PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA PASAR KEMIS

No. 027/PER/DIR/PT.FGM-PHPK-II/2021

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISA

DI RUMAH SAKIT PRIMAYA PASAR KEMIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA PASAR KEMIS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

khususnya pelayanan medik, maka setiap unit di Rumah
Sakit diharapkan mampu membuat pedoman pelayanan
rumah sakit;
b. bahwa Pelayanan Hemodialisa merupakan salah satu bagian
penting dalam pelayanan sebuah Rumah Sakit, maka Rumah
Sakit Primaya Pasar Kemis perlu membuat pedoman dalam
proses pengelolaan Unit Hemodialisa;
c. bahwa pedoman tersebut diatas mengacu pada Visi, Misi,
Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut di atas
dipandang perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis tentang Pedoman
Pelayanan Unit Hemodialisa di Rumah Sakit Primaya Pasar
Kemis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PEDOMAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISA DI

RUMAH SAKIT PRIMAYA PASAR KEMIS.

KEDUA : Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa Di Rumah Sakit

Primaya Pasar Kemis sebagaimana dimaksud dalam diktum
kesatu tercantum dalam lampiran peraturan ini.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan
kekeliruan akan diadakan perubahan dan berbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 21 Februari 2021

Dr. Ida Ayu Purwaningsih, MARS

Direktur
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat Rahmat dan
Karunia-Nya lah Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis
Tahun 2020 bisa tersusun.
Dengan adanya, Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa di Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis
diharapkan semua kegiatan bisa mengacu pada pedoman ini.
Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa bisa menggambarkan struktur organisasi dimana
bisa terlihat bagaimana komando dan koordinasi dari koordinator unit sampai ke pelaksana,
uraian jabatan, yang menggambarkan tugas dan kewajiban yang harus dilakukan tata
hubungan kerja, tata hubungan dengan unit lain di Rumah Sakit Primaya Tangerang,
perencanaan ketenagaan dan kualifikasi personil yang dibutuhkan, kegiatan orientasi ketika
ada personil baru, pertemuan setiap ada yang rapat, untuk membahas kegiatan dan
meningkatkan mutu pelayanan serta bagaimana mekanisme dibuat dan dilaporkan.
Demikian pedoman pelayanan unit ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Semoga dapat bermanfaat bagi kita semua dan kepada semua pihak yang terkait
kami ucapkan banyak terima kasih.

Tangerang, 21 Februari 2021

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................... 1

A. Latar Belakang.................................................................................................. 1

B. Tujuan Pedoman............................................................................................... 2

C. Ruang Lingkup Pelayanan................................................................................ 2

D. Batasan Operasional......................................................................................... 3

E. Landasan Hukum.............................................................................................. 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................................ 4

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia................................................................... 4

B. Distribusi Ketenagaan....................................................................................... 12

C. Pengaturan Jaga................................................................................................. 13

BAB III STANDAR FASILITAS................................................................................. 14

A. Denah Ruangan................................................................................................. 14

B. Standar Fasilitas................................................................................................ 15

C. Sarana & Prasarana........................................................................................... 16

BAB IV TATA LAKSANA DAN PELAYANAN....................................................... 28

BAB V LOGISTIK...................................................................................................... 21

i
BAB VI KESELAMATAN PASIEN........................................................................... 24

BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................................... 27

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.......................................................................... 30

BAB IX PENUTUP ...................................................................................................... 32

i
 Lampiran
Peraturan Direktur RS Primaya Pasar Kemis
Nomor : 027/PER/DIR/PT.FGM-PHPK/II/2021
Tanggal : 21 Februari 2021

PEDOMAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISIS

DI RUMAH SAKIT PRIMAYA PASAR KEMIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah kerusakan atau gangguan fungsi dan struktur ginjal
selama tiga bulan atau lebih dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus diseratai
manifestasi kelainan patologi ginjal atau kerusakan ginjal meliputi komposisi darah atau urin
dan ada kelainan pada uji pencitraan ginjal (National Kidney Foundation Disease Outcomes
Quality Initiative (NKF DOQI). PGK adalah bila ginjal mengalami penurunan fungsi laju
filtrasi glomerulus dibawah 60 mL/min/1.73m² dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Prevalensi angka kesakitan pasien PGK di Indonesia dari tahun ketahun semakin meningkat.
Indonesian Renal Registry (IRR) melaporkan bahwa pada tahun 2013 terdapat 15128 pasien
PGK yang menjalani hemodialisa dan meningkat menjadi 17193 pasien pada akhir tahun
2014. Di Indonesia saat ini diperkirakan prevalensi pendertia PGK mencapai 2 orang per
100.000 penduduk disisi lain penderita PGK yang menjalani hemodialisa di Provinsi banten
pada tahun 2017 sebanyak 3872 pasien.

Peningkatan jumlah penderita PGK yang menjalani hemodialisa harus diiringi dengan
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien agar meningkatkan kualitas hidup
mereka. Mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu didukung oleh sumber daya yang
dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana, peralatan medis, dan anggaran
rumah sakit yang memadai.  Berdasarkan visi dari rumah sakit yaitu Rumah Sakit Primaya
Pasar Kemis menjadi jejaring pelayanan kesehatan /rumah sakit terkemuka yang berstandar
international maka diperlukan suatu pedoman pelayanan di unit hemodilisis pada tahun 2020.

1
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas pelayanan pasien gagal ginjal melalui pedoman pelayanan
hemodialis yang berorientasi pada keamanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Memberi acuan regulasi pelayana hemodialisis
b. Memberi acuan manajemen pelayanan hemodialisis
c. Memberi acuan tugas pokok dan fungsi serta kompetensi masing masing tenaga yang
terlibat dalam pelayanan hemodialisis
d. Memberi acuan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelaayanan hemodialisis
C. RUANG LINGKUP
1. Planning
a. Menyusun pedoman Hemodialisis
b. Merencanakan kebutuhan fasilitas pelayanan di Hemodialisis
c. Merancang dan mengembangkan kebutuhan dokumen di Hemodialisa
d. Melakukan pengembangan staf secara terus menerus
e. Melakukan Pengorganisasian pelayanan Hemodialisis dan staffing
f. Menyusun kebijakan dan prosedur Hemodialisis
g. Koordinasi dengan Unit dan profesi lain
2. Action
a. Memberikan pelayanan tindakan Hemodialisis
b. Melakukan monitoring pasien secara continue selama prosedur tindakan, meliputi:
Tekanan darah (invasif dan non invasif), HR, RR, Suhu, dan akses vaskuler.
c. Melaksanakan program pengembangan staf
3. Monitoring
a. Dilakukan observasi durasi HD perjam.
b. Waktu tindakan HD, kelancaran proses Hemodialisis dan komplikasi sewaktu HD
c. Kejadian hematoma pada saat melakukan punksi cimino
d. Kejadian terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis
e. Pencapaian kadar hemoglobin 10 - 12 mg/dl dan pemakaian eritropoetin.
f. Cek list proses desinfeksi, proses backwash RO, penggantian filter
g. Cek list kesiapan alat, cek list suhu ruangan termasuk suhu lemari linen

2
 h. Cek list trolley emergency dan defibrilator
i. Skrining pasien hemodialisa
j. Stok opname
4. Evaluation
a. Merupakan pengelolaan data hasil pengukuran indikator mutu Hemodialisis
sehingga dapat di pergunakan sebagai acuan dalam meningkatkan pelayanan
Hemodialisa.
b. Evaluasi kinerja perawat berupa uji kompetensi yang dilaksanakan setiap tahun
c. Evaluasi terhadap proses pelayanan Hemodialisa, sehingga menjadi dasar
peningkatan pelayanan Hemodialisa.
5. Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil
pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu project, program
tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur), revisi dari metode,
penambahan alat, SDM dan lain sebagainya baik dari segi kuantitas maupun kualitas
D. BATASAN OPERASIONAL
Unit Hemodialisis adalah ruang yang diperuntukan untuk pasien rawat jalan secara umum
dan melayani pasien umum, asuransi atau BPJS.
E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang Republik Indonesia No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia No. 812/MENKES/PER/VII/2010
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C Kementrian Kesehatan

3
 Tahun 2010;

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. KOORDINATOR HEMODIALISA
b. Nama Jabatan : Perawat Koordinator / L4
c. Pengertian : Perawat yang diberi wewenang untuk
mengelola kegiatan pelayanan asuhan keperawatan di ruangan
Hemodialisa
d. Persyaratan/Kualifikasi
1) Pendidikan : D III Keperawatan / S 1 Keperawatan
diutamakan
2) Kursus /pelatihan : Pelatihan Perawat Intensive Ginjal
dan hipertensi.
3) Pengalaman kerja : Sebagai Perawat Pelaksana 2 tahun
di ruangan HD
4) Kondisi fisik : Sehat jasmani dan rohani
5) Lain-lain : Memiliki kemampuan memimpin, berwibawa,
dedikasi, loyalitas, jujur, disiplin, dan bertanggung jawab,
good personal dan relationship.

e. Tanggung Jawab

Dalam melaksanakan tugasnya koordinator/L4 bertanggung jawab kepada Kepala

Divisi Keperawatan dalam hal :

1) Membuat rencana kerja jangka pendek dan jangka panjang

2) Merencanakan kebutuhan tenaga keperawatan di Hemodialisa

3) Pengembangan staf untuk meningkatkan mutu pelayanan

4
 4) Penilaian kinerja tenaga keperawatan di Hemodialisa

5) Memastikan kegiatan orientasi perawat baru berjalan sesuai standar

6) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, analisa dan tindak

lanjut dari SOP & SAK

7) Membuat laporan rutin dan berkala pelaksanaan pelayanan keperawatan (Patient

Safety, Inok, Sarmut, dll)

8) Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di ruangan Hemodialisa

9) Memotivasi staff untuk meningkatkan pelayanan yang bermutu

10) Memberi petunjuk dan bimbingan dalam pendayagunaan tenaga, alat, dan asuhan
keperawatan termasuk etika keperawatan

11) Menghadiri rapat berkala dengan menager keperawatan/direktur rumah sakit untuk
kelancaran pelaksanaan pelayanan keperawatan

f. Wewenang

Dalam melaksanakan tugasnya koordinator / L4 mempunyai wewenang sebagai berikut

:

1) Mengatur ketenagaan agar pelayanan dapat dilaksanakan dengan baik

2) Mengusulkan promosi jabatan dan status kepegawaian perawat yang ada di bawah
tanggung jawabnya

3) Mengambil keputusan terhadap masalah yang ada sesuai dengan batas Kewenangan

4) Mengatur ketersediaan sarana & prasarana dengan efektif dan efisien

5) Pendelegasian tugas terhadap bawahannya bila koordinator berhalangan

6) Menandatangani surat dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya

7) Mengusulkan perubahan dokumen untuk perbaikan pelayanan keperawatan di

Hemodialisis bila diperlukan

5
g. Uraian Tugas

1) Melaksanakan fungsi perencanaan (P1), meliputi :

a) Menyusun rencana kerja koordinator unit Hemodialisa

b) Berperan serta menyusun tujuan pelayanan di unit Hemodialisis

c) Menyusun rencana kebutuhan tenaga Hemodialisis dari segi jumlah maupun

kualifikasi untuk di unit Hemodialisa, koordinasi dengan Kepala Divisi
Keperawatan

2) Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan (P2), meliputi:

a) Membina hubungan dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan melalui

kerjasama dengan unit lain

b) Menyusun jadwal/daftar dinas tenaga Hemodialisis dan tenaga lain sesuai

kebutuhan pelayanan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit

c) Melaksanakan orientasi kepada perawat baru/tenaga lain yang akan kerja di

unit Hemodialisa

d) Membimbing tenaga keperawatan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan

keperawatan sesuai standar

e) Mengadakan pertemuan berkala/sewaktu-waktu dengan staf keperawatan dan

petugas lain yang bertugas di unit rawatnya

f) Memberi kesempatan kepada staf untuk mengikuti kegiatan seminar/pelatihan

baik internal maupun eksternal

g) Merencanakan pengadaan peralatan dan obat-obatan sesuai kebutuhan

berdasarkan ketentuan/kebijakan rumah sakit

h) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan alat agar selalu dalam keadaan

siap pakai

i) Berkolaborasi dengan dokter tentang kondisi pasien untuk meningkatkan

mutu pelayanan
6
 j) Mengatur jadwal pelayanan Hemodialisis sesuai kebutuhan pasien

k) Mengendalikan kualitas sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan

dan kegiatan lain sesuai standar yang berlaku di group Rumah Sakit Primaya

l) Memberi motivasi kepada petugas dalam menerapkan 5 R

m) Memberi penyuluhan kesehatan pada pasien/keluarga sesuai kebutuhan dasar

dalam batas wewenangnya

n) Memastikan serah terima pasien dan lain-lain pada saat pergantian dinas
berjalan sesuai standar

o) Memastikan pasien pindah ke ruang perawatan sesuai standar

3) Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian (P3), meliputi :

a) Mengendalikan dan menilai pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah

ditentukan

b) Melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan Hemodialisis yang berada di

bawah tanggung jawabnya

c) Menanggulangi komplain pasien

d) Berperan aktif dalam pelaksanaan, penilaian, pelaporan program Patient Safety

dan PPI

e) Membuat penelitian yang berhubungan dengan pelayanan dan ketenagaan

keperawatan dan dipresentasikan setiap tahun

2. PERAWAT PJ SHIFT

Pengertian

Seorang perawat yang diberi wewenang untuk bertanggungjawab dalam shift pelayanan
asuhan keperawatan hemodialisa.

Kualifikasi/Persyaratan Jabatan

7
pendidikan minimal DIII Keperawatan dan S1 Keperawatan, minimal 2 tahun menjabat
sebagai perawat pelaksana di ruang HD, serta memiliki sertifikat Pelatihan Perawat
Intensive Ginjal dan Hipertensi, Pelatihan BLS

a. Tugas Pokok :

Mengkoordinasikan pelaksanaan pengobatan dan perawatan seluruh pasien yang

menjadi tanggung jawabnya pada jam kerjanya, tersedianya alat medik keperawatan,
alat kesehatan, sarana lain yang di butuhkan siap pakai di dalam jam kerjanya.

b. Uraian Tugas :

1) Tugas Kepemimpinan

a) Mengontrol kehadiran semua tenaga pada jam kerjanya

b) membagi tugas tenaga yang ada pada jam kerjanya, meliputi; melihat kembali
pembagian tugas yang sudah disusun olrh Pj Shift sebelum pada agenda dan
jika perlu merubahnya, membagi tugas untuk shift berikutnya.
c) Menyusun prioritas dalam mengatur pelayanan keperawatan berdasarkan
laporan dari shift sebelumnya baik secara lisan maupun tulisan.
d) Memberikan pengarahan atau petunjuk kepada perawat pelaksana mengenai
perawatan yang harus di berikan kepada pasien dengan kondisi tertentu
e) Mengatur dan mengkoordinasikan pemeliharaan peralatan agar selalu dalam
siap pakai
f) Mengunjungi pasien minimal 1(satu) kali di luar waktu laporan dan
menangani masalah pasien yang dijumpai
g) Mengikuti visite dokter dan memonitor dokter yang visite
h) Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga dalam batas wewenang
sebagai PJ Shift
i) Mengontrol pelaksanaan administrasi medik keperawatan
j) Membaca catatan intergrasi, asuhan keperawatan sebelumnya dikaitkan
dengan pelaksanaan yang dilakukan

8
 k) Menjaga kerapihan file-file dan kelengkapan datanya
l) Mengontrol kesiapan perlengkapan untuk pasien yang akan pulang (obat-
obatan, hasil pemeriksaan, perawatan untuk di rumah, surat-surat yang di
perlukan; surat istirahat, resume medik dan resume keperawatan, dan
sebagainya)
m) Mengontrol daftar pesanan makanan pasien sebelum di berikan paada petugas
gizi
n) Mengontrol inventaris alat keperawatan dan pencatatan alkes yang dilakukan
oleh anggotanya
o) Mengatasi kerusakan-kerusakan alat medis dan alat rumah tangga pada waktu
jam kerjanya dengan menghubungi bagian pemeliharaan (maintenance)
p) Mengontrol kelengkapan alat medik dan keperawatan agar selalu siap pakai
digunakan.

2) Tugas Merawat Pasien

a) Merawat pasien dengan gangguan kebutuhan sirkulasi

b) Merawat pasien dengan gangguan kebutuhan cairan & elektrolit

c) Merawat pasien dengan gangguan kebutuhan oksigenasi

d) Merawat pasien dengan gangguan kebutuhan nutrisi

e) Merawat pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi

f) Merawat pasien dengan gangguan kebutuhan rasa aman & cedera

g) Merawat pasien dengan gangguan rasa nyaman

h) Merawat pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene

i) Merawat pasien dengan gangguan aktifitas

j) Merawat pasien dengan gangguan psikososial & spiritual

k) Merawat pasien dengan gangguan komunikasi

l) Menjamin keselamatan pasien

9
 m) Menjamin pencegahan dan pengendalian infeksi

3) Keterampilan Klinik

a) Keterampilan klinik terkait menjaga keamanan pasien

b) Keterampilan klinik terkait dengan pengendalian dan pencegahan infeksi

c) Keterampilan klinik terkait dengan pemenuhan kebutuhan pasien

4) Uraian Tugas

a) Melakukan tindakan 12 kompetensi dasar keperawatan secara mandiri

b) Melakukan penatalaksanaan komplikasi pada pasien intra HD.

c) Melakukan penanganan kegawatan pada saat tindakan HD

d) Melakukan asistensi tindakan pemasangan Cathether Double Lumen.

e) Melakukan peran dan fungsi sebagai perawat preceptor

f) Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan berdasarkan standar

keselamatan pasien

5) Tugas Menjaga Hubungan Interpersonal

a) Menjaga hubungan baik dengan sesama perawat

b) Menjaga hubungan baik dengan dokter dan tim

kesehatan lainya

c) Menjaga hubungan baik dengan pasien dan

keluarga

6) Menjaga Lingkungan Kerja

a) Menjaga kebersihan lingkungan kerja

b) Menjaga alat-alat medik dan nonmedik yang digunakan dalam lingkungan

kerja

10
 c) Menjamin ketersediaan sarana kerja yang dibutuhkan dalam merawat pasien

d) Menjaga nama baik rumah sakit

7) Tugas Pengembangan Diri

a) Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang telah dijadwalkan

b) Mengikuti pelatihan yang di syaratkan untuk mendukung pekerjaan

3. PERAWAT PELAKSANA

a. Nama Jabatan : Perawat pelaksana di hemodialisa

b. Pengertian : Seorang perawat yang diberi wewenang untuk melaksanakan

pelayanan asuhan keperawatan hemodialisa

c. Tanggung jawab : Koordinator hemodialisa

d. Persyaratan

1) Pendidikan : Minimal DIII Keperawatan

2) Memiliki surat : STR/SIP/SIK
3) Sertifikat : BLS
4) Pengalaman kerja : Diperbolehkan non pengalaman

e. Uraian Tugas

1) Tugas Merawat Pasien

a) Melakukan tindakan 12 kompetensi dasar keperawatan secara mandiri

b) Melakukan fungsi akses vaskuler HD

c) Melakukan pemberian antikoagulan pada tindakan HD.

d) Melakukan perawatan pasien yang terpasang akses vaskuler

e) Mengkaji dan memonitoring pasien pada saat tindakan intra HD

f) Melakukan penanganan Troubleshoot pada tindakan HD.

11
 g) Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan berdasarkan standar
keselamatan pasien

2) Keterampilan Klinik

a) Keterampilan klinik terkait menjaga keamanan pasien

b) Keterampilan klinik terkait dengan pengendalian dan pencegahan infeksi

c) Keterampilan klinik terkait dengan pemenuhan kebutuhan pasien

3) Tugas Menjaga Hubungan Interpersonal

a) Menjaga hubungan baik dengan sesama perawat

b) Menjaga hubungan baik dengan dokter dan tim kesehatan lainya

c) Menjaga hubungan baik dengan pasien dan keluarga

4) Tugas Menjaga Lingkungan Kerja

a) Menjaga kebersihan lingkungan kerja

b) Menjaga alat-alat medik dan nonmedik yang digunakan dalam lingkungan kerja

c) Menjamin ketersediaan sarana kerja yang dibutuhkan dalam merawat pasien

d) Menjaga nama baik rumah sakit

5) Tugas Pengembangan Diri

a) Mengikuti pelatihan dan pendidikan yang telah dijadwalkan

b) Mengikuti pelatihan yang di syaratkan untuk mendukung pekerjaan

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Di Unit Hemodialisa Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis telah memiliki ketengaan sebagai
berikut

12
 Nama Jabatan Kualifikasi Formal dan Non Formal Jumlah

Penanggung Jawab Unit Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1

Hemodialisa Konsultan Ginjal dan Hipertensi

Penanggung Jawab Dokter  Dokter Umum 1

Pelaksana
 Pelatihan Perawat Intensive Ginjal
dan hipertensi.

 Sertifikat BLS

Kepala Perawat Unit  D III Keperawatan / S 1 Keperawatan 1

Hemodialisis diutamakan

 Pelatihan Perawat Intensive Ginjal

dan hipertensi.

 Sebagai Perawat Pelaksana 2 tahun di

ruangan HD

 Sertifikat BLS

Penanggung Jawab Shift  D III Keperawatan / S 1 Keperawatan 0

diutamakan

 Pelatihan Perawat Intensive Ginjal

dan hipertensi.

 Sebagai Perawat Pelaksana 2 tahun di

ruangan HD

 Sertfikat BLS

Perawat Pelaksana  D III Keperawatan / S 1 Keperawatan 1

diutamakan

 Sertfikat BLS

C. PENGATURAN JAGA
1. Pengaturan dinas di Unit Hemodialisis dibagi menjadi :
2. Dinas Pagi jam 07.00 – 14.00
3. Dinas Middle 09.00 – 16.00
4. Dinas Siang 12.00 – 19.00
13
5. On Call diluar dari jam kerja ( dijaga oleh 1 Perawat)

14
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

15
B. STANDAR FASILITAS RUANGAN DI UNIT HEMODIALISA

NO. RUANGAN KETERANGAN UKURAN STANDAR

FASILITAS

1. Ruang Cuci Darah Ruang tempat pasien Min. 7,2 m2/ Tt pasien, mesin
mendapatkan tindakan tempat tidur HD
cuci darah.

2. Ruang Perawat (Nurse Ruang utk melakukan Sesuai kebutuhan Meja, Kursi,
Station) perencanaan, lemari arsip,
pengorganisasian asuhan lemari obat,
dan pelayanan telepon/intercom,
keperawatan (pre dan komputer
post-conference,
pengaturan jadwal), Peralatan
dokumentasi sampai penyelamatan
dengan evaluasi pasien. hidup (live saving
equipment),
defibrilator, alat
resusitasi pasien,
obat-obatan live
saving ,
tensimeter/
spygmomanomete
r, termometer,
peralatan
kesehatan
perbekalan HD,
stetoskop, dll

3. Ruang Tunggu Ruang di mana keluarga/ 1~1,5 m2/ orang Kursi & Alat
pengantar pasien Pengkondisi
menunggu. Ruang ini Udara (AC)
perlu disediakan tempat
duduk

4. Ruang Reverse Ruang tempat meletakkan 1 mesin RO Mesin RO dan

Osmosis (RO) dan mesin RO dan filter UV memiliki dimensi lampu UVGI
Sterilisasi UV sebelum air ditampung + 1,5 x 0,6 m2
dalam tanki air harian.
Ruang ini dapat digabung
dengan ruang tanki air
harian.

5. Ruang Tanki Air Ruang tempat meletakkan Tergantung Tanki air dan
Harian (Ready To Use tanki yang menampung air kapasitas tanki air. pompa
Tank) yang telah disterilisasi
untuk dapat langsung
digunakan oleh mesin
Hemodialisis atau mesin

16
pembersih filter.

17
6. Gudang Ruang penyimpanan alat- Sesuai kebutuhan Lemari/rak
alat hemodialisa.

7. Toilet pasien/petugas @ KM/WC Kloset, wastafel,

pria/wanita bak air
luas 2 m2 – 3
m2

8 Ruang Linen Ruang Penyimpanan Luas 2 m2- 2 m2 lemari

Linen

9 Ruang Isolasi Ruangan untuk pasien Luas 3 m2 -3 m Bed,heksos AC

yang terinfeksi penularan dan magnelic.
melalui kontak dan droplet

Persyaratan Khusus
1. Setiap tempat tidur/ tempat duduk pasien dilengkapi dengan minimal inlet air steril
dan outlet pembuangan air dari mesin dialisis.
2. Setiap tempat tidur/ tempat duduk pasien dilengkapi dengan bed head unit, minimal
terdiri dari outlet suction, Oksigen, stop kontak listrik dengan suplai Catu Daya
Pengganti Khusus(CDPK = UPS) dan 2 buah stop kontak biasa, tombol nurse call di
toilet.
3. Ruangan harus mudah dibersihkan dan gorden serta cat tidak menggunakan warna-
warna yang menyilaukan.
4. Memiliki sistem pembuangan air yang baik.

C. SARANA DAN PRASARANA

1. Ruangan Hemodialisis terdiri dari:
a. Ruangan pasien
b. Ruangan RO
c. Nurse Station
d. Toilet
e. Ruang Utility (penyimpanan alat medik dan linen)
f. Ruang isolasi
2. Alat medik
a. Mesin Hemodialisis
b. Troli emergensi lengkap dengan defibrillator
3. Consumable Spesifik

18
 a. Blood line
b. Dialyzer
c. Infus set
d. Cairan Dialisat /powder (PART A dan PART B)
e. Syringe 20cc
f. Syringe 10 cc
g. Syringe 1 cc
h. NAcL 0,9%
i. Microphore 2”
j. Kasa
k. Glove
l. HD Set
m. Apron
4. Obat – obatan:
a. Obat – obat parentral
1) Obat – obat life saving dan anti dotum (troli emergensi)
2) Obat – obat rutin misal: heparin
5. Linen:
a. Linen Hemodialisis terdiri dari: Sarung bantal, sprei, selimut
b. Penggantian linen dilakukan pada setiap pasien post tindakan Hemodialisis
untuk mencegah kejadian infeksi.
6. Kebijakan tentang sarana dan prasarana di unit Hemodialisis:
a. Untuk tindakan elektif mesin Hemodialisis sebelum dan sesudah dipakai, di
lakukan proses desinfeksi terlebih dahulu.
b. Menyalakan RO sebelum tindakan HD dan mematikan RO setelah tindakan HD
selesai.
c. Troley emergency harus selalu dalam keadaan lengkap dan siap pakai. Pada saat
prosedur tindakan defibrilator Standby 320 Joule
d. Melakukan stok opname alkes dan obat sesuai jadwal dan segera mengisi
kekurangan dengan membuat permintaan barang. Apabila terdapat alkes atau
obat menjelang ED 3 bulan, segera retur ke farmasi.
e. Melakukan inventaris alat medik/non medik dan linen setiap hari.

19
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Alur Pelayanan Hemodialisis Rawat Jalan

Perawat poliklinik
membooking ke unit
Hemodialisis

Pasien/Pengantar Registrasi di admission rawat jalan Pengantar Pasien ke

Ruang Tunggu
Pasien membawa surat (umum dan Asuransi)
pengantar tindakan
hemodialisa

Pasien ke Ruang Hemodialisa

Tindakan
Perawat dan Dokter Melakukan Hemodialisis
Pengkajian dilakukan

Bila Pasien Rawat Selesai HD, kondisi

stabil , Pasien pulang

Pasien/keluarga pasien mendaftar

di adm rawat inap

Serah terima antara HD dan

Unit rawat inap

20
 Alur Pelayanan Pasien Hemodialisis Rawat Inap Elektif

Perawat Ruangan wajib Perawat Ruangan mengkonfirmasi Pengantar Pasien

membooking ke perawat ulang ke unit Hemodialisis satu jam wajib ikut
Hemodialisis paling lambat sebelum tindakan dilakukan mendampingi
jam 19.00 sehari sebelumnya
untuk HD elektif atau SOD
diluar jam kerja
Pasien diantar ke Ruang Hemodialisa, serahterima
perawat ruangan dengan perawat hemodialisa

Tindakan
Perawat dan Dokter Melakukan Hemodialisis
Pengkajian dilakukan

Selama atau sesudah tindakan kondisi Pasien selesai HD,

tidak stabil pasien dipindahkan ke unit perawat melakukan
intensif tindakan post HD

Pasien/ keluarga pasien mendaftar di adm Observasi bila kondisi

rawat inap stabil

Serah terima antara HD dengan ruang Serah terima antara HD

rawat inap. dan Unit Rawat Inap

21
 Alur Pelayanan Pasien Hemodialisis Dengan Kriteria Cito

Perawat Ruangan Asal Pasien Perawat ruangan asal pasien dan dokter Pengantar Pasien
wajib membooking jaga mengantar pasien ke unit wajib ikut
sebelumnya ke perawat perawatan intensif mendampingi
Hemodialisis atau SOD diluar
jam kerja

Serahterima pasien antara perawat ruangan dengan

perawat ICU dan antar dokter jaga

Perawat Hemodialisis Tindakan

Melakukan Pengkajian Hemodialisis
Hemodialisa dilakukan

Pasien selesai HD,

perawat melakukan
tindakan post HD

Observasi

Serah terima antara

perawat HD dan
perawat unit intensif

22
 BAB V
LOGISTIK

A. Tugas & Wewenang

Menyusun perencanaan, pengorganisasian, penggerakan, monitoring dan evaluasi
mengenai logistik. dan peralatan di Hemodialisa.

ALAT MEDIS DI HEMODIALISA

NO Nama Alat Jumlah

1 TROLEY EMERGENCY 1
2 OXYGEN PORTABLE 1
3 MONITOR 1
4 SUCTION PORTABLE 1
5 HUMIDIFIER 5
6 DEFIBRILATOR 1
7 LARYNGOSCOPY ADULT 1
8 AMBU BAG ADULT ADULT 1
9 FACE MASK ADULT ADUL 1
10 MARGIL BESAR 1
11 OXYGEN SUPPLY TUBING 1
12 TONGUE SPATEL DISPOSIBLE 1
13 PEN LIGHT 1

23
 ALAT KESEHATAN HEMODIALISA

No Nama Jumlah

1 Stetoskop Litman 2

2 Tensi Meter 2

3 Oxymeter 1

4 Termometer Digital 2
Glucose Test ( untuk cek gula
5 1
darah )
6 Set Mahokar 2

7 Timbangan Digital 1

8 Gelas Ukur ( 2 L ) 10

9 Gunting 2

10 Ember 10

11 Trolley Tindakan 2

12 Cool Box untuk Produk darah 1

13 Meja Mayo 1

14 Lemari B3 1

15 (Tekanan Negatif) Mangnohelic 1

PENANDA AKRILIK
No Nama Keterangan
1 Ruang Isolasi 1
2 Nama Dokter jaga 1
3 Nama PJ shif disesuaikan jumplah PJ
4 Toilet 2
5 Gudang 1
6 Ruangan Air RO 1
7 Ruangan Linen 1
8 Ruangan Reuse 1
9 Papan tanggap Darurat 1

24
 ALAT RUMAH TANGGA
NO NAMA/JENIS BARANG Jumlah
1 Drawer (laci u/tempat penyimpanan status atau formulir) 1
2 Wastafel + Cermin toilet 1
3 Wastafel Pantri 1
4 Wastafel Pre Post Tindakan 1
5 Lemari Kaca untuk Alkes Disposible 1
6 Lemari Kecil untuk Rak Status 1
7 Telepon 1
9 Kursi Perawat dan Dokter 4
10 Meja Makan Pasien 10
11 Tempat Sampah Medis Besar 2
12 Tempat Sampah Non Medis Besar 2
13 Tempat Sampah Tindakan ( Ember 30 Liter ) 5
14 Lemari Kaca Alat BHP 1
15 Trolley Barang Untuk Dialisat 1
16 Kursi Pantri 1
17 Meja Pantri 1
18 Tempat linen Kotor - Ember Besar Tertutup 2
19 Rak Stenlis Urinal dan Pispot 2
20 Deep Sink /Wastafel Untuk Pembuangan 1
21 Lemari Untuk Linen Bersih 1
22 Selimut ( 3 par ) 30
23 Sprei ( 3 par ) 30
24 Sarung Bantal ( 3 par ) 30
25 Bantal 10
26 Kursi Tunggu Gandeng 2
27 Tempat Sampah Untuk Ruang Tunggu 1
28 Jam Dinding Analog 1

B. Kualifikasi
Koordinator Hemodialis.

25
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS HEMODIALISA

1. Jam Operasional : Senin – Sabtu, Jam 07.00 – 19.00 WIB.
2. Pada kasus emergensi di luar jam operasional maka petugas on call akan
dipanggil.
3. Penerimaan jadwal pasien Hemodialisis harus ditulis lengkap, meliputi:
a. Nama pasien
b. Nama dokter
c. Umur pasien
d. Nomor Medical record
e. Diagnosa
f. Nomor telepon pasien
g. Nama petugas yang melapor
h. Nama petugas yang menerima appointment
i. Tanggal appointment
j. Keterangan/pesan-pesan lain
4. Pasien yang membutuhkan pelayanan Hemodialisis bisa berasal dari IGD, Poliklinik,
ICU/ ICCU, HCU, Unit Perawatan Biasa dan Travelling.
5. Setiap pasien yang masuk Hemodialisis harus diberi gelang dengan warna:
biru/merah muda untuk identitas pasien dan kuning untuk gelang risiko jatuh.
6. Setiap melakukan serah terima pasien harus disertakan pendokumentasian yang
lengkap: catatan serah terima pasien HD dan surat persetujuan tindakan. Pasien yang
akan menjalani tindakan Hemodialisis harus diperiksa dan dilakukan pengkajian oleh
dokter jaga unit HD.
7. Pasien dengan rencana pertama kali HD di Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis baik
pasien baru atau pasien pindahan dari Rumah Sakit lain wajib diperiksa oleh dokter
spesialis penyakit dalam konsultan nefrologi
8. Jika dokter spesialis penyakit dalam konsultan nefrolog tidak berada ditempat, pasien
baru yang stabil akan diperiksa oleh dokter penyakit dalam dan dijadwalkan konsul
sebagaimana mestinya bila stabil atau bila ada indikasi rawat selanjutnya rawat inap.
9. DPJP wajib menjelaskan rencana tindakan Hemodialisis dan meminta persetujuan
tindakan medis untuk pasien HD.
26
10. Pasien pindahan wajib membawa rujukan (travelling HD) dari Rumah Sakit
sebelumnya.
11. Pasien baru yang dalam kondisi tidak stabil dan memerlukan tindakan Hemodialisis
harus melalui pemeriksaan di UGD dan ditentukan apakah diperlukan rawat inap dan
apakah HD bisa dilakukan di Unit Hemodialisis atau ICU. Pasien dikonsulkan ke
dokter spesialis penyakit dalam sebagaimana mestinya.
12. Pasien hanya boleh ditunggu oleh satu orang keluarga di unit HD.
13. Setiap pasien dari rawat inap yang akan dilakukan tindakan HD, maka perawat
ruangan yang akan mengantar dan menjemputnya.
14. HD untuk pasien dengan kondisi hemodinamik dan respirasi tidak stabil harus
dilakukan di unit perawatan intensif.
15. Pasien rawat jalan diperbolehkan menggunakan obat-obatan milik pribadi yang
diberikan per oral pada saat HD dengan seizin DPJP dan sudah diverifikasi oleh
farmasi.
16. Obat-obatan injeksi (SC, IM, IV) untuk pasien rawat jalan harus berasal dari Rumah
Sakit Primaya Pasar Kemis Obat-obatan yang dibawa dari rumah harus seiizin DPJP
dan sudah diverifikasi oleh farmasi.
17. Semua obat-obatan untuk pasien rawat inap harus berasal dari Rumah Sakit Primaya
Pasar Kemis. Obat-obatan yang dibawa dari rumah harus seiizin DPJP dan sudah
diverifikasi oleh farmasi.
18. Produk darah untuk transfusi difasilitasi oleh sub unit pelayanan bank darah Rumah
Sakit Primaya Pasar Kemis
19. Untuk pasien baru yang tidak mempunyai akses vaskuler Hemodialisis (Cimino)
harus dipasang double lumen catheter terlebih dahulu.
20. Pasien baru yang memerlukan HD harus dikonsulkan ke dokter spesialis anestesi,
dokter spesialis jantung dan pembuluh darah, dokter spesialis bedah vascular atau
dokter spesialis lainnya yang kompeten untuk pemasangan double lumen catheter
sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan oleh direktur.
21. Pasien baru yang datang ke Unit Hemodialisis harus diperiksa status HBsAg, Anti
HCV dan HIV nya, baik rujukan/travelling dari dalam negeri maupun luar negeri.
22. Pasien Hemodialisis rutin di Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis akan dilakukan
pemeriksaan rutin status HbsAg, HIV, dan HCV nya setiap enam bulan sekali,
kecuali ditemukan adanya tanda-tanda klinis yang mengarah kepada penyakit
Hepatitis atau HIV langsung dilakukan pemeriksaan.
27
 23. Hasil pemeriksaan standar sebelum dilakukan Hemodialisis dari luar tidak berlaku
sehingga harus dilakukan pemeriksaan standar ulangan di Rumah Sakit Primaya
Pasar kemis atau dengan seijin dokter konsultan
24. Rumah Sakit Primaya Pasar Kemis tidak melayani Hemodialisis pada pasien
dengan : a. HBsAg positif
b.Pasien pediatri dengan BB > 30kg, dan atau usia 12 tahun
25. Informed consent harus dimintakan sebelum memulai HD yang pertama, dan
diperpanjang/ditandatangani kembali setiap tiga bulan atau apabila ada perubahan
frekuensi HD karena kondisi tertentu.
26. Air RO yang digunakan dalam tindakan Hemodialisis akan dilakukan pengecekan m
ikrobiologi, Endotoksin dan bakumutu setiap 1 bulan sekali. Dalam hal ini akan
bekerja sama dengan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit .

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Dalam menindaklanjuti kebijakan pokok operasional yang telah ditetapkan, maka
staf hemodialisis juga membuat Prosedur-prosedur Unit Hemodialisis yang mesti
dipahami dan dijalankan oleh staff hemodialisa.

28
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

1. Identifikasi Resiko Keselamatan

a. Resiko Keselamatan Pasien (Patient Safety)
1) Salah pasien (saat melakukan prosedur terhadap pasien)
2) Salah prosedur (saat melakukan prosedur terhadap pasien).
3) Kesalahan pemberian obat (dosis, perhitungan, jenis obat)
4) Pasien jatuh.
5) Infeksi nosokomial
b. Resiko Keselamatan Staf (Staff Safety)
1) Tertusuk benda tajam
2) Terpapar cairan tubuh pasien
2. Managemen Resiko di Unit Hemodialisa
a. Manajemen Keselamatan Pasien
1) Melakukan time out verifikasi pasien sebelum prosedur tindakan pemasangan
CDL, meliputi: Tepat pasien dan tepat prosedur
2) Melakukan prosedur double cek dan menerapkan prinsip 5 benar (benar pasien,
benar dosis, benar cara, benar jenis dan benar waktu ) dalam pemberian obat
3) Melakukan Reassesment terhadap setiap tindakan yang akan dilakukan
4) Melakukan antisipasi terhadap resiko pasien jatuh
5) Memberikan pendidikan kesehatan terhadap pasien & keluarga
6) Melakukan prosedur cucitangan sesuai kebijakan yang berlaku
b. Manajemen Keselamatan Petugas
1) Menerapkan kewaspadaan standar dalam setiap prosedur tindakan
2) Segera membuang sampah benda tajam pada tempatnya. Hindari melakukan
recapping
3) Lantai harus selalu dalam kondisi kering
4) Melakukan Pengadaan, penyimpanan, pemakaian dan pembuangan B3 dengan
sesuai kebijakan yang berlaku

29
3. Kebijakan Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Hemodialisa
a. Preparasi pasienPembersihan kulit
1) Gunakan cairan anti septik dengan menggunakan Alkohol 70% untuk
membersihkan area akses vaskuler.
2) Biarkan cairan antiseptik mengering
b. Desinfektan Mesin
Desinfektan mesin dengan menggunakan chlorin 5.25% setiap mesin digunakan dan
citrit acid setiap 2x seminggu.
c. Pemisahan Mesin Untuk Pasien dengan Hepatitis C
Pasien dengan riwayat hepatitis C menggunakan mesin hemodialisa tersendiri.
4. Petugas Hemodialisis (Dokter Dan Perawat)
a. Kebersihan Tangan
1) Melakukan kebersihan tangan dengan penerapan 6 langkah cuci tangan
dan five moment merupakan satu cara yang paling penting untuk
mencegah infeksi nosokomial.
2) Kebersihan tangan dengan menggunakan air dilakukan pada saat tangan
terlihat kotor selama 40-60 detik. Kebersihan tangan dengan
menggunakan cairan desinfektan berbasis alkohol dilakukan selama 20-
30 detik.
b. APD
1) Pada saat melakukan punksi dan terminasi, petugas harus menggunakan
apron, masker, google dan sarung tangan.
2) Pada saat observasi APD yang digunakan disesuaikan dengan transmisi
penyakitnya.
c. Pasien Infeksius
1) Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus di lakukan
pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya potensial infeksius,
minimal HbsAg, anti HCV dan HIV.
2) Apabila terdapat pasien infeksius yang akan dilakukan tindakan
Hemodialisis seperti Hepatistis C, pasien menggunakan mesin yang telah
ditentukan.
3) Pergunakan APD yang sesuai dengan jenis transmisi

30
 d. Pemeriksaan Kesehatan dan Vaksinasi
1) Dokter dan Petugas yang bekerja di Unit Hemodialisis dilakukan
pemeriksaan rutin berkala setiap 2 tahun sekali
2) Dokter dan perawat yang bekerja di Hemodialisis harus dilakukan
Vaksinasi terhadap virus Hepatitis B.
5. Ruangan Hemodialisa
a. Pembersihan
1) Ruangan Hemodialisis harus dibersihkan secara menyeluruh setiap hari dan
diantara prosedur tindakan
2) Bongkar besar dilakukan setiap hari minggu
b. Ventilasi Udara
1) Ventilasi udara harus dibersihkan minimal sebulan sekali
Pemeliharan Ruangan Hemodialisa
1) Pintu ruang Hemodialisis harus selalu tertutup. Hanya di buka ketika
pasien, petugas dan alat medik masuk ke ruangan Hemodialisa.
2) Apabila prosedur tindakan sudah di mulai, pasien hanya boleh ditunggu
oleh satu orang penunggu.
a. Alat Kesehatan Hemodialisa
Penggunaan paket HD adalah single use.
b. Tempat Pembuangan Sampah
1. Sampah infeksius
Adalah sampah yang terkontaminasi cairan tubuh seperti : Blood line,
dialyzer, gloves, kassa dll
2. Sampah Non Infeksius
Adalah sampah yang tidak terkontaminasi cairan tubuh.
3. Sampah Benda Tajam
c. Limbah B3
Limbah B3 yang dihasilkan di ruang Hemodialisis seperti : botol kemasan
chlorin, sisa cairan dialysat dan powder dialysat

31
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. MONITORING
Data Monitoring
Monitoring dilakukan untuk memantau performa dan mutu pelayanan Hemodialisa.
Untuk itu, maka ditetapkan beberapa indikator klinis maupun indikator keselamatan
pasien.
Monitoring dilakukan dengan mengintegrasikan pengumpulan data dalam aktivitas
sehari-hari, kemudian rekapitulasi dilakukan setiap bulan.
Process Monitoring
Selain dari pada pengumpulan data tersebut, monitoring dilakukan juga dengan cara
melakukan pengawasan pelaksanaan SPO di lapangan oleh petugas.

B. EVALUASI
Evaluasi dilakukan terhadap :
Data hasil monitoring
Data hasil monitoring dikumpulkan, disajikan dalam bentuk grafik, kemudian
dibandingkan dari bulan ke bulan dan dari tahun ke tahun. Data dibuat trend dan
dilakukan analisa setiap 3 bulan sekali.
Data dibandingkan dengan standar atau nilai yang diharapkan dari setiap indikator /
parameter yang diukur.
Analisa dilakukan untuk mencari penyebab dari penyimpangan yang ditemukan dari
proses pengumpulan data.

Hasil process monitoring

Selain melakukan analisa data indikator yang diukur, analisa juga dilakukan terhadap
data subyektif hasil pengawasan (Observasi) pelaksanaan SPO di lapangan.

Insiden/Kejadian
Setiap insiden, terutama yang berhubungan dengan pelayanan pasien di Hemodialisa,
baik yang terkait dengan profesi medik, keperawatan dan keselamatan pasien/staf
dilaporkan ke KKPRS oleh koordinator unit lengkap dengan grading matrix dan

32
 investigasi sederhana. Untuk insiden yang berhubungan dengan infeksi nosokomial
dilakukan koordinasi dengan tim KPPIRS.

Analisa Prospektif
Apabila Unit Hemodialisis memiliki suatu program baru atau rencana perubahan alur
proses, analisa standar profesi / clinical pathway maka dapat dilakukan analisa
prospektif untuk alur proses yang akan dibuat / diterapkan. Analisa prospektif dapat
dilakukan dengan metode Failure Mode & Effect Analysis (FMEA).

C. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Merupakan perumusan upaya-upaya perbaikan dari hasil analisis. Tujuannya adalah
menyusun rencana atau program kerja dengan tujuan untuk memperbaiki performance/
mutu yang diperoleh dari proses monitoring.
Continuous improvement antara lain berupa :
1. Penyusunan program atau rencana kerja baru.
2. Revisi prosedur dan kebijakan, maupun penyusunan prosedur / kebijakan baru.
3. Penambahan tenaga baik kuantitas (rekrutment) maupun kualitas (training).
4. Penambahan / penggantian medical equipment maupun equipment lain
5. Perubahan lay out ruangan Hemodialisa.

33
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini dibuat sebagai panduan untuk penyelenggaraan Pelayanan Perawatan unit
hemodialisa. Kebijakan dan Prosedur Standar perlu dibuat sebagai penjabaran dari
pedoman ini. Pedoman ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dievaluasi
sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun.

RS Primaya Pasar Kemis

Kode Kendali Dokumen : Tanggal Revisi : Tanggal Implementasi :

027/PER/DIR/PT.FGM-PHPK/II/2021 - 21 Maret 2021

Tanggal Terbit : Ditinjau kembali :

21 Februari 2021 21 Februari 2024

34