WS DOKUMEN AKREDITASI

Jakarta, 10-11 Desember 2019

BAGAIMANA RS MEMPERSIAPKAN NYA

dr. Djoni Darmadjaja, SpB,MARS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS
HP 08129146524
Palembang 22 Juni 1953
kapuyux@gmail.com
3
 REGULASI UNIT KERJA
PANITIA / KOMITE/ TIM

Komite PRA Komite PPI Komite FT Komite Wat Komite Medik

 REGULASI UNIT PELAYANAN
UNIT/INSTALASI/RUANGAN

IGD Rawat Jalan Rawat Inap IBS

 PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 • PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

(Prognas 4) • KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
• DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
• KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
• LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 • ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

(Prognas 4.1) KOMITE/TIM
• BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
• PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
• MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
• LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
 STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien sesuai panduan. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
1) Kebijakan pengendalian resistensi
1. Ada regulasi dan program tentang R 10 TL
antimikroba di RS - -
pengendalian resistensi antimikroba (Kebijakan & Panduan penggunaan 0 TT
Antibiotik profilaksis dan terapi)
di rumah sakit sesuai peraturan
2) Program pengendalian resistensi
perundang-undangan. (R) antimikroba RS

D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit
penyusunan program melibatkan
terlibat dalam menyusun program.
5 TS
pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
(D,W)
disetujui/ditanda tangani Direktur

W • Direktur
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisiPPRA
1 11
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10 TL

operasional PPRA 5 TS
operasional, kesekretariatan, sarana- O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim 0 TT
prasarana untuk menunjang kegiatan PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W) W Komite/Tim PPRA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
penggunaan antibiotik terapi dan sebagai terapi & profilaksis pembedahan 0 TT
pada seluruh proses asuhan pasien
profilaksis pembedahan pada
O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat
di kamar operasi sesuai PPK
seluruh proses asuhan pasien sesuai
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
panduan. (D,O,W atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang PPRA RS secara 10 TL

berkala minimal 1 (satu) tahun sekali -
secara berkala kepada KPRA. (D,W) kepada KPRA Kemenkes 0 TT

W Direktur RS
Komite/tim PPRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 13

 DOKUMEN UTK PPRA 4 EP 1
1. REGULASI PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
1) KEBIJAKAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
2) KEBIJAKAN PENGENDALIAN ANTIBIOTIK RS DILENGKAPI DENGAN PANDUAN
3) BUKU PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RS :
1) ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PEMBEDAHAN
2) ANTIBIOTIK TERAPI EMPIRIK
3) ANTIBIOTIK TERAPI DEFINITIF
4) PENGENDALIAN ANTIBIOTIK LINI 1,2 DAN 3
5) AUTOMATIK STOP ORDER
2. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
1. PENINGKATAN PEMAHAMAN STAF,PASIEN DAN KELUARGA
2. PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
3. SURVEILANS POLA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RS
4. SURVEILANS POLA RESISTENSI ANTIMIKROBA DI RS
5. FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI
 BUKU PANDUAN PENGGUNAAN
BUKU PANDUAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK (PPAB) RSUD KARDINAH
ANTIBIOTIK (PPAB) RSUD KARDINAH

Edisi ke-1
Edisi ke-1
 DOKUMEN PPRA 4 EP 2 &3
1.BUKTI KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROGRAM PRA
1) BUKTI KEHADIRAN PADA RAPAT PENYUSUNAN PROGRAM PRA
2) BUKTI TANDA TANGAN DIREKTUR PADA PROGRAM PRA
3) BUKTI PENGARAHAN DIREKTUR DALAM NOTULEN RAPAT
2. DOKUMEN ANGGARAN BELANJA RS TERKAIT PPRA
• ANGGARAN PPRA BISA DALAM BENTUK PAKET LENGKAP
• ANGGARAN TERSEBAR PADA UNIT KERJA TERKAIT ( DIKLAT, PKRS, LABORATO
RIUM, PPI, DLL)
 DOKUMEN PPRA 4 EP 4&5
1. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
• YANG MENDAPAT ANTIBIOTIK
• DENGAN DIAGNOSA INFEKSI
• DIRAWAT DI ICU
• DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
2. DOKUMEN PELAPORAN PPRA RS KE KPRA PUSAT
• LAPORAN TAHUNAN KEGIATAN PRA DI RS KE KPRA PUSAT SETIAP AWAL TH
• MESKIPUN RS BARU MELAKSANAKAN KEGIATAN PRA KURANG DARI SATU
TAHUN, TETAP DILAPORKAN PADA BULAN JANUARI
 STANDAR 4.1 - PPRA
Tim/Komite PPRA melaksanakan kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba di RS.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4. Ada monitoring danevaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PRA yang 10 TL

dilengkapi uraian tugas, tanggung -
kegiatan pengendalian resistensi jawab dan wewenangnya (pedoman 0 TT
antimikroba dan melaksanakan kerja)

program pengendalian resistensi

antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang
meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 TL
PRA sosialisasi program,pengendalian 5 TS
penggunaan antibiotik,audit antibiotik
kuantitatif & kualitatif,surveilans
0 TT
mikroba resisten,forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi)
W Komite/tim PRA
PPA
30
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL

(perbaikan kuantitas, kualitas 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik,peningkatan 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) mutu penanganan penyakit
infeksi,penurunan infeksi oleh mikroba
resisten)

W Komite/Tim PRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian
5 TS
Direktur RS
W Komite/Tim PRA
0 TT
resistensi antimikroba yang mengacu
Komite/Tim PMKP
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31

 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaporan kegiatan PRA D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

komite/tim PRA secara berkala 5 TS
secara berkala dan meliputi butir a) kepada Direktur RS 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
W Komite/tim PRA,
tujuan. (D,W) Direktur RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32

 PPRA 4.1 EP 1&2
• SK PENETAPAN KOMITE/TIM PRA YANG DILENGKAPI DENGAN :
• PENETAPAN KETUA DAN SUSUNAN PENGURUS/ANGGOTA
• URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE/TIM PRA
• PEDOMAN KERJA KOMITE/TIM PRA
• RENCANA KEGIATAN KOMITE /TIM PRA DALAM BENTUK :
• MATRIK KEGIATAN
• TIME LINE
• LAPORAN REALISASI PROGRAM PRA( LAP TRIWULAN)
• KEGIATAN SOSIALISASI PROGRAM PRA PADA STAF DAN PASIEN
• PENYELESAIAN BUKU PANDUAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK (PPAB)
• SURVEILANS (EVALUASI/AUDIT) PENGGUNAAN ANTIBIOTIK (KUANTITATIF & KUALITATIF)
• SURVEILANS (DATA EVALUASI) POLA RESISTENSI ANTIMIKROBA DI RS
• KEGIATAN FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI
 DOKUMEN PPRA 4.1 EP 3,4&5
• DOKUMEN PROFIL INDIKATOR MUTU PPRA :
• SEBAGIAN DAPAT DILIHAT PADA PROFIL MUTU KOMITE PMKP
• SEBAGIAN LAGI DILIHAT PADA PROFIL MUTU KOMITE/TIM PRA
• PENETAPAN INDIKATOR MUTU MENGACU PADA PMK 8/2015

• DOKUMEN LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRA :

• LAPORAN SURVEILANS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
Ø DATA AUDIT KUANTITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
Ø DATA AUDIT KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• LAPORAN SURVEILANS MIKROBA RESISTEN
• LAPORAN KEGIATAN FORUM KAJIAN PENYAKIT INFEKSI TERINTEGRASI (FORKIT)

• DOKUMEN LAPORAN KEGIATAN KOMITE/TIM PRA

• LAPORAN KEGIATAN SEMESTER
• LAPORAN REALISASI PROGRAM PRA TAHUNAN
Indikator mutu PPRA
(PMK no.8/2015, pasal 11)
Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD
Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa
untuk indikasi utamanya.
Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-
rata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi
berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:

Perhitungan numerator :
Jumlah DDD perpasien =
jumlah konsumsi antibiotika (gram)= jml kemasan x jml tablet per ke masan x jml gram pertablet
DDD antibiotika (gram)
Total DDD semua pasien yg mendapat AB tertentu = penjumlahan DDD semua pasien utk AB tertentu
Perhitungan denominator :
Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi

jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) =

DDD/100 patient days = total DDD x 100

Total jumlah hari-pasien
 Contoh perhitungan DDD per 100 pts-day
(DDD Ampicillin: 2 gr; Ceftriaxon: 2 gr)
Px. Rejimen antibiotik LOS Total DDD
P1. Ampi 3 x 1 gr (10 hr) 15 hr 30 gr 30/2 = 15
P2. Ampi 4 x 500 mg (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5
P3. Ampi 2 x 1 gr (10 hr) 10 hr 20 gr 20/2 = 10
P4. Ceftri 1 x 2 gr (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5
P5 Tanpa AB 10 hr
P6 Tanpa AB 5 hr
Total 60 hr Ampi = 30, Ceftri = 5
DDD (100 patient-days) Ampi:30/60 X 100 = 50,0
Ceftri: 5/60 x 100 = 8,33 38
 Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah

metronidazole iv 1,66
levofloxacin iv 2,13
gentamicin iv 1,08
clindamicin iv 0,20
ciprofloxacin iv 0,57
ciprofloxacin po 0,80
ceftriaxone iv 9,54
cefoperazone sulbactam iv 0,89
cefixime po 6,30
cefazoline iv 12,24
amoxiclav iv 0,80
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00

Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
39
 Pola Konsumsi Antibiotik
IRNA OBGYN
(DDD/100 patient days)
Metronidazol 8,26

Meropenem 6,28 Metronidazol 3,02

Fosfomycin 0,46
Cotrimoxazol 1,89
Ciprofloxacin 0,96
2,24 Ciprofloxacin 5,36
Cefuroxim
Ceftriaxone 19,56 35,28
Ceftriaxone
Ceftazidime 0,21
ceftazidime 0,94
Cefotaxime 1,17

Cefo-sulbactam 2,27 Cefotaxim 1,42

Cefixime 2,24
Cefadroxil 0,28
Cefazolin 1,38

Cefadroxil 0,10 Amoxicillin 2,83

Amoxiclav 1,03
Amoxiclav 8,11
Amoxicillin 0,21
33,10 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00
Amikacin

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00

40
 VI = Rekam medik tidak lengkap/
Kategori tidak dapat dievaluasi
Kualitas V = Tidak ada indikasi
IVA = Ada antibiotik lebih efektif
Penggunaan
IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
Antibiotik
IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
(AB profilaksis)
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
41
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)

IRNA Anak IRNA Medik

60 54,35
SMF Peny.Dalam
50
37,10
40,00
40
30,00 25,81
30
21,74
20 20,00 16,13
10,87 9,68
10 6,52 6,45
2,17 2,17 2,17 10,00 4,84

0 0,00
VI V IVa IIIa IIIb IIb 0 VI V IVa IIIa IIIb 0

IRNA Bedah
59,52
60

50

40 33,33

30

20
7,14
10

0
VI V 0
42
Spesimen dari Saluran Pernafasan, Paling
Banyak Ditemukan Pertumbuhan Mikroba
Pseudomonas aeruginosa, Bakteri Terbanyak
Ditemukan pada Pasien ICU
P. aeuroginosa dan A. baumanii resisten terhadap
Carbapenem
E.Coli, K.Pneumoniae, Pseudomonas putida
 MULTI DRUG RESISTEN ORGANISM
• RESISTEN TERHADAP MINIMAL TERHADAP 3 KLAS ANTIBIOTIK
• MISALNYA ;
• CEPHALOSPORIN, FLUOROQUINOLONE, AMINOGLIKOSIDA
• FLUOROQUINOLONE,TYGECILIN,MEROPENEM

• PENYEBAB MULTI DRUG RESISTEN ADALAH ;

• MIKROBA PENGHASIL ESBL, ATAU CRE, ATAU MRSA
RINGKASAN
TEMPLATE LAPORAN RS KE KPRA PUSAT
 PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS

Mohon dikirim ke alamat email: pprareport.kemenkes@gmail.com

 FORMAT PELAPORAN 1
I. Pendahuluan:
§ Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah
tenaga kesehatan)
§ Program kerja Komite/Tim PRA RS

II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim

PRA RS

III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan

pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:
§ Kebijakan dan/atau Peraturan RS
§ Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA
§ Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)
 FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama
lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
• E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
• MRSA : S Aureus x 100%
 FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:
§ Jumlah Farmasi Klinik
§ Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
§ DDD antibiotik yang digunakan di RS
§ Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan
LAMPIRAN LAPORAN PPRA RS
KEPADA
KPRA PUSAT
 CONTOH LAPORAN SURVEILANCE MDRO

CAIRAN BRONCHUS (ICU) JUMLAH SPESIMEN PERSENTASE

Pseudomonas aeruginosa non MDR 4 57,14
Enterobacter cloacae non ESBL 1 14,29
Eschericia coli non ESBL 2 28,57
Total 7
DARAH (ICU)
Enterobacter cloacae non ESBL 1 50

Staphylococcus aureus non MRSA 1 50

Total 2
PUS DARI ULKUS DEKUBITUS (ICU)
Pseudomonas aeruginosa MDR 1 50
Eschericia coli non ESBL 1 50
Total 2
SPUTUM (ICU)
Stenotrophomonas maltophilia non MDR 1 16,67
Staphylococcus aureus non MRSA 1 16,67
Klebsiella pneumoniae non ESBL 1 16,67
Eschericia coli non ESBL 1 16,67
Acinetobacter baumannii MDR 2 33,33
Total 6
UJUNG ETT (ICU)
Pseudomonas aeruginosa non MDR 1 100
URIN (ICU)
Klebsiella pneumoniae ESBL 1 50
Enterococcus faecalis non VRE 1 50
Total 2
 SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 69