BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Gunung Sawo
Temanggung yaitu menyediakan jasa pelayanan dan fasilitas yang
memadahi, berkualitas dan terjangkau oleh masyarakat, untuk
itu RSU Gunung Sawo Temanggung melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi I.
Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja atau instalasi terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai
manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU
Gunung Sawo Temanggung menetapkan indikator mutu rumah
sakit yang terdiri dari indikator mutu unit, indikator mutu
prioritas dan indikator mutu nasional. Indikator prioritas meliputi
indikator area klinis, indikator area manajemen dan indikator
sasaran keselamatan pasien. RSU gunung Sawo memiliki 15
indikator area klinis, 3 indikator area manajemen, 6 indikator
sasaran keselamatan pasien dan 12 indikator nasional.
Laporan Triwulan III (Juli-September) tahun 2019 ini dibuat
untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator
mutu yang diambil oleh instalasi atau unit kerja, insiden
keselamatan pasien dari bulan Juli-September 2019, dan
kepatuhan terhadap Clinical Pathway dan Panduan Praktik Klinik
(PPK) bulan Juli-September 2019.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di RSU gunung sawo Temanggung.
2. Tujuan Khusus
a. Dievalusinya peningkatan mutu RSU gunung sawo
Temanggung melalui pemantauan 24 (dua puluh empat)
indikator mutu prioritas yang telah ditetapkan untuk Triwulan
III (Juli-September) tahun 2019 di tiap-tiap unit dan instalasi
yang terkait.
b. Dievaluasinya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (IKP RS).
c. Dievaluasinya kepatuhan terhadap Clinical Pathway dan PPK.
d. Didapatkannya rekomendasi dari direktur Rumah Sakit dan
Dewan Pengawas mengenai program mutu pelayanan dan
penerapan keselamatan pasien di RSU gunung sawo
Temanggung.

1
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU, INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DAN KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu, insiden keselamatan
pasien, dan kepatuhan terhadap Clinical Pathway pada bulan
(Juli-September) Tahun 2019.
Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator mutu prioritas :
a. Indikator area klinis (IAK)
b. Indikator area manajemen (IAM)
c. Indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
2. Indikator mutu Nasional

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan kepatuhan terhadap Clinical
Pathway secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu area
klinik dan indikator mutu nasional.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan
indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu
oleh masing- masing bagian/unit.
5. Melakukan perbandingan data dengan rumah sakit lainnya
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu,
insiden keselamatan pasien, dan kepatuhan terhadap
Clinical Pathway.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu
oleh masing–masing unit/bagian dilakukan setiap bulan,
penyusunan program perbaikan mutu dengan teknik PDSA
oleh Komite PMKP bersama kepala unit/bagian dan
dilaporkan pada saat rapat triwulan bersama direktur.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data
yang dilaksanakan bersinambungan.
3. Melakukan grading ulang untuk insiden keselamatan pasien
dan tindak lanjutnya.
4. Melakukan pemantauan kepatuhan terhadap Clinical
Pathway dan PPK yang dilaksanakan bersinambungan.
5. Melakukan tabulasi data hasil pemantauan indikator mutu,
insiden keselamatan pasien, dan kepatuhan terhadap
Clinical Pathway dan PPK dilaksanakan setiap bulan .

2
6. Melakukan penyampaian hasil kegiatan setiap tiga bulan.
7. Menyusun laporan setiap tiga bulan.
8. Pencatatan dan pelaporan.

3
 BAB III
HASIL KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

1. Indikator mutu prioritas

a. Indikator area klinis
1) Angka kemampuan menangani life saving pada pasien
dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka kemampuan menangani life
saving pada pasien dengan kegawatan maternal.
KEMAMPUAN MENANGANI LIFE SAVING PASIEN DENGAN
KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Kemampuan
menangani life saving
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien dengan
kegawatan maternal l
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis di dapatkan presentase angka kemampuan
menangani life saving pada pasien dengan kegawatan maternal
sudah mencapai sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

4
2) Angka Emergency respon time pada pasien dengan
kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator Angka Emergency respon time pada
pasien dengan kegawatan maternal.
EMERGENCY RESPON TIME PADA PASIEN DENGAN KEGAWATAN
MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Emergency respon time
(waktu tanggap
pelayanan gawat darurat
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
≤5 menit) pada pasien
dengan kegawatan
maternal.
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Indikator angka Emergency respon time pada pasien dengan
kegawatan maternal sudah mencapai sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

5
3) Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam di
ruang kebidanan pada kasus kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka kelengkapan asesmen awal
medis dalam 24 jam pada kasus kegawatan maternal.
ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM
24 JAM PADA KASUS KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka kelengkapan
asesmen awal medis
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam 24 jam pada kasus
kegawatan maternal
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis di dapatkan presentase angka kelengkapan
asesmen awal medis dalam 24 jam di ruang kebidanan pada
kasus kegawatan maternal sudah mencapai sasaran yang
diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

6
4) Angka pelaporan hasil laboratorium kritis ≤ 30 menit.
Grafik capaian indikator Angka pelaporan hasil laboratorium
kritis ≤ 30 menit.
ANGKA PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS ≤ 30 MENIT
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka pelaporan hasil
laboratorium kritis ≤ 30 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menit
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Indikator angka pelaporan hasil laboratorium kritis ≤ 30 menit
pada kasus kegawatan maternal pada triwulan III 2019 tidak
ada kasus, yaitu pada pasien dengan kegawatan maternal tidak
ditemukan adanya nilai kritis.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

7
5) Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi sectio
caesarea pada kasus kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator tidak dilakukannya penandaan lokasi
operasi sectio caesarea pada kasus kegawatan maternal.

TIDAKDILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI

SECTIO CAESAREA PADA KASUS KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Tidak dilakukannya
penandaan lokasi operasi
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
sectio caesarea pada kasus
kegawatan maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil indikator tidak dilakukannya lokasi operasi sectio caesarea
pada kasus kegawatan maternal sudah mencapai sasaran yang
diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

8
6) Angka ketepatan penggunaan antibiotik profilaksis pada
pasien operasi sectio caesarea dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka ketepatan penggunaan antibiotik
profilaksis pada pasien operasi sectio caesarea dengan
kegawatan maternal.
ANGKA KETEPATAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PASIEN
SECTIO CAECAR DENGAN KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka ketepatan
penggunaan antibiotik
profilaksis pada pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sectio caesar dengan
kegawatan maternal
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis angka ketepatan penggunaan antibiotik profilaksis
pada pasien bedah caesar dengan kegawatan maternal dari
bulan Juli-September sudah sesuai sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Sosialisasi pedoman penggunaan antibiotik profilaksis
khususnya pada operasi sectio caeasrea.

9
7) Kesalahan penyiapan obat di Instalasi farmasi pada pasien
dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator kesalahan penyiapan obat di Instalasi
Farmasi pada pasien dengan kegawatan maternal.
KESALAHAN PENYIAPAN OBAT DI INSTALASI FARMASI PADA PASIEN
DENGAN KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Kesalahan penyiapan
obat di Instalasi farmasi
0,00% 1,10% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 2,17% 0,00%
pada pasien dengan
kegawatan maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis angka kesalahan penyiapan obat pada farmasi
rawat inap pada pasien dengan kegawatan maternal bulan Juli-
September belum sesuai sasaran yang diharapkan. Bulan Juli
sebesar 0%, bulan Agustus 2,107%, dan bulan September 0%.
Hal ini disebabkan karena petugas kurang konsentrasi dalam
penyiapan obat.

TINDAK LANJUT
Sosialisasi tentang SOP penyiapan obat dan agar petugas lebih
berhati-hati dalam pengambilan.

10
8) Ketidaklengkapan asesmen pra sedasi/pra anestesi pada
pasien operasi sectio caesarea dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka ketidaklengkapan asesmen pra
sedasi/pra anestesi pada pasien operasi sectio caesarea dengan
kegawatan maternal.
KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRA SEDASI/PRA ANESTESIPADA PASIEN
OPERASI SECTIO CAESAREA DENGAN KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Ketidaklengkapan
asesmen pra sedasi/ pra
anestesi pada pasien
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
operasi sectio caesarea
dengan kegawatan
maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Angka ketidaklengkapan asesmen pra sedasi/pra anestesi pada
pasien operasi sectio caesarea dengan kegawatan maternal bulan
Juli-September sebesar 0%. Hasil ini sudah sesuai dengan
sasaran yang ingin dicapai.

TINDAK LANJUT
Perlu dipertahankan dan ditingkatkan hasil capaian angka
ketidaklengkapan asesmen pra sedasi/pra anestesi pada pasien
operasi sectio caesarea dengan kegawatan maternal sebesar 0%.

11
9) Angka keterlambatan pelayanan darah dalam keadaan
darurat lebih dari 1 jam pada pasien dengan kegawatan
maternal.
Grafik capaian indikator angka keterlambatan pelayanan darah
dalam keadaan darurat lebih dari 1 jam pada pasien dengan
kegawatan maternal.
ANGKA KETERLAMBATAN PELAYANAN DARAH DALAM KEADAAN DARURAT
LEBIH DARI 1 JAM
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka keterlambatan
pelayanan darah dalam
keadaan darurat lebih dari 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1 jam pada pasien dengan
kegawatan maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis angka keterlambatan pelayanan darah dalam
keadaan darurat lebih dari 1 jam pada pasien dengan kegawatan
maternal dari bulan Juli-September sebesar 0%. Hal ini sesuai
sasaran yang ditargetkan, dan harus dipertahankan.

TINDAK LANJUT
Perlu dipertahankan dan ditingkatkan hasil capaian
keterlambatan pelayanan darah dalam keadaan darurat lebih
dari 1 jam pada pasien dengan kegawatan maternal sebesar 0%.

12
10) Angka kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien
pulang 24 jam setelah pelayanan rawat inap dengan
kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis pasien pulang 24 jam setelah pelayanan rawat inap
dengan kegawatan maternal.
ANGKA LENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN PULANG
24 JAM SETELAH PELAYANAN RAWAT INAP
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Angka lengkapan pengisian
dokumen rekam medis
pasien pulang 24 jam
63,18%59,42%63,07%67,66%69,92%72,86%50,93%58,39%58,67%
setelah pelayanan rawat
inap dengan kegawatan
maternal
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis angka kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis pasien pulang 24 jam setelah pelayanan rawat inap
dengan kegawatan maternal pada bulan Juli sebesar 50,93%,
pada bulan Agustus sebesar 58,39% pada bulan September
58,67%. Hal ini dikarenakan banyaknya Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang harus mengisi dokumen rekam medis dan
kurangnya tenaga PPA apoteker dan nutrisionis.

TINDAK LANJUT
Meningkatkan peran PPA lain (apoteker dan nutrisionis) dalam
melakukan asesmen ulang, monitoring dan edukasi pasien rawat
inap. Mengusulkan penambahan SDM apoteker dan nutrisionis.

13
11) Angka infeksi daerah operasi (IDO) sectio caesarea dengan
kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka infeksi daerah operasi (IDO)
sectio caesarea dengan kegawatan maternal.
ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI-SEPTEMBER 2019

4,00%
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka infeksi daerah
operasi (IDO)sectio
2,00% 3,70% 0,00% 0,00% 0,00% 1,32% 0,00% 0,00% 3,39%
caesarea dengan
kegawatan maternal
SASARAN 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

ANALISIS
Hasil analisis infeksi daerah operasi (IDO) pada bulan Januari-
Maret masih ada yang belum mencapai sasaran yaitu pada
bulan Juli sebesar 0%, pada bulan Agustus sebesar 0% pada
bulan September 3,39%. Dikarenakan kurangnya pasien untuk
bisa menjaga kebersihan di karenakan obesitas (berat badan
berlebihan)

TINDAK LANJUT
Meningkatkan monitoring luka pasien setelah operasi.

14
12) Dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir.
Grafik capaian indikator Dilakukannya inisiasi menyusui dini
(IMD) pada bayi baru lahir.
DILAKUKANNYA INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) PADA BAYI BARU LAHIR
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Dilakukannya Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
bayi baru lahir
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator Dilakukannya inisiasi menyusui dini
(IMD) pada bayi baru lahir pada bulan Juli-September sebesar
100%. Hal ini sesuai sasaran yang ditargetkan.

TINDAK LANJUT
Pertahankan dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada
bayi baru lahir agar pencapaian sesuai target yang di tentukan.

15
13) Kematian ibu melahirkan karena preeklampsi.
Grafik capaian indikator kematian ibu melahirkan karena
preeklampsi.
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PREEKLAMSI
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Kematian ibu
melahirkan karena 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
preeklamsi
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kematian ibu melahirkan karena
eklampsi dari bulan Januari dan Maret sudah mencapai sasaran
yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Pertahankan dan tingkatkan penanganan ibu melahirkan
dengan kasus eklampsi agar tidak terjadi kematian.

16
14) Kematian ibu melahirkan karena perdarahan.
Grafik capaian indikator kematian ibu melahirkan karena
perdarahan.
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA PERDARAHAN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Kematian ibu
melahirkan karena 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
perdarahan
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kematian ibu melahirkan karena
perdarahan pada bulan Juli-September 2019 sebesar 0%. Hal ini
sesuai sasaran yang ditargetkan.

TINDAK LANJUT
Tingkatkan penanganan ibu melahirkan dengan kasus
perdarahan agar tidak terjadi kematian.

17
15) Keterlambatan operasi sectio caesarea pada keadaan gawat
darurat.
Grafik capaian indikator keterlambatan operasi sectio caesarea
pada keadaan gawat darurat.
KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESAREA PADA KEADAAN GAWAT
DARURAT
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Keterlambatan operasi
sectio caesarea pada 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
keadaan gawat darurat
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator keterlambatan operasi sectio caesarea
pada keadaan gawat darurat. pada bulan Januari-Maret sebesar
0%. Hal ini sesuai sasaran yang ditargetkan.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan meningkatkan pelayanan operasi sectio
caesarea pada keadaan gawat darurat

18
b. Indikator Area Manajemen
1) Angka kekosongan stock obat emergency di ruang PONEK
Grafik capaian indikator angka kekosongan stock obat
emergency di ruang PONEK.
ANGKA KEKOSONGAN STOCK OBAT EMERGENCY DI RUANG PONEK
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

0,80%
0,70%
0,60%
0,50%
0,40%
0,30%
0,20%
0,10%
0,00%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka kekosongan stock
obat emergency di ruang 0,65% 0,71% 0,65% 0,67% 0,65% 0,65% 0,32% 0,48% 0,50%
PONEK
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka kekosongan stock obat emergency
di ruang PONEK pada bulan Juli sebesar 0,32% pada bulan
Agustus sebesar 0,48% pada bulan September sebesar 0,5%. Hal
ini disebabkan karena kosong pabrik untuk obat Sulfas Atropin
injeksi.

TINDAK LANJUT
Mengadakan perbekalan farmasi yang kosong dengan
membeli/meminjam di RS lain.

19
2) Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien 2 x 24
jam dengan kegawatan maternal 2x24 jam.
Indiaktor angka ketepatan waktu laporan insiden keselamatan
pasien (IKP) 2x24 jam dengan kegawatan maternal 2x24 jam
pada bulan Juli-September diketahui tidak ada pelaporan IKP.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2 X 24 JAM PADA
KEGAWATAN MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Laporan insiden
keselamatan pasien 2 x
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
24 jam pada kegawatan
maternal
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka ketepatan waktu laporan insiden
keselamatan pasien 2 x 24 jam dengan kegawatan maternal
2x24 jam sudah mencapai target yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

20
3) Angka pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) pada
pasien dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka pasien pulang atas permintaan
sendiri (APS) pada pasien dengan kegawatan maternal.
ANGKA PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Angka pasien pulang atas
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
permintaan sendiri (APS)
SASARAN 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka pasien pulang atas permintaan
sendiri (APS) pada pasien dengan kegawatan maternal pada
bulan Juli-September sebesar 0%. Tidak ada pasien yang
berkeinginan pulang sebelum selesai masa terapi/pemulihan di
rumah sakit.

TINDAK LANJUT
Meningkatkan edukasi ke pasien untuk mengikuti semua tahap
pengobatan/pemulihan sampai dengan selesai.

21
 c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Kepatuhan identifikasi pada pasien dengan kegawatan
maternal.
Grafik capaian indikator kepatuhan identifikasi pada pasien
dengan kegawatan maternal.
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Kepatuhan identifikasi
pasien dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kegawatan maternal
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan identifikasi pasien pada
bulan Juli-September sebesar 100%. Hasil ini sudah memenuhi
sasaran yang diharapkan. Disebut patuh bila proses identifikasi
pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, yaitu
pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah dan produk darah, pengambilan spesimen dan
sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutik.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan tetap melakukan monitoring kepatuhan
identifikasi pasien demi keselamatan pasien.

22
2) Angka ketidakpatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi
dengan pengisian TBK 1 x 24 jam pada pasien dengan
kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka ketidakpatuhan DPJP dalam
melakukan verifikasi dengan pengisian TBK 1 x 24 jam pada
pasien dengan kegawatan maternal.
ANGKA KETIDAKPATUHAN DPJP DALAM MELAKUKAN VERIFIKASI
TBK 1 X 24 JAM
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka Ketidakpatuhan
DPJP dalam melakukan
verifikasi dengan pengisian
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TBK 1 x 24 jam pada pasien
dengan kegawatan
maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka ketidakpatuhan DPJP dalam
melakukan verifikasi dengan pengisian TBK 1 x 24 jam pada
pasien dengan kegawatan maternal sudah mencapai target yang
diharapkan.

TINDAK LANJUT
Di karenakan hasil sudah tercapai maka perlu di pertahankan.

23
3) Angka tidak dilaksanakannya doubel cek high alert
medication di rawat inap pada pasien dengan kegawatan
maternal.
Grafik capaian indikator angka tidak dilaksanakannya doubel
cek high alert medication di rawat inap pada pasien dengan
kegawatan maternal.
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA DOBEL CEK HIGH ALERT
MEDICATION DI RAWAT INAP PADA PASIEN DENGAN KEGAWATAN
MATERNAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka tidak
dilaksanakannya dobel
cek high alert medication
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
di rawat inap pada pasien
dengan kegawatan
maternal
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka tidak dilaksanakannya doubel cek
high alert medication di rawat inap pada bulan Juli-September
sebesar 0%. Hasil ini sudah memenuhi sasaran yang
diharapkan.

TINDAK LANJUT
Tingkatkan dan monitoring doubel cek high alert medication di
rawat inap.

24
4) Angka tidak dilaksanakannya surgical safety checklist di
kamar operasi pada pasien sectio caesarea dengan
kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka tidak dilaksanakannya surgical
safety checklist di kamar operasi pada pasien sectio caesarea
dengan kegawatan maternal
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA PROSEDUR SIGN IN, TIME OUT
DAN SIGN OUT DI KAMAR OPERASI
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Angka tidak
dilaksanakannya
prosedur sign in, time 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
out dan sign out di
kamar operasi
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka tidak dilaksanakannya surgical
safety checklist di kamar operasi pada pasien sectio caesarea
dengan kegawatan maternal pada bulan Juli-september sebesar
0%. Hasil ini sudah memenuhi sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan monitoring pelaksanaan dan pengisisan
surgical safety checklist di kamar operasi pada pasien sectio
caesarea dengan kegawatan maternal.

25
5) Survei kepatuhan hand hygiene dokter sebelum melakukan
pemeriksaan pada pasien dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator survei kepatuhan hand hygiene dokter
sebelum melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
kegawatan maternal.
SURVEI KEPATUHAN HAND HYGIENE DOKTER SEBELUM MELAKUKAN
PEMERIKSAAN PASIEN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Agus
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sep
t
Survei kepatuhan hand
hygiene dokter sebelum
85,00%90,00%85,00%93,10%93,55%89,47%81,25%81,25%95,24%
melakukan pemeriksaan
pasien
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator survei kepatuhan hand hygiene dokter
sebelum melakukan pemeriksaan pasien dengan kegawatan
maternal pada bulan Juli sebesar 81,25%, bulan Agustus
81,25% dan bulan September sebesar 95,24%. Hasil ini belum
memenuhi sasaran yang diharapkan. Disebabkan karena kurang
patuhnya dokter untuk selalu cuci tangan sebelum
pemeriksaan, dan banyaknya pasien yang harus diperiksa.

TINDAK LANJUT
Meningkatkan sosialisasi ke dokter agar lebih taat melakukan
hand hygiene saat “5 momen”.

26
6) Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang risiko jatuh
pada pasien dengan kegawatan maternal.
Grafik capaian indikator angka tidak dilaksanakannya asesmen
ulang risiko jatuh pada pasien dengan kegawatan maternal.
ANGKA TIDAK DILAKUKANNYA ASESMEN ULANG RISIKO JATUH PADA
PASIEN RAWAT INAP
RSU SAWO TEMANGGUNG
PERIODE JANUARI - SEPTEMBER 2019

9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sep
Angka tidak
dilaksanakannya asesmen
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ulang risiko jatuh pada
pasien rawat inap
SASARAN 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka tidak dilaksanakannya asesmen
ulang risiko jatuh pada pasien dengan kegawatan maternal pada
bulan Juli-September sebesar 0%. Hasil ini sudah memenuhi
sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan meningkatkan asesmen ulang risiko jatuh
pada pasien dengan kegawatan maternal.

27
 d. Indikator nasional
1) Kepatuhan identifikasi pasien.
Grafik capaian indikator angka kepatuhan identifikasi pasien.
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%

95%

90%

85%

80%

75%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Kepatuhan Identifikasi
86% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator angka kepatuhan identifikasi pasien
pada bulan Juli 100%, bulan Agustus 100% dan bulan
September sebesar 100%. Hasil ini mengalami peningkatan
untuk memenuhi sasaran yang di harapkan. Ada 5 kepatuhan
pengecekan identitas pasien, yaitu :
1. Sebelum pemberian obat.
2. Sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus.
3. Sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan.
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik.

TINDAK LANJUT
Meningkatkan dan monitoring kepatuhan identifikasi pasien
untuk semua tindakan yang memerlukan identifikasi.

28
2) Rerata waktu tanggap pelayanan IGD.
Grafik capaian indikator rerata waktu tanggap pelayanan IGD.
RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MA AGU
JAN FEB APR MEI JUNI JULI SEP
R ST
Rerata Waktu
Tanggap Pelayanan 100%100%100%100%100%100%100%100%100%
IGD
SASARAN 100%100%100%100%100%100%100%100%100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator rerata waktu tanggap pelayanan IGD
pada bulan Juli-September sebesar 100% ≤ 5 menit. Hasil ini
sudah memenuhi sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan meningkatkan waktu tanggap pelayanan
IGD ≤ 5 menit.

29
3) Rerata waktu tunggu rawat jalan
Grafik capaian indikator rerata waktu tunggu rawat jalan.
RERATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%

95%

90%

85%

80%

75%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Rerata waktu tunggu
86% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rawat jalan
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator rerata waktu rawat jalan pada bulan Juli
100%, bulan Agustus 100% dan bulan September 100%. Hasil
ini sudah mencapai sasaran yang diharapkan yaitu 100% atau
kurang dari 60 menit.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan dan meningkatkan capaian waktu tunggu
rawat jalan kurang dari 60 menit.

30
4) Penundaan operasi elektif
Grafik capaian indikator penundaan operasi elektif.
PENUNDAAN OPERASI SELEKTIF
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Penundaan operasi
3% 3% 0% 0% 0% 1% 0% 0% 0%
elektif
SASARAN 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

ANALISIS
Hasil analisis indikator penundaan operasi elektif pada bulan
pada bulan Juli sebesar 0%, bulan Agustus 0% dan bulan
September 0%. Hal ini sudah memenuhi sasaran yang
diharapkan, yaitu ≤ 5%.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan ketepatan pelaksanaan operasi elektif.

31
5) Kepatuhan waktu visite DPJP
Grafik capaian indikator kepatuhan waktu visite DPJP.
KEPATUHAN WAKTU VISITE DPJP
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Kepatuhan waktu visite
42% 22% 29% 23% 22% 21% 77% 25% 27%
DPJP
SASARAN 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan waktu visite DPJP pada bulan
Juli sebesar 77% dan bulan Agustus sebesar 25% dan bulan
September sebesar 27%. Hal ini belum memenuhi sasaran yang
diharapkan, yaitu ≥ 80%. Di karenakan DPJP RSU Gunung
Sawo Temanggung ada yang praktek di rumah sakit lain .

TINDAK LANJUT
RSU Gunung Sawo Temanggung masih belum mempunyai DPJP
tetap.

32
6) Rerata waktu lapor hasil kritis laboratorium
Grafik capaian indikator rerata waktu lapor hasil kritis
laboratorium.
RERATA WAKTU LAPOR HASIL KRITIS LABORATORIUM
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MA AGU
JAN FEB APR MEI JUNI JULI SEP
R ST
Rerata waktu lapor
hasil kritis 100%100%100%100%100%100%100%100%100%
laboratorium
SASARAN 100%100%100%100%100%100%100%100%100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator rerata waktu lapor hasil kritis
laboratorium pada bulan Juli-September sebesar 100%. Hasil ini
sudah memenuhi sasaran.

TINDAK LANJUT
Mempertahankan waktu pelaporan hasil kritis laboratorium.

33
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
Grafik capaian indikator kepatuhan penggunaan Formularium
Nasional (FORNAS).
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
AGUS
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
T
Kepatuhan penggunaan
98,70%98,74%98,30%98,15%98,41%98,71%97,93%98,09%98,62%
FORNAS
SASARAN 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan penggunaan Formularium
Nasional (FORNAS) pada bulan Juli 97,93% , Agustus 98,09%
dan September sebesar 98,62%. Hasil ini sudah memenuhi
sasaran.

TINDAK LANJUT
Pertahankan dan meningkatkan monitoring kepatuhan
penggunaan Formularium Nasional (FORNAS).

34
8) Kepatuhan cuci tangan
Grafik capaian indikator kepatuhan cuci tangan.
KEPATUHAN CUCI TANGGAN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
70,00%
AGUS
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
T
Kepatuhan cuci tanggan 85,00%90,00%85,00%93,10%93,55%89,47%81,25%81,25%95,24%
SASARAN 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan cuci tangan pada bulan Juli
sebesar 81,25%, bulan Agustus 81,25% dan bulan September
sebesar 95,24%. Hasil kepatuhan bulan Juli dan Agustus blm
memenuhi sasaran danbulan September sudah memenuhi
sasaran yang diharapkan, yaitu ≥ 85%.

TINDAK LANJUT
Perlu ditingkatkan pemahaman petugas tentang pentingnya cuci
tangan.

35
9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh.
Grafik capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko
cedera akibat pasien jatuh.
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN
JATUH
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko cedera 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
akibat pasien jatuh
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko
cedera akibat pasien jatuh pada bulan Juli-September sebesar
100%. Hasil ini sudah memenuhi sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Perlu dipertahankan upaya untuk pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh .

36
10) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Grafik capaian indikator kepatuhan terhadap Clinical Pathway.
KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Kepatuhan clinical
81% 81% 81% 82% 82% 85% 85% 85% 86%
pathway
SASARAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepatuhan terhadap Clinical Pathway
pada bulan Juli sebesar 85%, bulan Agustus 85% dan bulan
September sebesar 86%. Hasil ini sudah memenuhi sasaran
yang diharapkan, yaitu ≥80%.

TINDAK LANJUT
Perlu ditingkatkan lagi kepatuhan dan monitoring terhadap
Clinical Pathway untuk semua diagnosa.

37
11) Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Grafik capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga.
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGUS
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
T
Kepuasan pasien dan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
keluarga
SASARAN 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kepuasan pasien dan keluarga pada
bulan Juli-September sebesar 100%. Hasil ini sudah memenuhi
sasaran yang diharapkan, yaitu ≥ 80%.

TINDAK LANJUT
Perlu dipertahankan dan ditingkatkan pelayanan rumah sakit
agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga dalam hal
kesehatan.

38
12) Kecepatan respon terhadap komplain
Grafik capaian indikator kecepatan respon terhadap komplain.
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
BULAN JANUARI - SEPTEMBER 2019

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
AGU
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI SEP
ST
Kecepatan Respon
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terhadap komplain
SASARAN 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%

ANALISIS
Hasil analisis indikator kecepatan respon terhadap komplain
pada bulan Juli-September sebesar 100%. Hasil ini sudah
memenuhi sasaran yang diharapkan.

TINDAK LANJUT
Perlu dipertahankan dan ditingkatkan respon terhadap semua
komplain yang masuk ke rumah sakit.

39
 BAB IV

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Unit pelayanan Klinis RSU Gunung Sawo Temanggung.

a) Instalasi Gawat Darurat
b) Instalasi Bedah Sentral
c) Farmasi
d) Radiologi
e) Instalasi Rawat Jalan
f) CSSD
g) Rawat Inap Umum
h) Laboratorium
i) Rawat Inap Kebidanan

2. Alur Pelaporan
Alur pelaporan insiden kepada Komite PMKP (internal) :
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah
sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b. Segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan
langsung. (Paling lambat 2x24 jam ); diharapkan jangan
menunda laporan.
c. Segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor.
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Kepala Instalasi/Unit).
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisa
f. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
1) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
2) Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari
3) Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah / RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45
hari.
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite
PMKP.

40
 h. Komite PMKP akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
i. Untuk grade Kuning / Merah, Komite PMKP akan melakukan
Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
j. Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat
laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
"Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
k. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direktur dan manajemen.
l. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada
seluruh unit di Rumah Sakit.
m. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya
masing – masing.
n. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite PMKP.

3. Hasil Kegiatan
a. Laporan insiden dari unit periode Juli-
september 2019

JENIS RJ/
No No. RM INSIDEN GRADE
INSIDEN RI
1 Perbedaan etiket obat KNC RI BIRU
29583 dan jenis obat dari
farmasi

2 Penyediaan obat tidak KNC RJ BIRU

15042 sesuai dosis obat oleh
petugas farmasi

3 Pemberian extra infus KTD RI BIRU

RL di kasih RA pada
29601
pasien kegawatan
maternal

4 23370 Kesalahan etiket KTD RJ BIRU

41
 Grafik Jenis keselamatan pasien.

Jenis Insiden Keselamatan pasien

Triwulan III 2019
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
KNC KTD KTC KPC SENTINEL

Series1

Insiden keselamatan pasien pada Triwulan III tahun 2019

terdapat 4 kejadian yaitu 3 KNCdan 1 KTD.

b. Jumlah kejadian berdasarkan bulan

No Bulan Jumlah Kejadian

1 Juli 0
2 Agustus 3
3 September 1

Grafik jumlah keselamatan pasien.

Jumlah Insiden Keselamatan Pasien

Bulan Januari - September 2019
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0

42
c. Jumlah kejadian berdasarkan grading risiko

No Grading Jumlah
1 Biru 4
2 Hijau 0
3 Kuning 0
4 Merah 0

Garfik Grading insiden keselamatan pasien.

Grading Insiden Keselamatan Pasien

Triwulan III 2019
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Biru Hijau Kuning Merah
Jumlah 4 0 0 0

Dari hasil grading risiko, insiden KTD yang terjadi masuk dalam
grading biru dan grading hijau. Hal ini karena dampak klinis
yang diakibatkan masuk kategori minor dan probabilitas
kejadian jarang, sehingga jika dihitung bands risiko masuk
kategori moderate.

d. Jumlah kejadian berdasarkan jenis kasus

No Jenis kasus Jumlah

1 Medication error 4
2 Pasien jatuh 0
3 Salah identifikasi 0
5 Salah prosedur 0

43
 Garfik Jenis insiden keselamatan pasien.

Jenis Insiden Keselamatan Pasien

Triwulan III 2019
5
4
3
2
1
0
Medication error Pasien jatuh Salah identifikasi Salah prosedur

Series1

e. Data laporan insiden berdasarkan ruang

kejadian

No Ruang KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 Instalasi Farmasi 2
2 Rawat inap
1
kebidanan
3 Rawat inap 1
JUMLAH 3 1

Seperti terlihat dalam grafik, bahwa kejadian KTD tejadi di

ruang Rawat inap dengan 1 kasus, Instalasi farmasi dengan 2
kasus, Ruang rawat inap kebidanan 1 kasus. Dari data
tersebut yang membuat laporan hanya 3 ruang saja, ini yang
menjadi pertanyaan adalah apakah memang tidak ada insiden
sama sekali, takut lapor, kepala ruangan atau instalasi belum
familiar dengan budaya keselamatan pasien.

f. Data insiden
Data Laporan KPC selama triwulan III 2019
BULAN JUMLAH
Juli 0
Agustus 0
September 0
Data Laporan KNC selama triwulan III 2019
BULAN JUMLAH
Juli 0
Agustus 2

44
 September 1

Data Laporan KTC selama triwulan III 2019

BULAN JUMLAH
Juli 0
Agustus 0
September 0

Data Laporan KTD selama triwulan III 2019

BULAN JUMLAH
Juli 0
Agustus 1
September 0

g. Data pasien Jatuh

Tidak ada laporan yang masuk terkait pasien jatuh selama
Triwulan III 2019

h. Data Salah identifikasi

Selama bulan Juli-September tidak ada kejadian salah
identifikasi pasien.

i. Data Salah prosedur

Selama bulan Juli sampai September tidak ada kejadian salah
prosedur .

j. Data medication error

Selama Juli sampai september 2019 terdapat 4 kasus salah
pemberian obat tetapi belum sampai ke pasien, dengan jenis
kejadian KNC dan KTD.
BULAN JUMLAH JUMLAH MEDICATION
RESEP ERROR
Juli 831 0
Agustus 828 3
September 867 1

k. Data perbedaan diagnosa sebelum dan sesudah operasi

Tidak ada laporan yang masuk terkait perbedaan diagnosa
sebelum dan sesudah operasi.

45
 BULAN JUMLAH PASIEN JUMLAH KEJADIAN
OPERASI PERBEDAAN
DIAGNOSA
Juli 69 0
Agustus 75 0
September 75 0

l. Tidak ada laporan efek samping obat yang signifikan

BULAN JUMLAH JUMLAH ADVERSE DRUG
RESEP EVENT
Juli 831 0
Agustus 828 0
September 867 0

m. Tidak ada kejadian yang terkait efek samping moderat dan

mendalam pada sedasi dan anestesi.
BULAN JUMLAH JUMLAH KEJADIAN EFEK
PASIEN SAMPING
OPERASI MODERAT/MENDALAM
PADA SEDASI/ANESTESI
Juli 69 0
Agustus 75 0
September 75 0

n. Tidak ada kejadian terkait wabah penyakit menular.

BULAN JUMLAH KEJADIAN
Juli 0
Agustus 0
September 0

46
 BAB V

HASIL KEGIATAN MONITORING KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAY KETUBAN PECAH DINI

TRIWULAN III TAHUN 2019

BULAN NO NO RM DOKTER PERAWAT APOTEKER GIZI NUM DENUM

Penunjang Terapi LOS Patuh
Juli 1 29218 1 1 1 1 1 1 1 4 4
Agustus 1 29295 1 1 1 1 1 1 1
2 16830 1 1 1 1 1 1 1
3 21413 1 1 0 0 1 1 1 14 16
4 29492 1 1 0 0 1 1 1
2 4 4 4
September 1 29666 1 1 1 1 1 1 1
2 29823 1 1 1 1 1 1 1
3 29841 1 1 1 1 1 1 1 16 16
4 29935 1 1 1 1 1 1 1
4 4 4 4

BULAN JULI
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif

DOKTER 1 1 25% 100

PERAWAT 1 1 25% 100
FARMASI 1 1 25% 100
GIZI 1 1 25% 100
Total 4 4 100% 100

BULAN AGUSTUS
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 4 2 14% 50
PERAWAT 4 4 29% 100
FARMASI 4 4 29% 100
GIZI 4 4 29% 100
Total 16 14 100% 87,5

47
BULAN SEPTEMBER
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 4 4 25% 100
PERAWAT 4 4 25% 100
FARMASI 4 4 25% 100
GIZI 4 4 25% 100
Total 16 16 100% 100

Angka Kepatuhan Clinical Pathway KPD

Triwulan III Tahun 2019
100,00% 100,00%
100,00% 87,50%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
Juli Agustus September

100,00% 80,00%

Angka Kepatuhan Clinical Pathway KPD

Triwulan I-III Tahun 2019
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
91,67%
90,00% 87,50% 87,50% 87,50%
80,00%
75,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%

Capaian Target

ANALISA DATA
Angka kepatuhan Clinical Pathway triwulan 3 tahun adalah Juli
100%, Agustus 87,5%, September 100,00 %. Rata rata perbulan

48
95,83 sudah mencapai target yang ingin dicapai yaitu 80%.Ketidak
patuhan CP disebabkan ketidakpatuhan terapi dokter.

TINDAK LANJUT
Kepatuhan CP Ketuban pecah dini supaya dipertahankan dan
ditingkatkan .

49
 KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY PRE EKLAMPSI BERAT
TRIWULAN III
BULAN NO NO RM DOKTER PERAWAT APOTEKER GIZI NUM DENUM
Penunjang Terapi LOS Patuh
Juli

Agustus 1 29590 1 0 1 0 1 1 1
2 28902 1 1 1 1 1 1 1 7 8
1 2 2 2
September 1 7821 1 0 1 0 1 1 1
2 30032 1 1 1 1 1 1 1 7 8
1 2 2 2

AGUSTUS
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 2 1 14% 50
PERAWAT 2 2 29% 100
FARMASI 2 2 29% 100
GIZI 2 2 29% 100
Total 8 7 100% 87,5

SEPTEMBER
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 2 1 14% 50
PERAWAT 2 2 29% 100
FARMASI 2 2 29% 100
GIZI 2 2 29% 100
Total 8 7 100% 87,5

50
 Angka Kepatuhan Clinical Pathway Pre Eklampsi Berat
Triwulan III Tahun 2019
100,00%
87,50% 87,50%
90,00%
80,00%
70,00%
Axis Title

60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
Juli Agustus September

ANALISA DATA
Angka kepatuhan CP Pre Eklamsi triwulan 3 tahun 2019 adalah
Agustus 87,5 %, September 87,5% Rata rata perbulan per bulan
87,5 % sudah mencapai target yang ingin dicapai yaitu 80%.
Ketidakpatuhan CP disebabkan karena ketidakpatuhan DPJP dalam
memberikan terapi.

TINDAK LANJUT
Meningkatkan monitoring dan evalusi CP

Angka Kepatuhan Clinical Pathway Pre Eklampsi Berat

Triwulan I-III Tahun 2019
100,00%
100,00% 91,67%
87,50% 87,50%
90,00% 83,33% 83,33%
75,00% 75,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%

Capaian Target

51
ANALISA DATA
Angka kepatuhan Clinical Pathway Pre Eklamsi tahun 2019 rata rata
perbulan adalah 85,41 % sudah mencapai target yang ingin dicapai
yaitu 80%

TINDAK LANJUT
Meningkatkan monitoring dan evaluasi CP Pre Eklamsi supaya
kepatuhan CP lebih meningkat

52
 KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY PRESENTASI BOKONG
TRIWULAN II DAN III
BULAN NO NO RM DOKTER PERAWAT APOTEKER GIZI NUM DENUM
Penunjang Terapi LOS Patuh
April 1 27375 1 0 1 0 1 1 1 3 4
Mei
Juni

BULAN APRIL

Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif

DOKTER 1 0 0% 0
PERAWAT 1 1 33% 100
FARMASI 1 1 33% 100
GIZI 1 1 33% 100
Total 4 3 100% 75

Angka Kepatuhan Clinical Pathway Pres Bo

Triwulan I-II Tahun 2019
90,00%
80,00% 83,33%
75,00% 75,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
Januari Februari Maret April Mei Juni

Capaian Target

53
 BULAN NO NO RM PERAWAT APOTEKER GIZI NUM DEN
DOKTER UM
Penunjang Terapi LOS Patuh
Juli
Agustus 1 30158 1 1 1 1 1 1 1
2 30618 1 0 1 0 1 1 1 7 8
1 2 2 2
September 1 29961 1 0 1 0 1 1 1 3 4

BULAN AGUSTUS

Total %
%
PPA Total (Denum) Sesuai Frekuensi
Kepatuhan
(Num) Relatif

DOKTER 2 1 14% 50
PERAWAT 2 2 29% 100
FARMASI 2 2 29% 100
GIZI 2 2 29% 100
Total 8 7 100% 87,5

BULAN SEPTEMBER

Total %
%
PPA Total (Denum) Sesuai Frekuensi
Kepatuhan
(Num) Relatif

DOKTER 1 0 0% 0
PERAWAT 1 1 33% 100
FARMASI 1 1 33% 100
GIZI 1 1 33% 100
Total 4 3 100% 75

54
 Angka Kepatuhan Clinical Pathway Pres Bo
Triwulan II-III Tahun 2019
100,00%
87,50%
90,00%
80,00%
70,00% 75,00% 75,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
April Mei Juni Juli Agustus September

Capaian Target

Angka Kepatuhan Clinical Pathway Pres Bo

Triwulan I-III Tahun 2019
100,00%
90,00% 87,50%
80,00% 83,33%
75,00% 75,00% 75,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%

PRESBO PRESBO

ANALISA DATA
Angka kepatuhan CP presentasi bokong th 2019 triwulan III bulan
Agustus 87,5% sudah mencapai sasaran dan bulan September 78%
belum mencapai target yaitu 80%. Ketidakpatuhan CP karena
ketidakpatuhan DPJP dalam memberikan terapi.
TINDAK LANJUT
Sosialisasi program PPRA kepada DPJP oleh narasumber yang
berkompeten .

55
 KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY PLASENTA PREVIA
BULAN NO NO RM DOKTER PERAWAT APOTEKER GIZI NUM DENUM
Penunjang Terapi LOS Patuh
April 1 27504 1 0 1 0 1 1 1 3 4
Mei
Juni
Juli 1 26104 1 1 1 1 1 1 1 4 4
Agustus 1 28154 1 0 1 0 1 1 1 3 4
2 27180 1 0 1 0 1 1 1 6 8
0 2 2 2
September
Oktober 1 25984 1 0 1 0 1 1 1 3 4

BULAN APRIL
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 1 0 0% 0
PERAWAT 1 1 33% 100
FARMASI 1 1 33% 100
GIZI 1 1 33% 100
Total 4 3 100% 75

BULAN JULI
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 1 1 25% 100
PERAWAT 1 1 25% 100
FARMASI 1 1 25% 100
GIZI 1 1 25% 100
Total 4 4 100% 100

BULAN AGUSTUS
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 2 0 0% 0
PERAWAT 2 2 33% 100
FARMASI 2 2 33% 100
GIZI 2 2 33% 100
Total 8 6 100% 75

56
BULAN OKTOBER
Total %
Total %
PPA Sesuai Frekuensi
(Denum) Kepatuhan
(Num) Relatif
DOKTER 1 0 0% 0
PERAWAT 1 1 33% 100
FARMASI 1 1 33% 100
GIZI 1 1 33% 100
Total 4 3 100% 75

Angka Kepatuha Clinical Pathway Plasenta Previa

Tahun 2018
1 100,00%
0,9
0,8
0,7
0,6 75,00% 75,00% 75,00%
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

Capaian Target

ANALISA DATA
Angka kepatuhan CP Plasenta Previa th 2019 bulan Juli adalah
100%,bulan Agustus 75% September 75% ,bulan Agustus dan
September belum mencapai target yang ingin dicapai . Ketidak
patuhan CP karena ketidakpatuhan DPJP dalam memberikan terapi.

Tindak Lanjut
1. Meningkatkan monitoring dan evaluasi CP Plasenta Previa
supaya kepatuhan CP lebih meningkat
2. Koordinasi Komite Medik dan DPJP supaya tidak banyak varian
dalam memberikan terapi.

BAB VI

57
 PENUTUP

Laporan pelaksanaan program Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien ini kami buat sebagai gambaran dan
hasil evaluasi pelaksanaan program periode Juli-September tahun
2019 di RSU Gunung Sawo dan dapat digunakan sebagai bahan
acuan rumah sakit dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU Gunung Sawo Temanggung.
Namun demikian, upaya-upaya ini akan lebih berhasil
apabila didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang
baik dari seluruh unit/instalasi pelayanan dan manajemen
rumah sakit.

Temanggung, 7 Oktober 2019

Ketua Komite PMKP

Agustina Ani Wuriyanti,S.Si,Apt

NIP. 200712-2-023

58