LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

10 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT TRIWULAN 3 TAHUN 2022

RUMAH SAKIT TK. IV 12.07.01 SINGKAWANG
TAHUN 2022

SINGKAWANG, 2022
 Kepatuhan Kebersihan Tangan
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Berdasarkan data diatas, kejadian Kepatuhan Kebersihan Tangan di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%), bulan Agustus (100%) dan September
(100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target >85% untuk kejadian Kepatuhan Kebersihan Tangan dalam Kepatuhan Kebersihan
Tangan guna meningkatkan pelayanan di rumah sakit
Plan Do Check Action
Mengupayakan Kepala Instalasi Monitoring 1. Mempertahankan
capaian target angka senantiasa Capaian pencapaian target
kepatuhan kebersihan mengingatkan target dalam pelaksanaan >
tangan >85% kepatuhan dan 3 bulan 85%.
kebersihan tangan terakhir 100% 2. Monitoring dan
evaluasi pelaporan
per bulan.
3. Melakukan
implementasi
sesuai dengan
SOP Rumah Sakit.
4. Jika sudah berjalan
selama 1 tahun
dapat membuat
indicator baru
 Angka Kejadian Phlebitis

2%

1%

0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) mendekati standar dan sudah sesuai
standar pada bulan Agustus dan September. Pada bulan Juli belum mencapai standar
dikarenakan masih ada nya angka kejadian phlebitis di rawat inap.

Problem Pada bulan juli angka kejadian phlebitis tidak sesuai standar.
Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan untuk menurunkan angka kejadian
phlebitis
Plan Menurunkan angka kejadian phlebitis dibawah 1,5%
DO 1. Melakukan kepatuhan cuci tangan
2. Melakukan tindakan aseptik jika berhubungan dengan tindakan
invasif
Check Monitoring pelaksanaan kegiatan
Action 1. Kepatuhan cuci tangan petugas
2. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
3. Penggantian infus tiap 3 hari.
4. Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
 RISIKO JATUH LANSIA
100% 100%
100%
81%
90% 76%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) mendekati standar dan sudah sesuai
standar pada bulan September. Pada bulan Juli dan Agustus belum mencapai standar
dikarenakan belum semua pasien yang berisiko jatuh dilakukan pemasangan pagar
pengaman pada bed pasien dan stiker kuning risiko jatuh. Hal ini sesuai dengan masih
adanya kejadian pasien lansia yang tidak di pasang stiker kuning.

Problem Pada bulan juli dan agustus angka kepatuhan upaya pencegahan
risiko pasien jatuh tidak mencapai standar.
Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan untuk meningkatkan dan
mepertahankan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
pada Lansia
Plan Meningkatkan kepatuhan upaya pencegahan pasien risiko jatuh pada
lansia dengan meningkatkan pelaksanaan upaya pencegahan pasien
risiko jatuh.
Setiap unit yang bersangkutan berencana :
1) Melakukan asesmen ulang risiko pasien jatuh.
2) Mengingatkan petugas agar lebih teliti saat asessmen pasien

Unit yang bersangkutan berharap tindakan:

Tidak ada kejadian pasien jatuh dan tidak ada pasien lansia yang tidak
menggunakan pagar pengaman dan stiker kuning.

DO 1. Meningkatkan monitoring pencegahan pasien risiko jatuh oleh Kepala

 Ruangan.
2. Memberikan reinforcemen positif kepada petugas dan ruangan yang
berhasil menikkan kepatuhan pencegahan risiko jatuh.

Check Pada bulan berikutnya angka kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
pada pasien lansia sudah mencapai target

Action Kepatuhan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh pada Pasien Lansia

mencapai 100%
Rencana Lanjutan :
Evaluasi pencapaian target dapat dipenuhi pada triwulan berikutnya.
 TBAK
100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS DATA
Berdasarkan data diatas, tingkat kepatuhan DPJP untuk menandatangani stempel
konfirmasi TBAK di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%),
bulan Agustus (100%) dan September (100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01
Singkawang menetapkan standar target 100% untuk kepatuhan DPJP untuk
menandatangani stempel konfirmasi TBAK guna meniadakan terjadinya kejadian salah
komunikasi.
Plan Do Check Action
Mengupayakan Kepala Instalasi Monitoring 1. Mempertahankan
capaian target angka senantiasa Capaian pencapaian target
DPJP untuk mengingatkan target dalam pelaksanaan 100%
menandatangani kepatuhan DPJP 3 bulan 2. Monitoring dan
stempel konfirmasi untuk terakhir 100% evaluasi pelaporan
TBAK 100% menandatangani per bulan.
stempel konfirmasi 3. Jika sudah berjalan
TBAK selama 1 tahun
dapat membuat
indicator baru.
 Angka Kejadian Obat High Alert
Tanpa Label
100% 100% 100% 100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, angka kejadian obat high alert tanpa label di Rumah Sakit TK.IV
12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%), bulan Agustus (100%) dan September
(100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target 100% untuk angka kejadian obat high alert tanpa label guna meniadakan terjadinya
kejadian salah obat.
Plan Do Check Action
Mengupayakan Kepala Instalasi Monitoring 1. Mempertahankan
capaian target angka senantiasa Capaian pencapaian target
kejadian obat high alert mengingatkan target dalam pelaksanaan 100%
tanpa label 100% kepatuhan 3 bulan 2. Melakukan
pemberian label terakhir 100% pengecekan ulang
obat high alert sebelum
menyerahkan obat
3. Monitoring dan
evaluasi pelaporan
per bulan.
4. Jika sudah berjalan
selama 1 tahun
dapat membuat
indicator baru.
 UPAH KARYAWAN
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10% 0% 0% 0%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Pencapaian selama triwulan (juli-september) tidak ada yang mencapai standar.

Problem Pemberian upah karyawan tidak tepat waktu

Step Monitoring dan evaluasi setiap bulan
Plan Meningkatkan kecepatan waktu pemberian upah karyawan > 85%
DO Memperbaiki kecepatan waktu pelaporan data keuangan oleh bagian
keuangan
Check Monitoring pelaksanaan kegiatan
Action 1. Mengupayakan pemberian upah karyawan tepat waktu
2. Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya.
 KEPATUHAN PEMASANGAN
GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISA DATA
Berdasarkan data diatas, tingkat kepatuhan petugas melakukan pemasangan gelang
identifikasi pasien di Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli (100%),
bulan Agustus (100%) dan September (100%). Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01
Singkawang menetapkan standar target 100% untuk kepatuhan petugas dalam
melaksanakan pemasangan gelang identifikasi pasien guna meniadakan terjadinya
kejadian salah pasien.

Plan Do Check Action

Mengupayakan Kepala Instalasi Monitoring 1. Mempertahankan
capaian target senantiasa Capaian pencapaian target
kepatuhan petugas mengingatkan target dalam pelaksanaan 100%
melakukan kepatuhan petugas 3 bulan 2. Monitoring dan
pemasangan gelang melakukan terakhir 100% evaluasi pelaporan
identifikasi pasien pemasangan per bulan.
100% gelang identifikasi 3. Jika sudah berjalan
pasien selama 1 tahun
dapat membuat
indicator baru.
 Formulir Evaluasi Kepatuhan Terhadap CLINICAL
PATHWAY Hipertensi Bulan : Juli - September
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
STANDAR JULI AGUSTUS SEPTEMBER

ANALISIS
Berdasarkan data diatas, kejadian Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hipertensi di
Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang pada bulan Juli – September sudah mencapai
standar. Dalam hal ini Rumah Sakit TK.IV 12.07.01 Singkawang menetapkan standar
target >80% untuk kejadian Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Hipertensi guna
meningkatkan pelayanan mutu terhadap alur klinis di rumah sakit

Plan Do Check Action

Mengupayakan Kepala Instalasi Monitoring 1. Mempertahankan
capaian target senantiasa Capaian pencapaian target
kepatuhan petugas mengingatkan target dalam pelaksanaan 100%
melakukan Clinical kepatuhan petugas 3 bulan 2. Monitoring dan
Pathway Hipertensi melakukan Clinical terakhir 100% evaluasi pelaporan
>80% Pathway Hipertensi per bulan.
3. Jika sudah berjalan
selama 1 tahun
dapat membuat
indicator baru.
KEGIATAN FMEA

NIHIL