PEDOMAN

MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG
TAHUN
2022

i
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RSUD. RATU AJI PUTRI BOTUNG
JalanPropinsi Kilometer 09 Kelurahan Nipah-nipah Penajam 76141
Telepon(0542) 7211361Faksimili7211419 rsudpenajam@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG
NOMOR:445/048/RAPB/I/2022

TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI PUTRI BOTUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RATU AJI PUTRI BOTUNG,

Menimbang : a. Bahwa Rumah sakit berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh
risiko strategis dan operasional;
b. Bahwa Manajemen risiko berpengaruh terhadap
pelaksanaan keselamatan pasien dan
keselamatan kerja di rumah sakit dan berdampak
kepada pencapaian mutu rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan huruf a dan b diatas maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Tentang Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang –undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/1128/2022
Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit

8. Surat Keputusan Bupati Penajam Paser Utara Nomor

821/ 328 /Sk-Bup/ XII /2020 tentang Pengangkatan
Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama, Administrator dan Pengawas;

ii
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU AJI

PUTRI BOTUNG TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
TERINTEGRASI.

Kesatu : Menetapkan Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi Rumah

Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung sebagaimana
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan Direktur
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.

Kedua : Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi sebagaimana

dimaksud Diktum Kesatu harus dijadikan acuan dalam
mengorganisir Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah
Ratu Aji Putri Botung.

Ketiga : Keputusan ini Berlaku Sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dalam keputusan tersebut terdapat kekeliruan, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Penajam
Pada Tanggal : 3 Januari 2022

iii
 KATA PENGANTAR

Segala Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena
hanya atas rahmat dan inayah-Nya penyusunan Pedoman Manajemen Resiko
Terintegrasi Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung telah selesai dibuat.

Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji
Putri Botung akan digunakan dalam menjalankan kegiatan pelayanan bagi petugas yang
ada di Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung. Diharapkan dengan adanya
Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri
Botung dapat memberikan pelayanan yang optimal dan juga digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan tugas sebagai petugas pemberi pelayanan asuhan yang ada di
Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung.

Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam dalamnya atas
bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi
Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Aji Putri Botung, kami sangat menyadari banyak
terdapat kekurangan dalam panduan ini. Kekurangan tersebut secara
berkesinambungan akan terus diperbaiki sesuai dengan tuntutan dalam pengembangan
Rumah Sakit ini.

Penajam, 2022

Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman sampul ------------------------------------------------------------------------ i

Lembar pengesahan -------------------------------------------------------------------- ii

Kata pengantar -------------------------------------------------------------------------- iv

Daftar isi ------------------------------------------------------------------------------------ v

BAB I Pendahuluan --------------------------------------------------------------------- 1

BAB II Gambaran Umum--------------------------------------------------------------- 3

BAB III Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan Rumah sakit ---------------------- 5

BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit ---------------------------------------- 6

BAB V Struktur organisasi unit kerja ----------------------------------------------- 7

BAB VI Uraian jabatan ------------------------------------------------------------------ 9

BAB VII Tata hubungan kerja --------------------------------------------------------- 22

BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil ------------------------------ 25

BAB IX Kegiatan orientasi ----------------------------------------------------------- 31

BAB X Pertemuan/rapat --------------------------------------------------------------- 32

BAB XI Pelaporan ------------------------------------------------------------------------ 33

1. Laporan harian -----------------------------------------------------------

2. Laporan bulanan ---------------------------------------------------------

3. Laporan tahunan ---------------------------------------------------------

PENUTUP

v
Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
Nomor : 445/ / RAPB/I/2022
Tanggal : 2 Januari 2022

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
seluruh risiko strategis dan operasional. Hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistem
untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat
dengan pelaksanaan keselamatan pasien dan keselamatan kerja di rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian mutu rumah sakit.
RSUD Ratu Aji Putri Botung merupakan rumah sakit kelas C milik
Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara yang berada di wilayah Kalimantan
Timur dan merupakan rumah sakit satu - satunya di Kabupaten Penajam Paser
Utara. RSUD Ratu Aji Putri Botung menyelenggarakan pelayanan kesehatan
dengan upaya penyembuhan, pemulihan, peningkatan, pencegahan, pelayanan
rujukan dari pusekemas-puskemas di kabupaten Penajam Paser Utara, serta
pengabdian kepada masyarakat. RSUD Ratu Aji Putri Botung dituntut untuk
memberikan pelayanan terbaik dan bermutu.
RSUD Ratu Aji Putri Botung mempunyai visi adalah.
Visi tersebut ditempuh melalui 2 misi yaitu :
Untuk mencapai sasaran tersebut, RSUD Ratu Aji Putri Botung akan
menghadapi berbagai faktor baik eksternal maupun internal yang secara
langsung maupun tidak langsung mungkin saja dapat menghambat pencapaian
tujuan dan sasaran organisasi. Ketidakpastian terhadap pencapaian tujuan dan
sasaran inilah yang disebut risiko. Apabila RSUD Ratu Aji Putri Botung tidak
dapat mengelola risiko tersebut, maka dapat dipastikan RSUD Ratu Aji Putri
Botung tidak akan mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan.
Untuk melakukan antisipasi terhadap kondisi ketidakpastian di masa yang
akan datang dan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan No 25 tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan, RSUD Ratu Aji Putri Botung dituntut untuk dapat mengelola risiko
yang ada secara terintegrasi. Manajemen risiko merupakan cara pendekatan
yang tepat untuk dapat mengidentifikasi, menganalisis, mengevaluasi dan
mengendalikan risiko yang dapat menghambat pencapaian tujuan dan sasaran
RSUD Ratu Aji Putri Botung.

1
B. Pengertian

1. Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negatif

terhadap pencapaian sasaran organisasi.

2. Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan
pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola
risiko dan potensinya.

3. Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, evaluasi dan

pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua unit/
bagian/ program/ kegiatan mulai dari penyusunan rencana strategis,
penyusunan dan pelaksanaan program dan anggaran, pertanggungjawaban
dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan.

4. Unit pemilik risiko adalah Satuan Kerja tingkat RSUD Ratu Aji Putri Botung
yang bertanggung jawab melaksanakan manajemen risiko terintegrasi adalah
Direktur (Eselon II).

5. Proses manajemen risiko adalah suatu proses yang bersifat

berkesinambungan, sistematis, logis, dan terukur yang digunakan untuk
mengelola risiko diinstansi.

6. Retensi adalah keputusan untuk menerima dan menyerap suatu risiko.

7. Selera risiko adalah tingkat risiko yang bersedia diambil instansi dalam
upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.

8. Peta risiko adalah gambaran total risiko dan distribusi posisinya dalam grafik
dengan frekuensi pada sumbu horizontal (x) dan konsekuensi pada sumbu
vertikal (y).

9. Probabilitas adalah kemungkinan terjadi atau tidak terjadinya sesuatu.

10. Konsekuensi adalah dampak vang ditimbulkan akibat pajanan bahaya seperti
penyakit akibat kerja, kecelakaan akibat kerja, bahkan kematian.

11. Risiko : potensi terjadi kerugian yang dapat timbul dari proses atau kegiatan
saat sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang.

12. Risiko klinis adalah sernua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.

2
 13. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.

14. Risiko keuangan adalah risiko yang timbul akibat ketidakpastian target
keuangan sebuah usaha atau ukuran keuangan usaha. Target keuangan
usaha adalah besaran target yang ditetapkan oleh wirausaha dalam kurun
waktu tertentu. Sedangkan ukuran keuangan usaha adalah kondisi keuangan
usaha yang bias berupa arus kas, laba usaha, dan pertumbuhan penjelasan
(Bramantyo Djohamputera).

15. Pegawai adalah pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil, pegawai
BLUD, Dokter mitra, Outsourcing yang bekerja di lingkungan RSUD Ratu Aji
Putri Botung.

C. Maksud, Tujuan dan Manfaat

1. Maksud
Pedoman manajemen risiko terintergrasi dimaksudkan untuk:
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan informasi untuk pengambilan keputusan,
b. Perlindungan terhadap satuan kerja dan pegawai, dan
c. Mengurangi kejutan atas risiko yang tidak diinginkan.
2. Tujuan
Pedoman manajemen risiko terintergrasi ditujukan untuk:
a. Mengantisipasi dan menangani segala bentuk risiko secara efektif dan
efisien,
b. Meningkatkan kepatuhan terhadap regulasi,
c. Memberikan dasar pada setiap pengambilan keputusan dan perencanaan,
dan
d. Meningkatkan pencapaian tujuan dan peningkatan kinerja.
3. Manfaat
a. Meningkatnya mutu informasi untuk pengambilan keputusan;
b. Melindungi pasien, stafklinis, tenaga kesehatan dan tenaga Iain yang
bekerja di rumah sakit, fasilitas dan lingkungan, bisnis rumah sakit;
c. Mengurangi risiko yang tidak diinginkan.
D. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup manajemen risiko rumah sakit meliputi:
a. Pasien dan keluarga,
b. Pengunjung,
c. Staf medis,
d. Tenaga kesehatan lain yang bekerja di rumah sakit

3
 e. Fasilitas dan lingkungan rumah sakit terdiri dari:
1) Keselamatan dan keamanan :
a) Keselamatan: keadaan tertentu karena gedung, lantai, halaman dan
peralatan rumah sakit yang menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung.
b) Keamanan: risiko terhadap kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang.
2) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya : risiko penanganan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif serta bahan berbahaya
lainnya dan limbah bahan berbahaya.
3) penanggulangan bencana (emergency) : risiko kemungkinan terjadi
bencana, respons bila terjadi wabah, bencana dan keadaan emergensi
termasuk evaluasi lingkungan pasien secara terintegrasi.
4) proteksi kebakaran (fire safety): risiko kebakaran dari property/
bangunan dan penghuninya.
5) peralatan medis : risiko pemilihan, peliharaan, dan penggunaan alat
medis.
6) sistem penunjang (utilitas) : risiko kegagalan pengoperasionalan listrik,
air, dan sistem pendukung lainnya.
f. Bisnis rumah sakit
2. Pengelompokan berdasarkan kategori risiko
a. Strategi (terkait dengan tujuan organisasi) : risiko yang mernpengaruhi
pedoman rencana jangka panjang untuk pencapaian tujuan.
b. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi) :
proses internal / eksternal yang mempengaruhi operasional organisasi.
c. Keuangan (menjaga aset) : segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap keuangan dan belanja organisasi.
d. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan) : tidak mematuhi
atau tidak melaksanakan peraturan / ketentuan yang berlaku / kepatuhan
terhadap hukum dan peraturan.
e. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat) : menurunnya
kepercayaan publik / masyarakat karena persepsi negatif / image yang
dirasakan masyarakat.

f. Kebijakan : kebijakan organisasi baik internal / eksternal yang berdampak

langsung terhadap organisasi.
g. Risiko Legal : tuntutan hukum terhadap organisasi.

h. Risiko Fraud : kecurangan oleh pihak internal yang merugikan keuangan

Negara.

4
3. Pengelompokan berdasarkan jenis risiko

a. Risiko klinis antara lain:

1) Risiko terkait dengan sistem manajemen obat,

2) Risiko jatuh,

3) Pengendalian risiko infeksi,

4) Risiko terkait dengan masalah gizi,

5) Risiko fasilitas dan peralatan (risiko kebakaran, cidera karena

penggunaan laser, risiko - risiko yang diakibatkan dari kondisi jangka
panjang).

b. Risiko non klinis :

1) Risiko keuangan,

2) Risiko hokum,

3) Risiko properti,

4) Risiko reputasi.

5
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUD Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara adalah rumah sakit
milik Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Kalimantan Timur yang berada di
lokasi strategis tepatnya di jalan Propinsi Km.09 Kelurahan Nipah-Nipah, yang
merupakan jalan utama provinsi penghubung Kota Balikpapan dengan Kabupaten
Paser.
RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara telah ditetapkan sebagai rumah sakit tipe
C melalui Kepmenkes Nomor 074 / MenKes / SK / I / 2010 pada Tahun 2010.
Periode tahun 2004 sampai dengan 2017 RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara
mengalami perubahan nama menjadi RSUD Ratu Aji Putri Botung dan mengalami
peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit diantaranya pembangunan ruang VIP,
rehabilitasi IGD, pembangunan instalasi pemulasaraan jenazah, pengembangan ruang
rawat inap kelas II dan kelas III, pembangunan gedung gizi dan laundry, pembangunan
instalasi bedah sentral, pengadaan peralatan kesehatan serta peningkatan sarana
penunjang lainnya.
Pada Tahun 2008, RSUD Kelas C Kabupaten Penajam Paser Utara menjadi salah
satu Organisasi Perangkat Daerah melalui Peraturan Daerah Kabupaten Penajam
Paser Utara Nomor 17 tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Penajam Paser Utara dengan Tugas Pokok dan Fungsi diatur dalam Peraturan Bupati
Penajam Paser Utara Nomor 62 tahun 2008 tentang Tugas Pokok dan Fungsi RSUD
Kelas C Kabupaten Penajam Paser Utara.

SEJARAH SINGKAT
Era globalisasi saat ini menyebabkan arus informasi berjalan begitu cepat
sehingga menumbuhkan suatu paradigma baru bagi masyarakat, hal ini ditandai dengan
semakin kritis dan tingginya tuntutan masyarakat akan pelayanan yang semakin ditandai
dan memuaskan, khususnya pelayanan dalam bidang kesehatan.
Dalam upaya merespon paradigma baru tersebut maka RSUD Ratu Aji Putri
Botung Kabupaten Penajam Paser Utara berusaha memberikan pelayanan yang terbaik
dan terjangkau serta professional sehingga memuaskan semua pihak yaitu masyarakat
dan RSUD Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam Paser Utara itu sendiri. Untuk
mencapai hal tersebut di atas maka RSUD Ratu Aji Putri Botung Kabupaten Penajam
Paser Utara harus pula membenahi secara interen dan mengelola secara professional
dengan mengutamakan prinsip-prinsip efektivitas.

6
 RSUD Ratu Aji Putri Botung adalah lembaga teknis yang dipimpin oleh seorang
Direktur yang dalam melaksanakan tugasnya berada di bawah dan bertanggungjawab
kepada Bupati melalui Sekertaris Daerah.
1. RSUD Kabupaten Penajam Paser Utara didirikan pada awal September 2004
berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Nomor 11
tahun 2003.
2. Surat Ijin Bupati Penajam Paser Utara Nomor 641/14/Pemb-IMB/IV/2007
tertanggal 19 April 2007 serta mulai uji coba operasional nomor :
503/4214/PSTK-2/XI/2007 tertanggal : 8 November 2007.
3. Tanggal 21 Juli 2008 telah diterbitkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia dengan nomor : 07.06/III/2757/2008 tentang : Pemberian
Ijin Penyelenggaraan RSUD dengan nama : RSUD Ratu Aji Putri Botung
Kabupaten Penajam Paser Utara Provinsi Kalimantan Timur dan Berdasarkan
Peraturan Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara nomor : 11 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Perencana Pembangunan Daerah,
Inspektorat dan Lembaga Teknis Daerah.
4. Penetapan Rumah Sakit Tipe C yang tertuang dalam Kepmenkes Nomor 074 /
MenKes / SK / I / 2010 pada Tahun 2010 tentang penetapan Tipe C RSUD
Kabupaten Penajam Paser Utara.

7
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

Visi

Menjadi Rumah Sakit yang Modern dan Bermutu Pilihan Utama Masyarakat PPU

Misi

1. Memberikan Pelayanan yang Cepat, Tepat dan Aman Berbasis Informasi Teknologi
2. Mewujudkan Sistem Manajemen RS yang Akuntabel dan Transparan
3. Meningkatkan SDM RS melalui Pendidikan, Pelatihan dan Ibadah

Motto

Profesionalisme Kami adalah Ibadah, Kesembuhan Anda adalah Amanah

8
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

DEWAN PENGAWAS DIREKTUR

BAGIAN TATA USAHA

SATUAN PENGAWAS INTERN

KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL SUBBAGUMUM SUB BAG SUB BAGHUKUM
&KEPEGAWAIAN KEUANGAN PEMASARAN &
HUMAS

BIDANG PERAWATAN
BIDANG PELAYANAN MEDIS BIDANG PERENCANAAN & REKAM MEDIK

SEKSI PELAYANAN & PENUNJANG MEDIK, SEKSI ASUHAN PELAYANAN SEKSI PENYUSUNAN PROGRAM,
RAWAT JALAN, INAP & RAWAT DARURAT KEPERAWATAN PELAPORAN DAN EVALUASI

SEKSI PENGAWASAN, PENGENDALIAN SEKSI MUTU DAN ETIKA PROFESI SEKSI REKAM MEDIK DAN SISTEM
& PENUNJANG MEDIK, PENERIMAAN & KEPERAWATAN INFORMASI MANAJEMEN RUMAH
PEMULANGAN PASIEN
SAKIT

9
 BAB II

KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

A. Kebijakan

1. Rumah sakit mempunyai regulasi berupa pedoman manajemen risiko

terintegrasi dan program manajemen risiko yang luas tidak terbatas pada
pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya, fasilitas rumah sakit,
lingkungan rumah sakit dan bisnis rumah sakit.

2. Rumah sakit menyusun program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko.

3. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat unit dan tingkat rumah sakit.

4. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada.

5. Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area program

dan kegiatan.

6. Dalam rangka pencapaian tujuan penyelenggaraan manajemen risiko

terintegrasi dibentuk Tim Penyelenggara Manajemen Risiko Terintegrasi yang
terdiri atas bidang/bagian, K3RS, PPI, KMKP, Kepala Instalasi sebagai
penanggungjawab pada unit kerjanya.

7. Setiap satuan kerja harus membuat dan menetapkan daftar risiko dan
menyusun rencana perlakuan risiko.

8. Daftar risiko yang telah ditetapkan harus disampaikan kepada Direktur.

9. Rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis / efek modus
kegagalan (FMEA), Hazard Vulnerability Analysis (HVA), Infection Control Risk
Assessment (ICRA), Pre Construction Risk Assessment (PCRA), Hospital
Safety Index (HSI) setahun sekali proses berisikotinggi yang diprioritaskan.

10. Rumah sakit telah melakukan tindaklanjut hasil failure mode effect analysis /
efek modus kegagalan (FMEA), Hazard Vulnerability Analysis (HVA), Infection
Control Risk Assessment (ICRA), Pre Construction Risk Assessment (PCRA),
Hospital Safety Index (HSI).

11. Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area program
dan kegiatan.

B. Dasar Hukum

12. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

13. Undang-Undang Nomor 32Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

14. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

10
15. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit;

16. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

17. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian;

18. Keppres RI No 22 tahun 1993, tentang Penyakit yang Timbul karena

Hubungan Kerja;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1199/Menkes/Per/XI/2004 tentang Pedoman Pengadaan Tenaga Kesehatan
dengan Perjanjian Kerja di Sarana Kesehatan Milik Pemerintah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1046/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan;

21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di RumahSakit;

22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

971/Menkes/Per/XI/2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan;

25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1787/Menkes/Per/XII/2010 tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan Kesehatan;

27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

519/Menkes/Per/III/2011 tentang Pedoman Penyelenggaraan Anestesiologi
dan TerapiIntensif di RumahSakit;

28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit;

29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;

11
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;

31. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

2025/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

32. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Kesehatan Perorangan;

33. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 008 Tahun 2012
tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementrian Kesehatan;

34. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2012

tentang Pedoman Pelaksanaan Analisa Beban Kerja di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;

35. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016

tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;

36. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

tentang KeselamatanPasien;

37. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017

tentang Pencegahan Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

38. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2018

tentangKeselamatan dan Kesehatan Kerja di FasilitasPelayanan Kesehatan;

39. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019

tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;

40. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2019

tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;

41. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020

tentang Akreditasi Rumah Sakit;

42. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020

tentang Komite Mutu Rumah Sakit;

43. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 436/Menkes/SK/VI/1993

tentang Pemberlakuan Standar Pelayanan Medis di RumahSakit;

44. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 81/Menkes/SK/I/2004

tentang Pedoman Penyusunan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat
Provinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit;

45. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di RumahSakit;

12
46. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit;

47. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit;

48. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Standar Pelayanan Kesehatan;

49. Pedoman Tata Laksana Pemulasaraan Jenasah Kemenkes 2017

50. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No HK.

0107/MENKES/104/2020 Tentang Penetapan Infeksi Corona Virus (INFEKSI
2019-nCoV) sebagai penyakit yang dapat menimbulkanwabah dan upaya
penanggulangannya;

13
 BAB III

STRUKTUR ORGANISASI

A. Struktur Organisasi

B. Peran dan Tanggung Jawab

1. Pemilik rumah sakit

a. Menetapkan arah kebijakan umum dan pedoman manajemen risiko.

b. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penerapan manajemen risiko.

c. Memastikan proses manajemen risiko berjalan efektif.

2. Direktur
a. Menetapkan kebijakan, strategi penerapan, dan metodologi manajemen
risiko.
b. Menetapkan rencana kerja pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi.
c. Melaksanakan manajemen risiko terintegrasi.
d. Melakukan penilaian risiko terhadap pencapaian tujuan dan sasaran
tahunan dalam upaya pencapaian program.
3. Kepala Bidang Keuangan
a. Bertanggungjawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko non klinis (keuangan dan bisnis rumah sakit).
b. Membantu cost benefit analisis
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko non
klinis (keuangan dan bisnis rumah sakit).

14
4. Kepala Bidang Umum
a. Bertanggungjawab kepada direktur dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko non klinis (hukum, properti, reputasi dan keselamatan kerja).
b. Melakukan monitoring dan evaluasi manajemen risiko non klinis (hukum,
properti, reputasi dan keselamatan kerja).
5. Kepala Bidang Pelayanan Medis
a. Menetapkan profil risiko pelayanan medis dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko - risiko bidang pelayanan medis.
c. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko - risiko bidang medis.
6. Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
a. Menetapkan profil risiko pelayanan keperawatan dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko - risiko bidang keperawatan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang keperawatan.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
7. Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
a. Menetapkan profil risiko pelayanan penunjang dan rencana
penanganannya berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko - risiko bidang pelayanan penunjang.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang pelayanan penunjang.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
8. Kepala Bidang Perencanaan
a. Menetapkan profil risiko reputasi rumah sakit dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko reputasi rumah sakit.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bisnis rumah sakit.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
9. Kepala Bidang Pengelolaan Pendapatan, Anggaran dan Verifikasi
a. Menetapkan profil risiko bisnis rumah sakit dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko bisnis rumah sakit.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bisnis rumah sakit.

15
 d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
10. Kepala Bidang Orpeg
a. Menetapkan profil risiko SDM rumah sakit dan kompetensinya serta
rencana penanganannya berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko terkait SDM rumah sakit dan
kompetensinya.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko terkait SDM rumah sakit dan
kompetensinya.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
11. Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan
a. Menetapkan profil risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan rumah sakit
serta rencana penanganannya berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
12. Kepala Bagian Sekretariat
a. Menetapkan profil risiko legal dan kebijakan serta rencana penanganannya
berdasarkan sasaran.
b. Melakukan pengelolaan risiko legal dan kebijakan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko legal dan kebijakan.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
13. Instalasi
a. Menetapkan profil risiko unit dan rencana penanganannya berdasarkan
sasaran unit.
b. Melakukan pengelolaan risiko unit.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko unit.
d. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
14. Komite Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko (KMKP)
a. Menyusun rancangan regulasi dan program manajemen risiko terintegrasi
rumah sakit berkoordinasi dengan bagian terkait.
b. Melakukan pemetaan area risiko dan merekap data risiko seluruh area.
c. Mengkoordinir pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko terintegrasi.
e. Melaporkan kegiatan manajemen risiko terintegrasi kepada direktur.

16
15. Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3-RS)
a. Menetapkan profil risiko K3 (fasilitas dan lingkungan).
b. Melakukan pengelolaan risiko K3 (fasilitas dan lingkungan).
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko K3 (fasilitas dan lingkungan).
d. Melaporkan pengelolaan risiko K3 (fasilitas dan lingkungan) kepada
direktur.
16. Satuan Pengawas Internal (SPI)
a. Menetapkan profil risiko non klinis dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran unit.
b. Melakukan pengelolaan risiko non klinis.
c. Mengevaluasi pengendalian risiko non klinis.
d. Melaporkan kegiatan manajemen non klinis kepada direktur (internal) dan
API (eksternal).
17. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Menetapkan profil risiko infeksi dan rencana penanganannya.
b. Melakukan pengelolaan risiko infeksi.
c. Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan
diatasnya.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko infeksi.
e. Melaporkan kegiatan manajemen infeksi kepada direktur.
18. Seluruh anggota staf memiliki tanggungjawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan risiko.

17
 BAB IV

PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO

A. Proses Manajemen Risiko Terintegrasi

1. Komunikasi dan konsultasi

Komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses interaktif dalam
hal tukar menukar informasi dan pendapat yang mencakup multi pesan mengenai
risiko dan pengelolaannya. Proses ini berjalan secara internal dalam organisasi,
bagian, unit atau eksternal yang ditujukan kepada stakeholder eksternal.

Konsultasi dapat dijelaskan sebagai suatu proses komunikasi antara organisasi

dengan pemangku kepentingan, mengenai isu tertentu, terkait dengan
pengambilan keputusan termasuk penerapan manajemen risiko.

Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa :

a. rapat berkala;

b. rapat insidental;

c. seminar / sosialisasi / workshop.

Selain bentuk diatas, komunikasi dan konsultasi dapat melalui media elektronik.
Pelaksanaan komunikasi dan konsultasi merupakan tanggung jawab pemilik
risiko.

2. PenetapanKonteks

Penetapan konteks merupakan artikulasi tujuan dan mendefinisikan parameter

eksternal dan internal untuk diperhitungkan ketika mengelola risiko, kemudian
menetapkan ruang lingkup dan kriteria risiko untuk prosedur selanjutnya. Dalam
menentukan konteks perlu diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut :

a. Konteks eksternal

Konteks eksternal merupakan situasi dari luar yang dapat mempengaruhi cara
organisasi dalam mengelola risiko.

Konteks eksternal dapat meliputi, tetapi tidak terbatas pada :

(1) hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi, lingkungan

ekonomi, alam dan persaingan dengan organisasi lain dalam lingkup
nasional, regional, atau internasional; dan
(2) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan eksternal.

18
b. Konteks internal

Konteks internal merupakan segala sesuatu dari dalam organisasi yang dapat
mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko. Hal ini dapat meliputi,
namun tidak terbatas pada :

(1) tata kelola, struktur, peran dan akuntabilitas organisasi;

(2) kebijakan, sasaran, dan strategi;
(3) kemampuan dan pemahaman tentang sumberdaya (modal, waktu, orang,
prosedur, sistem dan teknologi);
(4) hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan internal dan
budaya organisasi;
(5) sistem informasi, arus informasi dan prosedur pengambilan keputusan;
(6) standar, panduan dan model yang diterapkan oleh organisasi.
Dalam menetapkan konteks dilakukan hal-hal sebagai berikut :
(1) Melakukan analisis secara umum tentang situasi internal dan eksternal
terkait dengan perkiraan scenario keterjadian pernyataan risiko.
(2) Memanfaatkan informasi dari berbagai sumber untuk melakukan analisis
situasi internal dan eksternal.
(3) Memahami jumlah dan jenis risiko yang siap ditangani atau diterima
organisasi dan kesiapan organisasi untuk menanggung risiko setelah
perlakuan risiko dalam upaya mencapai sasaran.

c. Kriteria risiko

Satuan kerja harus menetapkan kriteria yang akan digunakan untuk

mengevaluasi signifikansi risiko. Kriteria harus dapat mencerminkan nilai-nilai
organisasi, tujuan dan sumber daya. Beberapa kriteria yang dapat dikenakan
oleh, atau berasal dari, persyaratan hukum, peraturan dan persyaratan lainnya
yang diterapkan oleh organisasi. Kriteria risiko harus konsisten dengan
kebijakan manajemen risiko organisasi, yang didefinisikan pada awal setiap
prosedur manajemen risiko dan akan terus ditinjau. Faktor yang harus
dipertimbangkan dalam mendefinisikan kriteria risiko sebagai berikut :

(1) Sifat dan jenis sebab dan akibat yang dapat terjadi dan bagaimana akan
diukur;
(2) Bagaimana kemungkinan akan didefinisikan;
(3) Jangka waktu dari kemungkinan dan/ atau konsekuensi;
(4) Bagaimana tingkat risiko ditentukan;
(5) Pandangan dari pemangku kepentingan;
(6) Tingkatan atau bobot risiko yang dapatditerima atau ditoleransi, dan
(7) Apakah kombinasi dari beberapa risiko harus diperhitungkan, apabila
demikian, bagaimana dan kombinasi apa yang harus dipertimbangkan.

19
 3. Penilaian Risiko
a. Identifikasi risiko
Setiap pemilik risiko harus mengidentifikasi sumber risiko, area dampak,
peristiwa (termasuk perubahan keadaan), penyebabnya dan konsekuensi
potensi risiko. Tujuan dari langkah ini untuk menghasilkan daftar lengkap
risiko berdasarkan peristiwa yang mungkin mendukung, meningkatkan,
mencegah, menurunkan, mempercepat atau menunda pencapaian tujuan.
Metode identifikasi di RSUD Ratu Aji Putri Botung dilakukan dengan
metode Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Untuk melaksanakan
identifikasi risiko di lingkungan kerja masing-masing, dilakukan dengan
langkah sebagai berikut :
1) Memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja.
2) Mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut.
3) Mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungkin terjadi
atas kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi maupun yang
belum pernah terjadi.
4) Mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah didentifikasi untuk
mendapatkan penyebab utamanya.
5) Mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat dikendalikan
(controllable) atau tidak dapat dikendalikan (uncontrollable) bagi unit
kerja.
6) Mengidentifikasi dampak jika risiko tersebut terjadi.
7) Mengisi hasil butir (1) – (6) di atas, dalam formulir identifikasi risiko dan
memperbaharui setiap saat terjadi pernyataan risiko. Identifikasi
pernyataan risiko dapat dilakukan dengan mendasarkan pada penilaian
risiko sebelumnya dengan penyelarasan terhadap perkembangan
situasi lingkungan internal dan eksternal yang terjadi.
Formulir Identifikasi Risiko
N Nama Tujuan Are Seb Pengend Analisa Risiko Total Rangki
O Kegiata Kegiat a/ ab alian Score ngPrior
n an Lok Yang itas
Dam Probabil Controlla
asi Sudah Risiko
pak itas bility
Ada
(1-5) (1-5) (1-4)
SaatIni

20
b. Analisis risiko
Analisa risiko memberikan masukan mengambil risiko untuk dilakukan
evaluasi dan keputusan apakah risiko perlu ditangani, dan pada strategi
risiko dan metode penanganan yang paling tepat.
Untuk melaksanakan analisis risiko di organisasi, dengan urutan langkah
sebagai berikut :
1) Dapatkan data hasil identifikasi risiko.
2) Lakukan evaluasi atas kecukupan disain dan penyelenggaraan sistem
pengendalian intern yang sudah ada.
3) Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko.
4) Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi.
5) Hitung score risiko dengan mengalikan probabilitas dengan dampak.
6) Tentukan tingkat risiko termasuk risiko sangat rendah, rendah, sedang,
tinggi atau sangat tinggi.
7) Isikan hasil langkah-langkah di atas, ke dalam formulir analisis risiko.
8) Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko.
Perangkat yang dibutuhkan dalam melakukan analisis risiko adalah
sebagai berikut :
1) Tabel kemungkinan (probabilitas) terdiri atas :
Level Frekuensi Kejadian Aktual
Kemungkinan
(Probabilitas)
1 Sangat Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Jarang

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun

5 Sangat Terjadi dalam minggu / bulan

Sering

2) Kategori dampak (konsekuensi) terdiri dari :

Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko
yang komprehensif dan pelaporan risiko.

21
 Tabel dampak klinis :
Leve Deskripsi Contoh Deskripsi
l
1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan. Dapat diatasi dengan

pertolongan pertama.

3 Moderate  Cedera sedang.

 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversible / tidak
berhubungan dengan penyakit.
 Kerugian keuangan besar.

4 Major  Cedera berat / luas.

 Kehilangan fungsi utama permanent (
motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversible / tidak
berhubungan dengan penyakit.
 Kerugian keuangan besar.

5 Cathastropi Kematian yang tidak berhubungan dengan

c penyakit.

3) Kategori risiko
Kategori risiko sangat penting dalam menjamin identifikasi risiko yang
komprehensif dan pelaporan risiko. Kategori risiko disusun sesuai
dengan kondisi lingkungan organisasi. Kategori risiko minimal di RSUD
Ratu Aji Putri Botung sebagaimana tabel berikut :
Kategori Risiko Definisi

Risiko keuangan Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu

yang menimbulkan tekanan terhadap
pendapatan dan belanja rumah sakit

Risiko kebijakan / Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan

strategis kebijakan rumah sakit baik internal maupun
eksternal yang berdampak langsung terhadap
rumahsakit

Risiko kepatuhan Risiko yang disebabkan oleh rumah sakit atau

pihak eksternal tidak mematuhi dan / atau tidak
melaksanakan peraturan perundang-undangan

22
 dan ketentuan lain yang berlaku

Risiko legal Risiko yang disebabkan oleh tuntutan hokum

kepada rumahsakit

Risiko fraud Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang

disengaja oleh pihak internal yang
menyebabkan kerugian negara / rumahsakit

Risiko reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya

kepercayaan publik / masyarakat yang
bersumber dari persepsi negatif tentang rumah
sakit

Risiko operasional Risiko yang disebabkan oleh :

a. Ketidakcukupan dan / atau tidak
berfungsinya proses internal, kesalahan
manusia dan kegagalan sistem di rumah
sakit
b. Adanya kejadian eksternal yang
mempengaruhi opearsional rumah sakit

4) Selera risiko
Selera risiko merupakan kebijakan yang menjadi acuan dalam
menentukan apakah suatu risiko perlu ditangani atau tidak. Selera
risiko mencerminkan bagaimana rumah sakit menyeimbangkan
efisiensi, pertumbuhan, hasil, dan risiko.
5) Kebijakan skala risiko
Level risiko ditentukan berdasarkan atas 2 (dua) elemen atau dimensi,
yaitu level kemungkinan terjadinya risiko dan level dampak risiko.
Kedua dimensi tersebut harus dikombinasikan dan diperhitungkan
secara bersamaan dalam penentuan level risiko. Level kemungkinan
terjadinya risiko, level dampak, dan level risiko masing-masing
menggunakan 5 (lima) skala tingkatan (level). Penentuan level risiko
beserta dengan urutan prioritasnya menggunakan matriks analisis
risiko dan kriteria risiko non klinis sebagaiberikut :
Matriks analisis risiko
c. Evaluasi risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko
dengan criteria risiko untuk menentukan apakah risiko dapat diterima atau
ditoleransi.

23
 Tujuan evaluasi risiko adalah untuk membantu dalam membuat keputusan,
berdasarkan hasil analisis risiko, berkaitan dengan risiko yang memerlukan
prioritas penanganannya.
Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat risiko yang ditemukan
selama prosedur analisis dengan kriteria risiko yang dibuat ketika
konteksnya ditetapkan. Berdasarkan perbandingan ini, penanganan perlu
dipertimbangkan. Keputusan harus mempertimbangkan konteks yang lebih
luas dari risiko dan mencakup pertimbangan toleransi risiko yang
ditanggung oleh pihak lain selain manfaat risiko bagi organisasi. Keputusan
harus dibuat sesuai dengan persyaratan hukum, peraturan dan lainnya.
Dalam beberapa situasi, evaluasi risiko dapat menyebabkan keputusan
untuk melakukan analisa lebih lanjut. Evaluasi risiko juga dapat
menyebabkan keputusan untuk tidak memperlakukan risiko dengan cara
lain selain mempertahankan pengendalian yang ada. Keputusan ini akan
dipengaruhi oleh karakteristikrisik organisasi dan criteria risiko yang telah
ditetapkan.
Hasil evaluasi risiko sebagaimana dimaksud berisi urutan prioritas risiko
dan daftar risiko yang akan ditangani dengan mengalikan score risiko
(Frekuensi x Dampak) x score controllability.
Skor Controllability Keterangan

1 Easy = Mudah dikontrol

2 Moderate easy = Agak mudah dikontrol

3 Moderate difficult = Agak sulit dikontrol

4 Difficult = Sulit untuk dikontrol

4. Penanganan risiko / strategi mitigasi / reduksi risiko

Penanganan risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan untuk

memodifikasi risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut.

Penanganan risiko terdiri atas prosedur sebagai berikut :

a. menilai penanganan risiko;

b. memutuskan apakah tingkat risiko residual yang ada;
c. jika tidak ditoleransi, menghasilkan penanganan risiko baru, dan
d. menilai efektivitas penanganan itu.

Pemilihan penanganan risiko tidak harus saling tertutup atau tepat dalam
segala situasi. Pilihan yang dapat dilakukan mencakup hal berikut :

a. menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau

melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;

24
b. mengambil atau meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang;

c. menghilangkan sumber risiko;

d. mengubah kemungkinan;

e. berbagi risiko ke pihak lain atau pihak tertentu (termasuk kontrak dan
pembiayaan risiko);

f. mempertahankan risiko dengan keputusan;

g. transfer dengan kontrak non insurance atau contractual transfer.

Langkah – langkah dalam merancang kegiatan pengendalian adalah sebagai

berikut :

a. Berdasarkan hasil penilaian risiko, pemilik risiko mengidentifikasi apakah

kegiatan pengendalian yang ada telah efektif untuk meminimalisasi risiko.

b. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai efektivitasnya

dalam rangka mengurangi probabilitas terjadinya risiko (abatisasi) maupun
mengurangi dampak risiko (mitigasi).

c. Selain itu, juga perlu diperhatikan ada / tidaknya pengendalian alternatif yang
dapat mengurangi terjadinya risiko.

d. Terhadap risiko yang sudah ada maupun yang belum ada kegiatan
pengendaliannya, namun dinilai kurang atau tidak efektif, perlu dirancang
kegiatan pengendalian yang baru / merevisi kegiatan pengendalian yang
sudah ada.

e. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang dalam mengelola

risiko.

Metode penanganan risiko dapat menggunakan seperti tertuang dalam bagan

dibawah ini :

Penjelasan bagan penanganan risiko

Dengan menarik garis antara impact dan probability, bila hasil yang
digambarkan dalam bagan didapatkan :

a. Impact / dampak low (rendah) dan probability / kemungkinan low (rendah)

maka metode penanganan risiko dengan cara di accept.

b. Impact / dampak medium (sedang) dan probability / kemungkinan medium

(sedang) maka metode penanganan risiko dengan cara di shere.

c. Impact / dampak low (rendah) dan probability / kemungkinan high (tinggi)

maka metode penanganan risiko dengan cara di control.

d. Impact / dampak high (tinggi) dan probability / kemungkinan high (tinggi)

maka metode penanganan risiko dengan cara di mitigasi dan control.

25
 5. Monitoring dan evaluasi

Monitoring dan evaluasi adalah bagian dari proses manajemen risiko yang
memastikan bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen risiko berjalan
dengan baik. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kinerja aktual proses
manajemen risiko dibandingkan dengan rencana yang akan dihasilkan. Evaluasi
adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini.

Monitoring dan evaluasi merupakan bagian yang mendasar dan sangat penting
dalam proses manajemen risiko, terutama dalam proses manajemen risiko bagi
keseluruhan organisasi. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan bertujuan untuk memberikan jaminan yang wajar terhadap
pencapaian sasaran penerapan sistem manajemen risiko secara keseluruhan.

Sasaran dari monitoring dan evaluasi adalah untuk memberikan jaminan

terhadap pencapaian sasaran penerapan sistem manajemen risiko secara
keseluruhan. Oleh karenanya, laporan monitoring dan evaluasi lebih merupakan
pelaporan terhadap kelemahan yang masih ada, tanpa meninggalkan hal – hal
positif yang telah dicapai. Pelaporan kelemahan ini menjadi fokus karena
kegagalan penerapan manajemen risiko berarti memperbesar kegagalan
pencapaian sasaran organisasi.

B. Pelatihan Staf

Pelatihan manajemen risiko diikuti :

1. Direksi

2. Kepala Unit Kerja / Kepala Bidang / Kepala Bagian

3. Sub Manajemen Risiko

4. Tim K3RS

5. Komite PPI

6. Staf yang ditunjuk

26
 BAB V

MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring

Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu pemantauan

berkelanjutan dilakukan oleh pelaksana pekerjaan dan pemantauan terpisah
dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).

B. Evaluasi

1. Pelaksanaan evaluasi dilaksanakan dengan dua pendekatan yaitu pemantauan

berkelanjutan dilakukan oleh pelaksana pekerjaan dan evaluasi terpisah
dilakukan oleh Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).

2. Dilakukan minimal 6 bulan sekali.

C. Pelaporan

1. Laporan profil risiko merupakan kumpulan risiko kunci yang disusun masing –
masing satuan kerja. Pelaporan profil risiko dilaksanakan setiap tahun anggaran
pada saat penyusunan Program Kerja Tahunan.

2. Laporan proses manajemen risiko pada masing – masing satuan kerja yang
memuat informasi mengenai risiko kunci yang dikelola, rencana mitigasi /
pengelolaan, dan realisasi mitigasi / pengelolaan risiko yang telah dijalankan.

3. Laporan pemantauan dan evaluasi proses manajemen risiko pada masing –

masing satuan kerja minimal 6 bulan sekali, merupakan hasil pemantauan.

27
 PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen Resiko Terintegrasi Rumah Sakit Umum

Daerah Ratu Aji Putri Botung untuk dapat dipergunakan dan dijalankan melalui
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan. Buku pedoman ini akan di review secara berkala paling lambat 3 (tiga)
tahun sekali.

Ditetapkan di : Penajam
Pada tanggal : 3 Januari 2022

28