[y*Care

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU

DAN KESEI-AMATAN PASTEN (PMKP)
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
TAHUN a0zjl

RU,fifteH *KlT KHUSU$ S#*,8* fi&U:SAN,TARA

JI. R.A I(AF,TINI NS. 9!} LEBAK BUTUS
JAKARTA SELATAIq
ftV
EyeCa fe
nSXhlr'usmatrilus.ntara-Jakart Selat n
&rtini No. 99, Lebak Bulus, Jakarta 121140,
Jl. R.A.

Tel :02'l-751 6688

Fax :021-7581 6588
ww'klinikmatanuqntara'com
lndonesia

SURAT KEPUTUSAN
DIREI$UR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA
Nomor : 001/RSKMN/AKRE/PM KP I OU 2O2t

TENTANG

PEMBERIAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Menimbang : a- Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara, maka diperlukan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Pelayanan
Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat terlakana
dengan baik, pedu adanya Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a & b,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 35 tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
praktek kedokteran;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor
7 L/Menkes/Per /Xll /7O08 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor:
1438/Menk esl P er I lXl2010 tenta ng sta ndar pelaya na n kedoktera n;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Repulitik lndonesia Nomor:
l29/MenkeslSKlUlzOOS tentang standar pelayanan minimal Rumah
sakiU
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor:
O2.O2l L48 lMenkesfK/ I I2OLO tenta ng izin da n penyelengga raan pra kti k
perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor: ll Tahun 2017
: tentang keselamatan pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor: 56 Tahun 2014
tentang klasifikasidan perizinan Rumah Sakit;
 10. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, Departemen
Kesehatan Republik lndonesia tahun 1994;
11- Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety),
Departemen Kesehatan Republik lndonesia tahun 2008;

MEMUTUSIGN:

Menetapkan
Pertama Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara Tentang
Program Kerja Peningkatan Mutu darfKeselamatan Pasien Di Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua Pembinaan dan pengawasan tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
dilaksanakan oleh Direktur.
Ketiga Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 18 Januari 2021

Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

w /

Da Yuni Astuti, MARS

NIP:05080020 '
 TEMBAR PERSEIU.IUAN

PROGRAM KER'APENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Disusun dan disetujui oleh:

Tanggal: 18 Januari 2021

Penyusun, Menyetujui,
Komite PMKP Direkur'Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara

ry ,/

Dr. Yuni Astuti, MARS

Cabtan/ Rekomendasi:

ilt
 F

TEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KER,IA PENINGNATAN MUTU DAN I(ESEIAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Diajukan dan disahkan oleh:

Tanggal: 18 Januari 2021

Mengajukan, Mengesahkan,
Komite PMKP DirektulRumah Sakit Khusus Mata Nusantara

/\N
Aat Atisah, SE, BN
M
Dr. Yuni
,/

Astuti, MARS

Catatan/ Rekomendasi:

tv
 DAFTAR ISI

KEBIJAKAN DIREIfiUR... I

I."EMBAR PERSETUJUAN................. ilt

LEMBAR PENGESAHAN................. iv
DAFTAR tsl............... v
BAB I. PENDAHULUAN... 1

1.L Latar Belakang...... 1

1.2 Dasar Hukum......... ..........r............ 2

1.3 Landasan Peraturan..... 2

BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT.......... 3

2.l SEJARAH RUMAH SAKITKHUSUS MATA NUSANTARA 3

2.2 VISI, MIS!, FAISAFAH, NILAI-NILAIDASAR DAN NILAII.AYANAN...... 4

2.3 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA 5

BAB III. TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESETAMATAN PASIEN................... 6

BAB IV.I(EGNTAil POKOI(DAN RIilCIAIV TEG|ATAN 7

BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGTATAN 10

BAB VI. SASARAI{ PE$GENDALIAN KUALTTAS MUTU.,........ 13

BABVII. PROGRAM PETAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESEIAMATAN PASIEN...... 15

JADWAT I(EGIATAN... 20

BAB VIII. MONITORING EVALUASI PEIAKSANAAITI DAIT PEIAPORAN 23

A. Pencatatan dan Pelaporan.... 73

B. Pelaporan Program Kerja PMKP.. 23

C. Monitoring.. 24

D. EvaluasiKegiatan....... 24

24

25

26
 BAB I
PENDAHUTUAN

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah: Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisis
dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang rnernuaskan. Dalam perkembangan rnasyarakat yang semakin kritis, mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis rnedisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan di Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Filosofi Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara yang merupakan bagian dari Rencana strategi rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.

1.1 Latar Belakang

Dalam Undang-undang Rl no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
selenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perceorangan dan
upaya kesehatan masyarakat.

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah'satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi
pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukes pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2O0O).

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara secrra bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadilebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara. Buku program tersebut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara dalam melakanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku program ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelakanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.

1.2Dasar Hukum

L. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 36 tahun 2fi)9-tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik lndonesia No.I29/MenkeslSKlll/2D8 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

1.3 Landasan Peraturan

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia No.1691/Menkes/Per/Vllllz0tltentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994.
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007.
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
5. Pedoman Pelaporan lnsiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

KMN EyeCare Jakarta Selatan adalah salah satu bagian dari KMN EyeCare yang merupakan salah satu
jaringan klinik mata yang berkomitmen untuk menyediakan layanan mata dengan kualitas terbaik dengan
suasana yang nyaman dan bersahabat.

KMN EyeCare yang terletak di Jalan RA Kartini N o. 99 Kelurahan Lebak Bulus Kecamatan Cilandak Jakarta
Selatan, telah dipercaya dan dikenal luas oleh masyarakat, didirikan oleh Dr. Sjakon G. Tahija, SpM. Kecintaan
Dr. Sjakon yang mendalam terhadap kesehatan mata dan layanan medis paripurna membuka jalan bagi
berdirinya KMN EyeCare Kemavoran, Kebon Jeruk, Semarang, Jakarta Selatan dan Pantai lndah Kaouk.

Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Propinsi
Daerah Khusus lbu Kota Jakarta Nomor : 291 8.3.713U-L.779.312018 tentang lzin Operasional Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara kelas B pada tanggal 8 Juni 2018, KMN EyeCare Jakarta Selatan telah berubah status
menjadi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara menyediakan layanan mata terpadu, yang memiliki tim dokter
mata yang sangat berpengalaman dan dilengkapi dengan teknologi diagnostik, pengobatan dan operasi
terbaru dalam layanan kesehatan mata. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara juga memiliki klinik rawat
jalan, layanan rawat sehari (one4ay core), serta rawat inap.

Dengan perlengkapan diagnostik dan perlengkapan operasi terkini, serta layanan profesional dari para staf
dan dokter kami, 98%o pasien kami menyatakan bahwa mereka puas dan sangat puas dengan layanan yang
mereka terima di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Oleh karena itu, 96% pasien kami bersedia
merekomendasikan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kepada teman atau saudara mereka (sumber:
Survei Kepuason Posien KMN EyeCare Jokarta Selaton tahun 2078!..

Unit layanan Medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara meliputi:

. Oftalmologi Umum.
. Retina.
. Katarak.
. LASIK.
. Glaukoma.
. Okuloplasti&Blefaroplasti.
. Mata Kering.
. Mata Juling (Strabismus).
. Retinopatipada Bayi Prematur.
. Kedokteran Mata pada Anak (Oftalmologi Pediatrik).
2.2. VISI, MISI, FAISAFAH, NIIAI-NILAI DASAR DAN NIIAI LAYANAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
NUSANTARA

2.2.1. VisiRumah Sakit Khusus Mata Nusantara

Menjadi Panutan Pelayanan Kesehatan Berstandar lnternasiona l.
2.2.2. Misi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara
Senantiasa berupaya untuk memberikan pengobatan dan pelayanan pasien dengan kualitas
terbaik oleh para profesional yang cakap di bidangnya dengan etika yang tinggi.
2.2.3. Falsafah rumah sakit
Kami senantiasa melakukan upaya yang terbaik agar pasien mendapat perawatan terbaik
sebelum, selama, dan setelah pengobatan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2.2.4. Moto atau Falsafah Layanan adalah 'EyeCore fxcdilence for You"
2.2.5. Nilai-nilai Dasar
ANJHC Values
1. lntegritas (lntegrity).
2. Menghargaisesama manusia dan lingkungan (Respect For People And Environment).
3. Perbaikan berkesinambungan (Continuous mproveme nt).
I

SeruiceValues
1 Profesional. 7 lnovatif.
2 Empati. 8 Sarana dan prasarana.
3 Ramah. 9 Akuntabel
4 lnformatif. 10 Konsisten.
5 Sentuhan pribadi. 11 Tepat.
6 Aman. 12 lnisiatif.
2.2.6. Logo Rumah Sakit adalah

EyeCare
2.2.7. Tujuan Rumah Sakit adalah :

1. Menjadikan rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan prima dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
a. Menyelenggarakan pe{ayanan yang bermutu memuaskan dan professional
berdasarkan standar yang ditetapkan.
b. Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutahir.
c. Menggalang dan mengembangan kemitraan dengan berbagai pihak untuk menjalin
jara i nga n kerjasama yang sal i ng mengu ntungkan.
d. Mewujudkan tingkat kepuasan pelanggan secara optimal.
e. Memberdayakan seluruh potensisumber daya yang ada di rumah sakit.
 C')
rf
o
N U'
d.
L
(!
a
oL(u p
6
t! f
I,t P
0
FI <s
(o
L
(!
-v
>E
=e
-. L

-
(E
ao

EB (E
P
:0,
EY,E
ttl qpkg6 -C
e,
F
G
ooF
;sEE
3o 6 6
z P= Ft .E o E
T
0, Ee =.9 E= E6
rn
f
z 5 i'!aEf;EYEP
fi.EEfiEEEg
iF.FFtsg=
k G F b bt g.
=
.#CEEEHEE
=
tJ:I19O=oEtt,
-1g
.D oo
c(o
-- --
D o
ti
=
AD
ru
E _-oE cL-
9 S t "-8 E g g S
E
Y IE
F
Y
.A
-
f=
EE =t!
.9
T'
o
co
E
G,
tl
t(o!J
tl EE
EroE
=
(9
ebgk
tr tr ii a_= -
&,
o *E
3.5
EEHg6g
aE ,- F
C

si p 9I
rE

G 6*EEEK = cE
=
o6gpIa
-
D sE ts -'E 3 3E b g
Y
f 2Es E b a.z 6 ; E E
G,
F ggEEEg= FEE.9il.Bts
ti EcEctstsc
o=o:oo.= E 3 E E P.= E E
"i -FYF--r- E5-si>.;5UP
b0 .. ..
N c
fio Re .Eg
9EeEEasEE
 BAB II!
TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN TESETAMATAN PASIEN

Tt,JUAN

Tuiuan Umum:
Agar buku program yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan
oleh pimpinan dan pelaksana rumah sakit dan sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Tujuan Khusus, ,
1. Adanya acuan dalam pelaksaan Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara.
3. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
4. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan.
5. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
6- Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan.
7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit.
8. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta P-D-S-A sebagai
metode melaksanakan kegiatan PM KP.
9. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dalam
rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP
 BAB IV
KEGIATAN POKOI( DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dilakukan melalui Pemantauan dan
Peningkatan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Area lndikator Mutu
Pemantauan Area lndikator Mutu adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran inilebih mencerminkan mutu hasil.
Lokasi pemantauan indikator mutu adalah sebagai berikut:

Pharmacy & Front Office Departmenet (PFODF

Laboratorium Departement (LD)
ln Patient Departement (lPD/Rawat lnap)
Out Patient Departement (OPD/Rawat Jalan)

Rekam Medic Departement (RMD)

Jnformation Technology Departement {lTD)

Finance Acounting Departement (FAD)

Operational Quality Departement (OQD)

General Service Departement (GSD)

Building Management (BM)
Human Resource Departement (HRD)

b. Pemantauan lndikator Mutu Potient Sofety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk
menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (lKP).
NO KEGIATAT'I POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Menyusun program kerja 1. Rapat kerja Komite PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun
PMKP 2021 oleh Komite program kerja.
PMKP. 2. Ketua Komite PMKP menyampaikan laporan tertulis Piogram
PMKP 2021 kepada Direktur.
3. Sosialisasi Program PMKP ke semua unit kerja.
2 Menetapkan lndikator 1. Direktur dan ketua Komite PMKP menetapkan lndikator Mutu
Mutu Prioritas Rumah Sakit Prioritas rumah sakit ditahun 2021.
dalam kegiatan dan 2. Ketua Komite dan Direktur menyampaikan laporan kepada
evaluasiPMKP. PT.ANJHC.
3" Menyusun Panduan dan l. Komite PMKP menyusun; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical
Standar Prosedur Pathwoy (CP) dan SPO lainnya.
Operasional (SPO). 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang
telah disusun.
3. Audit Clinicol Pathwov.
7
4 Menetapkan indikator
terpilih dan Menyusun
sistem pencatatan dan
pelaporan lndikator Mutu
rumah sakit yang meliputi:
lndikator area klinis (lAK),
lndikator area manajerial
(lAM), lndikator sasaran
Keselamatan pasien (lKP).
1) Ketua Komite menetapkan indikator terpilih dengan kriteria :
volume tinggi, risiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung
bermasalah.
Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:
L. Ketepatan ldentifikasi pasien.
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ( 5 menit) dokter.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
4- Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor HasilTes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit
Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat lnap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathwoy.
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu:
1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
2- Keterlambatan respon time genset
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware
/iarinean.
Ada 72 indikator di Area Klinis yaitu:
1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien.
3. KetidakLengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 3 30
Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. lnsiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
7. Angka lnfeksi Daerah Operasi (lDO).
8. Kelengkapan lnformed Consent.
9. Kesalahan Lokasi Operasi.
1O. (ejadian Salah Tindakan/'Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan P.ost Operasi
12. Kegagalan Uji Bowie Dick.
Ada 24 indikator Lokal yaitu;
t. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan.
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam
setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
8
 9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium S 120 Menit
Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
L0. Pelakana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium.
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena 33%.
13. Tindaklanjut Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < l jam
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
15. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam
Terkontaminasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 lam
Setelah Selesaifelayanan.
1"8. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari.
20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat
BC6/PPGD/BTCLS/ATC6.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat < 5 menit) perawat.
22. Kejadian OperasiSalah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan
Salah Penempatan endotrachealtube.
Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:
t.Ketepatan ldentifikasi pasien.
2.Angka lnfeksi Daerah Operasi (lDO).
3.Kelengkapan lnformed Consent.
4.Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
5.KesalahanLokasiOperasi.
2l Komite menyusun profil/ kamus indikator:
3) Komite menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data
dan oublikasi data.
5 Menyusun sistem 1. Menyusun panduan keselamatan pasien.
pencatatan dan pelaporan 2- memonitor pencatatan pelaporan tKP.
lnsiden Keselamatan Pasien 3. Menganalisa data dan menyusun RCA / FMEA.
(rKP). 4. Meneambiltindakan segera terhadap keiadian gawat darurat.
6 Menyusun sistem penilaian 1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan.
kineria Pimoinan dan staf 2. Monitorine dan evaluasi.
7 Evaluasi kontrak dan 1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya.
perianiian lainnva. 2. Monr'torins dan evaluasi.
8 Menyelenggarakan Diklat 1. Menyusun program diklat PMKP.
PMKP Berkoordinasi Diklat 2. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan dan semua
Rumah Sakit staf.
3. Evaluasi.
9 Program PMKP unit 1. Memonitor pelakanaan program ditiap unit pelayanan.
oelavanan. 2. Menqevaluasi.
 BABV
CARA PEIAIGANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut adalah:
1. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh perawat/ petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan
indikator masing-masing, (untuk pementauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya
ditangani khusus oleh Komite keselamatan pasien rumah sakit).
2. lndikator tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh PIC nya atau Koordinator Unit
Pelayanan masing-masing.
3. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data
indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap qnit pelayanan dan dilakukan analisa pada awal
bulan berikutnya.
4. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara, menyangkut langkah-langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

Pengendalian adalah keseluruhan fungsiatau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya visi
dan misi perusahaan dalam hal kualitas medical outcome dan pelayanan. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
yang ditakukan setiap orang dari berbagai departemen di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Controt Cicle) dengan
memakai siklus "Plon-Do-Study*Action"( P-D-iA ) (rencanakan-laksanakan-pembelajaran-aksi). pola p-D-
S-A. Dengan P-D-S-A bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus-menerus (continues
i m prove me nt) tanpa berhenti.

Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quolity
improvemenfl secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, sepertitampak pada gambar L.

Gambar 1

Pldn
(1)
Menentukan
ion
Action ,/ (5)
Tujuan dan insiden
Mengambil
,/
tindakan yang
/ (2)
/ tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(s) (3)
\
Memerika akibat \ Menyelenggarakan
(4) Pendidikan dan latihan
pelaksanaan \
tdy
Study Melakanaka"\ ./
pekerjaan
\/-,o
10
Keempat tahapan siklus P-D-S-A:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan.
Do : melakukan tes atau perubahan.
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan mereflekikan apa yang telah dipelajari.
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh.

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penentuan tindakan korekinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimakudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan
yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A
(Relotionship between Controlond lmprovement under P-D-S-A Cycle)

Perubahan apa yang dapat dibuat yang akan menghasilkan perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim. Namun, bukti dari literatur ilmiah dan
program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin
untuk menghasilkan perbaikan.

Ada kemungkinan bahwa siklus P-D-S-A beberapa berjalan berurutan, atau bahkan secam bersamaan.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsijika sistem informasi berjalan dengan
baik. Pelakanaan P-DS-A dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut:

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden ) Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebUakan yang ditetapkan. Penetapan insiden
tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
lnsiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud
tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tuiuan ) Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode
yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan
dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Lingkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan * Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh
petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang diteta pkan.

L1
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan ) tlo
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin
tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman
para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbuldalam pelakanaan
pekerjaan karena ketidakempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan ) Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilakanakan dengan baik atau tidak. Jika segala
sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan mana(ah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasa[ tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat ) Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas
pelayanan diperlukan kesungguhan, yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis.
Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseoranB untuk mencapai insiden tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin .dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

72
 BABVI
SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut:

Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu:

7. Ketepatan ldentifikasi pasien.
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat 3 5 menit) dokter.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan.
4. Penundaan Operasi Elektif.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis.
6. Waktu Lapor HasilTes Kritis laboratorium.
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit Non Provider BPJS.
8. Kepatuhan cuci tangan petugas {hand hygiene).
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat lnap.
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway.
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.

Ada 4 indikator diArea manajemen yaitu;

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat.
2. Keterlambatan respon time genset
3. Linen Hilang.
4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan.

Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu:

1. Sisa makan siang pasien non diit.
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien.
3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi.
4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ( 30 Menit.
5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar).
6. lnsiden (eamanan Obat yang pedu diwaspadai.
7. Angka lnfeki Daerah Operasi (lDO).
8. Kelengkapan lnformed Consent.
9. Kesalahan Lokasi Operasi.
10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi.
11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi.
12. Kegagalan UjiBowie Dick.

Ada 24 indikator Lokal yaitu:

1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan.
2. Waktu Penagihan Asuransi.
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien.
4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan.
13
5. Turn Over Karyawan.
6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD.
7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam setahun.
8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software.
9. Waku Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium 3 120 Menit Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT).
10. Pelakana Ekpertisi Hasil Pemeriksaa n Laboratori u m.
11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemerikaan laboratorium kepada pasien.
12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena 33%.
13. Tindaklanjut Pelaporan lnsiden Keselamaian Pasien.
14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1jam.
15. Kepatuhan Penggunaan APD.
16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontamihasi.
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan.
18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan.
19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari.
20. Pemberipelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat BCIS/PPGD/BTC6/ATCLS.
21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ( 5 menit) perawat.
22. Kejadian OperasiSalah Orang.
23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan endotrachealtube.

Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu:

1. Ketepatan ldentifikasi pasien.
2. Angka Infeksi Daerah Operasi (lDO).
3. Kelengkapan lnformed Consent.
4. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga.
5. Kesalahan Lokasi Operasi.

14
 BABVII
PROGRAM PETAIGANAAN PENINGXATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. lndikator Mutu (lndikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien|

a. Pemilihan indikator mutu klinis.
b. Pemilihan indikator manajemen.
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien.
d. Penyusunan profil indikator.
e. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu. /
f. Analisa data indukator mutu.
C. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data.
h. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.

2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
2l Pimpin dan dukung staf.
3) lntegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
4l Kembangkan sistem pelaporan.
5) Libatkan dan berkomunikasidengan pasien.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
7) Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :

1) Ketepatan identifikasi pasien.

2l Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4l Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Fengurangan risiko pasienjatuh.

c. Manajemen Risiko Klinik

1) Pelaporan lnsiden Sentinel, KTD, KNC dari masing-masing unit.
2l Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu.
3) Dengan alur kerja pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
4) Melakukan matrik assesment.
5) Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite mutu akan membuat Risk Motrix Groding
sesuai dengan kasusnya.
6) Rekapitulasi pelaporan insiden.
' 7l Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan
Manajemen.
8) Pembahasan laporan insiden.
9) Pembahasan laporan insiden dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim KPRS serta unit terkait.
.15
 10) Tindak lanjut insiden.
11) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak
lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan
Root Couse Anolysis (RCA) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi,
sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
12) Reassesment / evaluasi keefekifan tindak lanjut.
13) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan daritindakan yang
diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur
hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa
ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Anotysis / Foiture Mode Elfea Anolysis '/

1) Membentuk tim
2) Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri
dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan orang
yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
3) Mengadakanpertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event.
4l Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan rumah sakit sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
5) Tindak lanjut
Hasr\ tindak \anjut dari unit terkait akan dimon'rtoring keetektrtannya. Bi\a didapatkan hasi\nya
tidak efektif maka akan dilakukan RCA/FMEA ulang.

3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

a. Pertemuan dengan SMF.
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua
SMF/pimpinan unit.
b. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen.
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut
kepada SMF dan unit terkait.
c. Memasukkan data.
Unit terkait/tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasar'kan dari rekam medis pasien.
d. Rekapitulasi data.
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan.
e. Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama l tahun untuk dapat melihat perbandingan
persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan Rumah Sakit Khusus
Mata Nusantara.
f. "Tindak lanjut.
g. Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan
. rencana tindak lanjut.

16
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
a. Penetapan topik.
b. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk
menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan
masukan dari Direkidan pihak-pihak lain.
c. Topik audit klinik diterrtukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2019. Ditetapkan
berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang
banyak menimbulkan keluhan.
d. Penyusunan lnstrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter;
Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter.
Komite Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:

f. lnstrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data.

g. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel.
h. Pengumpulan data.

Berdasarkan instrumen audit klinik yanB telah disusun maka Komite PMKP dan SMF (bila perlu) akan
melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit
atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh
orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
Bila terjadi.
a. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunaka n diagnm fish
bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF menuliskan hasil
pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.

b. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direki untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite PMKP menjadi supervisor
dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilakanakan (antara 3-5
bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang digunakan .sama seperti pada point C
(pengumpulan data).

c. Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite PMKP melakukan review apakah
terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada
perbaikan maka pedu dilakukan perbaikan rencana (tindak lanjut).

Komite PMKP dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan
Direksi.

17
5. Clinicol Pathway
a. MenyusunPanduan Clinicol Pothway.
b. Pemilihan 5 area prioritas.
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, C/inicol Pathwoy atau protokol klinik.
d. Audit c/rnicol pothway.
5. Pendidikan staf
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang Program KPRS, Program PPl, dan pelaksanaan K3 RS (BM).
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu workshop Keselamatan Pasien.
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlakananya program peningkatan
mutu rumah sakit.
/
7. Quality Award
a. Menyusun program Quality Award (Lampiran 1 SPO Quality Award No No. ANJHC/QD/|||/553)
b. Mengajukan program Quality Award kepada Direktur.
c. SosialisasikepadaManajemen.
d. Melakanakan kegiatan.
e. Mendokumentasikan hasil kegiatan.
f. Verifikasi hasil kegiatan.
g. Pengumuman pemenang.
h. Evaluasi pelakanaan kegiatan dan pelaporan.
8. Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi
a. Hond Hygiene (Kebersihan Tangan).
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain:
L) Kampanye Hond Hygiene.
2l Pemasangan postei banner dan pembagian leaflet.
3) Pengadaan ontiseptic hond rub di semua unit.
4) Audit kepatuhan cuci tangan.
b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit.
1) Angka infeksi luka operasi.
c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan
melakukan:
1) Monitoring hygiene pada petugas dietary
2l Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan {anal swab).
d. Pemantauan kualitas air.
Kegiatan meliputi pemerikaan kualitas air minum, air bersih.
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi.
Kegiatan meliputi: pemerikaan kualitas udara melalui pengukuran/ pemeriksaan debu.
f. Sterilisasi.
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
Pengurangan risiko infeksi terhadap petugas melalui pemerikaan berkala.
C. irendidikan dan pelatihan staff.
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-
pelatihan yang terkait dengan PPl. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada
setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
18
9. Akreditasi Rumah Sakit
a.Pelatihan/WorkhopakreditasiRumahSakitstandarbaru.
b. Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit'
c. sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi Rumah sakit.
d. Melengkapi dokumen akreditasi baru.
e. Bimbingann akreditasi dariTim SNARS.

f. Self assesmen persiapan akreditasi.

o
E' Penilaian akreditasi dari SNARS.

10. Monitoring implementasi ISO 9{D1:2O15

a. Audit Mutu lnternal
yang meliputi seluruh area
Melakukan kegiatan Audit Mutu lnternal secara rutirt dua kali/tahun,
rumah sakit, dengan agenda kegiatan:
t) OPening Meeting.
2l Kegiatan Audit.
3) Closing Meeting.
4) Verifikasi hasil temuan.
b. Tinjauan Manajemen
pada selang waktu
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang
peluang untuk perbaikan dan kebutuhan
berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian
akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan
mutu dan indikator mutu'

Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara'

Agenda tiniauan manajemen:
1) Tindak lanjut dariTinjauan Manajemen sebelumnya'
2) Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya)'
3) Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)'
4) Kejadian Tidak DiharaPkan.
5) Hasil audit mutu internal secara keseluruhan'
5) Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan'
7) Keluhan Pelanggan.
8) Survey Pelanggan dan evaluasi.
9) Saran-saran untuk Perbaikan.
10) Keefektifan sistem mutu seca ra keseluruhan'

11. Monitoring sasaran mutu unit

sesuai dengan periode yang sud.ah
Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dimonitor
target yang sudah ditetapkan' Hasil
disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit/department/instalasi
terkait sebagai masukan
penghargaan bagi unit/department/instalasi
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai
bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten'

L9
 JADWAT KEGIATAN PMKP RS KMN 2021
KEGIATAN PEMBENTUKAN BUTAN (ETERANGAN
NO
KOMITE PMKP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 t! L2

. Menyusun Komite PMKP.

o. Pengesahan Komite PMKP.

Sosialisasi Komite PMKP

J. lmplementasi Komite PMKP-

&;}
$ir:i
r. Menyusun Komite keselamatan
Pasien.
o. Pengesahan Komite keselamatan
Pasien.
Sosialisasi komite keselamatan
Pasien.
lmplementasi Komite keselamatan
Pasien.

a. Menyusun panduan/pedoman
PMKP.
b. Menvusun SPO PMKP
c. Sosialisasi.
d. lmplementasi.
$;i:i
i:ir,:i :.ii..::l

a. Pemilihan lndikator Mutu Klinis-

b. Pemilihan lndikator area
Manajemen.
c- Pemilihan lndikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
d. Penvusunan Profil lndikator.
e. Penyusunan SPO Pengukuran
lndikator Mutu.
f. Analisa Data lndikator Mutu.
g. Melakukan Edukasi/Sosialisasi
pengumpulan data.
h. Pencatatan, Pelaporan, Analisa dan
ValidasiData.
Monitorine dan evaluasi.
l.$'*
a. Menyusun panduan clinicol
pothwoy.
b. Pemilihan Lima area prioritas.
Penyusunan panduan Praktik
Klinik, Clinical Pothway atau
Protokol Klinik.

2A
 C. Audit klinik Clinicol Pothwoy.
,$l#
:;.aljtt:.11',
i;iir'i:!i1

it::j..:i

1) Bangun kesadaran akan nilai

keselamatan pasien.
2) Pimpin dan dukung staf.
3) lntegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko.
4) Libatkan danberkomunikasi
dengna pasien.
5) Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien.
6) Cegah cidera melalui
implementasi sistem
keselamatan pasien.

1) Ketepatan ldentifikasi
Keselamatan Pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang
efektif.
3) Peningkatan kearnanan obat
yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi.
5) Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanana kesehatan.
5) Pengurangan risiko pasien jatuh-

1) Pelaporan insidine, sentinel,

KTD, KTC, KNC dari masing-
masins unit.
2) RCA {Route Couse Anolysis)
atau Analisis akar penvebab.
a) ldentifikasi insiden.
b) Pembentukan tim.
c) Pengumpulan data.
d) Pemetaan data.
e) ldentifikasi masalah.
f) Analisis informasi.
g) Rekomendasi dan solusi.
h) Dokumentasi.

a. Foilure mode ond effects onolysis

(FivlEA).
b. Analisis kerentanan terhadap
bahaya (HVA).
c. Asesmen risiko dari pengendalian
2t
 infeksi(ICRA).

ffii
a. Pendidikan dan Pelatihan
Karyawan baru tentang Upaya
Peningkatan Mutu, Program KPRS,
pftrgram PPI dan Prosram K3RS.
b. Pendidikan dan Pelatihan
tentang
Karyawan lama Upaya
Peningkatan Mutu, dan
Keselamatan Pasien.
Pendidilen & Pelatihan yang
dilakuakan di luar Rumah sakit
untuk mendukung terlaksananya
Upaya peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien.

a. Surveilance, Memonitor Angka

lnfeksi Nosokomial di Rumah Saki
1) Angka infeki luka operasi.
b. Pengawasan dan penanganan pada
karyawan yang terpapar jarum/
Benda tajam.

22
 BAB VIII
M O N ITORI N 6 EVATUASI PE TAKSANAAN DAN PETAPORAN

A. Pencatatan dan Pelaporan

L. Pencatatan dan pelaporan Program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dan PT ANJHC
secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi Program PMKP.
2. Pencatatan lndikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepa{a Komite PMKP untuk direkap.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien:
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan
kepada Komite PMKP. Selanjutnya Komite PMKP melakukan pembahasan dalam Tim PMKP.

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No KEGIATAN DI SUSUN OLEH DITUIUKAN WAKTU KETERANGAN

1. Laporan kegiatan Komite Komite PMKP. Direktur dan 1X perbulan Quality Meeting
PMKP. Manajemen.
2. Laporan lndikator Mutu. PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap Bulan
Keselamatan Pasien). Direktur.
3. Laporan lnsiden Keselamatan PMKP (PJ Ketua PMKP dan Setiap
Pasien (KNC, KTD, Sentinel). Keselamatan Pasienl. Direktur. lnsiden
4. Laporan Kepatuhan Clinicol PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X pertahun Audit Kesesuaian
Pothway Peninskatan Mutu). Direktur.
5. Laporan Analisis dan Validasi Komite PMKP. Direktu4 Kepala 2 X pertahun Pada MRM,
data. Unit, Kepala Divisi Quality Meeting
6. Laporan Budaya Keselamatan PMKP (PJ Ketua PMKP dan 1X perbulan Quality Meeting
Keselamatan Pasien). Direktur.

PEIAPORAN IGPADA
NO KEGH:TAN KETERANGAN
XETLIA XOMITE MUTU DIREKSI PT.AN'HC
1. Komite mutu Usulan dan pengesahan Sesuai kebutuhan
serta hasil implementasi
kepada direksi.
2. Pemenuhan sarana dan Direki Tiap tahun Sesuai usulan komite
prasarana komite mutu. merekomendasi mutu ke direktur.
usulan.
3. Tim KPRS (Keselamatan Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi. Tiap tahun Bulan Juni 2021 usulan
Pasien Rumah Sakit). serta implementasi hasil ke direki dari TIM
usulan ke direksi KPRS (Keselamatan
Pasien Rumah Sakit).
4. Tata kelola Manajemen Usulan dan pengesahan Usulan ke direki fiap tahun Bulan Juni zOZt
mutu dan keselamatan serta implementasi hasil usulan ke direksi.
pasien. usulan ke direksi-
5. Clinical Pathway. Tiap bulan maximal Tiap Triwulan Tiap tahun Melalui laporan
tanesal 10 bulan realisasi oencaoaian

23
 berikutnya darikomite target dari laporan
medik dan Komite mutu. komite medik.
6. lndikator Mutu Tiap bulan maximal Tiap Triwulan dari Tiap tahun Melalui laporan
(lndikator Area Klinis, tanggal 10 bulan komite mutu realisasi pencapaian
Area Manajerial, dan berikutnya dari Unit ke target dari laporan
sasaran keselamatan komite mutu komite mutu
Pasien).
7. Pelaksanaan Program Data dari KKPRS setiap DAIA dAri KKPRS Tiap 6 bulan Melalui laporan
Keselamatan Pasien bulan sebelum tanggal 10 setiap tiga bulan insiden dan analisis
(sentinel, KfD, KTC, bulan berikutnya. sebelum tanggal laporan komite
KNC, RCA dan Clinical 10 bulan Keselamatan Pasien.
Risk Monooemed. berikutnva.
8. FMEA Data dari hasil KKPRS Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan KKPRS kegiatan kerangka acuan yang
FMEA. Triwulan kerangka di usulkan FMEA dari
acuan FMEA. KKPRS.
9. HVA Data hasil dari K3 hasil Data dari hasil K3 Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
kegiatan kerangka acuan kegiatan Triwulan kerangka acuan yang
HVA. d ari kerangka di usulkan FMEA dari
acuan HVA. KKPRS.
10. ICRA Data hasil dari Komite PPI Data dari hasil Tiap tahun Melalui hasil kegiatan
hasil kegiatan kerangka Komite PPI kerangka acuan yang
acuan HVA. kegiatan kerangka di usulkan n ICRA dari
acuan ICRA. komite PPl.
LL. Pendidikan dan Rekapan Laporan hasil Tiap Triwulan. Tiap tahun Melalui laporan hasil
Pelatihan PMKP. dari KPPRS,
kegiatan kegiatan diklat PMKP.
komite mutu dan
Pengembangan staff.
L2. Surveilance, Monitoring Rekapan hasil kegiatan dan Tiap Triwulan. Tiap tahun Laporan daridata
& EvaluasiPPl. analisis data surveilance survelence komite PPl.
dari komite PPl.

C. Monitoring

Monitoring Program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite PMKP dengan pimpinan Rumah
Sakit Khusus Mata Nusantara secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal Rumah Sakit
Khusus Mata Nusantara.

D. Evaluasi Kegiatan

\. Evaluasi Pelakanaan Kegiatan Shedule Program: Setiap satu bulan sekali komite mutu pasien
melakukan evaluasi kegiatan program komite mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sebagai berikut:
Laporan Evaluasidari pelaksanaankegiatan sesuaitujuansasaran/target adalah sesuaidengan
kerangka acuan tiap kegiatan yang di usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses
: rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan secara tertulis tiap bulan rekapan
dari komite serta di laporkan seluruh evaluasi kegiatan program dalam tiga bulan ke direksi dan
. satu tahunke direki.
Evaluasi dilakanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah/kendala yang ada. Jika

24
 pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Ketua Komite PMKP,
Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, PT. ANJHC) mengambil tindakan yang diperlukan,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO yang ada saat
ini.

E. Dokumen Bukti

Laporan pelaksanaan Program PMKP:

L. Laporan pelakanaan pemantauan indikator mutu.
2. Laporan Hasil Audit klinik.
3. Laporan RCA. ./
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal.
5. Laporan kegiatan Quality Award.
6. Laporan kegiatan Tim PPl.
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
8. Laporan Realisasi pencapaian Program PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.

F. Pelaporan

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Komite
PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen,
indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
oleh PMKP. Laporan tahunan evaluasi pelakanaan Program PMKP untuk dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, yayasan dan unit terkait.

25
 BAB IX
PENUTUP

Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan
Komite PMKP dalam merencanakan, melakanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Namun demikian upaya-upaya iniakan
lebih berhasiljika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di
Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya-upaya yang kita
kerjakan.

Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan lgselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata
Nusantara di harapkan dengan proBram kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan
mutu pelayanan.

26