TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

STANDARD TOPIK
TKP.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang
menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
TKP.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat
TKP.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit
TKP.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi
rumah sakit
TKP.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior
atau direktur rumah sakit
TKP.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan
pasien.
TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah
sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan
untuk memenuhi misi tersebut.
TKP.3.1 Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
TKP.3.2 Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
TKP.3.2.1 Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi
organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.
TKP.3.3 Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan
manajemen
TKP.3.3.1 Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
TKP.3.3.2 Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial
yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit
TKP.3.4 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu
TKP.3.5 Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk
melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan
bagi semua staf
TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk
mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
TKP.5 Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau
pelayanan di rumah sakit
TKP.5.1.1 Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan,
maupun dengan departemen dan pelayanan lain.
TKP.5.2 Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang
dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
TKP.5.3 Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di
departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang
yang memenuhi kriteria tersebut.
TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan
bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.
TKP.5.5 Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja
stafnya.
TKP.6 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin
bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
TKP.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran,
admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan
serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
TKP. 6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
 Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di
dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau
dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab
dan akuntabilitas dilaksanakan

DOKUMEN

Pengorganisasian rumah sakit

Hospital Bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
Ketentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
 Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada
masyarakat

DOKUMEN

 HBL RS memuat ketentuan

- Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Siapa yang melakukan review berkala
- Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik
 Dokumen review berkala
 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
 Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit

DOKUMEN

 HBL memuat ketentuan :

- Siapa yang meneyetujui rencana tahunan
- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
 SK pemilik ttg renstra & RKA
 SK pendelegasian kewenangan
 Hospital By Laws
 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
 Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

DOKUMEN

 HBL memuat ketentuan :

- Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional
rumah sakit
- Yang mengalokasikan sumber daya
 RKA
 Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para
manajer senior atau direktur rumah sakit

DOKUMEN

 HBL memuat ketentuan :

- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur
 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
 Dokumen penilaian kinerja
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
 Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan
pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan
tentang program mutu dan keselamatan pasien.

DOKUMEN

 Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
 Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan
yang berlaku.

DOKUMEN

 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

 Uraian tugas Direktur
 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
 Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
 Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
 STANDAR TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung
jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan
kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

DOKUMEN

 SK pengangkatan para pimpinan RS

 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
 Standar TKP. 3.1
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan
pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.

DOKUMEN

 Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana

yan yg dibutuhkan
 Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
 Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di
rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
 Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
 Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis
yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

DOKUMEN

 Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

 Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
 Renstra
 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
 Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.

DOKUMEN

 Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis

pakai
 Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS
 Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
 Daftar mutasi alat dan obat.
 Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan
manajemen

DOKUMEN

 Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak

manajerial dan kontrak klinis
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Bukti kontrak
 Dokumen kontrak manajerial
 Dokumen kontrak klinis
 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
 Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

DOKUMEN

 Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan

melibatkan komite mutu
 Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
 Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis
dan manajerial
 Standar TKP. 3.3.2
Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki
kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien
rumah sakit

DOKUMEN

 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
 Daftar dokter kerja sama
 Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
 Dokumen kredensial
 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent
 Hasil monitoring
 Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

DOKUMEN

 Program diklat mutu utk para pimpinan RS

 Bukti pelatihan manajemen mutu
 Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan
keperawatan dan pimpinan lain
 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat &
praktisi kes lainnya)
 Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam
untuk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan bagi semua staf

DOKUMEN

 Ketentuan RS tentang penerimaan staf

 Program pelatihan seluruh unit
 Program retensi pegawai
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
 Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk
mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

DOKUMEN

 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis,

keperawatan & lainnya)
 Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit
atau pelayanan di rumah sakit

DOKUMEN

 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan

didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
 Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan(regulasi agar dimasukan
didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
 Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
 Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.

DOKUMEN

 Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan

pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.
 Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau
pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.

DOKUMEN

 Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit

kerja, misal transfer pasien, operan, dll
 Rapat rutin
 Rapat koordinasi
 Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya
lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

DOKUMEN

 Regulasi RS tentang standar fasilitas

 Regulasi RS tentang standar ketenagaan
 Regulasi standar ruangan
 Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit
kerja
 Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di
departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-
orang yang memenuhi kriteria tersebut.

DOKUMEN

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi staf nya à

regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasiani
 Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang
bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.

DOKUMEN

 Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi

 Program Orientasidi setiap unit kerja/instalasi
 Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan
kinerja stafnya.

DOKUMEN

 Program PMKP unit kerja/instalasi

 Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
 Analisis terhadap capaian indikator mutu
 Tindak lanjut atas hasil analisis
 Penilaian kinerja staf.
 Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

DOKUMEN

 SK Komite/Panitia etika RS
 Program kerja Panitia Etika RS
 Hak Pasien
 Kode etik RS
 Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
 Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi
pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

DOKUMEN

 Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS

 Dokumen Inform consent
 SK tarif RS
 SPO penagihan
 Rincian tagihan kepada pasien
 Manajemen komplain
 Standar TKP. 6.2.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.

DOKUMEN

 Etika rumah sakit

 SK Panitia Etik Rumah Sakit
 SK Komite Medik
 Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
 Panduan/Pedoman dilema etik klinis
 Panduan/pedoman dilema etik manajemen
 Notulen rapat
 Laporan insiden