Djoti Atmodjo

Dokumen
KKBI
1. Surat yg ditulis atau tercetak yg dapat dipakai
sbg bukti keterangan
2. Barang cetakan atau naskah karangan yang
dikirim melalui pos
3. Rekaman suara, gambar dan film, dsb yang
dapat dijadikan bukti keerangan
4. Dokumen medis arsip data keadaan
perkembangan kesehatan pasien

2
 GLOSARY
SNARS 1
R = Regulasi
(Kebijakan,Pedoman,Panduan,SPO ,Program )
D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form
pelayanan,form laporan dll )
O= Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas
Hospitalia
W= Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien
atau keluarga
S = Simulasi staf melaksanakan kegiatan
 Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur d RS
ir z e
h o o n
u t r s
Regulasi RS:
• Kebijakan A p e
• Pedoman/
Panduan
• SPO

4
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
o n
c ti n
i e
r sio
Regulasi RS:
D ci
• Kebijakan
• Pedoman/
D eImplementasi
Panduan
• SPO
Acuan Pelayanan RS

R 5
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi
Survei
Akreditasi
H
Skenario
AA
E survei
N
ur
L
T KU lu
E M s Individual
Regulasi RS:
O Te Sistem
• Kebijakan
• Pedoman/
D Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
6
 Regulasi
Nasional/
Referensi Konfirmasi
Direktur

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO

R WO S
D
Bukti-bukti
7
 No.
BAB AKREDITASI TINGKAT
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
1. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SKP)    
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)   Ada 8 bab Ada 12 bab  
2.  Ada 4 bab  
3. Manajemen Komunikasi dan Ekudasi (MKE)
≥ 80 % Skor ≥ 80 % Skor ≥ 80 %  
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)    
4.
 

5. Program Nasional  
Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
Semua bab
6. 7 bab lainnya 3 bab lainnya
 11 bab lainnya skor ≥ 80 %
7.
Asesmen Pasien (AP) Skor ≥ 20 % Skor ≥ 20 %
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Skor ≥ 20 %  
8.
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)  
10. Pelayanan Kefarmasian dan Manajemen Obat (PKPO)

11. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

12. Kualifikasi dan Kompetensi Staf (KKS)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
13.
14. Tata Kelola, Rumah Sakit (TKRS)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Integrasi Pendidikan Kesehatan pada Pelayanan RS
16.
 
  Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai kurang dari 80 %
 
tetapi masih diatas 60 %
SURVEI ULANG RS diberi waktu untuk melakukan perbaikan, dan survei
(REMEDIAL)
ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling
lambat 6 (enam) bulan.
 SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. PKPO 1. ARK 1. HPK
2. PMKP 2. AP 2. MKE
3. TKRS 3. PAP 3. PPI
4. MFK 4. PAB 4. SKP

5. KKS 5. Pronas 5. MIRM

 
  6. IPKP  
 Acuan Peraturan
perundangan-
undangan

Regulasi R
TELAAH
REGULASI & Implementasi
DOKUMEN
TELUSUR

Bukti
DOWS
10
 Acuan Peraturan
perundangan-
undangan

Regulasi R

D Implementasi

Bukti langsung Dokumen

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal
 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
11
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas,
tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1)
sampai dengan 7) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-
undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap
hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian
tugas. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan
perundang-undangan

Mengetahui peraturan perundang-undangan

Mematuhi peraturan perundang-undangan

dalam membuat regulasi RS
13
 Regulasiah
a s k
a N
Tat
Pengaturan

14
 SNARS 1

Instrumen akreditasi

15
Standar Pelayanan Berfokus Pasien
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

16
 Standar Manajemen

9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM)

15 Program Nasional
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP)

17
 Acuan Peraturan
perundangan-
undangan

Regulasi R

D Implementasi

Bukti langsung Dokumen

 Pelatihan dan orientasi  Asesmen awal
 Rapat  Ringkasan pulang
 Kertas kerja  Rujukan
 SPK RKK  Supervisi
 KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE
18
Regulasi

19
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

 Regulasi Rumah Sakit

 Regulasi Unit Kerja
 Regulasi Lintas Unit Kerja

20
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG- PMK, KMK
UNDANGAN Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI SPO

la s i RKA/RBA

g u
Re
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS Pedoman Pelayanan
SPO
Program
22
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
Penetapan regulasi
 Keputusan
 Peraturan

Produk Hukum

24
Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputusan
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur

25
 REGULASI
(policy and procedure)
Kebijakan
SPO
Pedoman/Panduan

Dokumen bukti

26
 REGULASI
(policy and procedure)

Pedoman/Panduan Kebijakan
SPO

Dokumen bukti

27
Format Pedoman/Panduan
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
PENGERTIAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

28
 REGULASI
UNIT KERJA

29
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja TKRS 8
 Uraian Jabatan : TKRS 9
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas
KKS 2.3 EP 2
 Tanggung jawab
KKS 2.3 EP 3
 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
TKRS 8 EP 1
 Program orientasi
TKRS 9 EP 4 KKS 2
 Pertemuan/rapat
TKRS 9 EP 5 KKS 7
 Pelaporan TKRS 10 EP 8
Djoti Atmodjo TKRS 11
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas TKRS 9 EP 3
Kemampuan pelayanan TKRS 10 EP 1
Kebijakan
Tata laksana
TKRS 10

Djoti Atmodjo
Standar TKRS 1

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan di

dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada
di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi
yang mengatur a) s/d g) yang
ada di dalam maksud dan
tujuan, yang dapat berbentuk
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
Telusur
R Regulasi tentang pengaturan
kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang
tercantum dalam corporate
bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa

2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik

organisasi pemilik termasuk termasuk representasi pemilik
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan.
Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara
jelas disebutkan (R)

33

Elemen Penilaian TKRS 1
3. Ada penetapan struktur
organisasi RS sesuai peraturan
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
Telusur
R Struktur organisasi RS yang
ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
R Regulasi tentang
penetapan/pengangkatan Direktur
RS yang ditetapkan oleh pemilik
atau representasi pemilik
34
TKRS 4 Pedoman peningkatan mutu dan PMKP 2 EP 1
keselamatan pasien

   Pemilihan dan penetapan PMKP 5 EP 1

prioritas pengukuran mutu
pelayanan
   Evaluasi PPK, alur klinis dan PMKP 5.1 EP 1
protokol

   Kriteria pemilihan indikator PMKP 6 EP 1

mutu unit

35
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pedoman
pedoman peningkatan PMKP
mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan
referensi terkini (lihat juga
TKRS 4 EP 1). (R)

36
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan
berkoordinasi dengan   dan penetapan prioritas
para kepala bidang/divisi   pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan  
menetapkan prioritas
pengukuran mutu
pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)

37
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria

regulasi tentang pemilihan indikator mutu
pengukuran mutu dan unit
cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada
di maksud dan tujuan (R)

38
Standar Pelayanan Berfokus Pasien

39
 Cure & Care
Rumah Sakit Pasien
STANDAR ASUHAN
Regulasi
Peraturan
Perundang-undangan

Standar Akreditasi

40
AP
SPK
PPA RKK

AP 1 AP 3 AP 2

Asesmen
Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx
AP 4
Rencana
asuhan PAP
41
 SKP
AP HPK
MKE
Diagnosis IAR PPI

MIRM
Masalah

PAP
✸ Regulasi
✸ Dokumen bukti 42
 ARK 3.1

ARK 1 AP 1 AP 2 AP 2
PAP PAP PAP ARK 4

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Skrining Asesmen ARK 5

Pengumpulan Analisis data
Triage
data klinis --> Dx
AP 4
Rencana
asuhan PAP
ARK 2
HPK MKE SKP MIRM PPI 43
REKAM MEDIS IGD
Triage
Asesmen dokter dan perawat
Progress notes
Nursing notes
Formulir transfer / rujukan

44
REKAM MEDIS
RAWAT INAP
Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
Asesmen khusus/tambahan
Asesmen awal perawat
Asesmen kebutuhan edukasi
Progress notes
Nursing notes

45
REKAM MEDIS
PASIEN BEDAH
Asesmen bedah
Asesmen pra anestesi
Informed consent
Asesmen pra induksi
Induksi
Monitoring status fisiologis
Pemulihan
Laporan operasi dan anestesi
Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)
46
 Ingaaat……
Akreditasi itu……

Mudah dan
Menyenangkan

47