC
Pengumpul data:
Verifikasi:
Ketepatan pengembalian berkas rekam medis lengkap ≤ 2x24 jam setelah pasien keluar perawatan
Ruang:………………………………Bulan……………………….…. Tahun 2022
Tgl KRS Tgl Kembali Waktu kembali Ket
Tepat Terlambat
No Nama ps No RM DPJP
(≤ 2x24) 1-7 hr 8-14 hr 14-1bln >1
bln
Verifikator Pengumpul data:

Angka kejadian plebitis grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit
Ruang:______________________ Bulan :__________________
Plebitis Jk ya,
teridentifika
No Nama Ps No RM Dx DPJP Ket
Ya Tdk si
h-ke?

Pasien stroke ischemic dan hemorrarghic yang telah dikaji untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Ruang:…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2022
MULAI
DILAKUKAN
TGL NAMA / REHABILITASI
NO NO. RM REHABILITASI KET
MRS Pasien MEDIS hari
MEDIS
ke…
Ya Tdk
1 2 3 4 6 7
Verivikator: Pengumpul data:

Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat pulang
TGL DIRESEPKAN
NO NAMA / Pasien NO. RM KET
KRS ANTITROMBOLITIK
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Aspirin diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien
dengan infark miokard akut (AMI)
MENDAPAT ASPIRIN
TGL DALAM WKT 24 JAM
NO NAMA / Pasien NO. RM KET
MRS SETELAH MRS
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acut myocardial infarction (AMI) saat pulang /
keluar rumah sakit
DIRESEPKAN
NAMA / TGL ASPIRIN SAAT
NO NO. RM KET
Pasien MRS PULANG
Ya Tdk
1 2 3 4 6

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Ruang:
…………………………………….Bulan:…………………………… Tahun: 2022
JUMLAH
PRIMIGRAVIDA
PERSALINAN
TANGGAL
USIA KEHAMILAN
NAMA
NO. DOKTER INDIKASI 37-42 MINGGU
NO PASIEN / KET
RM OPERATOR SC DENGAN BAYI
UMUR
POSISI NORMAL
TUNGGAL HIDUP
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
Verifikasi : Pengumpul data:

Jumlah kekosongan stok obat esensial
Bulan:___________________Tahun: 2022
JML ITEM OBAT ESSENSIAL

TGL JML RSP TIDAK KET
TERSEDIA
TERSEDIA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JML

Insiden tertusuk jarum
Nama Petugas :
Tempat Tugas :
Tempat Kejadian :
Kronologi Kejadian :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________
Dilaksanakan penanganan :
Ya Tdk
Diskripsi penanganan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Insiden tertusuk jarum
Unit Kerja: Bulan:
No Nama ptgs Tmp tgs Tmp kejadian Kronolgs Dilaksnkn Ket
penanganan
ya tdk
Verifikasi: Pengumpul data:

Penggunaan Ruang HCU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive
Bulan: ……………………………….Tahun 2022
No Nama Ps No RM DPJP Dx Sesuai indks Ket

Ya Tdk

Demografi pasien yang terdiagnosa HIV-AIDS baik rawat jalan maupun rawat inap
Bulan:………………………………………………………………..
No No RM Nama Tgl Umu Alamat Pekerjaa Pasien Ter dx Status Ket

lahir r n Lama Baru sejak
(th)

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Bulan: ……….. Tahun 2022
No Nama pasien Ruang Pemberitahuan Tagihan Ket

pasien pulang diterimakan
(jam) (jam)
Verifikator
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK
Tahun 2022
Nama Peralatan ukur Keterangan Alat Hasil

medis yang harus Terkalibrasi Blm
No Keteranga
dikalibrasi sesuai Dikalibra Pencapaian
TW TTW n
ketentuan BPFK si

Baku mutu limbah cair
Bulan: ……………………
No Indikator Pencapaian Sesuai standar Standar

Ya Tdk
1 Suhu 30O C
2 BOD < 30 mg/L
3 COD < 80 mg/L
4 TSS < 30 mg/L
5 PH 6-9
6 Amonia bebas 0.1 mg/L
7 Fosfat 2 mg/L
8 Colli Tinja 10.000 MPN/100 ml
Verifikator Pengumpul data
Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap
Ruang:...................................
Bulan:.......................................
Memakai
Tgl Wrn glg Info glg
No Nm Ps No RM gelang Ket
MRS
Ya tdk bnr Tdk bnr tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
Ruang: Bulan:
JML INSTRUKSI
PROFESI JML INSTRUKSI
VERBAL YG DI
NO TGL NAMA PS NO. RM PEMBERI VERBAL YG KET
READ BACK DG TPT
INSTRUKSI TERIDENTIFIKASI
& BNR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Unit: Bulan:
Jml obat High Alert yg Jml obat High Alert yg
No Tgl Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC) Ket
dibrikan label sesuai stdr di pantau

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Ruang: Bulan:
Site Marking
No Tgl Nm Ps No. RM Jns Tind Operasi DPJP KET
ada tdk

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Ruang: Bulan:
Cuci tgn dgn bnr
Staf 5 momen
(6 lgkh)
No Ssd kontak
Sbl kontak Ps Sblm Tind Ssd terpp Cair Stl knt lingk
DM
PG
CS
PR
FT
PL
Ps
D
Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td Ya Td ya td
Verifikasi: Pengumpul Total
data:
% Kepatuhan
Keterangan
D Dokter PL Petugas Laboratorium PG Petugas Gizi
P Perawat/Bidan PR Petugas Radiologi DM Dokter Muda
CS Cleaning Service FT Petugas Fisioterapi
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
Ruang: Bulan:
No MRS Ident ps yang berisiko jatuh No RM Insdn Jth Klas Tind lnjt Dilaporkan Ket
Nm Umur Tgl Jam Cedera Ya Tdk
(th)

Form Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No

Rwyt psiko , spirit

Assesmen awal Medis

Tgl/jam asse awal

Tgl jam ass medis

Bulan: …………………… Tahun……………..

Tanggal Jumlah pemeriksaan Komulatif

Sign in Time out Sign out Jumlah

Ruang: ……………………………… Bulan……………………….. Tahun……………

Jumlah item Jumlah item yang tidak sesuai ditulis

Verifikator: Pengumpul data:

Jumlah Jumlah item yang salah ditulis oleh Jenis kesalahan

Verivikator Pengumpul data

Verifikator Pengumpul data:

Verifikator: Pengumpul data:

Verivikator: Pengumpul data:

Verivikator: Pengumpul data:

Verivikator: Pengumpul data:

Verivikator: Pengumpul data:

Verifikasi : Pengumpul data:

JML ITEM OBAT ESSENSIAL

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu

Verifikasi: Pengumpul data:

No Nama Ps No RM DPJP Dx Sesuai indks Ket

Verifikasi: Pengumpul data:

No No RM Nama Tgl Umu Alamat Pekerjaa Pasien Ter dx Status Ket

Verifikator: Pengumpul data:

No Nama pasien Ruang Pemberitahuan Tagihan Ket

Nama Peralatan ukur Keterangan Alat Hasil

Verivikator: Pengumpul data:

No Indikator Pencapaian Sesuai standar Standar

Verifikasi: Pengumpul data:

Verifikasi: Pengumpul data:

Verifikasi: Pengumpul data:

Verifikasi: Pengumpul Total

Verifikasi: Pengumpul data:

Anda mungkin juga menyukai