Program Kerja PMKP-digabungkan

PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
TAHUN 2021

JL. R.A KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS
JAKARTA SELATAN
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
Nomor : 001/RSKMN/AKRE/PMKP/01/2021
TENTANG
PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara, maka diperlukan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Pelayanan
Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a & b,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
praktek kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/XII/2008 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran;
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal Rumah
sakit;
02.02/148/Menkes/SK/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik
perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 56 Tahun 2014
tentang klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit;
i
10. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994;
11. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara Tentang
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
dilaksanakan oleh Direktur.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 18 Januari 2021
Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Dr. Yuni Astuti, MARS

NIP: 05080020
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Disusun dan disetujui oleh:

Tanggal: 18 Januari 2021
Penyusun, Menyetujui,
Komite PMKP Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS
Catatan/ Rekomendasi:
iii
LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Diajukan dan disahkan oleh:

Tanggal: 18 Januari 2021
Mengajukan, Mengesahkan,
Komite PMKP Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS
Catatan/ Rekomendasi:
iv
DAFTAR ISI
KEBIJAKAN DIREKTUR......................................................................................................... i
LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................................... iv
DAFTAR ISI......................................................................................................................... v
BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang………………………………………………………………………………………………………… 1
1.2 Dasar Hukum……………………………………………………..…………………………………………………… 2
1.3 Landasan Peraturan……………………………………………………………………………………………….. 2
BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT......................................................................... 3
2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA……………………………………………… 3
2.2 VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN…………….………….……… 4
2.3 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA………………………. 5
BAB III. TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN…..………….. 6
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN…………………………………..……………………. 7
BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN………………………………………………………………………… 10
BAB VI. SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU………………………………………..………………. 13
BAB VII. PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN…… 15
JADWAL KEGIATAN............................................................................................................ 20
BAB VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN……………………………….. 23
A. Pencatatan dan Pelaporan……………………………………………………………………………………… 23

B. Pelaporan Program Kerja PMKP……………………………………………………………………………… 23
C. Monitoring……………………………………………………………..……………………………………………… 24
D. Evaluasi Kegiatan………………………………………………….………………………………………………… 24
E. Dokumen Bukti………………………………………………………………………………………………………. 24
F. Pelaporan………………………………………………………………………………………………………………. 25
BAB IX. PENUTUP…………………………………………..………………………………………………………………… 26
v
BAB I
PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah: Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisis
dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan di Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Filosofi Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara yang merupakan bagian dari Rencana strategi rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.
1.1 Latar Belakang
Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
selenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perseorangan dan
upaya kesehatan masyarakat.
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi
pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara. Buku program tersebut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku program ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.
1.2 Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
1.3 Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007.
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
5. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
2
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
KMN EyeCare Jakarta Selatan adalah salah satu bagian dari KMN EyeCare yang merupakan salah satu
jaringan klinik mata yang berkomitmen untuk menyediakan layanan mata dengan kualitas terbaik dengan
suasana yang nyaman dan bersahabat.
KMN EyeCare yang terletak di Jalan R A Kartini N o . 99 Kelurahan Lebak Bulus Kecamatan Cilandak Jakarta
Selatan, telah dipercaya dan dikenal luas oleh masyarakat, didirikan oleh Dr. Sjakon G. Tahija, SpM. Kecintaan
Dr. Sjakon yang mendalam terhadap kesehatan mata dan layanan medis paripurna membuka jalan bagi
berdirinya KMN EyeCare Kemayoran, Kebon Jeruk, Semarang, Jakarta Selatan dan Pantai Indah Kapuk.
Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Propinsi
Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor : 29/ B.3.7/31/-1.779.3/2018 tentang Izin Operasional Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara kelas B pada tanggal 8 Juni 2018, KMN EyeCare Jakarta Selatan telah berubah status
menjadi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara menyediakan layanan mata terpadu, yang memiliki tim dokter
mata yang sangat berpengalaman dan dilengkapi dengan teknologi diagnostik, pengobatan dan operasi
terbaru dalam layanan kesehatan mata. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara juga memiliki klinik rawat
jalan, layanan rawat sehari (one-day care), serta rawat inap.
Dengan perlengkapan diagnostik dan perlengkapan operasi terkini, serta layanan profesional dari para staf
dan dokter kami, 98% pasien kami menyatakan bahwa mereka puas dan sangat puas dengan layanan yang
mereka terima di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Oleh karena itu, 96% pasien kami bersedia
merekomendasikan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kepada teman atau saudara mereka (sumber:
Survei Kepuasan Pasien KMN EyeCare Jakarta Selatan tahun 2018).
Unit layanan Medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara meliputi:

• Oftalmologi Umum.
• Retina.
• Katarak.
• LASIK.
• Glaukoma.
• Okuloplasti & Blefaroplasti.
• Mata Kering.
• Mata Juling (Strabismus).
• Retinopati pada Bayi Prematur.
• Kedokteran Mata pada Anak (Oftalmologi Pediatrik).
3
2.2. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
NUSANTARA
2.2.1. Visi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Menjadi Panutan Pelayanan Kesehatan Berstandar Internasional.
2.2.2. Misi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Senantiasa berupaya untuk memberikan pengobatan dan pelayanan pasien dengan kualitas
terbaik oleh para profesional yang cakap di bidangnya dengan etika yang tinggi.
2.2.3. Falsafah rumah sakit
Kami senantiasa melakukan upaya yang terbaik agar pasien mendapat perawatan terbaik
sebelum, selama, dan setelah pengobatan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2.2.4. Moto atau Falsafah Layanan adalah “EyeCare Excellence for You”
2.2.5. Nilai-nilai Dasar
ANJHC Values
1. Integritas (Integrity).
2. Menghargai sesama manusia dan lingkungan (Respect For People And Environment).
3. Perbaikan berkesinambungan (Continuous Improvement).
Service Values
1 Profesional. 7 Inovatif.
2 Empati. 8 Sarana dan prasarana.
3 Ramah. 9 Akuntabel
4 Informatif. 10 Konsisten.
5 Sentuhan pribadi. 11 Tepat.
6 Aman. 12 Inisiatif.
2.2.6. Logo Rumah Sakit adalah
2.2.7. Tujuan Rumah Sakit adalah :

1. Menjadikan rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan prima dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
a. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu memuaskan dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
b. Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutahir.
c. Menggalang dan mengembangan kemitraan dengan berbagai pihak untuk menjalin
jaraingan kerjasama yang saling menguntungkan.
d. Mewujudkan tingkat kepuasan pelanggan secara optimal.
e. Memberdayakan seluruh potensi sumber daya yang ada di rumah sakit.
4
2.3. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
CEO PT ANJHC
Komite Medis SPI
Direktur RS
- Komite PMKP
- Tim K3 RS
IT CA
- Komite Keperawatan Coord. Coord.
- Tim PPI
- Komite NaKes Lain
Purchasing HR Rep
- Komite Etik RS
Staff
- Tim PKRS
Patient Relation
Medical Manager
Manager
OPD & IPD LD PFOD MRD UGD & SD GSD

Coord. Coord. Coord. Coord. Coord. Coord.
Keterangan Keterangan
OPD : Out Patient Department CA : Chief Accounting Jakarta, 15 Februari 2019
LD : Laboratory Department IT : Informatica Technology
PFOD : Pharmacy Front Office Department HR : Human Resources
MRD : Medical Record Department GSD : General Service Department
SD : Surgery Department Dept : Department
UGD : Unit Gawat Darurat K3 : Kesehatan Keselamatan Kerja Dr. Yuni Astusti, MARS
Coord : Coordinator Rep : Representatif Direktur
NaKes : Tenaga Kesehatan SPI : Satuan Pengawas Internal 5
BAB III
TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TUJUAN
Tujuan Umum :
Agar buku program yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan
oleh pimpinan dan pelaksana rumah sakit dan sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
Tujuan Khusus :
1. Adanya acuan dalam pelaksaan Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
2. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara.
3. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
4. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan.
5. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
6. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit.
8. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta P-D-S-A sebagai
metode melaksanakan kegiatan PMKP.
9. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dalam
rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP.
6
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dilakukan melalui Pemantauan dan
Peningkatan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Area Indikator Mutu
Pemantauan Area Indikator Mutu adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil.
Lokasi pemantauan indikator mutu adalah sebagai berikut:
NO. UNIT PELAYANAN
1 Pharmacy & Front Office Departmenet (PFOD)
2 Laboratorium Departement (LD)
3 In Patient Departement (IPD/Rawat Inap)
4 Out Patient Departement (OPD/Rawat Jalan)
5 Surgery Departement (SD)
6 Unit Gawat Darurat (UGD)
7 Rekam Medic Departement (RMD)
8 Information Technology Departement (ITD)
9 Finance Acounting Departement (FAD)
10 Operational Quality Departement (OQD)
11 Service Quality Departemen (SQD)
12 General Service Departement (GSD)
13 Building Management (BM)
14 Human Resource Departement (HRD)
b. Pemantauan Indikator Mutu Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk
menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Menyusun program kerja 1. Rapat kerja Komite PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun
PMKP 2021 oleh Komite program kerja.
PMKP. 2. Ketua Komite PMKP menyampaikan laporan tertulis Program
PMKP 2021 kepada Direktur.
3. Sosialisasi Program PMKP ke semua unit kerja.
2 Menetapkan Indikator 1. Direktur dan ketua Komite PMKP menetapkan Indikator Mutu
Mutu Prioritas Rumah Sakit Prioritas rumah sakit di tahun 2021.
dalam kegiatan dan 2. Ketua Komite dan Direktur menyampaikan laporan kepada
evaluasi PMKP. PT.ANJHC.
3 Menyusun Panduan dan 1. Komite PMKP menyusun; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical
Standar Prosedur Pathway (CP) dan SPO lainnya.
Operasional (SPO). 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang
telah disusun.
3. Audit Clinical Pathway.
7
4 Menetapkan indikator 1) Ketua Komite menetapkan indikator terpilih dengan kriteria :
terpilih dan Menyusun volume tinggi, risiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung
sistem pencatatan dan bermasalah.
pelaporan Indikator Mutu Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:
rumah sakit yang meliputi: 1. Ketepatan Identifikasi pasien.
Indikator area klinis (IAK), 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Indikator area manajerial Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter.
(IAM), Indikator sasaran 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
Keselamatan pasien (IKP). 4. Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit
Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu:
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
2. Keterlambatan respon time genset
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware
/jaringan.
Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:
1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien.
3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30
Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
7. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO).
8. Kelengkapan Informed Consent.
9. Kesalahan Lokasi Operasi.
10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi.
12. Kegagalan Uji Bowie Dick.
Ada 24 indikator Lokal yaitu:
1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan.
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam
setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
8
9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit
Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
10. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%.
13. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam
Terkontaminasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam
Setelah Selesai Pelayanan.
18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari.
20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat
BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat.
22. Kejadian Operasi Salah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan
Salah Penempatan endotrachealtube.
Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:
1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2) Komite menyusun profil/ kamus indikator.
3) Komite menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data
dan publikasi data.
5 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan keselamatan pasien.
pencatatan dan pelaporan 2. memonitor pencatatan pelaporan IKP.
Insiden Keselamatan Pasien 3. Menganalisa data dan menyusun RCA / FMEA.
(IKP). 4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian gawat darurat.
6 Menyusun sistem penilaian 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan.
kinerja Pimpinan dan staf 2. Monitoring dan evaluasi.
7 Evaluasi kontrak dan 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya.
perjanjian lainnya. 2. Monitoring dan evaluasi.
8 Menyelenggarakan Diklat 1. Menyusun program diklat PMKP.
PMKP Berkoordinasi Diklat 2. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan dan semua
Rumah Sakit staf.
3. Evaluasi.
9 Program PMKP unit 1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan.
pelayanan. 2. Mengevaluasi.
9
BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut adalah:
1. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh perawat/ petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan
indikator masing-masing, (untuk pementauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
di tangani khusus oleh Komite keselamatan pasien rumah sakit).
2. Indikator tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh PIC nya atau Koordinator Unit
Pelayanan masing-masing.
3. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data
indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada awal
bulan berikutnya.
4. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara, menyangkut langkah-langkah untuk menjamin mutu pelayanan.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya visi
dan misi perusahaan dalam hal kualitas medical outcome dan pelayanan. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
yang dilakukan setiap orang dari berbagai departemen di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan
memakai siklus “Plan–Do–Study–Action”( P-D-S-A ) (rencanakan–laksanakan–pembelajaran–aksi). Pola P-D-
S-A. Dengan P-D-S-A bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus–menerus (continues
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Gambar 1
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan yang (2)
tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) (3)
Memeriksa akibat Menyelenggarakan
pelaksanaan (4) Pendidikan dan latihan
Study Melaksanakan
pekerjaan
Do
10
Keempat tahapan siklus P-D-S-A:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan.
Do : melakukan tes atau perubahan.
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari.
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh.
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan
yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A
(Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat dibuat yang akan menghasilkan perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim. Namun, bukti dari literatur ilmiah dan
program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin
untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus P-D-S-A beberapa berjalan berurutan, atau bahkan secara bersamaan.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan
baik. Pelaksanaan P-D-S-A dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden
tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud
tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode
yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan
dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan.
11
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin
tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman
para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan
pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala
sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan, yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.
12
BAB VI
SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut:
Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
4. Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu;

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
2. Keterlambatan respon time genset
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan.
Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:

1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien.
3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30 Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi.
12. Kegagalan Uji Bowie Dick.
Ada 24 indikator Lokal yaitu:

1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan.
13
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
10. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%.
13. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam.
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan.
18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari.
20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat.
22. Kejadian Operasi Salah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan endotrachealtube.
Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:

14
BAB VII
PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien)

a. Pemilihan indikator mutu klinis.
b. Pemilihan indikator manajemen.
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien.
d. Penyusunan profil indikator.
e. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu.
f. Analisa data indukator mutu.
g. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data.
h. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.
2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
2) Pimpin dan dukung staf.
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
4) Kembangkan sistem pelaporan.
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
7) Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
c. Manajemen Risiko Klinik

1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing-masing unit.
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu.
3) Dengan alur kerja pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
4) Melakukan matrik assesment.
5) Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite mutu akan membuat Risk Matrix Grading
sesuai dengan kasusnya.
6) Rekapitulasi pelaporan insiden.
7) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan
Manajemen.
8) Pembahasan laporan insiden.
9) Pembahasan laporan insiden dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim KPRS serta unit terkait.
15
10) Tindak lanjut insiden.
11) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak
lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan
Root Cause Analysis (RCA) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi,
sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
12) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut.
13) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang
diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur
hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa
ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

1) Membentuk tim
2) Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri
dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan orang
yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
3) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event.
4) Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan rumah sakit sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
5) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya. Bila didapatkan hasilnya
tidak efektif maka akan dilakukan RCA/FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

a. Pertemuan dengan SMF.
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua
SMF/pimpinan unit.
b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen.
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut
kepada SMF dan unit terkait.
c. Memasukkan data.
Unit terkait/tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien.
d. Rekapitulasi data.
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan.
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan
persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara.
f. Tindak lanjut.
g. Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan
rencana tindak lanjut.
16
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
a. Penetapan topik.
b. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk
menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan
masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
c. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2019. Ditetapkan
berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang
banyak menimbulkan keluhan.
d. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter,
Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter.
Komite Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
e. Latar belakang.
f. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data.
g. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel.
h. Pengumpulan data.
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Komite PMKP dan SMF (bila perlu) akan
melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit
atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh
orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
Bila terjadi.
a. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish
bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF menuliskan hasil
pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
b. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite PMKP menjadi supervisor
dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6
bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
c. Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite PMKP melakukan review apakah
terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada
perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana (tindak lanjut).
Komite PMKP dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan
Direksi.
17
5. Clinical Pathway
a. Menyusun Panduan Clinical Pathway.
b. Pemilihan 5 area prioritas.
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik.
d. Audit clinical pathway.
6. Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang Program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 RS (BM).
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien.
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan
mutu rumah sakit.
7. Quality Award
a. Menyusun program Quality Award (Lampiran 1 SPO Quality Award No No. ANJHC/QD/III/553)
b. Mengajukan program Quality Award kepada Direktur.
c. Sosialisasi kepada Manajemen.
d. Melaksanakan kegiatan.
e. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
f. Verifikasi hasil kegiatan.
g. Pengumuman pemenang.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan).
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain:
1) Kampanye Hand Hygiene.
2) Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet.
3) Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit.
4) Audit kepatuhan cuci tangan.
b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit.
1) Angka infeksi luka operasi.
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan
melakukan:
1) Monitoring hygiene pada petugas dietary.
2) Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab).
d. Pemantauan kualitas air.
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih.
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi.
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran/ pemeriksaan debu.
f. Sterilisasi.
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan risiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala.
g. Pendidikan dan pelatihan staff.
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-
pelatihan yang terkait dengan PPI. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada
setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
18
9. Akreditasi Rumah Sakit
a. Pelatihan/ Workshop akreditasi Rumah Sakit standar baru.
b. Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit.
c. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi Rumah Sakit.
d. Melengkapi dokumen akreditasi baru.
e. Bimbingann akreditasi dari Tim SNARS.
f. Self assesmen persiapan akreditasi.
g. Penilaian akreditasi dari SNARS.
10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2015

a. Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/tahun, yang meliputi seluruh area
rumah sakit, dengan agenda kegiatan:
1) Opening Meeting.
2) Kegiatan Audit.
3) Closing Meeting.
4) Verifikasi hasil temuan.
b. Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu
yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan
akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara.
Agenda tinjauan manajemen:
1) Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
2) Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya).
3) Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya).
4) Kejadian Tidak Diharapkan.
5) Hasil audit mutu internal secara keseluruhan.
6) Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan.
7) Keluhan pelanggan.
8) Survey pelanggan dan evaluasi.
9) Saran-saran untuk perbaikan.
10) Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan.
11. Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah
disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan. Hasil
pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit/department/instalasi terkait sebagai masukan
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit/department/instalasi
bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
19
JADWAL KEGIATAN PMKP RS KMN 2021
KEGIATAN PEMBENTUKAN BULAN KETERANGAN
NO
KOMITE PMKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Komite.
a. Menyusun Komite PMKP.
b. Pengesahan Komite PMKP.
c. Sosialisasi Komite PMKP.
d. Implementasi Komite PMKP.
2. Pemenuhan sarana dan prasarana.
3. Manajemen Tata kelola PMKP.
a. Menyusun Komite keselamatan
Pasien.
b. Pengesahan Komite keselamatan
Pasien.
c. Sosialisasi komite keselamatan
Pasien.
d. Implementasi Komite keselamatan
Pasien.
4. Manajemen tata Kelola Mutu &
Keselamatan Pasien.
a. Menyusun panduan/pedoman
PMKP.
b. Menyusun SPO PMKP.
c. Sosialisasi.
d. Implementasi.
5. Indikator Mutu (Indikator Area Klinis,
Area Manajerial, dan sasaran
keselamatan Pasien).
a. Pemilihan Indikator Mutu Klinis.
b. Pemilihan Indikator area
Manajemen.
c. Pemilihan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
d. Penyusunan Profil Indikator.
e. Penyusunan SPO Pengukuran
Indikator Mutu.
f. Analisa Data Indikator Mutu.
g. Melakukan Edukasi/Sosialisasi
pengumpulan data.
h. Pencatatan, Pelaporan, Analisa dan
Validasi Data.
i. Monitoring dan evaluasi.
6. Clinical Pathway
a. Menyusun panduan clinical
pathway.
b. Pemilihan Lima area prioritas.
c. Penyusunan panduan Praktik
Klinik, Clinical Pathway atau
Protokol Klinik.
20
d. Audit klinik Clinical Pathway.
7. Pelaksanaan Program Keselamatan
Pasien (sentinel, KTD, KNC, Clinical
Risk Managemen dan FMEA).
a) Penerapan 6 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
1) Bangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien.
2) Pimpin dan dukung staf.
3) Integrasikan aktivitas
pengelolaan risiko.
4) Libatkan dan berkomunikasi
dengna pasien.
5) Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien.
6) Cegah cidera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien.
b) Pelaksanaan Sasaran Keselamatan
Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran.
1) Ketepatan Identifikasi
Keselamatan Pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang
efektif.
3) Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanana kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
c) Manajemen Risiko klinik
1) Pelaporan insidine, sentinel,
KTD, KTC, KNC dari masing-
masing unit.
2) RCA (Route Couse Analysis)
atau Analisis akar penyebab.
a) Identifikasi insiden.
b) Pembentukan tim.
c) Pengumpulan data.
d) Pemetaan data.
e) Identifikasi masalah.
f) Analisis informasi.
g) Rekomendasi dan solusi.
h) Dokumentasi.
8. Assesment Risiko Proaktif.
a. Failure mode and effects analysis
(FMEA).
b. Analisis kerentanan terhadap
bahaya (HVA).
c. Asesmen risiko dari pengendalian
21
infeksi (ICRA).
9 Pendidikan dan Pelatihan PMKP
a. Pendidikan dan Pelatihan
Karyawan baru tentang Upaya
Peningkatan Mutu, Program KPRS,
program PPI dan Program K3RS.
b. Pendidikan dan Pelatihan
Karyawan lama tentang Upaya
Peningkatan Mutu, dan
Keselamatan Pasien.
c. Pendidikan & Pelatihan yang
dilakuakan di luar Rumah sakit
untuk mendukung terlaksananya
Upaya peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien.
10 Surveilance, Monitoring & Evaluasi
PPI.
a. Surveilance, Memonitor Angka
Infeksi Nosokomial di Rumah Saki
1) Angka infeksi luka operasi.
b. Pengawasan dan penanganan pada
karyawan yang terpapar jarum/
Benda tajam.
22
BAB VIII
MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan Program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dan PT ANJHC
secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi Program PMKP.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP untuk direkap.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien:
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan
kepada Komite PMKP. Selanjutnya Komite PMKP melakukan pembahasan dalam Tim PMKP.
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No KEGIATAN DI SUSUN OLEH DITUJUKAN WAKTU KETERANGAN

1. Laporan kegiatan Komite Komite PMKP. Direktur dan 1X perbulan Quality Meeting
PMKP. Manajemen.
2. Laporan Indikator Mutu. PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap Bulan -
Keselamatan Pasien). Direktur.
3. Laporan Insiden Keselamatan PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap -
Pasien (KNC, KTD, Sentinel). Keselamatan Pasien). Direktur. Insiden
4. Laporan Kepatuhan Clinical PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X pertahun Audit Kesesuaian
Pathway Peningkatan Mutu). Direktur.
5. Laporan Analisis dan Validasi Komite PMKP. Direktur, Kepala 2 X pertahun Pada MRM,
data. Unit, Kepala Divisi Quality Meeting
6. Laporan Budaya Keselamatan PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X perbulan Quality Meeting
Keselamatan Pasien). Direktur.
PELAPORAN KEPADA
NO KEGIATAN KETERANGAN
KETUA KOMITE MUTU DIREKSI PT.ANJHC
1. Komite mutu Usulan dan pengesahan Sesuai kebutuhan - -
serta hasil implementasi
kepada direksi.
2. Pemenuhan sarana dan - Direksi Tiap tahun Sesuai usulan komite
prasarana komite mutu. merekomendasi mutu ke direktur.
usulan.
3. Tim KPRS (Keselamatan Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi. Tiap tahun Bulan Juni 2021 usulan
Pasien Rumah Sakit). serta implementasi hasil ke direksi dari TIM
usulan ke direksi KPRS (Keselamatan
Pasien Rumah Sakit).
4. Tata kelola Manajemen Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi Tiap tahun Bulan Juni 2021
mutu dan keselamatan serta implementasi hasil usulan ke direksi.
pasien. usulan ke direksi.
5. Clinical Pathway. Tiap bulan maximal Tiap Triwulan Tiap tahun Melalui laporan
tanggal 10 bulan realisasi pencapaian
23
berikutnya dari komite target dari laporan
medik dan Komite mutu. komite medik.
6. Indikator Mutu Tiap bulan maximal Tiap Triwulan dari Tiap tahun Melalui laporan
(Indikator Area Klinis, tanggal 10 bulan komite mutu realisasi pencapaian
Area Manajerial, dan berikutnya dari Unit ke target dari laporan
sasaran keselamatan komite mutu komite mutu
Pasien).
7. Pelaksanaan Program Data dari KKPRS setiap Data dari KKPRS Tiap 6 bulan Melalui laporan
Keselamatan Pasien bulan sebelum tanggal 10 setiap tiga bulan insiden dan analisis
(sentinel, KTD, KTC, bulan berikutnya. sebelum tanggal laporan komite
KNC, RCA dan Clinical 10 bulan Keselamatan Pasien.
Risk Managemen). berikutnya.
8. FMEA Data dari hasil KKPRS Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan KKPRS kegiatan kerangka acuan yang
FMEA. Triwulan kerangka di usulkan FMEA dari
acuan FMEA. KKPRS.
9. HVA Data hasil dari K3 hasil Data dari hasil K3 Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan kegiatan Triwulan kerangka acuan yang
HVA. d ari kerangka di usulkan FMEA dari
acuan HVA. KKPRS.
10. ICRA Data hasil dari Komite PPI Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
hasil kegiatan kerangka Komite PPI kerangka acuan yang
acuan HVA. kegiatan kerangka di usulkan n ICRA dari
acuan ICRA. komite PPI.
11. Pendidikan dan Rekapan Laporan hasil Tiap Triwulan. Tiap tahun Melalui laporan hasil
Pelatihan PMKP. kegiatan dari KPPRS, kegiatan diklat PMKP.
komite mutu dan
Pengembangan staff.
12. Surveilance, Monitoring Rekapan hasil kegiatan dan Tiap Triwulan. Tiap tahun Laporan dari data
& Evaluasi PPI. analisis data surveilance survelence komite PPI.
dari komite PPI.
C. Monitoring
Monitoring Program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite PMKP dengan pimpinan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara.
D. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program: Setiap satu bulan sekali komite mutu pasien
melakukan evaluasi kegiatan program komite mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sebagai berikut:
Laporan Evaluasi dari pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/ target adalah sesuai dengan
kerangka acuan tiap kegiatan yang di usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses
rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan secara tertulis tiap bulan rekapan
dari komite serta di laporkan seluruh evaluasi kegiatan program dalam tiga bulan ke direksi dan
satu tahunke direksi.
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah/kendala yang ada. Jika
24
pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Ketua Komite PMKP,
Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, PT. ANJHC) mengambil tindakan yang diperlukan,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO yang ada saat
ini.
E. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan Program PMKP:

1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu.
2. Laporan Hasil Audit klinik.
3. Laporan RCA.
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal.
5. Laporan kegiatan Quality Award.
6. Laporan kegiatan Tim PPI.
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
8. Laporan Realisasi pencapaian Program PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
F. Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Komite
PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
oleh PMKP. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan Program PMKP untuk dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, yayasan dan unit terkait.
25
BAB IX
PENUTUP
Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan
Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Namun demikian upaya-upaya ini akan
lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya-upaya yang kita
kerjakan.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara di harapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan
mutu pelayanan.
26
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RS KHUSUS MATA NUSANTARA
NOMOR: 001/RSKMN/AKRE/PMKP/01/2021
TENTANG PROGRAM KERJA PMKP
PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di
harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya
termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan
pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera,
Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel)
pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Agar terdapat
keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRS-
PERSI.
BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
A. Tujuan Pelaporan Insiden

 Tujuan Umum
Menurunkan insiden keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan dan kesehatan
pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
 Tujuan Khusus
1. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara (Internal)
 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara.
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
2. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi Rumah Sakit lain.
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasiein untuk Rumah Sakit di
Indonesia.
B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
(Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial
Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamtan pasien
(Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial
Cidera, dan Kejadian Sentinel) kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit.
3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1).
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja.
5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi
pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit.
6. Direktur Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan
insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap
terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia.
7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang di
laporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran 2).
BAB III
ALUR PELAPORAN IKP
Pelaporan insiden terdiri dari:

 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Komite PMKP.
 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite PMKP (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, semua staf wajib segera
menindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi akibat/dampak yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden
pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada Coordinator.
5. Koordinator langsung memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan (Lihat BAB V)
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden di
laporkan ke Komite PMKP.
8. Komite PMKP akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
9. Untuk grade kuning/merah, Komite PMKP akan melakukan analisis akar masalah (RCA).
10. Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat rekomendasi dan dilaporkan ke Direktur
11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Komite PMKP.
12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite PMKP.
B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Komite PMKP
ke KKP-RS dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Laporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.1)
Tabel.1 penilaian Dampak klinis/Konsekuensi/ Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
• Cedera ringan, misal luka lecet
2 Minor
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
• Cedera sedang, misal : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
3 Moderat
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh
4 Mayor • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
(tabel. 2)
Tabel. 2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
TINGKAT
DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
Setelah Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI
Cara menghitung skor risiko:
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko. Jika pada assesmen risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko:
Bands Biru : Rendah/Low
Bands Hijau : Sedang/Moderate
Bands kuning :Tinggi/ High
Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme
Tabel. 3 Matriks Grading Risiko

Tidak
Probabilitas Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap minggu/bulan) Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5 Tinggi Tinggi
Sering terjadi
(beberapa kali/ tahun) Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
4 Tinggi Tinggi
Mungkin terjadi
(1- <2x/tahun) Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat
3 Tinggi Tinggi
Jarang terjadi
(>2-<5/ tahun) Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
2 Tinggi
Sangat jarang terjadi
( >5x/tahun) Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat
1 Tinggi
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru, hijau, kuning,
dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di lakukan.
Warna
Tabel. Bands Sesuai
4 Tindakan : Hasil Tingkat
pertemuan dari nilai
dan Bands dampak yang di urut ke bawah dan nilai
Risiko
probabilitas yang di urut ke samping kanan.
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
(SANGAT TINGGI) tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail
& perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
(TINGGI) manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
(SEDANG) terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

(RENDAH) minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Contoh:
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS x terjadi pada 2 tahun yang lalu:
 Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
 Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun yang lalu.
 Skoring risiko : 5x3= 15
 Warna Bands : merah (ekstreme)
Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut yaitu:
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/ RCA

BAB V
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN
1. Bagian 1 (Data RS), Bagian II ( Data Pasien) , dan Bagian III ( rincian kejadian) diisi dengan kondisi
saat terjadi insiden.
2. Bagian IV ( Kategori Insiden) , harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Kategori
insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu: kategori, komponen, dan sub komponen insiden seperti
yang di bawah ini:
Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen

NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN SUBKOMPONEN
A Pengelolaan klinis: 1. Salah assessmen
Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan
tahapan: tidak lengkap/
Mulai saat pasien adekuat
diperiksa/assessmen, (misassessment)
pemeriksaan tambahan/
pemeriksaan penunjang,
penegakan diagnosa,
pelaksanaan tindakan/
penatalaksanaan sampai
pada monitoring dan
pengkajian selama
perawatan.
(Clinical Management)
2. Salah diagnose
( misdiagnosis)
3. Salah  Terlambat melakukan
penatalaksanaan/ tindakan
tindakan  Gagal mengontrol
sehingga tertinggal benda
asing
 Persiapan tindakan tidak
adekuat terjadi reaksi yang
tidak dapat diprediksi
 Persiapan tindakan
adekuat tetapi terjadi
reaksi yang tidak dapat di
prediksi.
 Salah mengambil
keputusan/ kesimpulan
untuk melakukan
penatalaksanaan/ tindakan
(misjudgement)
 Melakukan tindakan tidak
sesuiai prosedur/ indikasi
 Melakukan tindakan di luar
kewenangan
 Salah melakukan tindakan/
salah bagian yang di
operasi/ terpotong
 Lain-lain
4. Gagal monitoring dan  Terlambat/ gagal
kajian selama memperkiralkan akibat
perawatan yang tidak diharapkan
dalam perawatan.
 Gagal monitor/ observasi
setelah tindakan
 Perpanjangan waktu
perawatan/ LOS
 Tidak melakukan
monitor/ observasi
selama perawatan
 Lain-lain
5. Penghentian yang
tidak patut atas
asuhan pasien/
abandonment
(mengabaikan)
6. Lain-lain
B. Dokumentasi 1. Informed consent tidak
dilakukan/ tidak ada
2. Pelanggaran
kerahasiaan
3. Catatan medis tidak
diisi/ dicatat (termasuk
instruksi dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca/ salah baca
5. Catatan medis hilang
6. Salah menulis data di
catatan medis/ tertukar
7. Salah menulis hasil test/
pemeriksaan diagnostic
8. Salah menulis hasil
test / pemeriksaan
diagnostik.
9. Salah menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
10. Tidak menulis
identitas pasien/
nomor rekam medis
C. Pemeriksaan penunjang 1. Salah pemeriksaan/
diagnosa interpretasi data
2. Sampel hilang
3. Sampel tertukar
4. Sampel tidak dapat di
periksa karena salah
cara pengambilan
5. Sampel rusak/ pecah
karena salah
6. Pemeriksaan tidak
sesuai dengan indikasi/
berlebihan
7. Lain-lain
D. Komunikasi 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telepon
2. Salah informasi saat
serah terima/ operan
3. Salah interprestasi
informasi lisan/ salah
dengar
4. Tidak ada serah terima
5. Lain-lain
E. Infeksi Nosokomial 1. Flebitis
2. Gagal dalam sterilisasi/
kontaminasi alat
3. IDO (Infeksi Daerah
Operasi)
4. Lain-lain
F. Pemberian obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/ cara pemberian
obat yang sebenarnya
kontraindikasi reaksi obat
yang tidak diharapkan/
alergi
2. Proses medikasi  Persiapan obat
(Medication Process)  Persiapan/ peracikan
obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian
obat
 Kualitas dan
penyimpanan obat
G. Pemberian tranfusi 1. Pemeriksaan
pretranfusi
2. Penulisan permintaan
tranfusi
3. Penyiapan tranfusi
4. Pemberian tranfusi
5. Kualitas dan
penyimpangan kantong
darah
6. Efek samping
pemberian tranfusi
H. Perilaku pasien 1. Yang mengacaukan. Fisik, verbal, seksual
Agresif/abuse
2. Perilaku  Membahayakan sendiri
membahayakan diri  Upaya bunuh diri
sendiri
I. Kecelakaan/ patient 1. Terpeleset
accident 2. Jatuh
3. Tertusuk
1. Terpapar/ eksposure  Radiasi
 Luka bakar
 Bahan biologi
 Bahan kimia
 Darah/Cairan tubuh
 Lain-lain
Lain-lain
J. 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai instruksi/
petunjuk/ prosedur
2. Ketidaktersediaan alat
3. Alat tidak steril/ tidak
bersih
4. Ada bagian yang di
pindahkan/
dikeluarkan/ removal
5. Malfungsi alat/ alat
tidak berfungsi
dengan baik
6. Operator/ used error
7. Lain-lain
K. Infrastruktur 1. Kerusakan fasilitas/
Insiden disebabkan fasiltas bangunan
dan design bangunan misal: 2. Kualitas/ design
Pasien mengalami cedera fasilitas/ bangunan
karena kejatuhan eternit, tidak sesuai standar/
pasien jatuh karena design inadekuat
anak tangga terlalu tinggi 3. Lain-lain
L. Sumber daya 1. Kerusakan peralatan/
sarana/ prasaranan
(selain alat medis)
2. Malfungsi/ fungsi
tidak adekuat :
Peralatan/ sarana/
prasarana (selain alat
medis)
3. Jumlah petugas tidak
sesuai dengan beban
kerja (kuantitas)
4. Kompetensi petugas
kurang (kualitas)
5. Keterbatasan ruangan
6. Lain-lain
3. Bagian V ( ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu:
1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat
pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen
1. Faktor kontributor eksternal/ di luar Rumah Sakit dengan komponen:
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain
2. Faktor Kontributor organisasi dan manajemen
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang pengambilan keputusan
Kebijakan, standar, dan a. Tujuan dan misi
tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan kelengkapan
i. Manajemen risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan atau keterampilan staf
yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen training/pelatihan/ refreshing
3. Faktor Lingkungan Kerja

Desain bangunan a. Manajemen pemeliharaan
b. Penilaan ergonomic
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. House keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Administrasi Sistem administrasi
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Malfungsi alat
b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan dan pemeliharaan peralatan
4. Faktor Kontributor : TIM

Supervisi dan konsultasi a. Adanya kemampuan staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif
b. Job desk jelas
Respon terhadap insiden a. Dukungan peer group setelah insiden
5. Faktor Kontributor : Petugas

Kompetensi a. Verifikasi kulaifikasi
b. Verifikasi pengatuhan dan keterampilan
Stressor fisik dan mental a. Motivasi
b. Stressor mental :
Efek beban kerja beban mental
c. Stressor fisik :
Efek beban kerja gangguan fisik
6. Faktor Kontributor : Tugas

Ketersediaan SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil tes a. Tes tidak dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interprestasi hasil tes
Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, realibilitas
medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO
7. Faktor Kontributor : Pasien

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi social
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobataan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasein Hubungan yang baik
8. Faktor Kontributor : Komunikasi

Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
A. Di Rumah Sakit
 Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai (self assessment)
 Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan
 Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara
 Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari setiap
bagian/ instalasi terpenuhi.
B. Di Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya.
C. Di Pusat
1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
LAPORAN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................................
No RM : ....................................... Departemen : .......................................
Umur * :
0-1 bulan 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
Perusahaan*
Tanggal Masuk : ............................................Jam:.....................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...................................................... Jam:......................................
2. Insiden :
................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya

 Pasien
 Keluarga/Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain .....................................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
Mis : Petugas / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden terjadi pada pasien :
 Pasien rawat inap

 Pasien OPD
 Pasien SD
 Pasien UGD
 Lain-lain .......................................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................................ (sebutkan)

(Tempat pasien berada)
Poli Klinik …………………………………………………………………………………………………..…..………….. (sebutkan)
Diagnosa Penyakit (sebutkan)……………………………………………........................................... (sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ........................................................................................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
 Kematian
 Cedera Irreversibel/Cedera Berat
 Cedera Reversibel/Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari :

.........................................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya
............................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya
 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
Pembuat Laporan : .......................................... Penerima Laporan : ........................................
Paraf Paraf
: .......................................... : ........................................
Tgl Lapor : .......................................... Tgl terima : .........................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-RS
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(Patient Safety Incident Report)
(EKSTERNAL)
1. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisis penyebab dan rekomendasi.
2. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
3. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisis.
4. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
DATA RUMAH SAKIT:

Jenis Rumah Sakit:
 Pemerintah / ABRI
 Swasta
Tipe RS:
 Umum
 Khusus
 Lain-lain
Kapasitas tempat tidur ............................................................................................. tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ...........................................................
I. DATA PASIEN
Nama : ................................................................................................
No RM : ....................................... Ruangan : .......................................
Umur * :
0-1 bulan 1 bulan – 1 tahun

> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
BPJS Perusahaan*
JAMKESMAS
Tanggal Masuk : ............................................Jam:.....................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................................................... Jam:......................................
2. Insiden
:.................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga/Pendamping pasien
 Pengunjung
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
Mis : Petugas / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas
 Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain .......................................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
Poli Klinik …………………………………………………………………………………………………..…..………….. (sebutkan)
Diagnosa Penyakit (sebutkan)……………………………………………........................................... (sebutkan)
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ........................................................................................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
 Kematian
 Cedera Irreversibel/Cedera Berat
 Cedera Reversibel/Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari :

.........................................................................................................................
 Dokter.
 Perawat.
 Petugas lainnya
............................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya.
 Tidak.
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................................................
.
III. KATEGORI INSIDEN, KOMPONEN, DAN SUBKOMPONEN
Kategori : ................................................................................................................................................
Komponen : ............................................................................................................................................
Subkomponen : ......................................................................................................................................
IV. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)

……………………………………………………………………………………………………………………………...........………...…
…
……………………………………………………………………………………………………………………………………..............…
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
.
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
.
2. Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)

………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
3. Rekomendasi / Solusi
NO Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
V. Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen
a. Faktor Eksternal / di luar RS

 Regulator dan ekonomi.
 Peraturan dan kebijakan Kemenkes.
 Peraturan Nasional.
 Hubungan dengan organisasi lain.
b. Faktor Organisasi dan Manajemen.
c. Faktor Lingkungan kerja.
d. Faktor Tim.
e. Faktor Petugas & Kinerja.
f. Faktor Tugas.
g. Faktor Pasien.
h. Faktor Komunikasi.
Pembuat Laporan : .......................................... Penerima Laporan : ........................................
Paraf Paraf
: .......................................... : ........................................
Tgl Lapor : .......................................... Tgl terima : .........................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB* : Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Program Kerja PMKP-digabungkan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja PMKP-digabungkan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Dr. Yuni Astuti, MARS

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Disusun dan disetujui oleh:

Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Diajukan dan disahkan oleh:

Aat Atisah, SE, BN Dr. Yuni Astuti, MARS

A. Pencatatan dan Pelaporan……………………………………………………………………………………… 23

1.1 Latar Belakang

1.2 Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

1.3 Landasan Peraturan

2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Unit layanan Medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara meliputi:

2.2.1. Visi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

2.2.7. Tujuan Rumah Sakit adalah :

Komite Medis SPI

OPD & IPD LD PFOD MRD UGD & SD GSD

b. Pemantauan Indikator Mutu Patient Safety

Perubahan apa yang dapat dibuat yang akan menghasilkan perbaikan?

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Study

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action

Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:

Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu;

Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:

Ada 24 indikator Lokal yaitu:

Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien)

2. Program Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

c. Manajemen Risiko Klinik

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

c. Penyusunan laporan akhir

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2015

11. Monitoring sasaran mutu unit

A. Pencatatan dan Pelaporan

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No KEGIATAN DI SUSUN OLEH DITUJUKAN WAKTU KETERANGAN

Laporan pelaksanaan Program PMKP:

A. Tujuan Pelaporan Insiden

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

Pelaporan insiden terdiri dari:

A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite PMKP (Internal)

B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

Tabel.1 penilaian Dampak klinis/Konsekuensi/ Severity

b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Tabel. 2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko

Tabel. 3 Matriks Grading Risiko

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2