DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
 Lingkup
Dokumen
Akreditasi RS
Regulasi

TELAAH
DOKUMEN Implementasi

TELUSUR

Bukti

2
 Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
e d
r i z
o
h rs o n
Regulasi RS:
u t
• Kebijakan
• Pedoman/ A pe
Panduan
• SPO

3
 Regulasi

Tidak boleh bertentangan

Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
o n
c t n
i e
r sio
Regulasi RS:
D ci
• Kebijakan
• Pedoman/
D eImplementasi
Panduan
• SPO
Acuan Pelayanan RS

R 4
 Regulasi

Tidak boleh bertentangan

Nasional/
Referensi Survei
Akreditasi
H
Skenario
AA
ENsurvei
ur
E L
T KU luM s Individual
Regulasi RS:
O Te Sistem
• Kebijakan D
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
5
 Regulasi
Nasional/
Referensi Konfirmasi
Direktur

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
6
 REGULASI UNIT KERJA
PANITIA / KOMITE/ TIM
Pedoman Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Program kerja
Laporan (bulan,triwulan,semester,tahunan)
Komite PRA Komite PPI Komite FT Komite Wat Komite Medik
 REGULASI UNIT PELAYANAN
UNIT/INSTALASI/RUANGAN
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Panduan Praktk Klinis
Program (SDM, Alat, K3- Risiko, Mutu)
Laporan (bulan,triwulan,semester,tahunan)
IGD Rawat Jalan Rawat Inap IBS
 PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 • PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

(Prognas 4) • KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
• DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
• KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
• LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 • ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

(Prognas 4.1) KOMITE/TIM
• BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
• PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
• MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
• LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
 STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan
pengendalian resistensi antimikroba sesuai
peraturan perundang-undangan.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien sesuai panduan. (D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program R 1) Kebijakan pengendalian 10 TL
resistensi antimikroba di RS - -
tentang pengendalian resistensi (Panduan penggunaan 0 TT
antimikroba di rumah sakit Antibiotik profilaksis dan
terapi)
sesuai peraturan perundang- 2) Program pengendalian
undangan. (R) resistensi antimikroba RS

2. Ada bukti pimpinan rumah D 1) Bukti pelaksanaan rapat 1 T

tentang penyusunan program
sakit terlibat dalam menyusun melibatkan pimpinan RS
0 L
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang T
sudah disetujui/ditanda 5 S
tangani Direktur T
W 0 T
 Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim PPRA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 13
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
3. Ada bukti dukungan D Bukti tersedianya anggaran 10 TL
operasional PPRA 5 TS
anggaran operasional,
O Lihat kantor sekretariat 0 TT
kesekretariatan, sarana- Komite/Tim PPRA yang
dilengkapi sarana kantor dan ATK
prasarana untuk menunjang
 
kegiatan fungsi, dan tugas W Komite/Tim PPRA
organisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
penggunaan antibiotik terapi sebagai terapi & profilaksis TT
pembedahan pada seluruh proses
dan profilaksis pembedahan 0
O asuhan pasien
pada seluruh proses asuhan Lihat pemberian antibiotik profilaksis
saat di kamar operasi sesuai PPK
pasien sesuai panduan. (D,O,W Lihat pemberian antibiotik terapi
W empiris atau terapi definitif di
ruangan sesuai PPK
Dokter,
Perawat
Apoteker
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 14
Komite/tim PPRA
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

5. Direktur melaporkan kegiatan D

Bukti laporan tentang PPRA RS 10 TL
secara berkala minimal 1 (satu) -
PPRA secara berkala kepada
tahun sekali kepada KPRA 0 TT
KPRA. (D,W) Kemenkes
W  
Direktur RS
Komite/tim PPRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

 STANDAR 4.1 - PPRA
Tim/Komite PPRA melaksanakan
kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba di RS.
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4. Ada monitoring danevaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang R Bukti penetapan komite/tim 10 TL
PPRA yang dilengkapi uraian -
mengelola kegiatan
tugas, tanggung jawab dan 0 TT
pengendalian resistensi wewenangnya (pedoman kerja)
antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian
resistensi antimikroba rumah
sakit meliputi a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan 1 T
komite/tim PPRA sosialisasi 0 L
yang meliputi a) sampai dengan
program,pengendalian
e) di maksud dan tujuan. (D,W) penggunaan antibiotik,audit
5 T
antibiotik kuantitatif & S
kualitatif,surveilans mikroba 0 T
W resisten,forum kajian penyakit T
infeksi terintegrasi)
Komite/tim
STANDAR NASIONAL AKREDITASI PPRA
RUMAH SAKIT edisi 1 27
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor
3. Ada penetapan indikator D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
(perbaikan kuantitas, kualitas 5 TS
mutu yang meliputi a) sampai
penggunaan TT
dengan e) di maksud dan antibiotik,peningkatan mutu 0
penanganan penyakit
tujuan. (D,W)
infeksi,penurunan infeksi oleh
mikroba resisten)
W  
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator 1 T
mutu 0 L
terhadap program
 
pengendalian resistensi
W Direktur RS
5 T
Komite/Tim PPRA S
antimikroba yang mengacu
Komite/Tim PMKP 0 T
pada indikator pengendalian T
resistensi antimikroba (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

komite/tim PRA secara berkala 5 TS
PPRA secara berkala dan
kepada Direktur RS TT
meliputi butir a) sampai dengan   0
W Komite/tim PPRA,
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Direktur RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

Indikator mutu PPRA
(PMK no.8/2015, pasal 11)

Peningkatan
mutu
penanganan
infeksi secara
• Penurunan multi-disiplin
insiden infeksi (FKKIT)
Mikroba multi
Perbaikan pola resisten di RS
sensitivitas
antibiotik dan
penurunan
resistensi

Antibiotic use
• Kuantitatif
• Kualitatif
Pengkajian kuanttatf dengan metode DDD
Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa
untuk indikasi utamanya.
Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-
rata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi
berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:

Perhitungan numerator :
Jumlah DDD perpasien =
jumlah konsumsi antibiotika (gram)= jml kemasan x jml tablet per ke masan x jml gram pertablet
DDD antibiotika (gram)
Total DDD semua pasien yg mendapat AB tertentu = penjumlahan DDD semua pasien utk AB tertentu
Perhitungan denominator :
Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi

jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) =

DDD/100 patient days = total DDD x 100

Total jumlah hari-pasien
 Contoh perhitungan DDD per 100 pts-
day
(DDD Ampicillin: 2 gr; Ceftriaxon: 2 gr)
Px. Rejimen antibiotik LOS Total DDD

P1. Ampi 3 x 1 gr (10 hr) 15 hr 30 gr 30/2 = 15

P2. Ampi 4 x 500 mg (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5
P3. Ampi 2 x 1 gr (10 hr) 10 hr 20 gr 20/2 = 10
P4. Ceftri 1 x 2 gr (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5
P5 Tanpa AB 10 hr
P6 Tanpa AB 5 hr
Total 60 hr Ampi = 30, Ceftri = 5
DDD (100 patient-days) Ampi:30/60 X 100 = 50,0
Ceftri: 5/60 x 100 = 8,33
32
Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah

metronidazole iv 1.66
levofloxacin iv 2.13
gentamicin iv 1.08
clindamicin iv 0.20
ciprofloxacin iv 0.57
ciprofloxacin po 0.80
ceftriaxone iv 9.54
cefoperazone sulbactam iv 0.89
cefixime po 6.30
cefazoline iv 12.24
amoxiclav iv 0.80
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00

Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
33
 Pola Konsumsi Antbiotk
IRNA OBGYN
Metronidazol 8.26 (DDD/100 patent days)
Meropenem 6.28

Fosfomycin 0.46 Metronidazol 3.02

Ciprofloxacin 0.96
Cotrimoxazol 1.89
Cefuroxim 2.24
Ciprofloxacin 5.36
Ceftriaxone 19.56

Ceftazidime 0.21 Ceftriaxone 35.28

Cefotaxime 1.17 0.94

ceftazidime
Cefo-sulbactam 2.27
Cefotaxim 1.42
Cefixime 2.24

1.38 Cefadroxil 0.28

Cefazolin

Cefadroxil 0.10 Amoxicillin 2.83

Amoxiclav 1.03
Amoxiclav 8.11
Amoxicillin 0.21
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00
Amikacin 33.10

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

34
 VI = Rekam medik tidak lengkap/
Kategori tidak dapat dievaluasi
V = Tidak ada indikasi
Kualitas
IVA = Ada antibiotik lebih efektif
Penggunaan IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
Antibiotik IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
(AB profilaksis)
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
35
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)
IRNA Anak IRNA Medik
60 54.35
SMF Peny.Dalam
50 37.10
40.00
40 35.00
30.00 25.81
30
21.74 25.00
20.00 16.13
20
10.87 15.00 9.68
6.52 6.45
10 2.17 2.17 2.17 10.00 4.84
5.00
0
VI V IVa IIIa IIIb IIb 0 0.00
VI V IVa IIIa IIIb 0

IRNA Bedah
59.52
60

50

40 33.33

30

20
7.14
10

0
VI V 0
36
Spesimen dari Saluran Pernafasan, Paling
Banyak Ditemukan Pertumbuhan Mikroba
Pseudomonas aeruginosa, Bakteri
Terbanyak Ditemukan pada Pasien ICU
P. aeuroginosa dan A. baumanii resisten
terhadap Carbapenem
E.Coli, K.Pneumoniae, Pseudomonas
putida
 MULTI DRUG RESISTEN ORGANISM
• RESISTEN TERHADAP MINIMAL TERHADAP 3 KLAS ANTIBIOTIK
• MISALNYA ;
• CEPHALOSPORIN, FLUOROQUINOLONE, AMINOGLIKOSIDA
• FLUOROQUINOLONE,TYGECILIN,MEROPENEM

• PENYEBAB MULTI DRUG RESISTEN ADALAH ;

• MIKROBA PENGHASIL ESBL, ATAU CRE, ATAU MRSA
TEMPLATE LAPORAN RS KE
KPRA PUSAT
 PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS

Mohon dikirim ke alamat email: pprareport.kemenkes@gmail.com

 FORMAT PELAPORAN 1
I. Pendahuluan:
 Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah tenaga
kesehatan)
 Program kerja Komite/Tim PRA RS

II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim PRA RS

III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan

pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:
 Kebijakan dan/atau Peraturan RS
 Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA
 Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)
 FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama
lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
• E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
• MRSA : S Aureus x 100%
 FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:
 Jumlah Farmasi Klinik
 Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
 DDD antibiotik yang digunakan di RS
 Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan
LAMPIRAN LAPORAN PPRA RS
KEPADA
KPRA PUSAT
 CONTOH LAPORAN SURVEILANCE MDRO

CAIRAN BRONCHUS (ICU) JUMLAH SPESIMEN PERSENTASE

Pseudomonas aeruginosa non MDR 4 57,14
Enterobacter cloacae non ESBL 1 14,29
Eschericia coli non ESBL 2 28,57
Total 7
DARAH (ICU)
Enterobacter cloacae non ESBL 1 50

Staphylococcus aureus non MRSA 1 50

Total 2
PUS DARI ULKUS DEKUBITUS (ICU)
Pseudomonas aeruginosa MDR 1 50
Eschericia coli non ESBL 1 50
Total 2
SPUTUM (ICU)
Stenotrophomonas maltophilia non MDR 1 16,67
Staphylococcus aureus non MRSA 1 16,67
Klebsiella pneumoniae non ESBL 1 16,67
Eschericia coli non ESBL 1 16,67
Acinetobacter baumannii MDR 2 33,33
Total 6
UJUNG ETT (ICU)
Pseudomonas aeruginosa non MDR 1 100
URIN (ICU)
Klebsiella pneumoniae ESBL 1 50
Enterococcus faecalis non VRE 1 50
Total 2
 SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 61