CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS

NO EP

TKRS 1.1 Penetapan tentang pengaturan kewenangan antara

pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate by laws/peratu
dokumen lain serupa.
TKRS 1.2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
TKRS 1.3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan ole pemilik atau representasi pe
TKRS 1.4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS
yang dittapkan ole pemilik atau representasi pemilik TKRS 2.1 Regulasi tentang
tuas,tanggung $awab
dan wewenang %&TW( Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata
TKRS3.1 Regulasi tentang persyaratan $abatan,uraian
tugas,tanggung $awab dan wewenang %&TW(,setiap kepala bidang/di*isi di rum
TKRS 3.1.1 Regulasi tentang penetapan $enis pelayanan RS sesuai
dengan misi RS
TKRS 3.1.2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan
%koordinator(
TKRS 3.2.1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS TKRS 3.2.2
komunikasi efektif di RS terdiri dari+
1( Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2( Komunikasi efektif antara PP dengan pasien/keluarga
3( Komunikasi efektif antar PP
4( Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
TKRS 3.3.1 Regulasi tentang rekrutmen,retensi TKRS 4.1 1( Pedoman PMKP m
2( Program PMKP yang suda di setu$ui ole
pemilik/representasi pemilik
3( Regulasi tentang penetapaan indicator mutu dan
keselamatan pasien
TKRS .1 1( Program peningkatan mutu prioritas
2( Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi keseatan %untuk RS pendidikan( TKRS .1 Regulasi tentang k
kontrak mana$emen
TKRS .2 1( Regulasi tentang per$an$ian ker$a sama RS dengan
 CEKLIST DOKUMEN TKRS SNARS
DOKUMEN ADA TDK KET
REGULASI

netapan tentang pengaturan kewenangan antara

sentasi pemilik yang tercantum dalam corporate by laws/peraturan internal RS/
erupa.
ruktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
ruktur organisasi RS yang ditetapkan ole pemilik atau representasi pemilik
gulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS
ole pemilik atau representasi pemilik TKRS 2.1 Regulasi tentang kualifikasi,uraian
$awab
%&TW( Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS %S)TK RS(.
gulasi tentang persyaratan $abatan,uraian
$awab dan wewenang %&TW(,setiap kepala bidang/di*isi di ruma sakit.
Regulasi tentang penetapan $enis pelayanan RS sesuai

egulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen

egulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS TKRS 3.2.2 Regulasi tentang
ktif di RS terdiri dari+
efektif RS dengan masyarakat lingkungan
efektif antara PP dengan pasien/keluarga
efektif antar PP
efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
egulasi tentang rekrutmen,retensi TKRS 4.1 1( Pedoman PMKP meliputi a( s/d (
MKP yang suda di setu$ui ole
ntasi pemilik
ntang penetapaan indicator mutu dan
sien
1( Program peningkatan mutu prioritas
peningkatan mutu riset klinis dan
esi keseatan %untuk RS pendidikan( TKRS .1 Regulasi tentang kontrak klinis dan
emen
1( Regulasi tentang per$an$ian ker$a sama RS dengan
 staff medis untuk mematui peraturan perundang0 undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan e*aluasi kiner$a
profesi staf medis % Medical Staf by Laws(
TKRS .1.1 Regulasi tentang monitoring dan e*aluasi mutu pelayanan yang dikontr
TKRS .1.2 1( Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan
yang dselenggarakan berdasarkan kontrak
2( Panduan sistem mana$emen data yang didalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS .2.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan ole
mandiri dari luar RS
TKRS .1 1( Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
2) Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
yang masi daalam u$i coba % trial)
TKRS .1.1 Regulasi tentang mana$emen ranti distribusi % supply chain management
pembelian/pengdaan alat keseatan, baan medis pakai dan obat yang beresiko
*aksin

TKRS .1 1(
2(

TKRS .2 1(

2(

TKRS .3 1)
dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di ruma sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap ukum yang mengkoordinasikan etika da
yang ada di RS
TKRS .4 Regulasi tentang penetapan kepala bidang/di*isi yang
bertanggung $awab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi p
TKRS . Regulasi tentang penetapan komite etik atau okum RS
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan kepera
komite masing  masing
TKRS . Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi
uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelaya
dilengkapi denga tata ubungan ker$a
TKRS 4.1 Pedoman pengorganisasian di masing  masing

unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan fo
seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit TKR
tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik profesi %T
3( Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemm
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan fo
seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit TKR
tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik profesi %T
3( Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemm
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
edis untuk mematui peraturan perundang0 undangan dan regulasi RS
ulasi kredensial/rekredensial dan e*aluasi kiner$a
staf medis % Medical Staf by Laws(
1.1 Regulasi tentang monitoring dan e*aluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan
1.2 1( Regulasi tentang penetapan indicator mutu pelyanan
elenggarakan berdasarkan kontrak
uan sistem mana$emen data yang didalamnya
kanisme pelaporan mutu
2.1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan ole dokter praktik
dari luar RS
1 1( Regulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
ulasi tentang pemilian teknologi medic dan obat
asi daalam u$i coba % trial)
1.1 Regulasi tentang mana$emen ranti distribusi % supply chain management) untuk
an/pengdaan alat keseatan, baan medis pakai dan obat yang beresiko termasuk

Struktur regulasi ruma sakit

Struktur organisasi masing0masing unit dan tata
ubungan dengan unit lainnya
Struktur orgnisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata ubungan ker$a dengan para pemimpin Struktur organisasi komite
keperawatan dengan
uraian uraian tugas dan tata ubungan ker$a
Regukasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung $awab teradap upaya penigkatan mutu
 keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di ruma  sakit
gulasi tentang penetapan organisasi yang
nggung $awab teradap ukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin Profesi
ada di RS
.4 Regulasi tentang penetapan kepala bidang/di*isi yang
nggung $awab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
. Regulasi tentang penetapan komite etik atau okum RS
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawa 
e masing  masing
. Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi
n tugas antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan
gkapi denga tata ubungan ker$a
4.1 Pedoman pengorganisasian di masing  masing

unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang
seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit TKRS 11.2.1 Regulasi
tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman mana$emen etik RS
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik profesi %TKRS  6P (
3( Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
unit/departemen pelayanan
TKRS 15.1 1( Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2( Program tentang rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan
TRS 15.2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang
seragam
TKRS 15.3 Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
TKRS 11.1 Regulasi tentang kriteria pemilian indicator mutu unit TKRS 11.2.1 Regulasi
tentang proses pemilian, penyusunan dan
e*alusai pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari + 1( Pedoman mana$emen etik RS
2) Penetapan Komite 6tik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta ubungan ker$a dengan sub komite etik profesi %TKRS  6P (
3( Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila ter$adi dilemma etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan
RS
praktik

suk
plin Profesi

n klinis

ibawa 

is dan

ulan yang

.1 Regulasi

emen etik RS

6P (
ulan yang

.1 Regulasi

emen etik RS

6P (
 NO EP DOKUMEN
DOKUMEN

TKRS 1.1.1 1( 7ukti tersedianya anggara /in*estasi

operasional dalam RK/R7/DP/D8P/
dokumen lain serupa
2( 7ukti tentang persetu$ua RK/R7/DP/D8P ole
pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1.2 7ukti tentang asil penilaian kiner$a representasi pemilik TKRS 1.1.3
asil penilaian kiner$a Direktur RS
TKRS 1.2.1 7ukti Misi, persetu$uan misi , re*iew misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
TKRS 1.2.2 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana strategi dan p
dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu progam pendidikan,yang suda  dis
TKRS 1.2.3 9anya untuk RS pendidikan+ 7ukti tentang rencana
strategi dan progam pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu pro
suda disetu$ui
TKRS 1.3.1 7ukti tentang proram PMKP yang tela disetu$ui pemilik
atau representasi pemilik
TKRS 1.3.2 1( 7ukti laporan PMKP yang tela  disetu$ui pemilik atau represen
2( 7ukti laoran PMKP suda diterima
3( 7ukti laporan tepat waktu
TKRS 1.3.3 7ukti tindak lan$ut dari laporan PMKP antara lin berupa disposisi, me
pembasan rencana perbaikan, penambaan nggaran, tenaga atau fasilitas.
TKRS 2.2 7ukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan $abatan,
dalam file kepegawaian, meliputi+

1( 8$a:a dokter atau dokter gigi

2( S2 perumasakitan
3( Sertifikat pelatian0pelatian
TKRS 2.3 1( 7ukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2(
7ukti kumpulan data peri:inan RS yang masi
 berlaku
TKRS 2.4 1( 7ukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
rapatnya ole Direktur RS 7ukti kumpulan surat disposisi
2(

3( 7ukti0bukti kegiatan Direktur RS lainya

TKRS 2. 1( 7ukti tentang Renstra dan anggaran RS
2) 7ukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3( 7ukti pengusulan Renstra dan anggaran %surat ke
 ADA TDK KET

dan
dan

si pemilik TKRS 1.1.3 7ukti tentang

berkala,

rencana strategi dan progam pendidikan

dikan,yang suda  disetu$ui
rencana
pengawasan mutu progam pendidikan,yang

pemilik

pemilik atau representasi pemilik

berupa disposisi, melakukan rapat

a atau fasilitas.
batan,

serta

i
nan
at disposisi

dan

ke
 pemilik/representasi pemilik(
TKRS 2. 1( 7ukti pengawasan %dapat burupa ceklis0ceklis(
2( 9asil pengawasan pelaksanaan regulasi,seperti
penggunaan PD,cuci tangan,larangan
merokok,pelaksanaan S)P, dan lain0lain.
TKRS 2. 1( 7ukti rekapitulasi asil dari pemerinta atau badan
eksternal lainya
2( 7ukti asil pemeriksaan tersebut tela
tindaklan$uti %dapat berbentuk laporan,foto0
foto,pengeluaran anggaran, dan lain0lain(.
TKRS 3.2 7ukti kualifikasi kepala bidang/di*isi sesuai persyratan,dalam file
meliputi+
1( keputusan pengangkatan
2( i$a:a
3) sertifikasi.
TKRS 3.3 7ukti rapat antar para Kepala 7idang/Di*isi sesuai regulasi RS.
TKRS 3.4 7ukti rapat tentang penyususnan berbagai regulasi RS
yang di laksanakan secara kolaboratif ole para kepala bidang/di*isi, meliputi undangan, abs
%&M;(.
TKRS 3. 1( 7ukti asil pengisian lembar ceklist
2( 7ukti asil pengawasan tingkat kepatuan staf  dalam men$alankan regulasi
TKRS 3.1.3 1( 7ukti rapat kepala bidang/di*isi dengan kepala unit
pelayanan tentang penyususnan cakupan dan $enis pelayanan
2) 7ukti penetapan $enis dan lingkup pelayanan di
masing0masing unit
TKRS 3.1.4 ;otulen rapat %&M;( dengan +
1) Toko masyarakat %antara lain <amat,RT,RW,=ura 2( Pemangku kepentingan %antara
penyakitdiabet,stroke,dll(
3( >asilitas pelayanan Keseatan %antara lain Puskesmas,posyandu,ruma bersalin
TKRS 3.1. 7ukti data dan informasi suda di publikasikan %bisa
berupa brosur,website,dll( TKRS 3.2.3 1( 7ukti rapat di setiap unit
2) 7ukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
TKRS 3.2.4 1) 7ukti rapat pertemuan antar PP/antar komite profesi
2) 7ukti rapat pertemuan antar  
unit/instalasi/departemen

TKRS 3.2. 7ukti tentang asil pelaksanaan pemberian informasi

%dapat berupa buletin,media sosial,intra net,surat
edaran,pengumuman,paging system,code system,dan
lainya(
TKRS 3.2. 7ukti rapat penyampaian informasi tentang capaian progam da
R6;STR,dapat $uga melalui buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3.2 7ukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
recruitment,retensi,pengembangan staff dan kompensasi yang $uga di adiri kepala b
TKRS 3.3.3 7ukti tentang asil pelaksanaan program
remunerisasi/kompensasi untuk retensi staff 
TKRS 3.3.4 7ukti tentang pelaksanaan program pengembangan dan penddikan sta
kepala bidang/di*isi dan unit.
TKRS 4.2 1( 7ukti rapat tentang perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaaan program PMKP yang diadiri Direkturdan seluru  kepala bidan
2( 7ukti pelaksanaan rogram PMKP
TKRS 4.3 1( 7ukti rapat tentang pemilian indicator mutu kunci tingkat RS da
lan$ut untuk perbaikan, yang diadiri atau di pimpin Direktur  dengan para kep
PMKP dan para kepala unit
2( 7ukti pelaksanaan rencana tindak lan$ut
3( 7ukti sertifikat pelatian PMKP untuk komite PMKP dan P8< pengumpulan data
4( 7ukti sertifikat pelatian untuk staf pelaksana analisis/*alidasi
TKRS 4.4 1( 7ukti tentang S8MRS yang berbasis 8T
2( 7ukti tentang peralatan S8MRS
3( 7ukti formulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselam
terintegrasi dengan angka sur*eilans PPi dala bentuk paper  mauun elektronik
TKRS 4.1.1 1( 7ukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan
dan implementasi tindak lan$ut
2( 7ukti asil analisis data dan rencana tindak lan$utnya
3( 7ukti implementasi rencana tindak lan$ut
TKRS 4.1.2 7ukti laporan PMPK dari Direktur ke representasi pemilik tetap waktu, %
3 bulan taun sekali, 8KP  bulan sekali, Sentinel 1x24 $am, R<  nya dalam 4 
ari(
TKRS 4.1.3 1( 7ukti rapat tentang penyampaian asil program penngkatan m
serta RT= secara
regular sesuai ketetapan dalam pedoman
n

di

uai persyratan,dalam file kepegawaian,

i regulasi RS.
RS
meliputi undangan, absensi,materi, notulen

$alankan regulasi
it

u kepentingan %antara lain klub klub

posyandu,ruma bersalin,klinik swasta(

isa
unit
 komite profesi
antar  

asi
rat
 capaian progam dan capaian

ksanaan
$uga di adiri kepala bidang/di*isi dan unit
program

gan dan penddikan staff yang melibatkan

bangan
seluru  kepala bidang

kunci tingkat RS dan rencana tindak

ktur  dengan para kepala bidang/ketua

8< pengumpulan data

s/*alidasi

n untuk mutu keselamatan pasien

mauun elektronik
antauan

nya

pemilik tetap waktu, % asil program mutu

R< nya dalam 4 

rogram penngkatan mutu dan keselmatan

2( 7ukti tentang penyampaian informasi pada bulletin/pamp let/ma$ala  dindin
kegiatan diklat
TKRS .2 1( 7ukti rapat yang dipimpin Direktur RS dan diadiri
para kepala bidang/di*isiang membaas tentang+
 Penyusunan program prioritas, termasuk ka$ian dasar pemili an prioritas
 Monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian0capaian
prioritas
 7ukti rencana perbaikan
2) 7ukti tentang penetapan indikator0indikator prioritas meliputi area klinik, area mana$em
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
4( 7ukti rencana perbaikan

TKRS .3 1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

2( 7ukti tentang indikator mutu program pendidikan profesi kese atan
3( 7ukti asil pengumpulan dan analisis data
TKRS .4 7ukti asil pengmpulan dan analisis data  indikator SKP TKRS . 7ukti t
analisis data PMKP serta dampak perbaikan terada peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang tela dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
TKRS .3 7ukti kumpulan M)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk
semua pelayanan /kegiatan yang diselanggarakan
berasarkan kontrak

TKRS .4 1(
2(
TKRS . 1(
2(
3(
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c. 9asil capaian  capaian indikator mutu yang ada di nomor 2(
TKRS . 1( 7ukti daftar kontrak mana$emen di RS
2( 7ukti dokumen kontrak mana$emen
3( 7ukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/di*isi mana$emen kepala unit ker$a
ntang penyampaian informasi pada bulletin/pamp let/ma$ala  dinding atau pada saat
t
1( 7ukti rapat yang dipimpin Direktur RS dan diadiri
dang/di*isiang membaas tentang+
program prioritas, termasuk ka$ian dasar pemili an prioritas
pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian0capaian indikator 

na perbaikan
ng penetapan indikator0indikator prioritas meliputi area klinik, area mana$emen
l pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan
na perbaikan

1( 7ukti tentang indikator mutu untuk riset klinik

ang indikator mutu program pendidikan profesi kese atan
pengumpulan dan analisis data
7ukti asil pengmpulan dan analisis data  indikator SKP TKRS . 7ukti tentang laporan
PMKP serta dampak perbaikan terada peningkatan mutu dan efisiensi biaya
dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen
7ukti kumpulan M)&/KPS/KS) atau bentuk lainya untuk
anan /kegiatan yang diselanggarakan
ntrak

7ukti per$an$ian ker$a untuk staf pegawai RS

7ukti kontrrak ker$asama untuk staf medis tamu
7ukti daftar kontrak pelayanan kliinis di RS
7ukti dokumen kontrak klinis
7ukti tentang rapat dan kegiatan yang melibtkan
kepala bidang/di*isi klinis dan kepala unit pelayanan
 terkait+
a. Pemilian *endor 
b. Penetapan indikator0indikator mutu pelayanan
diselenggarakan melalui kontrak klinis
sil capaian  capaian indikator mutu yang ada di nomor 2(
. 1( 7ukti daftar kontrak mana$emen di RS
kti dokumen kontrak mana$emen
kti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
g/di*isi mana$emen kepala unit ker$a
 pada saat

kator 

laporan
 TKRS . 1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan
minimal3 %tiga( bulan sebelumnya
2( 7ukti daftar *endor calon pengganti
3( 7ukti proses kegiatan negosiasi ulang, peng entian kontrak dan pemili an *en
bila ada ke$adian(
TKRS .1.3 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2( 7ukti tentang feedback asil analisis ke unit pelayanan/unit ker$a
3( 7ukti laporan asil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/di*isi
TKRS .1.4 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis informasi mutu ole
kepala bidang/di*isi
TKRS .2.2 7ukti kredensial dan pemberian SPK RKK ole RS untuk semua do
dari/di luar RS
TKRS .2.3 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole
semua dokter praktik mandiri
TKRS .2 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kese
2( 7ukti tentang pemilian teknologi medis dan obat yang tela  menggunakan
point a( dan b(
TKRS .3 7ukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
pemerinta atau organisasi nasional dan international tela  digunakan untuk p
medis dan obat
TKRS .4 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai
regulasi
TKRS . 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari pelayanan yang beras
dan penggunaan
teknologi medik dan obat

2(
TKRS .1.2 1(
 pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabri
dan akirnya sampai ke pengguna di RS, untuk men
terkontaminasi dan rusak
2( 7ukti tata kelola untuk meng indari risiko
didalam kontrak pembelian menyebutkan RS b
melakukan penin$auan sewaktu0 waktu ke seluru  ar
distribusi

3( 7ukti *endor melampirkan 1

TKRS .1.3 1( 7ukti pernyataan pakta in

2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas setiap pemaso
TKRS .1.4 7ukti penelusuran/in*estigasi r
pengadaan alat keseatan , baan medis abis pakai dan obat yang berisiko termasu
1 s/d  seperti tercantum pada
TKRS 4.2 7ukti kualifikasi sesuai persyaratan
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator p

TKRS 4.3 1( 7ukti setiap kepala unit

mempunya
2( 7ukti setiap unit pelayanan tela  mempunyai program ker$a/usulan0 usula
standar fisik bang
TKRS 4.4 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela
ketenagaan %tercantum di dalam pedom
2( 7ukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan tela  sesuai dengan kebutu an

TKRS 4. 7ukti pelaksanaan orientasi staf ba

meliputi T)R, daftar adir, e*aluasi peserta dan laporan

TKRS 4. 7ukti materi PM

TKRS 15.4 7ukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat
peralatan kedokte
TKRS 15. 7ukti proses pengaduan suda se
%bukti pengaduan tertulis/bukti daftar  pengaduan/logbook pengadu

TKRS 15. 7ukti kompetensi staf klinis sesu

pelayanan medik/keperawatan
3( 7ukti pelaksanaan transfer/pemindaan pasien antar unit yang suda  terko
terima transfer pasien
4( 7ukti pelaksanaan pergantian sift petugas/staf  klinis yang suda  terkoordin
( 7ukti pelaksanaan komunikasi efektif %T7aK( antar PP/ Staf Klinis.
TKRS 11.2 7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing
unit pelayanan
TKRS 11.3 1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
2) 7ukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden
dan sentinel
TKRS 11.1.1 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi ter adap praktik profesional berkela
yang memberi asuan medis di unit tersebut
TKRS 1.1.2 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi ter adap kiner$a perawat yang membe
keperawatan di unit tersebut
TKRS 1.1.3 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan e*aluasi ter adap kiner$a staf klinis lainnya
asuan klinis lainnya di unit tersebut
TKRS 1 .2.2 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan
atau protokol
TKRS 11.2.3 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis
%liat PP 1(
TKRS 11.2.4 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring kepatu an DPAP ter ad
medis atau indikator  mutu(
2( 7ukti tentang kepatuan DPAP teradap PPK
TKRS 12.1.1 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat,
website, brosur dan leaflet
2( 7ukti ru$ukan tidak terdapat konflik kepentingan TKRS 12.1.2 7ukti tentang p
pada waktu admisi
%general consent(
TKRS 12.1.3 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak ada tagi an susula
pulang
TKRS 12.2.2 7ukti tentang mana$emen etis tela dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik
. 1( 7ukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepiak dia$ukan
3 %tiga( bulan sebelumnya
ti daftar *endor calon pengganti
i proses kegiatan negosiasi ulang, peng entian kontrak dan pemili an *endor baru %catatan +
ke$adian(
1.3 1( 7ukti asil analisis data indikator mutu pelayanan
kontrakkan
i tentang feedback asil analisis ke unit pelayanan/unit ker$a
i laporan asil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/di*isi
1.4 7ukti tindak lan$ut dari asil analisis informasi mutu ole
bidang/di*isi
2.2 7ukti kredensial dan pemberian SPK RKK ole RS untuk semua dokter praktik mandiri
uar RS
2.3 7ukti asil e*aluasi mutu pelayanan yang diberikan ole
dokter praktik mandiri
2 1( 7ukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang keseatan@
i tentang pemilian teknologi medis dan obat yang tela  menggunakan data dan informasi
dan b(
3 7ukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
nta atau organisasi nasional dan international tela  digunakan untuk pemili an teknologi
dan obat
4 7ukti pelaksanaan u$i coba %trial( suda sesuai

 1( 7ukti asil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan
nggunaan
gi medik dan obat

7ukti laporan insiden keselamatan pasien.

Daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi
 meliputi taapan penyediaan,
penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi
dan akirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencega  obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2( 7ukti tata kelola untuk meng indari risiko diantaranya
didalam kontrak pembelian menyebutkan RS ber ak untuk
melakukan penin$auan sewaktu0 waktu ke seluru  area rantai
distribusi

3( 7ukti *endor melampirkan 1 s/d  dalam maksud

dan tu$uan
TKRS .1.3 1( 7ukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) 7ukti asil e*aluasi teradap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
TKRS .1.4 7ukti penelusuran/in*estigasi rantai distribusi
at keseatan , baan medis abis pakai dan obat yang berisiko termasuk *aksin dari aspek
1 s/d  seperti tercantum pada maksud dan tu$uan.
TKRS 4.2 7ukti kualifikasi sesuai persyaratan $abatan pada file
setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
TKRS 4.3 1( 7ukti setiap kepala unit pelayanan tela
mempunyai pedoman pelayanan
setiap unit pelayanan tela  mempunyai program ker$a/usulan0 usulan untuk memenu i
standar fisik bangunan dan ketenagaan
TKRS 4.4 1( 7ukti setiap unit pelayanan tela  mempunyai pola
ketenagaan %tercantum di dalam pedoman pengorganisasian(
rekrutmen tenaga di unit pelayanan tela  sesuai dengan kebutu an tenaga yang ada di
pola ketenagaan
TKRS 4. 7ukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
meliputi T)R, daftar adir, e*aluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. 7ukti materi PMKP dan PP8 dalam T)R
5.4 7ukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
peralatan kedokteran dan peralatan lain
TKRS 15. 7ukti proses pengaduan suda sesuai dengan regulasi
engaduan tertulis/bukti daftar  pengaduan/logbook pengaduan/laporan ke$adian
dan lain0 lain
TKRS 15. 7ukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
 medik/keperawatan
ti pelaksanaan transfer/pemindaan pasien antar unit yang suda  terkoordinasi/ sera 
nsfer pasien
ti pelaksanaan pergantian s ift petugas/staf  klinis yang suda  terkoordinasi dan terintegrasi
kti pelaksanaan komunikasi efektif %T7aK( antar PP/ Staf Klinis.
7ukti usulan tentang indikator mutu dari masing0masing
anan
1( 7ukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
ti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien
nel
.1 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
kan untuk melakukan e*aluasi ter adap praktik profesional berkelan$utan dari dokter
emberi asuan medis di unit tersebut
2 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
kan untuk melakukan e*aluasi ter adap kiner$a perawat yang memberikan asu an
an di unit tersebut
3 7ukti tentang data indikator mutu di unit yang
kan untuk melakukan e*aluasi ter adap kiner$a staf klinis lainnya yang memberikan
linis lainnya di unit tersebut
.2 7ukti rapat/proses tentang pemilian PPK, alur klinis dan
okol
.3 7ukti pelaksanaan asuan sesuai PPK di rekam medis
P 1(
.4 1( 7ukti pelaksanaan tentang monitoring kepatu an DPAP ter adap PPK %audit
au indikator  mutu(
ti tentang kepatuan DPAP teradap PPK
.1 1( 7ukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama,
brosur dan leaflet
ti ru$ukan tidak terdapat konflik kepentingan TKRS 12.1.2 7ukti tentang pen$elasan pasien
tu admisi
consent(
.3 7ukti tentang tagian yang akurat antara lain tidak ada tagi an susulan setela  pasien

.2 7ukti tentang mana$emen etis tela  dilaksanakan sesuai

engan melibatkan komite etik
k dia$ukan

u %catatan +

raktik mandiri

an informasi

an teknologi

pengadaan
 distribusi
obat palsu,

ranya
untuk
ai

dalam maksud
dan tu$uan
dari pemasok
ntai distribusi.
distribusi
n dari aspek
d dan tu$uan.
atan pada file
n/ kepala
departemen
anan tela
man pelayanan
uk memenu i
an ketenagaan
punyai pola
gorganisasian(
yang ada di
ola ketenagaan
unit pelayanan
naan orientasi
a bidang/di*isi
PP8 dalam T)R
kalan farmasi,
peralatan lain
engan regulasi
ran ke$adian
dan lain0 lain
ulasi pada file
si/ sera 

terintegrasi

matan pasien

dari dokter

su an

memberikan

%audit

nama,

san pasien

a  pasien
 TKRS 12.2.3 7ukti tentang mana$emen etis tela  dilaksanakan sesuai regu
TKRS 12.2.4 7ukti pelaporan dilema asuan klinis dan dilema non
klinis.
TKRS 13.2 1( 7ukti pelaksanaan identifikasi
2( 7ukti pelaksanaan pendokumentasian
3( 7ukti pelaksanaan upaya perbaikan
TKRS 13.3 1( 7ukti pelaksanaan pelatian
2( 7ukti baan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
TKRS 13. RS menyediakan sumber daya yang
meliputi+
1( 7ukti staf tela terlati dalam budaya keselamatan
2( 7ukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamata
3( 7ukti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk mendukung budaya keselamatan
TKRS 13.1.3 7ukti laporan dan in*estigasi

TKRS 13.1.4 1(
2(
3(
TKRS 13.1. 1)

2(
3(
TKRS 13.1. 7ukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
dengan staf terkait
 .3 7ukti tentang mana$emen etis tela  dilaksanakan sesuai regulasi
.4 7ukti pelaporan dilema asu an klinis dan dilema non

1( 7ukti pelaksanaan identifikasi

elaksanaan pendokumentasian
elaksanaan upaya perbaikan
1( 7ukti pelaksanaan pelatian
baan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
 RS menyediakan sumber daya yang

ti staf tela terlati dalam budaya keselamatan

ti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan
ti tersedia anggaran dalam RK/R7 untuk mendukung budaya keselamatan
.3 7ukti laporan dan in*estigasi

7ukti pelaksanaan identifikasi

7ukti pelaksanaan pendokumentasian
7ukti pelaksanaan upaya
7ukti asil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
7ukti e*aluasi
7ukti perbaikan
. 7ukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
af terkait
 NO EP

TKRS 1.1.1 Persetu$uan dan ketersediaan anggaran/budget in*estasi/mod

serta sumber daya lain yang diperlukaan untuk men$alankan Ruma  Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Ruma Sakit.

 Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Direktur/7agian Keuangan RS
TKRS 1.1.2 da dokumen asil penilaian kiner$a dari representasi
pemilik, sekurang0kurangnya setaun sekali.

Pemilik dan representasi pemilik

TKRS 1.1.3 da dokumen asil penilaian kiner$a dari direktur Ruma
Sakit sekurang0kurangnya setaun sekali.

 Representasi pemilik
 Direktur
TKRS 1.2.1 7ukti persetu$uan, re*iew berkala dan publikasi/sosilisasi ke masyarak
Ruma Sakit sesuai dengan
regulasi.
 Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
TKRS 1.2.2 Persetu$uan rencana strategis, rencana ker$a dan anggaran Ru
seari0ari sesuai dengan
regulasi.
 Pemilik/ representasi pemilik
 Direktur RS
TKRS 1.2.3 da persetu$uan atas strategi dan program pendidikan dan peneli
dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. 6P tersebut anya untuk
RS pendidikan
 Pemilik/ representasi pemilik,
 Direktur RS,
 7idang Diklat/ Diklit RS ,
 komkordik %komite koordinator pendididkan
TKRS 1.3.1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
tela disetu$ui ole pemilik atau representasi pemilik.

 Pemilik atau representasi pemilik,

 Direktur RS
 Komite Medik
TKRS 1.3.2 Pemilik atau representasi pemilik tela  menerima laporan prog
mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a( s/d c( yang ada di
maksud dan tu$uan. %=iat $uga TKRS 4.1, PMKP  6P (

 Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Komite PMKP
TKRS 1.3.3 Representasi pemilik menindak lan$uti program dari RS

 Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 Kepala bidang/di*isi
 Komite PMKP
TKRS 2.2 Kualifikasi direktur RS suda sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang0undangan.

 Pemilik atau representasi pemilik

 Direktur RS
 7agian kepegawaian
TKRS 2.3 Direktur/Direksi RS patu  ter adap peraturan
perundang0undangan %liat M>K1 ep 4(
  Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2.4 Direktur RS tela mengatur operasional ruma  sakit setiap ar
tanggung $awab yang
di$elaskan dalam uraian tugas.
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. Direktur/direksi RS tela menyusun dan mengusulkan rencana stra
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi %li at $uga TK
TKRS 1.2 (
 Direktur RS
 7agia perencanaan RS
 7agian keuangan

TKRS 2. Direktur/Direksi Ruma Sakit tela memastikan

kepatuan staf Ruma Sakit teradap regulasi Ruma 

Sakit yang suda ditetapkan +

 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. Direktur/Direktsi Ruma Sakit menindaklan$uti semua
asil laporan pelaksanaan internal dari pemerinta atau badan eksternal lainnya yang mem
melakukan pemeriksaan Ruma Sakit.
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2 Kualifikasi kepala bidang/di*isi suda sesuai dengan
persyaratan $abatan serta tugas pokoknya.
  Pemilik / representasi pemilik
 Direktur RS
 Kepala 9RD
 Kepala bidang/di*isi
TKRS 3.3 da bukti koordinasi antarkepala bidang/di*isi dalam
men$alankan misi ruma sakit.

Para Kepala 7idang/Di*isi

TKRS 3.4 da bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/di*is
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk men$alankan misi
Para Kepala 7idang/Di*isi
TKRS 3. da bukti pelaksanaan pengawasan ole para kepala bidang/di*isi
kepatuan staf teradap pelaksanaan regulasi ruma  sakit sesuai dengan m
ruma sakit

 Para kepala bidang/di*isi dan

 SP8 / asesor internal
TKRS 3.1.3 Kepala bidang/di*isi Ruma Sakit bersama dengan kepala unit p
menyusun cakupan dan
 $enis pelayanan yang disediakan tiap0tiap unit sesuai
dengan kebutuan pasien yang dilayani di ruma sakit
 Par


TKRS 3.1.4 Ruma sakit memberikan informa

yang disediakan kepada toko m

kepentingan, fasilitas pelayanan keseatan di sekitar  ru

dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.
7agian Tata &saa /marketing
TKRS 3.1. Direktur Ruma Sakit memberikan data dan informasi
sesuai dengan a( dan b( pada maksud dan tu$uan.
 Direktur RS
 Para kepala bidang,
 7agian marketing
TKRS 3.2.3 da bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
danantar tingkat di ruma sakit.

 Direksi
 Para kepala bidang
 Kepala unit
TKRS 3.2.4 da bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan
antarunit/instalasi/departemen
pelayanan suda dilaksanakan.
 PP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan TKRS 3.2. da bukti pelaksa
informasi yang tepat
waktu, akurat, dan rele*an di lingkungan ruma sakit
 Para kepala bidang
 Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
 Staf pelaksana
TKRS 3.2. Direktur/direksi dan para kepala bidang/di*isi Ruma Sakit suda
informasi tentang capaian program sesuai *isi, misi, dan rencana strategik kepada
staf ruma sakit.

 Direktur
 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayaanan
TKRS 3.3.2 da bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, tela
bidang/di*isi dan
kepala unit pelayanan.
 Para kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayanan
 Staf pelaksana
TKRS 3.3.3 da bukti ruma sakit tela melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf.

Direksi RS/Kepala bidang/di*isi terkait

TKRS 3.3.4 da bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan ke
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Ruma Sakit sesuai dengan profe
dibutukan

Para kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

TKRS 4.2 da bukti Direktur Ruma Sakit dan para kepala bidang/di*is
berpartisipasi dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
ruma sakit

 Direktur
 Para Kepala 7idang
 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 4.3 da bukti keterlibatan Direktur Ruma Sakit dan para kepala bida
memili indikator mutu di tingkat ruma sakit, merencanakan perbaikan se
perbaikan mutu dan keselamatan pasien, $uga menyediakan staf terlati  u
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 Direktur
 Ketua Komite PMKP
 Para Kepala 7idang/di*isi
TKRS 4.4 Direktur Ruma Sakit tela menyediakan teknologi informasi
mana$emen data indikator  mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
peningkatan mutu serta keselamatan pasien
setiap arinya.
 Komite PMKP
 P8< pengumpul data
TKRS 4.1.1 Direktur Ruma Sakit tela melaksanakan pemantauan dan koordina
perbaikan struktur dan
proses serta asil.
 Direktur
 Para Kepala 7idang
 Para Kepala &nit Pelayanan
 Komite Mutu/PMKP
TKRS 4.1.2 Direktur Ruma Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan
keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur d
yang ada di maksud dan tu$uan.
%liat $uga PMKP , 6P (

 Pemilik/representasi pemilik/Direktur
 Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.
TKRS 4.1.3 8nformasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan
berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien.
 Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit
TKRS .2 da bukti peran Direktur Ruma Sakit dan para Kepala
7idang/Di*isi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu, prior
pelaksanaan,
dan rencana perbaikan mutu.

 Direktur/Para Kepala 7idang

 Komite PMKP
TKRS .3 da bukti riset klinik dan program pendidikan profesi keseatan
satu program peningkatan
mutu prioritas di ruma sakit pendidikan.
Direktur/ Komite Koordinator Pendidikan %K)MK)RD8K(
/Panitia Penelitian
TKRS .4 da pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien terca
program peningkatan mutu
prioritas. %liat PMKP  6P 4(
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS . da bukti ka$ian dampak perbaikan di ruma sakit secara kese
$uga pada tingkatan departemen/unit layanan ter adap efisiensi dan sumber 
daya yang digunakan. %liat $uga PMKP .2(

Komite Mutu Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan TKRS .3 Ruma sakit
kontrak untuk semua
kontrak yang suda dilaksanakan
kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a
TKRS .4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di ruma
sakit suda menandatangani per$an$ian sesuai dengan
regulasi ruma sakit.

 Staf medis
 Kepala /kepala SDM
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi pelayanan klinis dan Kepala unit
berpartisipasi dan bertanggung $awab teradap penin$auan, pemili an, dan pe
pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan tela dilaksanakan. %li at
.1, 6P , dan P .1, 6P (.
  Kepala bidang/di*isi /unit pelayanan
 Komite PMKP
TKRS . da bukti Kepala bidang/di*isi mana$emen dan Kepala unit ker$a ber
bertanggung $awab teradap
penin$auan, pemilian, dan pemantauan kontrak
 Kepala bidang/di*isi/unit ker$a
 Komite PMKP
TKRS . da bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dientikan m
tetap men$aga kontinuitas
dari pelayanan pasien.
Kepala bidang/di*isi/kepala unit pelayanan
TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayan
berdasar atas kontrak
atau per$an$ian
 Ketua/staf Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a
TKRS .1.3 Komite/Tim PMKP tela melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala bidang/di*isi dan unit pelayanan
TKRS .1.4 Kepala bidang/kepala di*isi klinis dan mana$emen ikut berpartisip
peningkatan mutu dengan
menindaklan$uti asil analisis informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan melalui kontrak/piak ketiga.
 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayanan terkait
TKRS .2.2 Dokter praktik mandiri dari luar ruma sakit yang memberikan
diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar ruma  sakit, seper
$au %telemedicine(, radiologi $arak $au
%teleradiology (, dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti
%6KB(, elektroensefalogram %66B(, elektromiogram %6MB(, serta pemeriksaan la
tela dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik ole  ruma 
dengan peraturan perundang0
undangan

 Sub komite kredensial komite medik

 Kepala bidang/di*isi pelayanan/medik
 Kepala unit pelayanan terkait.
TKRS .2.3 Mutu pelayanan yang diberikan ole dokter praktik mandiri terseb
dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu ruma sakit.
 Komite /Tim PMKP
 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unitpelayanan
TKRS .2 Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela menggunakan
informasi dalam pemilian teknologi medik serta obat sesuai dengan regul
ruma sakit yang ada di 6P 1.

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .3 Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela menggunakan
staf klinis dan atau pemerinta dan organisasi profesi nasional atau intern
pemilian teknologi medik dan obat
di ruma sakit. %

Tim Penapisan Teknologi

TKRS .4 Direktur Ruma Sakit tela melaksanakan regulasi terkait deng
teknologi medik dan obat
baru yang masi dalam taraf u$i coba % trial( .
 Direktur
TKRS . Kepala bidang/di*isi tela melakukan e*aluasi mutu dan keselamatan
asil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.

 Kepala bidang/di*isi
 Kepala unit terkait
 Ketua Komite/Tim PMKP
TKRS .1.1 Ruma sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan
baan medis abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin dengan
alur rantai distribusi sesuai dengan
peraturan perundang0undangan. %liat $uga PKP) 2(

Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi TKRS .1.2 Ruma sakit tela

identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat keseatan, baan medis abis pakai, dan obat yang ber
*aksin serta
melaksanakan tindak lan$ut untuk mengindari risiko.
 Direktur/Kepala bidang/di*isi terkait
 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia Pengadaan
TKRS .1.3 Ruma sakit tela melakukan e*aluasi tentang integritas
setiap pemasok di rantai distribusi

 Direktur/kepala bidang terkait

 Kepala 8nstalasi >armasi
 Panitia >armasi Terapi
TKRS .1.4 Direktur Ruma Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan al
baan medis abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin untuk mencega 
penggelapan dan pemalsuan.
 Direktur/Kepala bidang/di*isi terkait
 Kepala 8nstalasi >armasi
TKRS 4.2 Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
%bila ada( tela sesuai dengan persyaratan $abatan yang
ditetapkan.

TKRS 4.3 Setiap kepala unit pelayanan tela  melakukan identifikasi

k
teknologi medis, peralatan, ket
dengan standar kepada Direktur Ruma Sakit, dan tela m
yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan %
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada D
Ruma Sakit dia$ukan melalui koordinator pelayanan(.

Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan TKRS 4.4 Setiap kepala
tela menyusun pola
ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di u
tersebut sesuai dengan peraturan perundang0undangan. %li at $uga KKS
2 6P 1 dan 6P 2(.

 Kepala bidang/di*isi
 9RD
TKRS 4. Setiap kepala unit pelayanan tela menyelenggarakan orientasi ba
mengenai tugas dan tanggung $awab serta wewenang mereka di unit pela
%liat $uga KKS  6P 1, 6P 2
dan 6P 3(

Kepala bidang/di*isi
TKRS 4. Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan K
serta Pencegaan dan Pengendalian 8nfeksi. %liat $uga KKS  6P 1, 6P 2 dan
6P 3(
 Para Kepala &nit Pelayanan
 Pimpinan SDM/diklat
TKRS 15.1 Setiap unit pelayanan tela mempunyai pedoman pelayanan yan
pelayanan saat ini dan program ker$a yang menguraikan pelayanan yang dire
mengatur pengetauan serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen p
dan kebutuan pasien.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15.4 Kepala unit pelayanan tela menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen perencanaan

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan tela sesuai
dengan regulasi.

Para kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pengetauan dan ketrampilan staf klinis di unit
pelayanan tela sesuai dengan regulasi.

Kepala unit pelayanan

TKRS 15. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan tela
sesuai dengan regulasi

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan dan penun$ang medis
TKRS 15. da koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit
pelayanan

Kepala unit pelayanan dan PP dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pe
antar  unit.
TKRS 1 .2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tu$uan. %li
6P 1
dan P7 .1(
  Kepala unit pelayanan dan Komite
 PMKP/bentuk organisasi lain
TKRS 1 .3 Kepala unit tela melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala

 Kepala &nit Pelayanan

 Komite/Tim PMKP
 Kepala 7idang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penun$ang Medik
TKRS 1 .1.1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap praktik profesional berkelan$utan da
memberikan layanan di &nit tersebut sesuai dengan regulasi ruma
sakit %liat $uga KKS 11 6P 2 dan PMKP 4.1(

 Kepala unit pelayanan

 Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penun$ang med
TKRS 1 .1.2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan e*aluasi teradap kiner$a staf perawat sesuai deng
sakit
%periksa $uga KKS1 6P 2 dan PMKP 4.1( .
  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan keperawatan
 komite keperawatan

TKRS 11.1.3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untu
staf klinis pemberi asuan lainnya sesuai dengan regulasi ruma  sakit %li at
 $uga KKS1 6P 2 dan PMKP 4.1 )

 Kepala unit pelayanan

 kepala bidang pelayanan penun$ang medik
TKRS 11.2.2 da bukti bawa setiap taun, panduan praktik klinis,
alur klinis, atau protokol dipili sesuai dengan regulasi.
 Kepala bidang/di*isi medis
 Komite medis
 Kepala unit pelayanan
TKRS 11.2.3 da bukti bawa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol te
dilaksanakan sesuai dengan
regulasi.
PP terkait
TKRS 11.2.4 da bukti bawa Komite Medik tela melakukan monitoring dan
penerapan panduan praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis se ingga ber as
menekan keberagaman proses dan asil.

 Komite medik
 Komite PMKP
TKRS 12.2 Direktur ruma sakit memastikan asu an pasien tidak melanggar
norma keuangan, etik,
dan ukum
 Kepala unit 8BD
 SP8/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
TKRS 12.3 Direktur ruma sakit memastikan praktek
nondiskriminatif dalam ubungan ker$a dan ketentuan atas asu an pasien den
norma ukum
serta budaya.

 Direktur/Kepala bidang/di*isi
 Staf
 Pasien
 TKRS 12.4 Direktur ruma sakit memastikan kepatu an staf 
teradap etika pegawai ruma sakit.

Direktur/Kepala bidang/di*isi Staf

TKRS 12.1.1 Ruma sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencega  ko
melakukan ru$ukan.
%liat $uga P .1, 6P , dan P .1. 6P 2(
 Kepala bidang pelayanan medic
 Kepala unit pelayanan
TKRS 12.1.2 Ruma sakit secara $u$ur men$elaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien. %liat MK6 1 ep 3(
  P8< admisi
 Kepala bidang keperawatan
 Kepala unit rawat $alan,rawat inap dan gawat darurat TKRS 12.1.3 Ruma  sakit
yang akurat untuk layanannya serta memastikan ba wa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak memengarui asu an
pasien.

 7agian keuangan/kasir
 Pasien/keluarga
TKRS 12.2.2 Regulasi tentang mana$emen etis yang mendukung al0
al yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asu an
pasien tela dilaksanakan.

 Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

 Komite etik
TKRS 12.2.3 Regulasi untuk mana$emen etis yang mendukung al0 al yang dikonfr
dilema etis dalam pelayanan
nonklinis tela dilaksanakan
 Kepala bidang keuangan/kasir
 SP8
TKRS 12.2.4 Pelaporan bila ter$adi dilema etis dalam asu an pasien
dan dalam pelayanan nonklinis tela dilaksanakan

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

TKRS 13.1 Direktur Ruma Sakit mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas.

 Direktur RS tentang Copen disclosure”

 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/di*isi
TKRS 13.2 Direktur Ruma Sakit mengidentifikasi, mendokum
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima.
 Kepala unit pelayanan,
 kepala bidang pelayanan,
 Pasien/keluarga
TKRS 13.3 Direktur ruma sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
baan pustaka dan laporan( yang terkait dengan budaya keselamatan ruma 
indi*idu yang beker$a dalam
ruma sakit.
  Direktur RS
 Kepala bidang pelayanan
 Kepala unit pelayanan
TKRS 13.4 Direktur Ruma Sakit men$elaskan bagaimana masala  terkait buday
dalam ruma sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan
Direktur RS
TKRS 13. Direktur Ruma Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung da
budaya keselamatan di
dalam ruma sakit
 Direktur
 Staf terkait
TKRS 13.1.2 Sistem yang raasia, sederana, dan muda  diakses ole  pi ak
kewenangan untuk melaporkan masala yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam ruma sakit tela disediakan.

 Direktur RS
 Para kepala bidang/di*isi
TKRS 13.1.3 Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan
ruma sakit tela diin*estigasi secara tepat waktu.

 Direktur RS
 Staf terkait
TKRS 13.1.4 da bukti bawa iidentifikasi masala pada sistem yang menyebabkan
melakukan perilaku
yang berbaaya tela dilaksanakan.
 Direktur RS
 Staf terkait
TKRS13.1. Direktur Ruma Sakit tela menggunakan pengukuran/ind
menge*aluasi dan memantau budaya keselamatan dalam ruma  sakit serta me
perbaikan yang tela teridentifikasi
dari pengukuran dan e*aluasi tersebut.

 Direktur RS
 Komite PMKP
TKRS13.1. Direktur Ruma Sakit menerapkan sebua proses untuk mencega ke
teradap indi*idu yang melaporkan masala  terkait dengan budaya
keselamatan tersebut.
 Direktur RS
 Komite PMKP
 staf RS
 DOKUMEN ADA TDK KET
WAWANCARA

Persetu$uan dan ketersediaan anggaran/budget in*estasi/modal dan operasional

daya lain yang diperlukaan untuk men$alankan Ruma  Sakit
n misi dan rencana strategis Ruma Sakit.

u representasi pemilik
S
agian Keuangan RS
da dokumen asil penilaian kiner$a dari representasi
ang0kurangnya setaun sekali.

Pemilik dan representasi pemilik

TKRS 1.1.3 da dokumen asil penilaian kiner$a dari direktur Ruma
Sakit sekurang0kurangnya setaun sekali.

asi pemilik

7ukti persetu$uan, re*iew berkala dan publikasi/sosilisasi ke masyarakat tentang misi

sesuai dengan

presentasi pemilik
S
Persetu$uan rencana strategis, rencana ker$a dan anggaran Ruma  Sakit
sesuai dengan

presentasi pemilik
S
da persetu$uan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staff klinis
asan mutu program pendidikan tersebut. 6P tersebut anya untuk
 presentasi pemilik,
S,
lat/ Diklit RS ,
%komite koordinator pendididkan
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
ui ole pemilik atau representasi pemilik.

u representasi pemilik,
S
dik
Pemilik atau representasi pemilik tela  menerima laporan program peningkatan
selamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a( s/d c( yang ada di
u$uan. %=iat $uga TKRS 4.1, PMKP  6P (

u representasi pemilik
S
KP
Representasi pemilik menindak lan$uti program dari RS

atau representasi pemilik

RS
idang/di*isi
PMKP
Kualifikasi direktur RS suda sesuai dengan persyaratan
an perundang0undangan.

atau representasi pemilik

RS
epegawaian
Direktur/Direksi RS patu  ter adap peraturan
0undangan %liat M>K1 ep 4(
 RS,
mimpin di RS
Direktur RS tela mengatur operasional ruma  sakit setiap ari, termasuk semua
$awab yang
dalam uraian tugas.
RS,
mimpin di RS
Direktur/direksi RS tela menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran
da pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi %li at $uga TKRS 1, TKRS 1.1 dan

RS
rencanaan RS
euangan

ektur/Direksi Ruma Sakit tela memastikan

an staf Ruma Sakit teradap regulasi Ruma

Sakit yang suda ditetapkan +

 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 2. Direktur/Direktsi Ruma Sakit menindaklan$uti semua
sanaan internal dari pemerinta atau badan eksternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan Ruma Sakit.
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
 Direktur RS,
 Para Pemimpin di RS
TKRS 3.2 Kualifikasi kepala bidang/di*isi suda sesuai dengan
persyaratan $abatan serta tugas pokoknya.
/ representasi pemilik
RS
RD
idang/di*isi
da bukti koordinasi antarkepala bidang/di*isi dalam
an misi ruma sakit.

7idang/Di*isi
da bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/di*isi dalam menyusun
gulasi yang
untuk men$alankan misi
7idang/Di*isi
da bukti pelaksanaan pengawasan ole para kepala bidang/di*isi untuk men$amin
staf teradap pelaksanaan regulasi ruma sakit sesuai dengan misi
t

a bidang/di*isi dan
or internal
Kepala bidang/di*isi Ruma Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan tela 
kupan dan
nan yang disediakan tiap0tiap unit sesuai
uan pasien yang dilayani di ruma sakit
 Para kepala bidang/di*isi
 Kepala unit pelayanan
 Staf terkait
TKRS 3.1.4 Ruma sakit memberikan informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada toko masyarakat, pemangku

kepentingan, fasilitas pelayanan keseatan di sekitar  ruma  sakit, dan

dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.
saa /marketing
Direktur Ruma Sakit memberikan data dan informasi
n a( dan b( pada maksud dan tu$uan.
S
a bidang,
rketing
da bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
kat di ruma sakit.

a bidang
t
da bukti komunikasi efektif antarprofesional pemberi pelayanan %PP( dan
alasi/departemen
da dilaksanakan.

dis
perawatan
a unit/instalasi/departemen pelayanan TKRS 3.2. da bukti pelaksanaan pemberian
g tepat
, dan rele*an di lingkungan ruma sakit
a bidang
t /instalasi /departemen pelayanan
ana
Direktur/direksi dan para kepala bidang/di*isi Ruma Sakit suda menyampaikan
tang capaian program sesuai *isi, misi, dan rencana strategik kepada
akit.

ang/di*isi
t pelayaanan
da bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, tela melibatkan kepala
dan
layanan.
 Para kepala bidang/di*isi
t pelayanan
ana
da bukti ruma sakit tela melaksanakan proses
ntuk retensi staf.

pala bidang/di*isi terkait

da bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala
n/diklat dan kepala unit pelayanan Ruma Sakit sesuai dengan profesi yang

bidang/di*isi/kepala unit pelayanan

da bukti Direktur Ruma Sakit dan para kepala bidang/di*isi tela
si dalam upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program
n mutu dan keselamatan pasien di
t

ala 7idang
Mutu dan Keselamatan Pasien
da bukti keterlibatan Direktur Ruma Sakit dan para kepala bidang/di*isi dalam
dikator mutu di tingkat ruma sakit, merencanakan perbaikan serta memperta ankan
mutu dan keselamatan pasien, $uga menyediakan staf terlati  untuk program
n mutu dan keselamatan pasien.

omite PMKP
ala 7idang/di*isi
Direktur Ruma Sakit tela menyediakan teknologi informasi %8T( untuk sistem
n data indikator  mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program
n mutu serta keselamatan pasien
nya.
KP
umpul data
Direktur Ruma Sakit tela melaksanakan pemantauan dan koordinasi PMKP pada
ruktur dan
asil.
 Direktur
a 7idang
a &nit Pelayanan
tu/PMKP
Direktur Ruma Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1( sampai dengan 3(
aksud dan tu$uan.
MKP , 6P (

presentasi pemilik/Direktur
ite mutu dan keselamatan pasien.
8nformasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
munikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam
asaran keselamatan pasien.
 mite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit
da bukti peran Direktur Ruma Sakit dan para Kepala
si dalam proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring
n,
a perbaikan mutu.

/Para Kepala 7idang

PMKP
da bukti riset klinik dan program pendidikan profesi keseatan sebagai sala
am peningkatan
tas di ruma sakit pendidikan.
omite Koordinator Pendidikan %K)MK)RD8K(
elitian
da pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien tercantum pada
eningkatan mutu
iat PMKP  6P 4(
u dan Keselamatan Pasien
da bukti ka$ian dampak perbaikan di ruma sakit secara keseluruan dan
a tingkatan departemen/unit layanan ter adap efisiensi dan sumber 
igunakan. %liat $uga PMKP .2(

u Keselamatan pasien/Kepala unit Pelayanan TKRS .3 Ruma sakit mempunyai dokumen
uk semua
g suda dilaksanakan
i /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a
dokter yang memberikan pelayanan di ruma
ndatangani per$an$ian sesuai dengan
t.

dis
kepala SDM
da bukti Kepala bidang/di*isi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan tela
asi dan bertanggung $awab teradap penin$auan, pemili an, dan pemantauan kontrak
linis termasuk kontrak peralatan medis dan tela dilaksanakan. %li at $uga P
dan P .1, 6P (.
idang/di*isi /unit pelayanan
PMKP
da bukti Kepala bidang/di*isi mana$emen dan Kepala unit ker$a berpartisasi dan
g $awab teradap
, pemilian, dan pemantauan kontrak
idang/di*isi/unit ker$a
PMKP
da bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dientikan maka ruma sakit
aga kontinuitas
nan pasien.
/di*isi/kepala unit pelayanan
Ruma sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan
kontrak
an
Komite/Tim PMKP
dang/di*isi /kepala unit pelayanan/kepala unit ker$a
Komite/Tim PMKP tela melakukan analisis data dan
dan laporan

m PMKP
ang/di*isi dan unit pelayanan
Kepala bidang/kepala di*isi klinis dan mana$emen ikut berpartisipasi dalam program
mutu dengan
uti asil analisis informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan melalui kontrak/piak ketiga.
ang/di*isi
t pelayanan terkait
Dokter praktik mandiri dari luar ruma sakit yang memberikan pelayanan
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar ruma  sakit, seperti kedokteran $arak
dicine(, radiologi $arak $au
(, dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti elektrokardiogram
ensefalogram %66B(, elektromiogram %6MB(, serta pemeriksaan lain yang serupa
kan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik ole  ruma  sakit sesuai
uran perundang0

e kredensial komite medik

ang/di*isi pelayanan/medik
t pelayanan terkait.
Mutu pelayanan yang diberikan ole dokter praktik mandiri tersebut pada 6P 2 tela
bagai
ogram peningkatan mutu ruma sakit.
/Tim PMKP
idang/di*isi
nitpelayanan
Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela menggunakan data dan
dalam pemilian teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
t yang ada di 6P 1.

san Teknologi
Tim penapisan teknologi bidang keseatan tela menggunakan rekomendasi dari
dan atau pemerinta dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam
teknologi medik dan obat
akit. %

san Teknologi
Direktur Ruma Sakit tela melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan
medik dan obat
masi dalam taraf u$i coba % trial( .
 Direktur
Kepala bidang/di*isi tela melakukan e*aluasi mutu dan keselamatan pasien teradap
engadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan
utu dan laporan insiden keselamatan pasien.

ang/di*isi
t terkait
ite/Tim PMKP
Ruma sakit mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat keseatan,
s abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin dengan memper atikan
istribusi sesuai dengan
undang0undangan. %liat $uga PKP) 2(

tia Pengadaan/Kepala instalasi >armasi TKRS .1.2 Ruma sakit tela melakukan
iko penting
tribusi alat keseatan, baan medis abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk

n tindak lan$ut untuk mengindari risiko.

epala bidang/di*isi terkait
stalasi >armasi
gadaan
Ruma sakit tela melakukan e*aluasi tentang integritas
ok di rantai distribusi

epala bidang terkait

stalasi >armasi
masi Terapi
Direktur Ruma Sakit menelusuri rantai distribusi pengadaan alat keseatan,
s abis pakai, dan obat yang berisiko termasuk *aksin untuk mencega 
dan pemalsuan.
bidang/di*isi terkait
>armasi
kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan
uai dengan persyaratan $abatan yang

Kepala unit pelayanan

Setiap kepala unit pelayanan tela  melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagaker$aan sesuai
dengan standar kepada Direktur Ruma Sakit, dan tela mempunyai proses
yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan %catatan+ bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur 
Ruma Sakit dia$ukan melalui koordinator pelayanan(.

unit pelayanan dan koordinator pelayanan TKRS 4.4 Setiap kepala unit pelayanan
yusun pola
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan
esuai dengan peraturan perundang0undangan. %li at $uga KKS
6P 2(.

idang/di*isi

Setiap kepala unit pelayanan tela menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
ugas dan tanggung $awab serta wewenang mereka di unit pelayanan tempat mereka
a KKS  6P 1, 6P 2

ng/di*isi
Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
gaan dan Pengendalian 8nfeksi. %liat $uga KKS  6P 1, 6P 2 dan
a &nit Pelayanan
SDM/diklat
Setiap unit pelayanan tela mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan
at ini dan program ker$a yang menguraikan pelayanan yang direncanakan dan
engetauan serta keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien
an pasien.

nit pelayanan
Kepala unit pelayanan tela menggunakan format dan isi
untuk dokumen perencanaan

elayanan
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan tela sesuai
asi.

Para kepala unit pelayanan

Pengetauan dan ketrampilan staf klinis di unit
a sesuai dengan regulasi.

elayanan
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan tela
n regulasi

t pelayanan
ang/di*isi pelayanan medis/ keperawatan dan penun$ang medis
da koordinasi dan integrasi pelayanan dalam tiap unit

elayanan dan PP dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap

n sesuai dengan 1 sampai dengan 3 yang ada di maksud dan tu$uan. %li at $uga PMKP 4.1
t pelayanan dan Komite
tuk organisasi lain
Kepala unit tela melakukan pengumpulan data dan
oran terintegrasi secara berkala

Pelayanan
PMKP
idang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penun$ang Medik
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
uk melakukan e*aluasi teradap praktik profesional berkelan$utan dari dokter yang
anan di &nit tersebut sesuai dengan regulasi ruma
ga KKS 11 6P 2 dan PMKP 4.1(

pelayanan
bidang pelayanan medik/ keperawatan/penun$ang medik dan komite medik
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
uk melakukan e*aluasi teradap kiner$a staf perawat sesuai dengan regulasi ruma 

KS1 6P 2 dan PMKP 4.1( .

  Kepala unit pelayanan
 kepala bidang pelayanan keperawatan
 komite keperawatan

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan e*aluasi
eri asuan lainnya sesuai dengan regulasi ruma  sakit %li at
2 dan PMKP 4.1 )

pelayanan
g pelayanan penun$ang medik
da bukti bawa setiap taun, panduan praktik klinis,
protokol dipili sesuai dengan regulasi.
g/di*isi medis
s
pelayanan
da bukti bawa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut tela
suai dengan

da bukti bawa Komite Medik tela melakukan monitoring dan e*aluasi
duan praktik klinik, alur, dan atau protokol klinis se ingga ber asil
agaman proses dan asil.

dik
KP
Direktur ruma sakit memastikan asu an pasien tidak melanggar norma0 norma bisnis,
gan, etik,

t 8BD
nti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
Direktur ruma sakit memastikan praktek
atif dalam ubungan ker$a dan ketentuan atas asu an pasien dengan mengingat
m

 Direktur/Kepala bidang/di*isi
 Staf
 Pasien
 Direktur ruma sakit memastikan kepatu an staf 
a pegawai ruma sakit.

bidang/di*isi Staf
Ruma sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencega  konflik kepentingan bila
kan.
.1, 6P , dan P .1. 6P 2(
g pelayanan medic
pelayanan
Ruma sakit secara $u$ur men$elaskan pelayanan yang
da pasien. %liat MK6 1 ep 3(
g keperawatan
awat $alan,rawat inap dan gawat darurat TKRS 12.1.3 Ruma  sakit membuat tagi an
untuk layanannya serta memastikan ba wa insentif finansial
pembayaran tidak memengarui asu an

/kasir

lasi tentang mana$emen etis yang mendukung al0

asi pada dilema etis dalam asuan
nakan.

g pelayanan medik dan keperawatan

Regulasi untuk mana$emen etis yang mendukung al0 al yang dikonfrontasikan pada
m pelayanan
dilaksanakan
g keuangan/kasir

Pelaporan bila ter$adi dilema etis dalam asu an pasien

anan nonklinis tela dilaksanakan

pelayanan dan keuangan

Direktur Ruma Sakit mendukung terciptanya budaya
ang dilandalasi akuntabilitas.

 Direktur RS tentang Copen disclosure”

 Kepala unit pelayanan
ang/di*isi
Direktur Ruma Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan
n perbaikan
tidak dapat diterima.
t pelayanan,
ang pelayanan,
uarga
Direktur ruma sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi %seperti
aka dan laporan( yang terkait dengan budaya keselamatan ruma  sakit bagi semua
beker$a dalam
S
ang pelayanan
t pelayanan
Direktur Ruma Sakit men$elaskan bagaimana masala  terkait budaya keselamatan
 sakit dapat
dan dikendalikan

Direktur Ruma Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
amatan di
sakit

Sistem yang raasia, sederana, dan muda  diakses ole  pi ak yang mempunyai
ntuk melaporkan masala yang terkait dengan budaya
am ruma sakit tela disediakan.

bidang/di*isi
Semua laporan terkait dengan budaya keselamatan
a diin*estigasi secara tepat waktu.

da bukti bawa iidentifikasi masala pada sistem yang menyebabkan tenaga keseatan
ilaku
a tela dilaksanakan.
S

Direktur Ruma Sakit tela menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk

si dan memantau budaya keselamatan dalam ruma  sakit serta melaksanakan
g tela teridentifikasi
an dan e*aluasi tersebut.

S
KP
Direktur Ruma Sakit menerapkan sebua proses untuk mencega kerugian/dampak
di*idu yang melaporkan masala  terkait dengan budaya
ersebut.
 Direktur RS
 Komite PMKP
 staf RS
;) 6P

TKRS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas ter adap standar bangunan
TKRS 4.4 1( =iat ardware dan software S8MRS
2( =iat pencatatan >ormulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu ke
terintegrasi dengan angka sur*eilans PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik
3( =iat sekretariat dengan kelengkapannya %alat komunikasi,
komputer, TK dll(

TKRS 4.1.1 =iat ardware dan software S8MRS

TKRS . =iat unit pelayanan dan unit ker$a yang mempunyai pela
dikontrakan, apaka
masi ber$alan atau suda berenti
TKRS 15.4 =iat format usulan perencanaan dari
unit pelayanan

TKRS15. =iat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat $a

8BD, >armasi,
radiologi, laboratorium
TKRS12.1.1 da nama kepemilikan pada papan nama
RS, brosur dan website RS

TKRS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap

TKRS13.2 PP dalam melaksanakan asuan/pelayanan
TKRS13.3 Perpustakaan ruma sakit

TKRS13. =iat sumber daya yag disediakan

TKRS13.1.2 =iat pelaksanaan sistem pelaporan yang 15
T= raasia
TKRS 13.1. =iat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
 D)K&M6; D TDK K6T
)R86;TS8

RS 2.3 Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas ter adap standar bangunan dan fasilitas RS
RS 4.4 1( =iat ardware dan software S8MRS
=iat pencatatan >ormulir sensus arian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
ntegrasi dengan angka sur*eilans PP8 dalam bentuk paper maupun elektronik
=iat sekretariat dengan kelengkapannya %alat komunikasi,
mputer, TK dll(

RS 4.1.1 =iat ardware dan software S8MRS

RS . =iat unit pelayanan dan unit ker$a yang mempunyai pelayanan yang
ontrakan, apaka
si ber$alan atau suda berenti
RS 15.4 =iat format usulan perencanaan dari
t pelayanan

RS15. =iat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat $alan, rawat inap
D, >armasi,
iologi, laboratorium
RS12.1.1 da nama kepemilikan pada papan nama
brosur dan website RS

RS12.1.2 Pasien pada waktu admisi rawat inap

RS13.2 PP dalam melaksanakan asuan/pelayanan
RS13.3 Perpustakaan ruma sakit

RS13. =iat sumber daya yag disediakan

RS13.1.2 =iat pelaksanaan sistem pelaporan yang 15
raasia
RS 13.1. =iat pelaksanaan dokumentasi notulen
temuan dengan staf terkait