Master... Instrumen Akreditasi Rs Final Des 2012

> 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi sebagian

< 20%
Tidak terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

TATA KELOLA
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana ta
Maksud dan Tujuan TKP.1
Ada badan (misalnya, Kementerian Kesehatan), pemilik, atau kelompok individu yang dikenal (misalnya suatu badan/dewan atau badan pengelola /governing body) yang bertanggung jaw
dan bertanggung jawab untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan. Tanggung jawab dan akuntabilitas
dokumen yang mengi dentifikasi bagaimana hal-hal tersebut harus dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana badan pengelola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit dievaluasi berd
Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau digambarkan dalam bagan rumah sakit atau dokumen lain yang m enunjukkan garis-garis kewenangan dan
akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan atau nama.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 1
SASARAN
1. Struktur organisasi pengelola dan tata

kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
MATERI
SKOR
Adanya penetapan struktur organisasi

pengelola dan tata kelola (SOTK).
0
5
10
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas

(badan-) pengelola dimuat dalam dokumen
tersebut
Adanya penetapan tanggungjawab dan

akuntabilitas pengelola
0
5
10
3. Dokumen
tersebut
menjelaskan
bagaimana kinerja badan pengelola dan para
manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Pendokumentasian evaluasi kinerja

pengelola dan para manajer.
0
5
10
Pimpinan RS
kriteria yang terkait.
DOKUMEN
Regulasi RS:
Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan
Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja

tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
pengelola) pimpinan.
0
5
10
Pendokumentasian
penilaian kinerja
tahunan terhadap tata kelola pimpinan
Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masya rakat
Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit
Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit
Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pa sien serta secara teratur menerima dan menindaklanjut
keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKP.1.1. sampai TKP 1.5.
Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah penting. Yang penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Tanggung jawab ini ter utama pada tingkat pemberian persetujuan dan meliputi :
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan kewenangan/authority bila ada pendelegasian) atas berbagai strategi rumah sakit, rencana manajemen, kebijakan dan prosedur
sakit sehari-hari
memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para profesional kesehatan dan dalam penelitian serta pengawasan mutu atas program tersebut
memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk menjalankan rumah sakit
menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit
Mengidentifikasi orang dalam satu bagan organisasi tunggal tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik diantara mereka yang mengendalikan (govern) dengan mereka
yang mengelola (manage) rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur tata kelola terpisah dari struktur rumah sakit, misalnya pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasi
yang bertanggung jawab atas tata kelola mengembangkan sebuah prose s untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka mencapai misi dan perenc
Elemen Penilaian TKP 1.1.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SASARAN
DOKUMEN
MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit
Implementasi
pemberian
persetujuan misi rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menjamin adanya review berkala
terhadap misi rumah sakit
Pelaksanaan
review
Pimpinan RS

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
berkala
Pelaksanaan mengumumkan misi

RS ke publik
TELUSUR
SASARAN
MATERI
0
5
10
0
5
10
Regulasi :
Ketentuan di Hospital bylaws,
Yang menyetujui visi dan misi
rumah sakit
Yang melakukan review berkala
Yang mengumumkan visi & misi ke p
-
0
5
10
Dokumentasi :
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
SKOR
DOKUMEN

tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur operasional
Implementasi persetujuan renstra dan

rencana anggaran tahunan, serta regulasi RS
0
5
10
2. Bila kewenangan untuk memberikan

persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan
dalam
kebijakan
dan prosedur
tentang tata kelola
Adanya
ketentuan
tentang
pendelegasian kewenangan
0
5
10
Regulasi RS
Ketentuan di Hospital by:laws :
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosed
- Yang menyetujui pendidikan para profe
memberikan pengawasan terhadap mutu
0
5
10
Dokumen
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional
Pimpinan RS

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
Implementasi program yang terkait dengan

penelitian
TELUSUR
SASARAN

tata kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
MATERI
Adanya RKA yang telah disetujui oleh
yang berwenang
Pimpinan RS
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
Ketentuan di hospital bylaws :
Yang memberikan persetujuan atas a
Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen
RKA
Regulasi RS:
Yang memberikan persetujuan atas a
Pimpinan RS
kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
0
5
10
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan

dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
Dokumen
RKA
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
Penetapan pimpinan dan manajer

RS
0
5
10

kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
senior rumah sakit
Pelaksanaan
eveluasi
pimpinan dan para manajer
0
5
10
Pimpinan RS
0
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun
5
sekali
10
3. Evaluasi terhadap manajer senior

dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
TELUSUR
SASARAN

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2)
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
kinerja
MATERI
SKOR
0
5
10
Adanya penetapan program mutu dan

keselamatan pasien
Pimpinan RS
Tersedianya laporan pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien serta tindak
lanjutnya
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;
Yang menetapkan Direktur rumah sa
Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
SK penetapan direktur dan pejaba
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
DOKUMEN
Acuan:
Pedoman upaya peningkatan mutu RS,
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien
RS, Depkes, 2008
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO
perencanaan, monitoring,
pasien
tent
pelaporan p
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Maksud TKP.2
Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan ol eh orang-oran
bagi rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang.
Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini meliputi pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan (supplies) pe
keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. Manajer senior atau direktur tersebut
rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan misi tersebut. Begitu disetujui oleh badan pengelola (gove
bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas :
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator;
berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.2
SASARAN
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
jabatan
2. Manajer
senior
atau
direktur
mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan.
MATERI
Persyaratan pendidikan dan pengalaman
pimpinan RS/manajer senior
SKOR
0
5
10
Implementasi pengelolaan operasional RS

oleh manajer senior atau direktur sesuai
uraian jabatan
0
5
10
3. Manajer
senior
atau
direktur
merekomendasikan kebijakan- kebijakan kepada
badan pengelola / dewan pengawas
IPenyampaian rekomendasi dari manajer

senior atau direktur kepada badan
pengelola/dewan pengawas tentang
kebijakan- kebijakan yang diperlukan
0
5
10
4. Manajer
senior
atau
direktur menjamin
kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
disetujui
Implementasi kepatuhan terhadap semua

ketentuan yang telah ditetapkan
0
5
10
Pimpinan RS
DOKUMEN
Regulasi :
Persyaratan Direktur RS Uraian tugas Dire
Dokumentasi :
Persyaratan jabatan dan dokumen
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
Hasil inspeksi dan rekomendasi
5. Manajer
senior
atau
Direktur
menjamin kepatuhan terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
6. Manajer
senior
atau
Direktur
menanggapi/merespon setiap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan

mengacu pada peraturan perundangundangan yang berlaku
0
5
10
0
5
10
Tindak lanjut atas hasil laporan dari

pengawas dan regulator
Stndar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi m
Maksud TKP.3
Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer senior atau direktur. Manajer seni or atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpina
sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara in formal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit. Pentig bagi semua pimpinan rumah sa
penentuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Bila kerangka
atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan misi dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3)
TELUSUR

1. Para
pimpinan
diperkenalkan secara
SASARAN
rumah
sakit
formal atau informal
Implementasi
pimpinan RS
2. Para
pimpinan
secara
kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan misi
rumah sakit
3. Para pimpinan secara kolektif
bertanggung jawab untuk menyusun dan
menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur
yang diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para
pimpinan
bekerja
sama
menjalankan misi rumah sakit dan menjamin
kebijakan dan prosedur dipatuhi.
SKOR
MATERI
pengenalan
0
5
10
0
5
10
para
Implementasi penentuan misi RS
Pimpinan RS
Implementasi
penyusunan
penetapan regulasi RS
dan
Implementasi misi dan regulasi RS

tersebut
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumentasi :
SK pengangkatan
Dokumen bukti proses penetapan mi
RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Standar TKP. 3.1.

Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
Maksud dan Tujuan TKP. 3.1.
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat. Demikian juga, ru mah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebu
wilayah politik yang lebih luas.
Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam
perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok ata
Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang d an para pimpinan organisasi pelayanan
kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambulans dll). Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab
tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3).
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
SASARAN
MATERI
SKOR
1. Pimpinan
rumah sakit bertemu
dengan
tokoh
masyarakat
untuk
mengembangkan dan memperbaiki rencana
stratejik dan operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat
Implementasi
pengembangan
dan
perbaikan
rencana
strategi
dan
operasional dengan tokoh masyarakat
0
5
10
2. Pimpinan rumah sakit

bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
Implementasi penyusunan rencana bagi

masyarakat bersama pimpinan organisasi
pelayanan kesehatan lain
0
5
10
3. Pimpinan
rumah
sakit
meminta
masukan dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
dari rencana stratejik dan operasional
Implementasi
kerjasama
dengan
individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam rencana stratejik dan
operasional
0
5
10
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan

masyarakat tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
Implementasi promosi kesehatan dan

pencegahan penyakit
0
5
10
Pimpinan RS
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dil ayani rumah sakit.
DOKUMEN
Dokumentasi :
Pertemuan dengan tokoh masyaraka
untuk membahas depkes
Pertemuan perkumpulan-perkumpula
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Maksud dan Tujuan TKP.3.2.
Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Rencana-rencana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan m
departemen/unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan diagnostik, t erapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang penting bagi masyarakat. Pimpinan juga menentukan cakup
yang diberikan oleh rumah sakit seca ra langsung atau tidak langsung.
Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayani. Bila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai tekno
bahan farmasi dalam prosedur asuhan pasien (yaitu, teknologi atau pera latan/bahan yang dianggap eksperimental baik secara nasional maupun internasional), harus ada proses untuk me
Adalah penting bah wa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keputusan diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan
rumah
sakit
menjabarkan asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan
2.
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
juga APK.1, EP
2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan
dan pelayanan yang harus disediakan
oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk
melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
SASARAN
MATERI
SKOR
0
5
10
Pendokumentasian perencanaan jenis

asuhan dan pelayanan
0
Implementasi asuhan dan pelayanan yang
5
konsisten di RS
10
Pimpinan RS
0
5
10
Implementasi renstra RS tentang jens

Implementasi
pengkajian
dan
persetujuan penggunaan teknologi/
peralatan eksperimental
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yang ada d
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan ob
baru, Dokumentasi :
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen
bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Standar TKP. 3.2.1.

Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.
Maksud dan Tujuan TKP.3.2.1.
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berfungsi baik untuk memberikan p elayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area
imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang memadai juga tersedia dan sesuai dengan penggunaan yang direncan
sakit memahami tentang alat, perbekalan dan o bat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi, pe r
dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau internasional, atau dari sumber lain yang berwenang.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. Rumah
sakit
menggunakan
rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan
sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan
yang
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana
(lihat juga MPO.2.2, EP 1)
SASARAN
SKOR
MATERI
Implementasi penggunaan alat dan

perbekalan sesuai rekimendasi yang
berwenang
Pimpinan RS
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat

Implementasi pengadaan alat

perbekalan tersebut
dan
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
EP 1)

perbekalan tersebut
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengada
Dokumentasi :
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
Daftar alat dan obat standar
Daftar mutasi alat dan obat.
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekan
lain. Pelayanan ini rentangnya dari pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtanggaan (housekeeping), makanan atau linen. Pimpinan ru
sifat dan cakupan dari pelayanan yang disediakan m elalui perjanjian kontrak.
Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin bahwa pel ayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan
menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen tersebut.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
1. Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Implementasi seleksi kontrak kerja

pelayanan klinis dan manajemen
0
5
10
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari

sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
melalui perjanjian kontrak
Pendokumentasian kontrak kerja
0
5
10
Pimpinan RS
DOKUMEN
Regulasi :
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan d
monitoring kontrak.manajerial dan kontra
Kebijakan mengakhiri kontrak
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan dg
pelayanan pasien
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak

dan
perjanjian
lainnya
sesuai
kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam
seleksi
dari
kontrak
klinis
dan
bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP
5)
Regulasi :
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan d
monitoring kontrak.manajerial dan kontra
Implementasi kontrak kerja tersebut
0
5
10
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
0
5
10
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen
Implementasi
kontrak
0
5
10
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

diakhiri,
rumah
sakit
menjaga
kontinuitas pelayanan pasien.
Implementasi kontinuitas pelayanan

meskipun kontrak diakhiri
Pimpinan RS
seleksi
manajemen
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan dg
pelayanan pasien
Dokumen kontrak terkait pelayana
Bukti kontrak baru shg menjami
kontinuitas pelayanan
0
5
10
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau dise diakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu men
atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pel ayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sak
manajer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah
4 dan
6)
TELUSUR

SASARAN
1. Kontrak
dan
perjanjian
lainnya
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
SKOR
Implementasi evaluasi kontrak kerja

terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
Pimpinan RS
DOKUMEN
MATERI
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan monitoring klinik
Dokumentasi :
Survei kepuasan
Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait

Pimpinan RS
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat
juga AP.5.8, EP 5)

dengan pihak luar terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
0
5
10
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak

kerja tersebut
0
5
10
Regulasi :
Dokumentasi :
Survei kepuasan
Standar TKP 3.3.2.

Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan k epada pasien rumah sakit
Maksud dan Tujuan 3.3.2
Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah
beberapa kasus, individu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi.
Bila pelay
pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menjalani proses kredensialing dan pemberian kewenangan (privileging) oleh rumah sakit.
TELUSUR
Elemen Penilaian 3.3.2.
SASARAN
MATERI
SKOR
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan

yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit
Implementasi penetapan pelayanan

pelayanan yang akan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit
0
5
10
2. Seluruh
pelayanan
diagnostik,
konsultasi dan pengobatan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit,
termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah
sakit untuk memberikan pelayanan tersebut.
(lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
Implementasi pemberian kewenangan

dalam memberikan pelayanan
0
5
10
Pimpinan RS
DOKUMEN
Regulasi
SK Dir yang menetapkan jenis pelayan
Kredensialing pelaksana Praktik mand
yang menerima konsul dari RS
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
SK Dir yang menetapkan jenis pelayan

Kredensialing pelaksana Praktik mand
Pimpinan RS
3. Praktisi independen yang memberikan
pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10

sesuai yang dipersyaratkan
0
5
10
4. Mutu
pelayanan
oleh
praktisi
independen di luar rumah sakit
dimonitor sebagai komponen dari program
peningkatan mutu rumah sakit.
Implementasi
monitoring
praktisi independen tersebut
0
5
10
kinerja
Dokumentasi :
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan cara menerapkan prinsip penin
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu :
mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan mutu;
secara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinerja profesional (lihat juga PMKP.4)
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
1. Pimpinan
medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
Implementasi pelatihan manajemen

mutu
0
5
10
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait Pimpinan RS
Manajer keperawatan
dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
4)
Implementasi partisipasi dalam peningkatan

mutu dan keselamatan pasien
0
5
10
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian

dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,
KPS.14, dan KPS.17)
Implementasi
profesional
0
5
10
penilaian
kinerja
DOKUMEN
Regulasi
- Program diklat
Dokumentasi :
Bukti pelatihan manajemen mutu
Laporan bulanan
Bukti
dokumen
penilaian
kine
Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pend idikan berkelanjutan bagi semua staf
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermut u dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripa
(retensi) staf memberikan manfaat jangka panjang yang lebih besar. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan d
merencanakan dan melaksanaka n program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/kategori staf. Progra
imbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO), International Council of Nurses dan World Medical Association.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
1. Ada
proses
terencana
untuk
melakukan rekruitmen staf (lihat juga
KPS.2, EP 1);
Implementasi regulasi penerimaan staf
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
Implementasi regulasi untuk retensi staf
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS tentang penerimaan staf
Pimpinan RS Staf terkait

3. Ada
proses
terencana
untuk
pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan
bagi staf (lihat juga KPS.8);
Implementasi pelatihan staf
0
5
10
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja

sama dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di rumah sakit
Implementasi pelatihan seluruh unit

kerja di RS
0
5
10
Dokumentasi :
SK penunjukan
sertifikt pelatihan
Program pelatihan seluruh unit
Standar TKP.4
Pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang ef ektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan
Maksud dan Tujuan TKP.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini :
mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional;
bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan pelayanan klinis;
memberikan praktek etis profesi mereka;
mengawasi mutu asuhan pasien

Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggu ng jawab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunaka
memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan l ainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di deng
perundang-undangan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih :
meliputi semua staf klinis yang terkait;
sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit;
efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas.

TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.4.
SASARAN
1. Ada struktur organisasi yang efektif

yang digunakan oleh pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan
mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan
kompleksitas rumah sakit
Pimpinan RS
SKOR
MATERI
Struktur organisasi RS dan unit kerja
0
5
10
Struktur
tersebut
kompleksitas RS
0
5
10
sesuai
dengan
3. Struktur organisasi dan tata laksananya

mendukung adanya komunikasi antar profesi
Implementasi dukungan komunikasi

antar profesi
0
5
10
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya

mendukung perencanaan klinik dan
pengembangan kebijakan
Implementasi perencanaan klinik dan

0
5
10

mendukung
pengawasan atas berbagai isu
etika profesi
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
klinik
Implementasi pengawasan isu etika

profesi
Implementasi
pengawasan
pelayanan klinik
mutu
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
PENGATURAN
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit
Asuhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manajemen yang ada
dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan y ang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dap
setiap peran ditet apkan secara tertulis (lihat juga APK.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinis; AP.6.7 terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic
pelayanan farmasi atau kefarmasian; dan PAB.2 terkait pelayanan anestesi).
TELUSUR
SASARAN
MATERI
1. Setiap
departemen/unit
atau
pelayanan
di rumah sakit dipimpin
oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang
diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan
Pimpinan RS
MPO.1.1, EP 1)
Persyaratan jabatan
2. Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis.
Pendokumentasian uraian jabatan
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.
Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan

Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumen pendukung
Maksud dan Tujuan TKP.5.1. dan TKP.5.1.1.
Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen perencana an departemen yang spesifik. Secara umum, dokumen y
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur di departemen mencerminkan tujuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan, keterampilan, da
kebutuhan pelayanan pasien.
Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai cont oh, ada integrasi antara pelayanan medis dan
keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen dan pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan yan
DOKUMEN
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
1. Pimpinan departemen atau pelayanan

memilih dan menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan
Implementasi
keseragaman
pendokumentasian program kerja tiap unit
0
5
10
2. Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang
direncanakan yang diberikan oleh setiap
departemen atau pelayanan
Isi dokumen tersebut menguraikan

pelayanan
saat
ini
dan
yang
direncanakan
0
5
10
Implementasi regulasi tiap unit kerja
0
5
10
0
5
10
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen

atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan
yang ditetapkan
Pimpinan RS
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan
dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
pasien.
SASARAN
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

setiap departemen atau pelayanan
Pimpinan RS
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan lain.
MATERI
Implementasi
pelayanan tiap
pelayanan
Dokumentasi :
Program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan
penerapan
DOKUMEN
TELUSUR
Regulasi
Kebijakan dan prosedur
Formulir usuan obat, bahan habis pa
SKOR
pengkoordinasian
departemen atau
0
5
10
Implementasi
pengkoordinasian
pelayanan antar depertemen atau
pelayanan lain
0
5
10
Dokumentasi :
Rapat rutin
Rapat koordinasi
dalam
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
Maksud TKP.5.2.
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini membantu dalam menjamin bahwa staf,
kebutuhan pasien setiap saat. Wal aupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang-kadang berubah atau
sumber daya ini untuk menjamin pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
SASARAN
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
2. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
DOKUMEN
TELUSUR
Pimpinan RS
MATERI
SKOR
Implmentasi standar fasilitas dalam

pelayanan
0
5
10
Implementasi pengadaan peralatan

medis
yang
dibutuhkan
dalam
pelayanan
0
5
10
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Implementasi
penyediaan
sumber
daya
manusia
yang
memberikan
pelayanan
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya

khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
Implementasi
penyediaan
sumber
daya
khusus
yang
memberikan
pelayanan
0
5
10
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

menjawab kekurangan sumber daya.
Tindak lanjut kekurangan sumber daya
0
5
10
Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaa
0
5
10
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang -orang yang memenuhi kriteria tersebut.
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan direncanakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional
mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin juga bisa bekerja sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi ber
DOKUMEN
TELUSUR
SASARAN
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait

dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
departemen
Pimpinan RS
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada
waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
MATERI
Persyaratan jabatan di unit kerja
SKOR
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di t
unit kerja
0
5
10
0
5
10
Implementasi seleksi staf berdasar

persyaratan tersebut
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.
Pimpinan menjamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung jawab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi itu meliput
kebijakan dan prosedur terk ait dengan pemberian pelayanan. Misalnya, semua staf memahami tentang prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di da
diterapkan, maka staf diberi pelatihan. (lihat juga KPS.7, AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; PPI.11, EP4)
1. Pimpinan menetapkan program orientasi

bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf departemen telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;
dan AP.6.2, EP 6)
DOKUMEN
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Pendokumentasian orientasi staf
Pimpinan RS
Implementasi orientasi tersebut
SKOR
Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
0
5
10
0
5
10
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departem
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pel ayanannya. Dengan demikain, dari waktu ke waktu
tidak hanya penting untuk up aya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat juga PAB.2, EP 7)
SASARAN
1. Pimpinan
melaksanakan
pengukuran
mutu (qualitymeasures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
DOKUMEN
TELUSUR
SKOR
MATERI
0
5
10
Implementasi evaluasi mutu dalam

pelayanan
Pimpinan RS
Implementasi evaluasi kinerja staf RS
0
5
10
3. Pimpinan
melaksanakan
program
pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Implementasi program pengendalian

mutu
0
5
10
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan

data dan informasi yang dibutuhkan untuk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
Tindak lanjut
indikator mutu
0
5
10
atas
hasil
capaian
Dokumentasi :
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator m
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan
secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu
di rumah sakit.
Implementasi
indikator mutu
pelaporan
tentang
0
5
10
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma -norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasi
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (disc
profesional yang bukan kepentingan pasien.
Standar TKP. 6.2.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pel ayanan nonklinis.
Maksud dan Tujuan TKP. 6. Sampai TKP. 6.2.
Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung jawa b ini seperti yang mereka terapkan dalam kegiatan b
finansial/keuangan harus persis sama dengan nilai-nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk memberikan kerangka kerja yang konsisten dalam
sakit memasukkan norma-norma nasional dan internasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. Organisasi rumah sakit berjalan dalam kerangka kerja ini untuk :
memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen;
menenetapkan kebijakan yang jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasien;
menagih secara akurat biaya pelayanan; dan
menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien
Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuha n pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantas
kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. Dukungan ini siap tersedia.
Elemen Penilaian TKP. 6.
DOKUMEN
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien dan
hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP
1 dan 2)
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
mengelola etika rumah sakit
Pimpinan
mempertimbangkan norma
etika nasional dan international dalam
mengembangkan etika rumah sakit
SASARAN
Pelaksanaan
kepemilikan RS
2. Rumah sakit menjelaskan

pelayanan bagi pasien
Pelaksanaan pemberian
yang jujur kepada pasien
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat
juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
4. Rumah
sakit
secara
teliti
penagihan atas pelayanannya
Pimpinan RS
membuat
pelayanan
Penetapani
regulasi
RS
tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien
TELUSUR
SASARAN
manajemen etis mendukung hal-hal yang

dikonfrontasi/diharapkan
pada
dilema
manajemen etis mendukung
hal-hal
yangetis dalam
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan
Pimpinan RS
MATERI
dan sub komite etik dan disiplin pada
masalah
pelanggaran
dalam
asuhan
dan sub komite
etik danetik
disiplin
pada
masalah pelanggaran etik dalam pelayanan
Implementasi dukungan tersebut
Dokumentasi :
SK ijin RS
Dokumen informasi pelayanan R
SK tarif RS
Rincian tagihan kepada pasien
0
5
10
0
5
10
biaya
Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif

finansial yang merugikan asuhan pasien
0
5
10
0
5
10
pemberitahuan
Pelaksanaan
penagihan
pelayanan yang teliti
5. Rumah
sakit
memberitahukan,
mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila
insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
3. Dukungan ini siap tersedia
SKOR
MATERI
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari

rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
jujur
0
5
10
DOKUMEN
TELUSUR
0
5
10
Penetapan program kerja untuk

Pimpinan RS
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional

dan international dalam mengembangkan kerangka
kerja kode etik rumah sakit
secara
Dokumentasi :
SK Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
0
Penetapan tentang perlindungan dan hak
5
pasien
10
0
5
10
DOKUMEN
SKOR
0
5
0
10
5
10 0
5
10
Regulasi RS:
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Dokumentasi :
4. Kerangka
kerja
rumah
sakit
memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
masalah etis dan hukum / legal
Adanya pendokumentasian laporan

yang aman masalah etis dan hukum/
legal
0
5
10
Dokumentasi :
Program kerja Panitia Etik Rumah Sak
Program kerja Sub Komite Etik
Disiplin
Notulen rapat
uhi sebagian
erpenuhi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
) yang bertanggung jawab untuk mengawasi operasional rumah sakit

jawab dan akuntabilitas badan tersebut diuraikan dalam sebuah
mah sakit dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit.
gan dan
PIC
rumah sakit
nerja
RECANA KERJA
BULAN
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGUS
SEP
ah sakit
ima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan
mpunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan

kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk menjalankan rumah
ersebut
gan mereka
otoritas kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka
encapai misi dan perencanaan rumah sakit.
PIC
RECANA KERJA
PIC
RECANA KERJA
PIC
RECANA KERJA
PIC
RECANA KERJA
pital bylaws,
etujui visi dan misi
kan review berkala

mumkan visi & misi ke publik.
akit
w berkala
pital by:laws :
jui renstra
ujui rencana tahunan
jui kebijakan dan prosedur
ui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
gawasan terhadap mutu program.
enstra & RKA

an kewenangan
s
sakit untuk operasional rumah sakit
pital bylaws :
rikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
okasikan sumber daya
pital by laws ;
pkan Direktur rumah sakit
rja Direktur
direktur dan pejabat struktural lainnya

aian kinerja
n & rapat evaluasi
PIC
peningkatan mutu RS, Depkes, 1994

nal Keselamatan Pasien
tentang Keselamatan
an/SPO
nitoring,
tentang
pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan
n dan tindak lanjutnya
RECANA KERJA
berikan ol eh orang-orang secara bersama-sama maupun individual
perbekalan (supplies) penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen

r atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di
badan pengelola (governing body), manajer senior atau direktur
tur RS Uraian tugas Direktur
abatan dan dokumen pendukung

n kpd dewan pengawas
an rekomendasi
PIC
RECANA KERJA
hkan untuk memenuhi misi tersebut.
er lainnya. Para pimpinan dapat menduduki jabatan formal misalnya

mua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses
capai misi. Bila kerangka misi d an kebijakan ditentukan oleh pemilik
an
proses penetapan misi
an rapat koordinasi
PIC
RECANA KERJA
misi mereka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau
yarakat dalam
ya melalui kelompok atau satuan tugas penasehat.
pelayanan
punya tanggung jawab dan dampak kepada komunitas, walaupun
ngan tokoh masyarakat

depkes
erkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
len rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
ksanaan, surat tugas
PIC
RECANA KERJA
erikan sesuai dengan misinya. Pimpinan dari berbagai

juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan
dianggap sebagai teknologi eksperimental dan atau menggunakan

us ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut.
pelayanan yang ada di rumah sakit

untuk alat atau bahan obat
si :
osur RS serta dokumen
si dan laporan bulanan
anya berlaku untuk area klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic

nggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah
nya. Rekomendasi, pe ralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal
PIC
RECANA KERJA
PIC
RECANA KERJA
PIC
RECANA KERJA
perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
pengadaan fasilitas RS
obat standar
alat dan obat.
ukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian

atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan secara tertulis,
han pasien dan

ab untuk kontrak klinis. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam
emilihan, penetapan dan

k.manajerial dan kontrak klinis
khiri kontrak
rak yg berkaitan dgn
a, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan

rikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para
engukuran mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP
ring klinik
n
ak dan evaluasi kinerja
PIC
RECANA KERJA
mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada

leradiologi.
Bila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan
netapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

elaksana Praktik mandiri
onsul dari RS
erja sama
nsial
PIC
RECANA KERJA
menerapkan prinsip peningkatan mutu. Dengan demikian, pimpinan
manajemen mutu
n
en
penilaian
kinerja profesional
PIC
RECANA KERJA
ua staf
mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan

berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam
enis/kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempert
PIC
ng penerimaan staf
an
han seluruh unit
jawab dan kewenangan mereka.
RECANA KERJA
es terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat

but dapat diatur di dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan
sasi RS dan unit kerja
PIC
RECANA KERJA
n manajemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinerja

esar, kepemimpinan dapat dipisah. Dalam hal ini, tanggung jawab dari
radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 terkait pimpinan dari
ng persyaratan jabatan
ng uraian jabatan
dokumen pendukung
PIC
RECANA KERJA
cara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing-masing departemen klinis menetapkan tujuan, maupun
ahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuh kan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi
edis dan
Duplikasi pelayanan yang tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
PIC
prosedur
n obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
a tiap unit
penerapan
nasi
dalam
SPO Pelayanan
RECANA KERJA
menjamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi
g-kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. Jadi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan
ntang standar fasilitas

ntang standar ketenagaan
enuhi kriteria tersebut.
man dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang
dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.
ersyaratan jabatan di tiap
ru. Orientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, cakupan pelayanan yang diberikan,
di rumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. Jika ada kebijakan atau prosedur baru atau yang direvisi
orientasi
ntasi
umah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh :
ain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan
t.(lihat juga PAB.2, EP 7)
a
nan ttg indikator mutu
dap capaian indikator mutu
atas hasil analisis
nan
m yang melindungi pasien dan hak mereka.
emulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun
apkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit tersebut. Tindakan-tindakan rumah sakit terkait insentif
a yang konsisten dalam melaksanakan tanggung jawab ini. Wa ktu menyusun kerangka kerja ini, pimpinan rumah
k:
donor dan transplantasi; ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi
si :
etika RS
erja Panitia Etika RS
si :
informasi pelayanan RS / Profil RS

S
gihan kepada pasien
kit
Rumah Sakit
ik
OKT
NOP
DES
BAB 1.
AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
BAB 2.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
BAB 3.
ASESMEN PASIEN (AP)
BAB 4.
PELAYANAN PASIEN (PP)
BAB 5.
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
BAB 6.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
BAB 7.
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
II.
KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB 1.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
BAB 2.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
BAB 3.
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
BAB 4.
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
BAB 5.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
BAB 6.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
SASARAN I
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
SASARAN II
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
SASARAN III
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI
SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPE
SASARAN V
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
SASARAN VI
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
SASARAN I
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHA
SASARAN II
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
SASARAN III
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB.
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
(Ketua KARS)
dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
(Wakil Ketua KARS)
dr. Luwiharsih, M.Sc
(Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatiha
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
(Kepala Bidang Akreditasi KARS)
dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG
(Kepala Bidang Penelitian dan Pengemb
dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM
(Kepala Bidang Komunikasi, Data dan In
Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes
(Kepala Sekretariat KARS)
dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc
(Koordinator Surveior KARS)
ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1.
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarka
daya rumah sakit yang ada.
Maksud dan Tujuan APK.1.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada ke
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisi
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila
merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.
Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan da
inap atau pasien rawat jalan.
Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pend
Elemen Penilaian APK.1.

SASARAN
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama
didalam atau di luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber
daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
Pimpinan Rumah Sakit

Staf Keperawatan
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan
Penunjang
Tim Dokter dan Dokter Gigi
Pasien
6 Instrumen akreditasi edisi - 1

EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit

dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes
diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan
apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di
rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa
skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan
standar sebelum penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.
Standar APK 1.1.
Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan
Maksud dan tujuan APK 1.1.
Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayan
proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan stan
Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inap
Admisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inap
Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi
Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas at
juga PP.1, EP.1)
SASARAN
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan
distandardisir.
2.
Proses
admisi
pasien
rawat
distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
inap

Kepala dan staf unit rekam medis Kepal
dan staf unit gawat darurat Staf medis
Pasien
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.
4. Ada proses untuk menahan pasien untuk

observasi.
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun
diseluruh rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
proses penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran pasien rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur
tersebut serta melaksanakannya.
Standar APK 1.1.1.
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
Maksud dan tujuan APK 1.1.1.
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi deng
mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungki
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan s
tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang me mbutuhkan asuhan segera d
Pasien harus distabillkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat meny
yang kemampuannya lebih tinggi.
Elemen penilaian APK 1.1.1

SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasisTim

bukti
Dokter
untukdan
memprioritaskan
Dokter Gigi
pasien se
Kepala Unit dan Staf Keperawatan
Pasien
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum d
Standar APK 1.1.2
Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berda
Maksud dan tujuan APK 1.1.2
Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit, pemeriksaan sk
preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai denga
Elemen penilaian APK 1.1.2.

SASARAN
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
mengetahui kebutuhan pasien.
2. Pemilihan
jenis
pelayanan
atau

Staf Keperawatan
Penunjang
unit pelayanan
sesuai kebutuhan berdasar atas hasi
Pasien
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
diprioritaskan.
Standar APK 1.1.3.
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan un
Maksud dan tujuan APK 1.1.3
Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan d
penempatan di daftar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu
inap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnostik dan tidak perlu diberikan apabila hanya m
transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan norma nasional un tuk pelayanan tersebut,
Elemen penilaian APK 1.1.3.

SASARAN
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat
pelayanan atau pengobatan.
Jalan
Tim Medical Information
Staf Keperawatan
Pasien
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan

atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam
medis.

Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat
Jalan
Staf Keperawatan
Pasien
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

pelaksanaan secara konsisten.
Standar APK 1.2.
Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang d
Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup un
tentang pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya dari p
untuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya
bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK 1.2.

SASARAN
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi
pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada
Maksud dan Tujuan ).
2. Penjelasan
meliputi
informasi
tentang
pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2,
EP 1 dan 2 ).

Jalan
Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical
Information Staf Keperawatan
Pasien
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil

pelayanan yang diharapkan.
4. Penjelasan
meliputi
informasi
tentang
perkiraan
biaya
kepada
pasien
dan
keluarganya.
5. Penjelasan
cukup
bagi
pasien
dan
keluarganya untuk membuat keputusan yang benar
(lihat juga AP.4.1, EP 3).
Standar APK 1.3.
Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya d
Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua, cacat fisik,
membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. Rumah sakit sudah mengi
rintangan tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampa

SASARAN
1. Pimpinan
dan
staf
mengidentifikasi
hambatan
dipopulasi pasiennya.
rumah
yang
sakit
ada
2. Ada
prosedur
untuk
mengatasi
atau
membatasi hambatan pada waktu pasien mencari
pelayanan.

Jalan
Staf Keperawatan
Pasien
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

hambatan dalam memberikan pelayanan.
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.
Standar APK 1.4.
Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus diten
Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan intensif pasca
transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. Demikian pula d
klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. Setiap pelayanan harus membuat dan mene
dan pelayanan khusus berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. Kriteria ters ebut dipergun
pelayanan emergensi. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pe
dipergunakan untuk menetapkan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan da
Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau program khusus,
atau protokol. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di

SASARAN
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan program
sesuai dengan kebutuhan pasien.

Jalan
Staf Keperawatan
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3. Staf yang
tepat
diikut sertakan
dalam pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang
tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif /
spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.
Elemen penilaian APK.2.

SASARAN
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di
atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di
rumah sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
pasien.

Staf Keperawatan
Penunjang
Tim Customer Service, atau yang
terkait
Pasien
4.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK
2.1, EP 2)
Standar APK.2.1
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawa
Maksud dan tujuan APK.2.1
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang b
diketahui dengan jelas. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP - Dokter Penanggung Ja
status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yang bertan
mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, akan meningkatkan kontinuitas pe
diperlukan apalagi bagi pasien -pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. Staf y
kesehatan yang lain. Dalam waktu liburan, ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses tran
call, dokter pengganti (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab dan melaksana
fase selanjutnya, staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau t
Elemen penilaian APK.2.1

SASARAN
1. Staf
yang
bertanggung
jawab
untuk
koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui
dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter
dan HPK 6.1
EP 2)

Staf Keperawatan
Staf Farmasi
Staf Rehabilitasi Medik
Staf Gizi
Penunjang
Pasien
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung

jawab
untuk
melaksanakan
pelayanan
pasien.

Staf Keperawatan
Staf Farmasi
Staf Gizi
Penunjang
Pasien
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah

sakit.
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
pasien didalam status.
5. Perpindahan
tanggung
jawab
pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain d
Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.

Maksud dan tujuan APK.3.
Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain, memulang
kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien ters
digunakan untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapa
dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memast ikan ba
diperlukan proses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rum
Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemu langan yang terbaik atau sesuai keb
Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sak

SASARAN
1. Merujuk
atau
memulangkan
pasien
berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1,
AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

Staf Keperawatan
Pasien
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

siap untuk dipulangkan.
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
(lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan
atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP
2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses
pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan dengan
izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
Standar APK.3.1
Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk m
Maksud dan tujuan APK.3.1
Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan luar, rumah sakit lain harus ada perencanaan untuk m
komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal.
Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusaha membuat rujukan ke ind
mana pasien berasal.
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayana
Ketersediaan pelayanan penunjang ini, dalam skala yang luas, akan menentukan kebutuhan pela
yang tersedia, yang dibutuhkan pasien.
Elemen penilaian APK.3.1.

SASARAN
1.
Rencana
pemulangan
pasien
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.

Staf Keperawatan
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi
pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
sakit ditujukan kepada individu secara
spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
pelayanan penunjang.
Standar APK.3.2.
Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang.
Maksud dan tujuan APK.3.2.
Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Salinan resume
keluarganya, bila diatur dalam kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umu m sesuai peraturan pe
bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.

SASARAN
1. Resume pasien
pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang.

Staf Keperawatan

Staf Keperawatan
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
3. Salinan
ringkasan
pelayanan
didokumentasikan dalam rekam medis.
pasien
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga

kepada pasien
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan
ke rekam medis pasien.
Standar APK.3.2.1.
Resume pasien pulang lengkap.
Maksud dan tujuan APK.3.2.1
Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tingg
pelayanan selanjutnya dan termasuk :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f.
Instruksi follow-up / tindak lanjut.
SASARAN
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di
rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.

Staf Keperawatan
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik

dan hal lain yang penting.
3.
Resume pasien pulang berisi prosedur
diagnostik dan
terapetik yang
telah dilakukan.
4.
Resume
pasien
pulang
berisi
medika mentosa termasuk obat waktu pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status

pasien pada saat pulang.
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
tindak lanjut/kontrol.
Standar APK.3.3.
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagn
yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.
Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan
pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga res
- Diagnosis yang penting
- Alergi terhadap obat
- Medika mentosa yang sekarang
- Prosedur bedah yang lalu
- Riwayat perawatan yang lalu
Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan mana yang a
pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga.
SASARAN
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan
lanjutan pasien yang mana dalam resume
yang pertama dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa
yang menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
dari resume pelayanan.

Staf Unit Rekam Medis
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud

dengan resume saat ini.
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara

lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas dimana dan ba
sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit un
proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertak
Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sede
mudah dimengerti pasien.

SASARAN
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan Tim Medical Information
keluarganya.
Staf Keperawatan
Pasien
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk
pelayanan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan
pelayanan yang mendesak.
mendapatkan
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Standar APK.3.5
Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulan
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medi
atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehing
maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilak

SASARAN
1.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

Pimpinan
bagi pasien
Rumah rawat
Sakit inap dan pasien
Staf Keperawatan
2.
Apabila diketahui ada Dokter keluarga,
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP
1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku.
PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN
Standar APK.4.
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinu
konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan seperti pe
dibutuhkan untuk memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi kebutuhan pasien. Prose
Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit.
Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien.
Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer.
Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer
Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan.
SASARAN
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan
pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
2.
Proses rujukan mencakup pengalihan
tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Staf Keperawatan
Staf Ambulans
Staf Keperawatan
Staf Ambulans
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta p
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Standar APK.4.1.
Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harus menentukan bahwa rum
untuk menampung pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaan m
awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas pelayanan yang dibutuhkannya.
SASARAN
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan
bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk .

2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien
sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Standar APK.4.2.
Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindaka
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim ke rumah s
secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. Resume tersebut me
pasien lebih lanjut.
SASARAN
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama
pasien.

Staf Keperawatan
Staf Ambulans

Staf Keperawatan
Staf Ambulans
2. Resume klinis mencakup status pasien.
3. Resume klinis termasuk prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
Standar APK.4.3.
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasie
Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yang singkat denga
keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
SASARAN
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien Tim
selalu
Dokter
dimonitor.
dan Dokter Gigi
Staf Keperawatan
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Standar APK.4.4.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien. Dokum
alasan rujukan, kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien (sepert i kapan tempat tersed
(misalnya pasien meninggal atau memerlukan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan ses
staf yang memonitor pasien selama rujukan) juga dicatat pada rekam medis.
SASARAN
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat
nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
menyetujui penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat
hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit yang merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

alasan rujukan.

Staf Keperawatan
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama pros
TRANSPORTASI
Standar APK.5.
Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perenca
Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang
rumah sakit, kendaraan milik keluarga atau teman. Kendaraan yang dipilih tergantung kepada ko
Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang b
situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeksi dan menerapkan strategi untuk meng
digunakan). Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam kendaraan didasarkan
Sebagai contoh : mengantar pasien Geriartri pulang dari pelayanan rawat jalan sangat berbeda d
luka bakar.
Bila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi, rumah sakit harus yakin bah
sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan transportasi terma suk p

SASARAN
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila

Tim Dokter
pasien
dandirujuk
Dokterke
Gigi
pusat pelayan
Staf Keperawatan
Staf Ambulans, Staf Pool kendaraan
Tim Customer Service
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

dengankebutuhan dan status pasien.
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal
kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola
rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Standar HPK.1.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan kelu
Maksud HPK.1.
Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayanan kepad
tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemud
hak tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan
komunitas yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien
yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Misalnya, pasie
Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit, stafnya, se
menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan kelu
menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin, mengikutsertakan pasien dan keluarga dala
Elemen Penilaian HPK.1
TELUSU
SASARAN
1.
Para
pemimpin
rumah
sakit
bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan Staf
pelaksana pelayanan
Regulasi RS
2. Para pemimpin rumah sakit memahami

hak pasien dan keluarga sesuai dengan undangundang dan peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
3. Rumah sakit menghormati hak pasien,
dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
Pemahaman p
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur

yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
melindungi hak pasien.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
dan mendukung hak pasien dan keluarga
dalam pelayanan rumah sakit.
Standar HPK.1.1
Pemahaman s
Pelaksanaan y
Regulasi RS
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan keperca
Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya un
Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1
Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya kedalam pros
budaya dan agama. Terdapat pula nilai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasien saja. Semu
kepercayaan pihak lain. Oleh karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mem
pelayanan kesehatan harus berusaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam k
seseorang berkenaan dengan kebutuhan keagamaan dan rohaninya, rumah sakit memiliki prosed
permintaan tersebut. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian, dari su
sakit atau negara tidak mengakui sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta
Elemen Penilaian HPK.1.1
TELUSU
SASARAN
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi

Pimpinan RS
dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
pelaksana pelayanan
(lihat juga PPK.3.1, EP
1 dan PP.7, EP 1) .
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan
memberikan
pelayanan
yang
menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Elemen Penilaian HPK 1.1.1
Proses identifi
Proses staf p
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponPimpinan

permintaan
RS
yang bersifat rutin
Prosedur
atau komp
bila
pelaksana pelayanan
2. Rumah sakit merespon permintaan
untuk keperluan dukungan agama dan
spiritual pasien.
Standar HPK.1.2
Bukti bahwa R
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

Maksud HPK.1.2
Privasi pasien penting, khususnya pada waktu wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur / tindaka
yang lain, bahkan dari keluarganya. Mungkin mereka juga tidak bersedia difoto, direkam atau be
umum dalam menyediakan privasi bagi semua pasien, setiap individu pasien dapat mempunyai
dan kebutuhan ini dapat berubah dari waktu ke waktu. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan k
kaitan dengan asuhan atau pela yanan. Komunikasi antara staf dan pasien membangun kepercay
TELUSU
SASARAN
1. Staf mengidentifikasi harapan dan

kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan.
Pimpinan RS
pelaksana pelayanan
Prosedur bila
Pimpinan RS
pelaksana pelayanan
2. Keinginan
pasien
untuk
privasi
dihormati pada setiap wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan
transportasi
Standar HPK.1.3
Pelaksaan ana
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehil
Maksud HPK.1.3
Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya, bila ada, terhadap barang-barang milik pa
beberapa atau semua barang milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses menc
ini berlaku bagi barang milik pasien emergensi, pasien bedah rawat sehari, pasien rawat inap da
membuat keputusan mengenai barang pribadinya.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat
tanggung jawabnya terhadap milik pasien
Pimpinan RS
Ketentuan R
Kepala unit pelayanan Kepala
unit pengamanan
Staf
pelaksana
2. Pasien memperoleh informasi tentang
Penyampaian
pelayanan
tanggung jawab rumah sakit dalam
Staf
pelaksana
melindungi barang milik pribadi.
pengamanan
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab
Prosesatau
perlin
ap
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
Maksud HPK.1.4
Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-tiba oleh pengu
manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan. R
pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi, monitoring lokasi yang terpencil atau terisolas
kekerasan.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk

melindungi pasien dari kekerasan fisik
2.
Pimpinan RS
Cara RS u
unit pengamanan
Staf
pelaksana
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu
melindungi Cara
dirinya
RSsendi
unt
pelayanan
Staf
pelaksana
pengamanan
3. lndividu yang tidak memiliki identitas

diperiksa
Penggunaan
4.
Lokasi terpencil atau terisolasi di
monitor
Pengawasan
Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan ya
Maksud HPK.1.5
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisiko dan men
berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-undang atau peratu
pasien yang cacat, manula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Pasien koma d
tersebut. Selain dari soal terhadap kekerasan fisik, perlindungan meluas juga untuk masalah kes
pelayanan atau bantuan dalam kejadian kebakaran.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko

Pimpinan
(lihat
RSjuga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Identifikasi R
unit pengamanan
Staf
pelaksana
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut
Kelompok yan
pelayanan
usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit
Staf
pelaksana
untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).
pengamanan
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
proses perlindungan.
Tanggung ja
Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
Maksud HPK.1.6
lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, menjadi penti
lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau elektronik atau k ombinasi. Rumah
kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahguna
peraturan.
lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, adalah pentin
lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau rekaman elektronik atau kombinas
menerapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan p
dalam undang-undang dan peraturan.
Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang informasi rahasia
mengetahui undang-undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan memb
juga diberitahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dilepas dan
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya dan
Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya dan pro
TELU
SASARAN
1.
Pasien
diinformasikan
tentang
kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan
dan kerahasiaan informasi mengenai pasien
dalam undang-undang dan peraturan
Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis
Pelaksana pelayanan rekam
medis
Penjelasan
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam
Permintaan
undan
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan

informasi kesehatan pasien.
Upaya
RS
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.

Maksud HPK.2
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan keputusan tentan
pengobatan. Rumah sakit mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganya da
prosedur yang terkait. Kebijakan dan prosedur mengenai hak pasien untuk mencari second opin
dil luar rumah sakit. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan p rosedur dalam peran
TELUSU
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

Pimpinan RS DPJP
mendukung dan mendorong
Staf keperawatan
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan
APK.3, EP 3)
Cara yang dil
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak

pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa
takut untuk mencari second opinion dan
kompromi dalam pelayanan mereka baik
didalam maupun diluar rumah sakit
Cara yang d
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka
Pelatihan
dalam
yan
Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana
Maksud HPK.2.1.
Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar tentang kondisi me
dan pengobatan. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi in
bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpar tisipasi dalam
di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan y
Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti atau berpartsi
berpartisipasi melalui keluarganya, teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan (lihat jug
TELUSU
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya memahami

bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila
perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
Pimpinan RS DPJP
Staf keperawatan
Pasien dan/keluarganya
Penjelasan ya

bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatannya
(lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Penjelasan ya

kapan persetujuan akan diminta dan proses
bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2,
EP 4).
4. Pasien dan keluarganya memahami hak
mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP
1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan
PPK.2, EP 7).
Penjelasan ya
Penjelasan ya
Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan t
akan memberitahukan.
Maksud HPK.2.1.1
Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak untuk diberitah
diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian ti
kepada pasien bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang ha
Elemen Penilaian HPK.2.1.1
TELUSU
SASARAN

Pimpinan RS DPJP
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
Staf keperawatan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil
dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4,
EP 1)
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
yang akan memberitahu mereka tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Penjelasan ya
Penjelasan ya
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yan
Maksud HPK.2.2
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak
pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan kelua rganya ten
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
juga APK.3.5, EP 1).
Elemen Penilaian HPK.2.2.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

Pimpinan
tentang
RS DPJP
hak mereka untukPenjelasan
menolak ata
ya
Staf keperawatan
2. Rumah sakit memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
Penjelasan ya
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawabPenjelasan

mereka berk
ya
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Penjelasan ya
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau meno
Maksud HPK.2.3
Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengobatan bant
profesional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengan
mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerj
- Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini
- Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada syara
dengan permintaan pasien
- Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan.
- Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan permintaa
Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keinginan pasien
proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur mengide
rekam medis pasien.
TELUSU
SASARAN
1.
Rumah
sakit
telah
menetapkan
posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
pengobatan bantuan hidup dasar.
Pimpinan RS Ketua Komdik Staf

medis/DPJP
Staf keperawatan
Regulasi
(DNR) a
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan
Pertimbangan
hukum d
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepa
Proses pelayanan rumah sakit mengakui dan menggambarkan hak pasien dalam asesmen dan m
TELUSU
SASARAN
1.
Rumah
sakit
menghormati
dan
mendukung hak pasien dengan cara asesmen
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1,
EP 1).
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
Pimpinan RS
Staf medis/DPJP Staf
keperawatan
Panduan dan
budaya
Pimpinan
danRS
sosial pada hak pasien
Bagaimana
untuk mela
pe
keperawatan
Standar HPK.2.5.
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh ka
Maksud HPK.2.5
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk untuk pelaya
mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semu
pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri (lihat juga AP.1.7, dan PP. 6)
(lihat juga HPK.1.1; HPK.1.1.1 dan HPK.1.2) serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi

Pimpinan RS
kematian mempunyai Pelayanan
kebutuhanRS
ya
keperawatan
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien
Pelaksanaan
yang sedang menghadapai kematian,
memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
Standar HPK.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima
hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud HPK.3
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan keluhan te
menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau p
pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah p eno
Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluhan tersebut. R
proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi.
TELUSU

SASARAN
1. Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat.
2. Keluhan,
konflik
dan
perbedaan
pendapat diselidiki rumah sakit
3. Keluhan,
konflik,
dan
perbedaan
pendapat yang timbul dalam proses
pelayanan ditelaah rumah sakit
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta
dalam proses penyelesaian
Pimpinan RS
Para manajer terkait
pelayanan RS
Manajer
pelayanan
pelanggan
keperawatan
Staf
pelayanan
pelanggan
Proses penya
Proses
inve
Proses analis
Proses
untu
keluhan, konfl
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.
Bagaiman se
Standar HPK.4
Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaa
Maksud HPK.4
Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan menyadarkan
layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ikut serta dalam mengidentifikasi nil
tersebut dalam proses asuhan.Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pa sien dan keluarg
berbeda dari pasien yang mereka layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ik
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses asuhan.
TELUSU
SASARAN
1. Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
dalam proses asuhan.
2. Staff memahami peran mereka dalam
melindungi hak pasien dan keluarga.
Pimpinan RS Kepala/Ketua
unit pelayanan pasien
Staf pelayanan pasien
Staf keperawatan
Pelaksanaan i
Bagaimana p
Standar HPK.5
Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pah
Maksud HPK.5
Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rumah sakit dapat
memahami tanggung jawab mereka dalam proses asuhan. Oleh karena itu, rumah sakit menyedi
kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau rawat jalan dan tersedia pada setiap kunj ungan
Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komunikasi tertu
tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami (lihat juga MKI.3, E
TELUSU

SASARAN
1. Informasi secara tertulis tentang hak
dan tanggung jawab pasien diberikan kepada
setiap pasien .
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung
jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh
dari staf rumah sakit pada setiap saat.
Pimpinan RS Kepala/Ketua
unit pelayanan pasien
Staf pelayanan pasien
Staf keperawatan
3. Rumah sakit mempunyai prosedur

untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak
dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Pelaksanaan
Penyediaan
Pelaksanaan
Maksud HPK.6
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya
penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait d
dalam proses pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan
rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peratura
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana yang me
secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan k
ditugaskan telah dilatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan p
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses

Pimpinan
informed
RS consent dalam kebijakan
Regulasi
dan te
pr
Ketua kelompok staf medis
Staf medis
Staf keperawatan
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk
Penetapan sta
melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.
3. Pasien memberikan informed consent

sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Proses pasien
Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobata
TELUSU
SASARAN
1. Pasien
diberikan
penjelasan
dan
rencana pengobatannya dari elemen a
s/d h
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Staf keperawatan
Pelaksanaan
staf medis
2. Pasien mengenal identitas para dokter

dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab
melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Staf keperawatan
staf medis
Pelaksanaan
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan

tambahan informasi dari pasien tentang tanggung
jawab praktisi untuk pelayanannya.
Penyediaan in
Standar HPK.6.2
Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan budaya yang ada, te
Maksud HPK.6.2
lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien itu sen
asuhan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental a
memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil k e
selain pasien yang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam rekam medis pa
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

informed consent yang diberikan oleh orang lain
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Staf keperawatan
Pelaksanaan
staf medis
2. Prosedur
tersebut
sesuai
dengan
undang-undang, budaya dan adat istiadat.
Dasar pemy
3. Orang
lain
selain
pasien
yang
memberikan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.
Pelaksanaan
Standar HPK.6.3
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien raw
batas- batasnya.
Maksud HPK.6.3
Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetujuan khusu
pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan um
mana yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut.
Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan (informe
mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sakit menetapkan bagaima
TELUSU
SASARAN
1. Pasien
dan
keluarganya
diberi
penjelasan tentang lingkup dari persetujuan
umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
Pimpinan RS
Kepala unit pelayanan
pelanggan
2. Rumah
sakit
telah
menetapkan
bagaimana persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Pelaksanaan u
Ketentuan ten
Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah da
Maksud HPK.6.4
Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia (termasuk sedasi yang
berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri. Proses persetujuan ini memberikan penje
memberikan penjelasan.
SASARAN
MATERI
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur

Pimpinan
invasif
RS (lihat juga PAB.7.1,Pelaksanaan
Maksud dan u
Ketua kelompok staf medis
Kepala
unit
kamar
operasi
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia
Pelaksanaan
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat Kepala unit rawat inap
Staf medis
juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
Staf keperawatan
3.
Persetujuan
didapat
sebelum
penggunaan darah atau produk darah
Pelaksanaan
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko

Pelaksanaan
tinggi.
5. ldentitas petugas yang memberikan

Ketentuan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya
dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga
HPK.8, EP 2).
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atauDokumentasi
catatan dari
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlu
Maksud HPK.6.4.1
Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan terpisah. M
tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. Rumah sakit membuat daftar
mendapatkan persetujuan dilaksanakan dengan konsisten. Daftar ini disusun dan dikembangkan
tindakan. Daftar tersebut termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawa
Elemen Penilaian HPK.6.4.1
SASARAN
MATERI
1. Rumah sakit telah menyusun daftar

tindakan
dan
pengobatan
yang
memerlukan persetujuan terpisah
2. Daftar tersebut dikembangkan atas
kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan dan melakukan
tindakan.
PENELITIAN
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Staf keperawatan
Penyusunan d
staf medis
Proses penyus
Standar HPK.7
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara m
yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud HPK.7
Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatk
bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengob
dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi.
Manfaat yang diharapkan
Potensi ketidak nyamanan dan risiko.
Alternatif yang dapat menolong mereka
Prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundur
terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tent
TELUSU
SASARAN
1. Pasien dan keluarganya yang tepat

diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Pelaksanaan p
staf medis
2. Pasien
yang
diminta
untuk
berpartisipasi
diberikan
penjelasan tentang
manfaat yang diharapkan.
3. Pasien
yang
diminta
untuk
berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
potensi ketidak nyamanan dan risiko
Pelaksanaan
4. Pasien
yang
diminta
untuk
berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif
lainnya yang dapat menolong mereka.
Pelaksanaan
Pelaksanaan
5. Pasien
yang
diminta
untuk
Pelaksanaan
berpartisipasi
diberikan
penjelasan tentang
prosedur yang harus diikuti.
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari Pelaksanaan
partisipasi tid
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan

informasi dan proses pengambilan
keputusan
Pelaksanaan
Standar HPK.7.1
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien
mendapatkan perlindungan.
Maksud HPK.7.1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical frial melibatkan

kesejahteraan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai pro
Menelaah protokol penelitian
Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta
Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta
Mengundurkan diri dari keikutsertaan
lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan t
TELUSU
SASARAN
1. Pasien
dan
keluarganya
diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit
untuk menelaah protokol penelitian.
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Pelaksanaan p
staf medis
2. Pasien
dan
keluarganya
diberikan
untuk menimbang manfaat dan risiko bagi
peserta.
3. Pasien
dan
keluarganya
diberikan
untuk mendapatkan persetujuan.
4. Pasien
dan
keluarganya
diberikan
untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.
Pelaksanaan p
Pelaksanaan p
Pelaksanaan p
Standar HPK.8
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan /
Maksud HPK.8
Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klin
diberikan pada saat mengambil keputusan ikut berpartisipasi mendasari informed consent (lihat
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
TELUSU
SASARAN
1. lnformed consent diperoleh saat pasien

memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis,
pemeriksaan atau clinical trial.
2. Keputusan
persetujuan
didokumentasikan, diberi tanggal dan
berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi
dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
3. ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien
Pimpinan RS
Ketua kelompok
Staf medis
Pelaksanaan
staf medis
Proses
doku
Proses penca
4. Persetujuan didokumentasikan dalam

rekam medis pasien disertai tandatangan atau
catatan persetujuan lisan.
Pendokument
Standar HPK.9
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan ata
Maksud HPK.9
Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan manusia seba
pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud
seluruh protokol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedu
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite

atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di rumah sakit.
Pimpinan RS
Pembentukan
Ketua
komite/panitia etik
penelitian
Anggota komite/panitia etik
penelitian
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan
jelas mengenai maksud untuk
Pelaksanaan
pengawasa
3.
Kegiatan
pengawasan
penelaahan prosedur
mencakup
Pelaksanaan
4. Kegiatan
pengawasan
mencakup
prosedur untuk menimbang risiko relatif dan
manfaat bagi subjek.
Pelaksanaan
5. Kegiatan
pengawasan
mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian.
Pelaksanaan
DONASI ORGAN
Standar HPK.10
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana memili
Maksud HPK.10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jarin
dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau
Elemen Penilaian HPK.I0
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien

dan keluarganya untuk menyumbangkan organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya.
2. Rumah sakit menyediakan informasi
untuk mendukung pilihan tersebut.
Pimpinan RS
Pelaksanaan b
Ketua
komite/panitia
donasi organ
Anggota komite/panitia donasi
organ
Penyediaan in
Standar HPK.11
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan jaring
Maksud HPK.11
Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan mendona
yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit d
keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan d
jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan d
dengan organisasi lain dan badan dalam masyarakat yang bertanggu ng jawab terhadap semua
TELUSU
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi

Pimpinan RS
Regulasi
r
acuan dalam proses mendapatkan dan
Ketua
komite/panitia
mendonasi.
donasi organ
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan Anggota komite/panitia donasi Regulasi tent
organ
dalam proses transplantasi.
3. Staf dilatih untuk
prosedur tersebut.
kebijakan
dan
Pelatihan st
4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian

tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.
Pelatihan staf
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor

hidup.
Pelaksanaan
6. Rumah
sakit
bekerjasama dengan
organisasi yang relevan dan badan di masyarakat
untuk menghormati dan menerapkan pilihan
untuk mendonasi.
Kerjasama rum
Standar AP.1
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui su
Maksud dan tujuan AP.1
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan,
rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan p rosedur untuk m
(contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaiman
APK.1, Maksud dan Tujuan).
Elemen Penilaian AP.1
TELUSU
SASARAN TELUSUR
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

Pimpinan
asesmenRS
informasi yang harus diperoleh d
Kepala Unit Rawat Jalan Kepala
Unit Rawat Inap Pelaksana
keperawatan
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan Kepala
Unit Rawat Inap Pelaksana
keperawatan
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh d
3. Kebijakan
rumah
sakit
mengidentifikasi tentang informasi
yang harus didokumentasi untuk asesmen.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan
Maksud dan tujuan AP.1.1
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minima
Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-unda
asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit me
menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mung
Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kom
dimulai.
Elemen Penilaian AP.1.1
TELUSU
SASARAN TELUSUR
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin

Pimpinan
klinis
RSyang melakukan asesmen dan me
Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit
Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis
Dokter
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat
inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga
AP.1.2, EP 1).
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termas
Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengiden
untuk :
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien M
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pe
(contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang la
konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mem
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien da
secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau seb
terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting ad alah bahwa asesmen lengkap dan te
asesmen nyeri).
Elemen Asesmen AP.1.2
T
SASARAN TELUSUR
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap
pasien
mendapat
Telusur individu:
Pimpinan RS
Pelaksana medis Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
asesmen psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhanny
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
4. Asesmen
awal
diagnosis awal.
menghasilkan
suatu
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicata
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan
Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1
Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pel
sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain (li
dan persyaratan dokumentasi asesmen (lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawat
pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP.1.7).
harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1).
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutu
pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat c
T
SASARAN TELUSUR
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan

melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien yang teridentifikasi.
Pimpinan RS
Pelaksana medis Pelaksana keperawatan
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentas
3. Kebutuhan medis
dalam rekam medis.
yang
teridentifikasi dicatat
4. Kebutuhan
keperawatan
yang
teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang
konsisten dalam semua bidang.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
T
SASARAN TELUSUR
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan

Kepalakebutuhan
Inst Gawatdan
Darurat
kondisinya.
Pelaksana
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila
operasi
dilakukan,
maka
sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaika
khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas bebe
pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini, maka rumah sakit da
pelayanan.
Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dok
inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4 .1) dan sifa
( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan ata
kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting
T
SASARAN TELUSUR
1. Kerangka waktu yang benar untuk

melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
semua jenis dan tempat pelayanan.
Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok

staf medis Pelaksana medis
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Maksud dan tujuan AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masu
Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan da
kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cep at dari 24 j
Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit se
terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Untuk as
penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi . Proses memp
Maksud dan Tujuan).
Elemen Penilaian 1.4.1
T
SASARAN TELUSUR
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam
Pimpinan rumah sakit

Ketua kelompok dan staf medis Kepala
unit/kepala ruang dan pelaksana
keperawatan
24 jam pertama sejak rawat inap atau l
3. Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak a
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pa
asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan
ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asesme n me
inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang l ebih detail pada lok
melayani pasien.

SASARAN TELUSUR
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam
rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

unit/kepala ruang dan pelaksana
keperawatan
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencari kembali hasi
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien

dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam

rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap.
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Maksud dan tujuan AP.1.5.1
Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebe
T
SASARAN TELUSUR
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan

Pimpinan
asesmen
rumah
medis
sakitsebelum operasi (liha
unit/kepala ruang unit kerja terkait
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat
sebelum operasi.
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih
Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan krit
lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen ris
membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi med
potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional ad
Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melaku
skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriter
yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dar i pasien.
Elemen Penilaian 1.6
T
SASARAN TELUSUR
1. Staf
yang
kompeten
(qualified) mengembangkan
Pimpinan rumah
kriteria
sakit
untuk mengidentifikasi

2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
sebagai bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
4. Staf yang kompeten mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat
juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 2).
6. Pasien
yang
memerlukan
asesmen
fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apa
Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi
Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit.
Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen dise
seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa aga
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
T
SASARAN TELUSUR
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6,

Pimpinan
EP 1). rumah sakit
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Standar AP.1.8
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah
Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi prose
pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rum
-
Anak-anak
Dewasa Muda
Lanjut usia yang lemah
Sakit terminal
Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
Wanita dalam proses melahirkan
Wanita dalam proses terminasi kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
Korban kekerasan atau terlantar
Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korba
disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen pasien tersebu
diperlakukan konfidensial.
Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar
bila perlu.
SASARAN TELUSUR
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang Pimpinan rumah sakit
asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam
perlu dilaksanakan
2.
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara t

Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang s
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan
pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa b
f.
Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga
i.
Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis

SASARAN TELUSUR
1.
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.

2.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
3. Temuan
dalam
asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, p
pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya.
T
SASARAN TELUSUR
1.
2.
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen Pimpinan

khusus, pasien
rumahdirujuk
sakit didalam atau kelua
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam m
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa p

daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain ka
atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien
setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
juga APK.3, EP 2)
Pelaksana
keperawatan
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai
segera setelah
pasien diterima sebaga
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobata
pemulangan pasien.
Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah ke
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai keb
informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. D
dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat ta
Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana
Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapa
T
SASARAN TELUSUR
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap pengobatan
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan
2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan
PP.5, EP 3).
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2;
PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
4. Dokter
melakukan
asesmen
ulang
sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah
sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan
individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. S
terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksan
berlaku atau sertifikasi.
T
SASARAN TELUSUR
1. Petugas yang kompeten yang melakukan

asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan Ketua kelompok dan staf medis Kepala
oleh rumah sakit.
2.
Hanya mereka yang diizinkan dengan
lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
mereka yang kompeten.
5. Mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap
pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP
1).
Standar AP.4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja s
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1
Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai u
rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan). Manfaatnya akan besar bagi pasien
dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dar
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi ko ordinasi pemberian pelaya
kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungk
diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga da
pengambilan keputusan, bila perlu.
T
SASARAN TELUSUR
1. Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga
PP.1, EP 1).


pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
T
SASARAN TELUSUR
1.
Kebutuhan
pasien
disusun
skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2.
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan
(lihat juga HPK.2.1, EP
1).
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan s
Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayana
kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai sta
diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan m
luar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan
jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit harus mem
tepat waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut
T
SASARAN TELUSUR
1.
2.
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,Pimpinan

nasional, RS
undang-undang dan peraturan.
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana
laboratorium
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman
tersedia
untuk memenuhi kebutu
3.
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan ke
langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium.
sakit.
Program keamanan laboratorium termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dih
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berb
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium

Pimpinan
yang mengatur
RS
risiko keselamatan yang
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana laboratorium
2. Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit
dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat
juga MFK.4, EP 2).
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK.
5, EP 5).
5. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).
6.
Staf laboratorium mendapat pelatihan- pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan ba
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpreta
Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui me
pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan secara baik dan adeku
tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf unt
gawat darurat.
T
SASARAN TELUSUR
1. Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
ditetapkan.
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan
berpengalaman.
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium
ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja sert
gawat darurat, kamar bedah dan unit pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam pros
pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijak
T
SASARAN TELUSUR
1.
Rumah sakit menetapkan waktu yang
diharapkan
untuk
laporan
hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
3.
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana
yang
urgen laboratorium
/ gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (liha
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan tujuan AP.5.3.1.
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien
kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengemba
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi
4, dan AP.5.3).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk me
darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe te
yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
T
SASARAN TELUSUR
1. Metode
kolaboratif
digunakan
untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang

kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan dia
4.
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
didalam rekam medis pasien
5. Proses
dimonitor
agar
pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil mon
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliha
Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk p
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi :
Seleksi dan pengadaan peralatan.
Identifikasi dan Inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan.
Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden ya
Mendokumentasikan program pengelolaan.
Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laborator
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada
program
pengelolaan
peralatan laboratorium
Pimpinan
dan RS
bukti pelaksanaan (lihat juga MF
Kepala unit / pelayanan laboratorium
2. Program termasuk proses seleksi dan

pengadaan alat.
3. Program termasuk proses inventarisasi alat
(lihat juga MFK.8, EP 2).
4. Program termasuk inspeksi dan
pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
alat
5. Program
termasuk
kalibrasi
dan
pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi unt
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayana
reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusik
dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
T
SASARAN TELUSUR
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan

lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala unit/pelayanan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pa
4. Laboratorium telah
memiliki
pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi sem
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga
MFK.5, EP 7).
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pe
Maksud dan Tujuan AP.5.6
Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :

Permintaan pemeriksaan
Pengambilan dan identifikasi spesimen
Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rum
T
SASARAN TELUSUR
1. Prosedur
pemeriksaan.
memandu
2. Prosedur memandu
identifikasi spesimen.
3. Prosedur
permintaan
pengambilan
memandu
4. Prosedur
memandu
tracking spesimen.
dan
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
penerimaan
dan
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. R
disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi
T
SASARAN TELUSUR
1. Laboratorium
telah
menetapkan
Pimpinan RS
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
Kepala
unit/pelayanan
pemeriksaan yang dilaksanakan.
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

demografi rumah sakit.
5. Rentang-nilai
dievaluasi
dan
direvisi berkala seperlunya.
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau
Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pela
Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan di lab
ruang perawatan (point of care testing). Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasu
manajemen suplai, dan bukan supervisi sehari-hari atas kegiatan tersebut. Pengawasan harian a
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang d
dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Tanggung jawab kepala laboratorium
Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administratif.
Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting.
Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar.
T
SASARAN TELUSUR
1.
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau
lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
3.
Tanggung
jawab
pengawasan
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksa
5.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
6.
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1
Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan
a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan.
b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten. c) Langkah koreksi yan
d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5).
e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi.
Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan denga
kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme pengawasan intern. Jadi, laboratorium berparti
sebagai alternatif, maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan labor atorium
memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes keahlian atau altern
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada
program
laboratorium klinis
kontrol
mutu
untuk
2. Program termasuk validasi metode tes
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
3. Program termasuk surveilens harian atas

hasil tes
4. Program termasuk koreksi cepat untuk
kekurangan
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

diatas ditetapkan dalam Maksud dan
Tujuan dan dilaksanakan.
T
SASARAN TELUSUR
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan
dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan
dipelihara.
kumulatif
dari
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
keikutsertaan
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratoriu
Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan d
mereview hasil kontrol mutu.
T
SASARAN TELUSUR
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium

Pimpinan
luar ditetapkan
RS
oleh rumah sakit
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
Pelaksana
laboratorium atau seorang yang
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol
mutu laboratorium
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langk
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Standar AP. 5.11

Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Maksud dan tujuan AP. 5.11
Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesia
ahli tersebut.
T
SASARAN TELUSUR
1.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
spesialistik dijaga/dipertahankan
Pimpinan RS
Kepala
unit/pelayanan
laboratorium
laboratorium
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungiPelaksana
bila diperlukan.
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, d
berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di lua
Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1
Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik
kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan stan
diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, d apat disediakan di rumah sakit, d
dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat.
Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil p
of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseor
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang -undan
Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang d
T
SASARAN TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik

Pimpinan RS
imajing memenuhi standar nasional, undang-undang Kepala unit/pelayanan radiologi dan
dan peraturan yang berlaku.
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk m
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
T
SASARAN TELUSUR
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi

Pimpinan RS
direktur dan memiliki rekam jej
Kepala unit/pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar ru
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua kompon
laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko d
untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi d
termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undan
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan be
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dih
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselam
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang

SASARAN TELUSUR
1. Ada program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Program keamanan merupakan bagian

dari program pengelolaan keamanan
rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan
rumah sakit sekurang- kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan
4).
5. Risiko
keamanan
radiasi
yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek kese
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya (lihat juga
KPS.8, EP 3 dan 4).
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imaji
Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanaka
yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa
Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan k
latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeri
pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang mensupervisi.
Pimpinan RS
Kepala unit / pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lih
4. Staf
yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5
6. Staf supervisor yang kompeten

berpengalaman yang memadai.
dan
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah
Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan dia
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat da
pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU
diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak dil uar rumah sakit d
T
SASARAN TELUSUR
1. Rumah
sakit
menetapkan
tentang
Pimpinan RS
harapan
waktu
pelaporan
hasil
pemeriksaan.
diagnostik imajing
Pelaksana
2. Ketepatan
waktu
pelaporan
hasil pemeriksaan
kasusradiologi
/ cito di ukur.
3. Hasil
pemeriksaan
radiologi
dan
diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
EP 1).
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi
peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :
Pemilihan dan pengadaan peralatan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan
Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riway
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
2. Program
termasuk
pemilihan
dan
pengadaan peralatan
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
3. Program termasuk inventarisasi peralatan

(lihat juga MFK.8, EP 2)
4. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5. Program
termasuk
kalibrasi
dan
perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP
4)
6. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelaya
menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. Semua p
rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat m
T
SASARAN TELUSUR
1. X-ray
film,
reagensia
dan
semua
Pimpinan RS
perbekalan penting ditetapkan (lihat juga
Kepala
unit/pelayanan
MFK.5, EP 1).
radiologidan diagnostik imajing
radiologi
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Pelaksana
lain tersedia.
3. Semua perbekalan di
simpan
dan
didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
MFK.5, EP 2).
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
7).
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung
konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin se orang
seorang yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

T
SASARAN TELUSUR
1. Pelayanan
radiologi
dan
diagnostik
Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih
individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3. Tanggung
jawab
untuk
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP.3.3, EP 4).
6. Tanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)
T
SASARAN TELUSUR
1. Ada
program
kontrol
mutu
untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
3. Program
pengawasan
kontrol
mutu
termasuk
harian hasil pemeriksaan imajing.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program
kontrol
mutu
termasuk
pengetesan reagensia dan larutan.
6. Program
kontrol
mutu
pendokumentasian hasil dan
perbaikan.
termasuk
langkah- langkah
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik dilua
Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sak
kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rum
T
SASARAN TELUSUR
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
rumah sakit
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten dit
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berd
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila dip

Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spe
Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.
T
SASARAN TELUSUR
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik.
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Pimpinan RS
diagnostik imajing
Pelaksana radiologi
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan
Maksud dan tujuan PP.1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kual
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus,
kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pim
hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur terseb ut harus sesuai deng
dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pa
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi ya
mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di selu
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan sehingg
Elemen Penilaian PP.1

SASARAN
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan
yang seragam sesuai dengan undangundang dan peraturan terkait.
Kepala Unit, Dokter, Perawat, P

lain yang memberikan
asuhan asien
Kepala Unit & Staf Pelayanan

3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Interpretatif (Laboratorium,
Radiologi, dan Pemeriksaan
Penunjang lainnya)
Kepala Unit & Staf Farmasi
Kepala Komite/Tim & Staf Mutu Keselamatan Pasien
Kepala Unit & Staf Gizi
Pasien/keluarga
Standar PP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada se
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan
asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang
lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasi kan
departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien ter integrasi, manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khusus
kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.5,

SASARAN
1. Rencana
pelayanan
diintegrasikan
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan
dan dikoordinasikan
Pimpinandiantara
Rumah Sakit
berbagai unit k
Manajemen Unit, Dokter, Perawat
lain yang memberikan asuhan
Pasien
dan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau

diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis
pasien.
Standar PP.2.1
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan PP.2.1
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optima
untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asu
perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikemb
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungk
rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaa
pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, p
Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yan
praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang be
revisi rencana pelayanan.
Elemen Penilaian PP. 2.1

SASARAN
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
Dokter, Perawat, PPK lain yan

memberikan asuhan pasien
Pasien
2. Rencana asuhan pasien harus

individual dan
berdasarkan data asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesm
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di

verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya
(lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
Maksud dan Tujuan).
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga
PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laborato
dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal ters ebut. Perintah ini har
umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Pe ri
siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yan g kemud
Setiap rumah sakit memutuskan :
Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP.2.2

SASARAN
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan,
dan mengikutiPimpinan
kebijakan
Rumah
rumahSakit
sakit; (lihat jug
Dokter, Perawat, PPK lain ya
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indi
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan

perintah.
4. Permintaan tertulis
rekam medis pasien.
di lokasi
yang seragam di
Standar PP.2.3
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan PP. 2.3
Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis p
tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, d
SASARAN
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam
medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Dokter, Perawat, PPK lain

ya
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis

pasien.
Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak d
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang, per
hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dala
diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang
SASARAN
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan
dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

Pasien dan keluarganya
ya

Pasien dan keluarganya
ya
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 2).
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PP.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko
Maksud dan tujuan PP.3.
Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai variasi kebutuha
kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini k
tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan,
dan efisien.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tin
penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (penggunaan darah atau prod
kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien t
dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk :
Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedu
Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3.1. s/d PP.3.9., apabila ada di dalam rumah sa
terwakili dalam populasi pasien dan pelayanan.
Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosed
jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan m

SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
pasien dan pelayanan risiko tinggi.

Pasien
ya
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan

dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan
prosedur untuk mengarahkan asuhan.
Standar PP.3.1
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi
Standar PP.3.2
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sa
Standar PP.3.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan kom
Standar PP.3.4
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hid
Standar PP.3.5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka y
Standar PP.3.6
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
Standar PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasie
Standar PP.3.8
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak
Standar PP.3.9
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi atau t
Maksud dan tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9
Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pe
penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-a
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan. f.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan prosedur
Catatan : untuk standar PP.3.1 s/d PP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin dala

SASARAN
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Staf Keperawatan
Pasien
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

SASARAN
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruhDokter,

rumah sakit
Perawat,
diarahkan
PPK oleh
lainkebi
ya
Pasien
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.

SASARAN
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk

Dokter,
darah Perawat,
diarahkan PPK
oleh kebijaka
lain ya
Staf Laboratorium
Pasien
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur.

SASARAN
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.

Pasien/keluarga
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

SASARAN
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Manajemen unit
Pasien
ya
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.

SASARAN
1.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur.
Manajemen unit
Pasien

SASARAN
ya
1. Penggunaan alat penghalang(restraint) diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien
ya
2. Pasien dengan alat penghalang menerima asuhan

sesuai kebijakan dan prosedur.

SASARAN
1.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.

memberikan asuhan pasien Term
Rehabilitasi Medik Pasien
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri

3. Asuhan
pasien
anak
dan
anak
dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh ke
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko

kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
SASARAN
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan
2.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Tim Dokter
Staf Keperawatan
Pasien
MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan as
Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien
harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan r enca
lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien,
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin,

SASARAN
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
tersedia secara reguler
2.

Staf Gizi
Staf Keperawatan
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inapPasien
telah memesan makanan dan d
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan

pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien
konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
Standar PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan
makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribu
nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
SASARAN
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Staf Gizi
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan
3.
Produk
nutrisi
rekomendasi pabrik
4.
enteral
disimpan
sesuai
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
5.
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
perundangan yang berlaku
Standar PP.5
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.
Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien
rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokt
memberikan terapi gizi.

SASARAN
1.
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
nutrisi.
2.
Ada
proses
yang
menyeluruh
untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
(lihat juga AP.2, EP 1).
Staf Gizi
Staf Keperawatan
Pasien
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam

rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

Standar PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien; nyeri yang tidak teratasi meng
dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Berdasarkan
rasa nyeri yang sesuai, termasuk :
a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. b) Menyedia
c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala
HPK.1.1, EP 1).
d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan pengelolaan nyeri (lihat j

SASARAN
1.
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien
yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP
1).
2.
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
pedoman Manajemen nyeri
3.
rumah
sakit
menjalankan
proses
untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa
sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
4.
rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang
rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

Staf Keperawatan
Tim Penatalaksanaan Nyeri
Pasien
Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan k
dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang berhubungan dengan
kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani angg o
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan t
pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan pro
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidenti
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Standar PP.7
Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh
keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahka
sakit termasuk :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pas
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada
akhir-kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang
SASARAN
1.
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
unik pada akhir kehidupan.
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal
(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e
diatas).

memberikan asuhan pasien Staf l
dilingkungan pasien Pasien, kelua
3.
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
staf dan keluarga pasien.
Standar PP.7.1
Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam
melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan
melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan kel
melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga
mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan
SASARAN
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
HPK.2.4, EP 1)

memberikan asuhan pasien Staf
dilingkungan pasien Pasien, kelu

memberikan asuhan pasien Staf
dilingkungan pasien Pasien, kelu
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2)
3.
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosiona
4.
Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya
5.
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan
HPK.2.1, EP 4)
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
undang dan peraturan serta standar profesional.
Maksud dan tujuan PAB.1
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi mode
kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi yang moder
berlaku.
Pelayanan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, da
keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam ke
Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang
dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasie
Elemen Penilaian PAB.1
SASARAN
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat
dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku
Pimpinan RS
PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)
memberikan pelayanan anestesi, seda
moderat, sedasi- dalam
Tim Anestesi dari luar
Pasien
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan

nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam
kerja
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catata
Standar PAB.2.
Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan an
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang at
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untu
Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan p
Pengawasan administratif
Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting
Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan d
Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam
SASARAN

dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan
di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP
1)
dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang
atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)
Pimpinan RS
Penangung-jawab/Kepala
Pelayanan anestesi
Pasien
3. Tanggung
jawab
yang
meliputi
pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan dan dilaksanakan
4.
Tanggung
jawab
untuk
memelihara/mempertahankan program pengendalian
mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan
5.
Tanggung jawab dalam merekomendasikan
sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6.
Tanggung jawab untuk memantau dan
menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
Elemen Penilaian PAB.3.
SASARAN
1.
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f)
tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2,
EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).
PPK sedasi
Pasien
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di

PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan
dan prosedur.
3.
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan
ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4.
Petugas yang
kompeten, dan
yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi
kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai
dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor
pasien selama sedasi dan mencatat semua
pemantauan.
6.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.4
Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.

Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan dengan sek
dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan informasi ya
Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi;
Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan
Penafsiran temuan pada monitoring pasien.
Seorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi
Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tinda
Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiolog
harus diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dila

SASARAN
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
PPK anestesi
Pasien
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang
kompeten untuk melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis
Standar PAB.5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pas
Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestes
anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan

SASARAN
1.
Pelayanan
direncanakan
2.
anestesi
setiap
pasien
PPK anestesi
Pasien
Rencana tersebut didokumentasikan
Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang me
Maksud dan tujuan dari PAB.5.1
Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputu
analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh perset
Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini.
Elemen Penilaian PAB.5.1
SASARAN
1.
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif
anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2.
Ketua dan anggota tim anestesi

Pasien dan atau keluarga
Antestesiolog atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi tersebut
Standar PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
Maksud dan tujuan PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien
SASARAN
1.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
MKI.19.1, EP 4)
2.
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan
dalam rekam medis anestesi pasien
3.
PPK anestesi
Pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di reka
Standar PAB.5.3
Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliska
Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama
tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembed
proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
PPK anestesi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi
dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama waktu
pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3)
2.
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijaka
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP
4)
Standar PAB.6
Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari
Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anest
yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan
untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien.
Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memak
a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog y
untuk mengelola pelayanan anestesi
b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau s
dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam
c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memb
unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf.
Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) dicatat.
SASARAN
1.
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
AP.2, EP 3)
2.
Temuan selama monitoring dimasukkan ke
dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara
elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
PPK anestesi, pelayanan ruang pulih

Pasien
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan
Tujuan
4.
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
dicatat dalam rekam medis pasien
PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya harus
pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap
Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal;
Melaksanakan prosedur secara aman; dan
Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien
Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk ri
asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen
pembedahan.
Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk

SASARAN
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat
juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Dokter pelayanan bedah / DPJP

Bedah
Pasien
2.
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan

rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga
AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang ber
Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk b
(informed consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4. Informasi termasuk :
Risiko dari prosedur yang direncanakan;
Manfaat prosedur yang direncanakan;
Komplikasi yang potensial terjadi; dan
Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien.
Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko d
memberikan informasi ini.
SASARAN
1.
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang
potensial serta alternatif yang berhubungan dengan
prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4,
EP 1).
DPJP Bedah
Pasien dan keluarga
2.
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
3.
Dokter bedah
atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi (lihat juga
HPK.6.1, EP 2)
Standar PAB.7.2
Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pe
Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, statu
(termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten b
operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi (l ihat juga PP.2.1, EP
Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan b
bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat :
a) diagnosa pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten-asisten;
c) nama prosedur;
d) spesimen bedah untuk pemeriksaan;
e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah k

SASARAN
1.
Laporan tertulis operasi atau ringkasan
catatan operasi termasuk sekurang- kurangnya ad a) s/d

f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Ahli bedah/ DPJP

Perawat bedah
2.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca
anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi um
Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang
Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti
monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuh
pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis se
SASARAN
1.
Status fisiologis pasien dimonitor secara
terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2,
EP 1)
2.
Ahli bedah/ DPJP

Perawat bedah
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien

(lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Standar PAB.7.4
Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penti
pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat. Perencanaan asuhan pasca bed
yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelay a

SASARAN
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan

Ahli bedah/
danDPJP
termasuk
terkaitasuhan med
Perawat terkait
Pasien
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP
yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (cosignature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

didokumentasikan pada rekam medis pasien.
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokument
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
bedah.
6.
Rencana pelayanan dilaksanakan.
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar MPO.1
Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan
Maksud dan tujuan MPO.1
Obat, sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien, harus diorganisir secara efektif da
manajer dan praktisi asuhan klinis. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada stru
klinis tergantung kebijakan rumah sakit. Pada kasus lain, dimana terdapat suatu sentral farmasi y
rumah sakit. Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagi an dalam rumah sakit, unit raw
dalam struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat di rumah sakit.
Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif, rumah sakit memberlaku
mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berhubungan dengan manajemen pengo
berjalan sehubungan dengan
- seleksi dan pengadaan obat
- penyimpanan
- pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)
- persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
- pemberian dan pemantauan
Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan obat
Monitoring kesalahan obat (medication error) dan KNC (near misses)
Setiap edukasi perlu diidentifikasi
Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru
Tinjauan ulang (review) membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan sis
Elemen Penilaian MPO.1
SASARAN
1. Ada
perencanaan
atau
kebijakan
atau
dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh
rumah sakit

Kepala Unit Farmasi
Tim dokter dan dokter gigi
Staf Farmasi
Staf Keperawatan
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang

mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur
organisasi
3. Kebijakan
mengarahkan
semua
tahapan
manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah
sakit
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
manajemen obat yang didokumentasikan selama 12
bulan terakhir
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku
6. Sumber informasi obat

yang tepat selalu tersedia
bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
Standar MPO.1.1
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan fa
Maksud dan tujuan MPO.1.1
Seorang petugas yang kompeten secara langsung mensupervisi aktivitas pelayanan farmasi atau
yang dijabarkan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5 dan partisipasi dalam MPO.7 sampai dengan
Elemen Penilaian MPO.1.1
SASARAN
1. Seorang petugas yang mempunyai izin,
Pimpinan RS
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat Kepala Unit Farmasi
juga GLD.5, EP 1)
2. Petugas tersebut memberikan supervisi
terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai
dengan MPO.5.
SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ada di stok

Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipe
kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Rumah sakit mengembangkan suatu daft
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumbe
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang -kadang terjadi k
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada su atu proses untuk mengingatkan

SASARAN
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah
sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
Kepala Unit Farmasi

Staf Farmasi
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran
substitusinya.
Standar MPO.2.1
Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit

Rumah sakit mempunyai metode, seperti penunjukan komite, untuk menjaga dan memonitor da
termasuk para praktisi pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan, pen
daftar mempunyai panduan kriteria yang meliputi indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan b
ditambahkan. Contohnya, bilamana keputusan diambil untuk menambahkan dalam d aftar suatu
itu diresepkan (misalnya, dosis atau route pemberian ) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi at
Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi safety da
dengan manajemen obat secara menyeluruh ada kebutuhan untuk memastikan bahwa obat ter
disimpan atau disalurkan.

SASARAN
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat
dalam rumah sakit
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
pencurian di seluruh rumah sakit
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Panitia farmasi dan terapi
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam
mengevaluasi dan menjaga daftar obat
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat
dari daftar dipandu dengan kriteria
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor
bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak
diantisipasi

6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun
sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
dan efektivitas.
Standar MPO.2.2
Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang normal tersed
Adakalanya obat tidak ada dalam stok atau siap tersedia saat dibutuhkan. Ada proses untuk mem
malam hari, atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunci. Setiap rumah sakit membutu
harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
SASARAN
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan
Pimpinan RS
obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau Kepala Unit Farmasi
yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga
Staf Farmasi
TKP.3.2.1, EP 1).
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada
saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3.
Staf memahami proses
PENYIMPANAN
Standar MPO.3
Obat disimpan dengan baik dan aman.
Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan, di dalam pelayanan farmasi atau kefarmasian, a
MPO.1 menyiapkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan. Dalam se
a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk;
b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-unda
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label secar
d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali merupakan kebutuhan klini
penatalaksanaan yang kurang hati-hati (diberi nilai pada Sasaran Keselamatan Pasien III, EP 1 da
e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit u
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
SASARAN
Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut
dalam Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara terpisah,
karena mewakili area-area yang kritis dan berisiko tinggi.
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi
stabilitas produk.
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk

menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi

secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk
memastikan obat disimpan secara benar;
5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
oleh pasien
Standar MPO.3.1
Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obat-obatan/medications dan p
Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif), lingkungan yang t
sample dan obat emergency atau sifat yang khusus (produk nutrisi), perlu didukung oleh kebija
mengatur proses penerimaan, identifikasi pengobatan/medication dan bila perlu, ca ra penyimpa
SASARAN
penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel
disimpan dan dikendalikan
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit.
Standar MPO.3.2
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sa
disuplai ke lokasi tersebut. Contoh, bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi. Le
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk me
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jad i rumah sakit
emergensi.
SASARAN
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan
MPO.2.2, EP 1)
2. Kebijakan
rumah
sakit
menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak
Standar MPO.3.3
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Panitia farmasi dan terapi
Maksud dan tujuan MPO3.3
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali dan mengembalikan at
atau supplier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur setiap penggunaan atau pemusnahan

SASARAN
1. Ada sistem penarikan obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
3. Kebijakan
dan
prosedur
mengatur
pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
4. Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan/dilaksanakan
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)

Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
Peresepan, pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ruma
dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait dilatih untuk praktek penulisan resep, p
yang mengacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan, maka kebijakan rumah sakit
dicatat dalam status pasien dan tersedia di farmasi, keperawatan dan dokter. Rumah sakit mene
rawat inap terhadap order pertama obat.
SASARAN
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit
mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP
1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit

Farmasi Staf Farmasi
Staf Keperawatan
2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemes
3. Adanya
proses
kerjasama
mengembangkan kebijakan dan prosedur
untuk
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan
pencatatan
5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang

dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia
di farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan
6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang
ditetapkan rumah sakit
Standar MPO.4.1
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang leng
Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan dala
lengkap. Elemen-elemen yang diatur dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya :
a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen-elemen dari pem
c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan
d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau bila per
e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang nama
f)
Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak je
g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dib
stop dan seterusnya.
h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang de
i)
Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak
Jadi, standar ini menata harapan seluruh rumah sakit dalam pemesanan obat. Kebijakan yang dii
status pasien, di farmasi atau di unit penyalur yang kemudian menerima informasi yang dibutuhk

SASARAN
Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam
Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara bersama karena
merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang
pesanan yang lengkap.
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang
akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen
a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai

kebijakan rumah sakit
Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep ata
Maksud dan tujuan dari MPO.4.2
Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik
berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi, ser tifikasi, hukum, atau
menentukan batas-batas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan, misalny
Petugas-petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh b
rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk penulisan resep atau

SASARAN
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan
badan pemberi lisensi terkait, undang- undang dan
peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Staf medis
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau
pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1)
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk
menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit
pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan
obat-obat
Standar MPO.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan tujuan dari MPO.4.3
Pencatatan setiap pasien yang menerima obat, rekam medisnya berisi daftar obat yang diresepk
diberikan bila perlu. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah, maka lembara

SASARAN
1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
untuk setiap pasien
2.
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis

pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat
pemulangan atau dipindahkan
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)

Standar MPO.5
Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih
Pelayanan farmasi atau kefarmasian menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan ya
sakit mengidentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang am
pasien, harus memenuhi langkah-langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan). Staf
prinsip teknik aseptik. Demikian pula, tersedia lubang angin yang bertudung dan digunakan bilam

SASARAN
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area
yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai
yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi

undang-undang, peraturan dan standar praktek
profesional
3.
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam
hal teknik aseptik
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
Farmasist berlisensi, teknisi berlisensi, atau profesional yang terlatih menelaah ketepatan setiap
adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. Rumah sak it menjabarkan informasi pasi
atau penulisan resep. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat d
obat segera dihubungi.
Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi oleh profesional yang
a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan route pemberian;
b) Duplikasi terapi;
c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial;
d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan lain atau m
e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit;
f)
Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dan g) Kontra indikasi yang la
Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik a
membuktikan kompetensinya dalam proses review. Sebagai tambahan, penelaahan ketepatan i
dan monitoring pasien (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi interve
Untuk memfasilitasi penelaahan, ada catatan (profil) dari semua obat yang diberikan kepada seo
Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaksi obat dan

SASARAN
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik
Pimpinan RS
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan Kepala Unit Farmasi
yang efektif (lihat juga MKI.4, EP
Staf Farmasi
1 dan 3)
2.
Terlepas dari adanya perkecualian yang
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau
pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a)
sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan.
Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang
menuliskan resep atau memesan obat bila timbul
pertanyaan
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan

obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil)
dari semua pasien yang menerima obat
6.
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan a
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien ya
Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana untuk memper
dikeluarkan dari kemasannya yang asli atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk / wadah (con
dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluwarsa. Farmasi sentral dan titik dis
pengeluaran obat secara akurat dan tepat waktu.
Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2
SASARAN
1.
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam Pimpinan RS
penyaluran dan pendistribusian obat
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2.
Setelah disiapkan, obat diberi label secara
tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien
3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling- siapdiberikan
4.
5.
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman y
pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, se
batasan bagi petugas dalam pemberian obat, seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan oba
diijinkan untuk memberikan obat.
SASARAN
1.
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui
uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
Kepala unit rawat inap
Staf pelaksana keperawatan
2.
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari
rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undangundang dan peraturan bisa memberikan obat
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
terhadap pemberian obat oleh petugas
Standar MPO.6.1
Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pes
Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap :

a) Obat dengan resep atau pesanan;
b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan;
c) Jumlah dosis dengan resep atau pesanan;
d) Route pemberian dengan resep atau pesanan; dan
e) Identitas pasien (diberi skor pada Sasaran Keselamatan Pasien I, EP 3).
Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-obatan.
Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien, maka proses telaah ketepatan se

SASARAN
1.
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
pesanan
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2.
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep

atau pesanan obat
4.
Obat diberikan secara tepat waktu
5.
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang men
Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber d
rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelaya
dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit, diketahui DPJP d
obat.
SASARAN
1.
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Pimpinan RS
untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2.
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh
pasien
3.
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
PEMANTAUAN (Monitoring)
Standar MPO.7
Efek obat terhadap pasien dimonitor
Pasien, dokternya, perawat dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama untuk me
terhadap gejala pasien atau penyakitnya, demikian juga hitung darah, fungsi ginjal, fungsi hati d
Berdasarkan monitoring, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan, bila perlu. Sudah seharu snya
pasien. Monitoring demikian dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantis
keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jat uh dan lain-lain.
Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah saki
yang harus dilaporkan. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu
SASARAN
1.
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasukPimpinan

efek yang
RS tidak diharapkan (adver
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
2. Proses
monitoring
dilakukan
secara
kolaboratif
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam

kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Standar MPO.7.1
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang d
Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC
pelaporan yang distandardisir, dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan.
semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagia
kepada seorang petugas atau lebih, yang akuntabel untuk mengambil tindakan (lihat juga
yang terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa sampai terjadi KNC. Perbai
hari. Unit farmasi mengambil bagian dalam pelatihan staf yang demikian.

SASARAN
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
2.
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7,
EP 2)
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Pimpinan RS
Kepala Unit Farmasi
Staf Farmasi
4. Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki
proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)
Standar PPK. 1
Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam p
Maksud dan tujuan PPK. 1
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat pengetahuan dan ke
sakit mengembangkan/memasukkan pendidikan ke dalam proses asuhan berbasis misi, jenis pe
pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengor
menetapkan koordinator pendidikan atau komite pe ndidikan, menciptakan pelayanan pendidika
Elemen Penilaian PPK.1
SASARAN
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi
pasien.
2. Tersedia
mekanisme atau
struktur
pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit
Pimpinan RS
Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola
edukasi kepada pasien dan keluarganya/P
Pelaksana edukasi (tenaga medis,
keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
3. Struktur dan sumber daya pendidikan

diorganisasikan secara efektif
Standar PPK.2
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya
Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan k
rumah. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasie
Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya, tersedia proses asesmen u
perawat pendamping dan kebutuhan asuhan berkelanjutan di rumah setelah pasien pulang. Ases
kebutuhan.
Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu kep
memperoleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokum
berpartisipasi dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, , mem
Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di rekam medis. Hal ini akan membantu sem
menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dala
Elemen Penilaian PPK. 2

SASARAN
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien Pimpinan RS
dan keluarga
Pimpinan keperawatan
DPJP
Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb.
dicatat di rekam medis pasien.
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien
yang seragam oleh seluruh staf
4. Ketika informed consent dipersyaratkan,
pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1,
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
5. Pasien dan keluarga belajar tentang
bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2,
EP 1).
6. Pasien dan keluarga belajar tentang
kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti
(lihat juga HPK.2.1, EP 1).
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
(lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
Standar PPK. 2.1.

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
Maksud dan tujuan PPK 2.1.
Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunak
keluarga mau dan mampu untuk belajar. Jadi, untuk merencanakan pendidikan maka rumah saki
a) keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;
c) hambatan emosional dan motivasi;
d) keterbatasan fisik dan kognitif;
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Elemen Penilaian PPK. 2.1.
SASARAN
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen
atas elemen : a) sampai dengan e) dalam
Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP
1).
2. Temuan
asesmen
digunakan
untuk
membuat rencana pendidikan.
3. Temuan
asesmen
rekam medis pasien
DPJP
didokumentasikan dalam
Standar PPK. 3
Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien
Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan kesehatan ber
oleh rumah sakit, atau oleh sumber di komunitas, dapat dimasukkan bila membuat resume kegia
sasaran kesehatannya, serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang releva
Rumah sakit mengidentifikasi sumbersumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komuni
pencegahan penyakit, serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan.
Elemen Penilaian PPK.3
SASARAN
1. Pasien dan keluarga mendapatkan
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai
sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP. 1 & 2).
Pimpinan RS
DPJP
2. Rumah
sakit
mengidentifikasi
dan
menjalin kerjasama dengan sumber sumber yang
ada di komunitas yang mendukung
promosi
kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1,
EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan,
pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Standar PPK.4
Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien
obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.
Maksud dan tujuan PPK.4
Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi bagi pasien. Pe
optimal.
Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar, paling sedikit pad
Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat y
Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC/over the
Diet dan nutrisi
Manajemen nyeri, dan
Teknik-teknik rehabilitasi
SASARAN
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC
dan atau makanan.
Pimpinan RS
DPJP

pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis.
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutris

pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat
juga PP.6, EP 3).
pasien dan keluarga dididik
tentang teknik
rehabilitasi,
Standar PPK. 5
Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memper
Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk mendidik p
metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya, serta m
Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kes
meyakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. Staf mengakui peran pentin
dengan staf, pasien, dan keluarga mengijinkan umpan balik untuk menjamin bahwa informasi di
pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemaham
SASARAN
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Pimpinan RS
DPJP
Pimpinan RS
DPJP
2. Mereka yang memberikan pendidikan

perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP
1)
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuha
Standar PPK. 6
Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan
Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya masing-m
pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga
karenanya mungkin tidak selalu diperlukan.
Pengetahuan tentang subjek yang diberikan, waktu yang tersedia adekuat, dan kemampuan berk
SASARAN
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
keluarga diberikan secara kolaboratif
Pimpinan RS
DPJP
Dokterpengetahuan
ruangan (kalau
ada)
Pelaksana
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki
yang
cukup
tentang su
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus
menyediakan waktu yang adekuat.
4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam p
Maksud dan Tujuan PMKP.1
Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, jika sebuah rumah sakit memulai dan melaksa
perencanaan datang dari pemilik rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola
kepemimpinan rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kear
Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan duk
Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi, p
reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasie
Elemen Penilaian PMKP.1
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1

SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Komite/Tim/Panitia
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah
sakit
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada
pengelola (governance)
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan kesela
Maksud dan Tujuan PMKP 1.1.
Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselama
Rencana ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pimpinan
- peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan;
- pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja pelayanan di ruma
- Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan, sepe
fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang p
dan pelayanan dan / atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis;
- Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaks
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
SASARAN
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan
KPS.17, EP 1).
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
meliputi seluruh organisasi
3. Program menangani sistem dari organisasi,
peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
4. Program menangani koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
TPI.10, EP 1)
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien menerapkan pendekatan sistematik
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan pen
Maksud dan Tujuan PMKP.1.2
Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit secara tipikal m
membereskan/menyelesaikan urusan sumber daya manusia atau yang lain. Oleh karena itu, pim
pada proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terka
(lihat juga Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien). Pimpinan menggunakan data dan inf orma

SASARAN
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Pimpinan RS
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
Seluruh staf RS/pekerja dalam lingkung
RS terkait sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

tetapkan sebagai salah satu prioritas
Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peni
Maksud dan Tujuan PMKP.1.3.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data dan
informasi yang terkumpul dan membandingkannya dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit be
Pimpinan rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang pe
peningkatan mutu.
SASARAN
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
Pimpinan RS
Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja

Keselamatan Pasien
Kepala unit kerja
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.
Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah penting. Komun
staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM. Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proye
dari kejadian sentinel atau KTD lainnya, riset terkini atau program perconto han (benchmarkprog
SASARAN
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu dan
keselamatan pasien
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu
mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan sesuai d
melaksanakan kegiatan program. Perlu dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar terse
sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pela

SASARAN
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka

Pimpinan
dalam
RS program
Manajer SDM
peningkatan
Kepala unit
mut
diklat
keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka
Elemen Penilaian PMKP.2.
TELUSUR
SASARAN
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan

Pimpinan pada
RS rancangan proses baru
keselamatan pasien
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk
mengukur proses yang sedang berjalan
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman d
Maksud dan Tujuan PMKP.2.1
Sasaran dari rumah sakit adalah :

Standarisasi dari proses asuhan klinik
Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait dengan tahap
Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dengan menggunakan sumber daya secara efi
Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara evidence-based
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. Sebagai contoh, p
berdasarkan bukti ilmiah yang ada (evidence based). Pedoman praktek klinik merupakan alat efe
diagnosis atau kondisi.
Sebagai tambahan, penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan
dengan mengunakan sumber daya secara efisien.
Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah relevan dengan popula
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk da
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Didukung oleh staf te
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcom
Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun :
- Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti dia
dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak di
- Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a) sampai h).

SASARAN
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima

Pimpinan
area prioritas
RS
dengan fokus penggu
keselamatan pasien
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau proto
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan

clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan
klinis
dapat
menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outc
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan
Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP. 3.3.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan
praktek manajemen.
Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit ini
memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur) de
pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung meni
kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi :
1.
Asesmen terhadap area klinik
2.
Pelayanan laboratorium
3.
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4.
Prosedur bedah
5.
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6.
Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7.
Anestesi dan penggunaan sedasi
8.
Penggunaan darah dan produk darah
9.
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinik
TELUSUR
SASARAN
1.
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
2.
Penilaian merupakan bagian dari program

Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu
3.
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.

SASARAN
1.
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
untuk setiap area klinis yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus
dipilih.
Pimpinan RS
Kepala unit kerja
3.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan
muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih.
4.
Penilaian mencakup struktur, proses dan
hasil (outcome)
5.
Cakupan,
metodologi
dan
ditetapkan untuk setiap indikator
frekuensi

6.
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
digunakan
untuk
melakukan
evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
SASARAN
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)
sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan

bukti (evidence) untuk mendukung masingmasing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)
4.
Cakupan,
metodologi
dan
frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
dari peningkatan
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

SASARAN
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
panitia
2. Penilaian
Sasaran
Keselamatan
Pasien
termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

Standar PMKP.4.
Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan mengana
Maksud dan Tujuan PMKP.4.
Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan di
manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda sta
diukur. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Jadi, analisis data membe
perbaikan mutu klinik dan manajemen.
Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal membuat interp
Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pelay
SASARAN
1.
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi
Pimpinan RS
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis

atau
manajerial,
pengetahuan
dan
keterampilan terlibat dalam proses
3.
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila ses
4.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak la
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ke
Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini tergant
pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu untuk memenuhi ketentu
waktu tertentu dapat menjadikan rumah nsakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediks
SASARAN
1.
Frekuensi
melakukan
analisis
data
disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Pimpinan RS
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2.
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
ketentuan rumah sakit
Standar PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan
Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan dari organisasi melalui 4 jalan :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunak
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dike
SASARAN
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit
lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Pimpinan RS
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
baik
Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Evaluasi terpercay
benar, bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :
- Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya untuk
klinik penting)
- Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain
- Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau abstraksi dari d
- Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
- Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan for
- Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, angka kes
pengobatan baru dilaksanakan.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untu k menetapk
data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang
data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data s
b. Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya d
data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya)
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan m
SASARAN
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
Pimpinan RS
Ketua dan anggota panitia mutu da
keselamatan pasien
Kepala unit kerja
2. Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
Standar PMKP.5.1.
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site
Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan p
bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi informasi akurat dan tepercaya. Pimpinan rumah s
dipercaya. Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat d
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data Pimpinan RS

yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
keselamatan pasien
(outcome).

keselamatan pasien
2.
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya

Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentin
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang me
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan mungkin juga mel
oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel.
Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi dengan cara melak
mencegah dan mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali, maka rumah sakitharu
sudah diperbaiki. Sangat penting diperhatikan bahwa kejadian sentinel tidak selalu terkait deng

SASARAN
1.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai
d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
keselamatan pasien
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil RCA
Standar PMKP.7.
Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
panitia
Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa
perbaikan.
Secara khusus, analisis intensif dimulai jika tingkat, pola atau kecenderungan berbeda secara sig
- Apa yang diharapkan
- Rumah sakit lain
- Standar yang ditetapkan
Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera dilakukan anli
khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang sig
- Apa yang menjadi harapan
- Organisasi lain
- Standar yang diakui
Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi rum
d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sed
e) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
SASARAN
1. Analisis secara intensif terhadap data
Pimpinan RS
dilakukan
jika
terjadi
penyimpangan tingkatan, Ketua
dan
anggota
pola atau kecenderungan dari KTD
keselamatan pasien
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
sakit, dianalisis
panitia
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit dianalisis
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC
Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala diketahui kemu
menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. Kedua, sistem pelaporan digunakan u
dapat dikurangi atau dihilangkan.
SASARAN
1.
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
keselamatan pasien
panitia
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang

harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3.
Rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan pelaporan KNC.
(lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4.
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP. 9.
Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau menguran
secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk prior
Elemen Penilaian PMKP. 9.

SASARAN
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanPimpinan

peningkatan
RS mutu dan keselamatan p
keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten
untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
Standar PMKP.10.
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pim
Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin ilmu dan departemen ya
pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan, m
dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan b
digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur s
diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkata

SASARAN
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Pimpinan RS
2.
Sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan
untuk
melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan

untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan
yang
didokumentasikan
berhasil
dilakukan,
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tid
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu car
a) Identifikasi dari risiko
b) Menetapkan prioritas risiko c) Pelaporan tentang risiko
d) Manajemen risiko
e) Penyelidikan KTD, dan
f) Manajemen dari hal lain yang terkait
Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukan
berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari a
Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan i
paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya.

SASARAN
1.
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

acuan manajemen risiko yang meliputi a)
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS
keselamatan pasien

keselamatan pasien
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif- terhadap-risiko dalam salah
satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
membuat rancang ulang dari proses yang mengandung
risiko tinggi.
PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI

Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Indiv
melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Maksud dan Tujuan PPI.1.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai d
atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberikan pengawasan sebagai b
kegiatan yang mereka kerjakan dan dapat diperoleh melalui :
- pendidikan;
- pelatihan;
- pengalaman;
- sertifikasi atau lisensi
Elemen Penilaian PPI.1
T
Sasaran
1. Satu
atau
lebih individu
mengawasi program
Pimpinan
pencegahan
RS dan pengendalian infeksi
Kepala/Ketua unit kerja yang terkait
PPI
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran Anggota Komite/panitia PPI
rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
tertulis dalam uraian tugas
Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infe
Maksud dan Tujuan PPI.2
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelaya
pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urusan rumah tangga,
koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja keci
kriteria yang mendefinisikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpu
risiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari ru
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencega
para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professionals). Tenaga
pengumpul data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasist/apoteke
Elemen Penilaian PPI.2.
Telusu
Sasaran
1. Ada
penetapan
mekanisme
untuk koordinasi
Pimpinan
program
RSpencegahan dan pengendalian inf
Kepala/Ketua unit kerja yang terkait
PPI
Anggota Komite/panitia PPI Pelaksana
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan
pelayanan
yang terkait dengan
pengendalian infeksi melibatkan dokter
program PPI (dokter, keperawatan,
sanitasi, rumah tangga, petugas
linen dan
laundry,
dsb)
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi
melibatkan
perawat

pengendalian infeksi melibatkan profesional
pencegahan dan pengendali infeksi
pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
tangga (housekeeping)
pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Standar PPI.3.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman
sanitasi dan kebersihan.
Maksud dan Tujuan PPI 3.
Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan k
berasal dari dalam dan luar negeri, seperti WHO mempublikasikan pedoman cuci tangan (hand
infeksi terkait dengan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perun dang-und
infeksi dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan.
Telusu
Sasaran
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan

Pimpinan RSilmu pengetahuan terkini
Ketua Komite/panitia PPI Anggota
Komite/panitia PPI Pelaksana
pelayanan
yang terkait dengan
program PPI
Pimpinan RS
pelayanan pedoman
yang terkait
dengan
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
praktik
yang diakui
program PPI
3. Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan peraturan dan
perundangan yang berlaku
4. Program pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program penceg
Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai t
pengawasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit.
Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya
hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sum
Sistem manajemen informasi adalah sumber penting untuk mendukung penelurusan risiko, angk
mendukung analisis dan interpretasi data serta penyajian temuan-temuan. Sebagai tambahan, d
manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.
Telusu
Sasaran
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf

yang cukup untuk program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
FOKUS DARI PROGRAM
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI
Standar PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko d
Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, harus komprehensif, menjangkau pa
masalah-masalah infeksi yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit. Sebagai tambah
rumah sakit. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestigasi outbr
periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko mengarahkan pro gram tersebut.
Telusu
Sasaran
1. Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan
risiko
infeksi
terkait
pelayanan kesehatan pada tenaga
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
3. Program termasuk kegiatan surveillance
yang sistematik dan proaktif untuk
menentukan
angka
infeksi
biasa
(endemik)
4. Program termasuk sistem investigasi
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Pimpinan RS
pelayanan
yang terkait dengan
program PPI
5. Program diarahkan oleh peraturan dan

prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran
terukur dibuat dan direview secara teratur.
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
Standar PPI 5.1
Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan d
Maksud dan Tujuan PPI 5.1.
Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung,
individu-individu ini berada harus dimasukkan dalam program surveillance infeksi, pencegahan d
Elemen Penilaian PPI 5.1.
Telusu
Sasaran
1. Semua area pelayanan pasien di rumah

Pimpinan RS
sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
Komite/panitia PPI Kepala unit kerja
dan program
Pelaksana
pelayanan yang
terkait
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam
pencegahan
dan pengendalian
in
dengan program PPI
3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengen
Standar PPI 6.
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari prog
pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologis infeksi penting, tempat infeksi
dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan r
fokus programnya. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilans sebagai komponen p
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai be
a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ven
peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran v
prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism
di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6.
Telusu
Sasaran
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus programPimpinan

melalui RS
pengumpulan data yang ada di M
Komite/panitia PPI
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f)
dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan
evaluasi/analisis
data,
maka diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
4. Rumah
sakit
melakukan
asesmen
terhadap risiko paling sedikit setiap tahun
dan
hasil
asesmen
didokumentasikan.
Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplem
Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang
pasien dan staf. Maka penting bagi rumah sakit untuk memonitor dan mereview proses tersebut
diperlukan untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilian PPI 7.
Telusu
Sasaran
1. Rumah
sakit
telah
mengidentifikasi proses Pimpinan

terkait dengan
RS
risiko infeksi (lihat juga MPO.5
Komite/panitia PPI
2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi

penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat
juga MPO.5, EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko

mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5)
yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Standar PPI 7.1.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi y
Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi
operasi serta peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. Pembersihan, disinfeksi
pengawasan yang tepat di klinik endoskopi. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi menj
yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risik o infeksi bagi s
Telusu
Sasaran
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi

Pimpinan
di pelayanan
RS sterilisasi sentral sesuai denga
Komite/panitia PPI Kepala unit sterilisai
Kepala unit linen dan laundry
2. Metode
pembersihan
peralatan, disinfeksi
dan sterilisasi
dilaksanakan
diluar pelayana
Pelaksana
unit sterilisasi
Pelaksana
unit
linen
dan laundry
Pelaksana pelayanan pengguna alat
steril
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf da
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.
Standar PPI 7.1.1

Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluw
(single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.
Maksud dan tujuan PPI 7.1.1.
Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang sejenis) tercetak
menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Beberapa bahan memuat perny
menetapkan proses untuk menjamin penananan yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa.
Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam keadaan k
infeksi, dan ada risiko bahwa performa peralatan tersebut mungkin tidak adekuat atau tidak mem
mengarahkan reuse. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan stand
a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reus
c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diik
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendal
Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.
Telusu
Sasaran
1.
Ada kebijakan dan prosedur yang
konsisten dengan peraturan dan perundangan di
tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
yang kadaluwarsa
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI Kepala unit sterilisai
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana pelayanan pengguna alat
steril
Pelaksana
pelayanan
yang
2. Untuk peralatan dan material single- use
menggunakan
peralatan
re-use
yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item
a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
3. Kebijakan telah dilaksanakan /

diimplementasikan
4.
Kebijakan telah di monitor.
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat
Maksud dan Tujuan PPI 7.2
Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau
risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tubuh d an bahan-bahan yan
mayat dan area bedah mayat (post mortem).
Telusu
Sasaran
1.
Pembuangan sampah infeksius dan
Pimpinan RS
cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko Ketua Komite/panitia PPI Anggota
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi
Pelaksana pelayanan kamar
2. Penanganan dan pembuangan darah
jenazah
dan komponen darah dikelola untuk
meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk
meminimalisasi risiko penularan.
Standar PPI 7.3.

Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamata
langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan wadah, dan surveil
ada surveilans/audit proses pembuangan.
Elemen penilaian PPI 7.3.
Telusu
sasaran
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan

pada wadah yang khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse.
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi
Pelaksana unit sanitasi/petugas
kebersihan
2. Rumah sakit membuang benda tajam

dan jarum secara aman atau bekerja sama
dengan sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan.
3.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengenda
Standar PPI 7.4.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makan
Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti sistem ventilasi positif, tudung biologis (b

untuk sterilisasi peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingnya peran standar lingkungan
rumah sakit
Elemen Penilaian PPI 7.4
Telusu
Sasaran
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi
Kepala unit gizi/dapur
Pelaksana unit sanitasi/petugas
kebersihan
Pelaksana pelayanan gizi RS
Standar PPI 7.5.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan

Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kr

udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan pros
Telusu
Sasaran
1. Rumah sakit
menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
pembangunan (konstruksi) baru.
2. Risiko dan dampak renovasi atau
kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
dikelola.
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI Ketua Komite/panitia
K3
Kepala
unit
peneliharaan
sarana RS
Penanggungjawab sanitasi RS
PROSEDUR ISOLASI
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isola
infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.
Maksud dan Tujuan PPI.8
Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier
infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus masuk pasien dalam jumlah besar dengan infe
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat berta
yang paling bisa adalah di ruangan tekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak dapat segera m
HEPA (a high-efficiency particulate air) dengan paling sedikit 12 kali pertukaran udara per jam.
Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana menangani pasien dengan infeksi airborne dala
tidak tersedia. Prosedur isolasi juga mengatur untuk proteksi staf dan pengunjung, lingkungan pa
Telusu
Sasaran
1. Pasien yang sudah diketahui atau

Pimpinan RS
diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai
kebijakan rumah sakit dan pedoman yang
Komite/panitia PPI Pimpinan
direkomendasikan.
keperawatan Pelaksana keperawatan
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, d
3. Kebijakan dan prosedur mengatur

bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
ruangan bertekanan negatif tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksiu
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien

infeksius
v TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE
Standar PPI.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan ter
Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pe
pelindung mata, gaun atau sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya
dimana prosedur cuci tangan dan disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene (pedoma n
staf diedukasi untuk prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan atau d
Elemen Penilaian PPI 9.
Telusu
Sasaran
1.
Rumah sakit mengidentifikasi situasi
dimana sarung tangan dan atau masker atau
pelindung mata dibutuhkan
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI Pimpinan
keperawatan Pelaksana keperawatan
2. Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi
mana diperlukan prosedur cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
digunakan secara benar di seluruh area
tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand
hygiene dari sumber yang berwenang
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah
Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan keseh
Standar PPI 10.2.
Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masa

Standar PPI 10.3.
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau m
serendah mungkin.
Standar PPI 10.4.
Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melal
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaik
Standar PPI 10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Di
Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pas
mengidentifikasi dan menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan infeksi rumah sakit. Ruma
pengendalian infeksi dan mengurangi angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level ya
informasi sebaik-baiknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit la
Telusu
Sasaran
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian

Pimpinan RS
infeksi diintegrasikan ke dalam program
Ketua Komite/panitia PPI Ketua
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah Komite/panitia Mutu Ketua
sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Komite/panitia Keselamatan Pasien
Anggota Komite/panitia PPI Anggota
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan Komite/panitia Mutu Anggota
pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme Komite/panitia Keselamatan Pasien
pengawasan dari program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
Telusu
Sasaran
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan

kesehatan ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI

Komite/panitia PPI
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan

pelayanan kesehatan ditelusuri
Telusu
Sasaran
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Pimpinan RS

diukur.
Komite/panitia PPI
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi
penting secara epidemiologis
Telusu
Sasaran
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan

Pimpinan
kecenderungan
RS
data dan informasi
Komite/panitia PPI
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko
infeksi ke level serendah mungkin
Telu
Sasaran
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit
lain melalui komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI
2. Rumah sakit membandingkan angka yang

ada
dengan praktik terbaik dan bukti
ilmiah
Telu
Sasaran
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf

medis
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf

perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
manajemen
Telu
Sasaran
1. Hasil
program
pencegahan
dan
pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan
v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI
Standar PPI 11.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kep
mereka dalam pelayanan.
Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, maka
dan secara berkala serta berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional, par
serta pengunjung lainnya. Pasien dan keluarganya didorong untuk berpartisipasi dalam impleme
Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegaran secar
praktek-praktek pengendalian infeksi. Edukasi juga meliputi temuan dan kecenderungan yang di
Telusu
Sasaran
1. Rumah sakit mengembangkan program

pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
lain, pasien dan keluarga.
Pimpinan RS
Komite/panitia PPI
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
seluruh staf dan profesional lain.
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga.
4. Semua staf diberi pendidikan tentang
kebijakan, prosedur, dan praktek- praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
5. Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
signifikan dalam data infeksi.
TATA KELOLA
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal
jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Ada badan (misalnya, Kementerian Kesehatan), pemilik, atau kelompok individu yang dikena
mengawasi operasional rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan pelayanan ke
Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang meng
pengelola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit dievaluasi berdasarkan kriteria yang
Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau digambarkan dalam bagan ru
akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan atau nama.
Elemen Penilaian TKP. 1
TELUSU
SASARAN
1. Struktur organisasi pengelola dan tata

Pimpinan RS
kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tanggung
3. Dokumen
jawab
dan
tersebut
akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para m

kriteria yang terkait.
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja

tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
pengelola) pimpinan.
Standar TKP 1.1.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah saki
Standar TKP 1.2.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan re
Standar TKP 1.3.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanj
Standar TKP 1.4.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur
Standar TKP 1.5.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah
laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKP.1.1. sampai TKP 1.5.
Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah penting. Yang penting
jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Tanggung
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan kewenangan/authority bila ada pe

dibutuhkan untuk menjalankan rumah sakit sehari-hari
memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para profesional ke
memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk menjala
menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit
Mengidentifikasi orang dalam satu bagan organisasi tunggal tidak menjamin komunikasi dan kerj
yang mengelola (manage) rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur tata kelola terpisa
atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengembang
rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.
TELUSU
SASARAN

tata kelola, memberikan persetujuan atas misi
rumah sakit
kelola, menjamin adanya review berkala
Pimpinan RS

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
TELUSU
SASARAN

Pimpinan RS
tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan
dalam
kebijakan
dan prosedur
tentang tata kelola
kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
TELUSU
SASARAN

tata kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
Pimpinan RS
Pimpinan RS

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
TELUSU
SASARAN
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

Pimpinan
menetapkan
RS
manajer senior rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer sen
3. Evaluasi terhadap manajer senior

dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
TELUSU
SASARAN
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

Pimpinan
memberikan
RS persetujuan atas rencana rum

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2)
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan m
Maksud TKP.2
Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi sec
secara bersama-sama maupun individual bagi rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah
Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit
pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainny
Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit
yang terkait dengan misi tersebut. Begitu disetujui oleh badan pengelola (governing body), mana
bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit.
Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas :
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator;
berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya manusia, su

TELUSU

SASARAN
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior
sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
jabatan
Pimpinan RS
2. Manajer
senior
atau
direktur
mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan.
3. Manajer
senior
atau
direktur
merekomendasikan kebijakan- kebijakan kepada
badan pengelola / dewan pengawas
4. Manajer
senior
atau
direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah diset
5. Manajer
senior
atau
Direktur
menjamin kepatuhan terhadap undang-undang
dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
6. Manajer
senior
atau
Direktur
menanggapi/merespon setiap laporan dari
lembaga pengawas dan regulator
Stndar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan
tersebut.
Maksud TKP.3
Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer
menduduki jabatan formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diak
bagi semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sak
kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Bila kerangka misi d an kebijakan ditentukan ol
dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3)
TELUSU
SASARAN
1. Para
pimpinan
diperkenalkan secara
rumah
sakit
formal atau informal
Pimpinan RS
2. Para
pimpinan
secara
kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan misi
rumah sakit
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan ber
4. Para
pimpinan
bekerja
sama
menjalankan misi rumah sakit dan menjamin
kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Standar TKP. 3.1.
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain m
Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarak
pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas.
Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan d
perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pe
satuan tugas penasehat.
Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan deng
kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambulans dll). Para pimpinan ini
dampak kepada komunitas, walaupun tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3
TELUSU
SASARAN
1. Pimpinan
rumah sakit bertemu
dengan
tokoh
masyarakat
untuk
mengembangkan dan memperbaiki rencana
stratejik dan operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat
2. Pimpinan rumah sakit
bersama dengan
Pimpinan RS
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lai
3. Pimpinan
rumah
sakit
meminta
masukan dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
dari rencana stratejik dan operasional
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pe
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk mem
Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Renca
Pimpinan dari berbagai departemen/unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelaya
menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit se
Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pa
eksperimental dan atau menggunakan bahan farmasi dalam prosedur asuhan pasien (yaitu, te
internasional), harus ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah
diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien.
TELUSU
SASARAN
1. Perencanaan
rumah
sakit
menjabarkan asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan
Pimpinan RS
Pimpinan RS
2.
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
juga APK.1, EP
2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan
dan pelayanan yang harus disediakan
oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk
melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Standar TKP. 3.2.1.
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi pro
Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berf
seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain
dengan penggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah sakit memahami
memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi, pe ralatan, perbekalan
internasional, atau dari sumber lain yang berwenang.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah
sakit
menggunakan
rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan
sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan
yang
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana
Pimpinan RS
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen seca
kontrak kerja atau melalui perjanjian lain. Pelayanan ini rentangnya dari pelayanan radiologi dan
makanan atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan secara tertulis, sifat dan cakupan d
Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian la
menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggun
TELUSU
SASARAN
1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan

Pimpinan
atasRS
kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; A
Pimpinan RS
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan m
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak

dan
perjanjian
lainnya
sesuai
kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam
seleksi
dari
kontrak
klinis
dan
bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP
5)
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

diakhiri,
rumah
sakit
menjaga
kontinuitas pelayanan pasien.
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan k
Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang
menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sum
harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manajer departeme
bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1
6)
TELUSU
SASARAN
1. Kontrak
dan
perjanjian
lainnya
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan RS
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat
juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
Standar TKP 3.3.2.
Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar
Maksud dan Tujuan 3.3.2
Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi da
untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, individu dapat ditempatkan di luar rumah s
atau teleradiologi.
Bila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau rang
kewenangan (privileging) oleh rumah sakit.
Elemen Penilaian 3.3.2.
TELUSU
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang

Pimpinan
akan diberikan
RS
oleh praktisi independen d
2. Seluruh
pelayanan
diagnostik,
konsultasi dan pengobatan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit,
termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah
sakit untuk memberikan pelayanan tersebut.
(lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4. Mutu
pelayanan
oleh
praktisi
independen di luar rumah sakit
dimonitor sebagai komponen dari program
peningkatan mutu rumah sakit.
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep p
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningka
mutu. Dengan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah
mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan m
secara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinerja p
TELUSU
SASARAN
1. Pimpinan
medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
Pimpinan RS
Manajer keperawatan
Pimpinan RS
Manajer keperawatan
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terka
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS
Standar TKP.3.5.
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekrui
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya mena
rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat jangka panjang yang lebi
pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan m
dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit
International Council of Nurses dan World Medical Association.
TELUSU
SASARAN
1. Ada
proses
terencana
untuk
melakukan rekruitmen staf (lihat juga
KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
Pimpinan RS Staf terkait
3. Ada
proses
terencana
untuk
pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan
bagi staf (lihat juga KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja
sama dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di rumah sakit
Standar TKP.4
Pimpinan
mereka.
medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melak
Maksud dan Tujuan TKP.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab k
mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional;
bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan pelayana
memberikan praktek etis profesi mereka;
mengawasi mutu asuhan pasien

Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif u
melaksanakan tanggung jawab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokt
tersebut dapat diatur di dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan perundang-undangan ata
meliputi semua staf klinis yang terkait;
sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit;
efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas.
TELUSU
SASARAN
1. Ada struktur organisasi yang efektif

yang digunakan oleh pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan
mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan
Pimpinan RS
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
pengawasan atas berbagai isu etika
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik
PENGATURAN
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rum
Asuhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara kes
departemen atau pelayanan. Kinerja dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhka
lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. Dalam hal ini, tanggung jawab dari setiap peran ditet
laboratorium klinis; AP.6.7 terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1
TELUSU
SASARAN
1. Setiap
departemen/unit
atau
Pimpinan RS
pelayanan
di rumah sakit dipimpin
oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang
diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan
MPO.1.1, EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis.
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan
Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun den
Maksud dan Tujuan TKP.5.1. dan TKP.5.1.1.
Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menetapkan format dan isi yan
disiapkan oleh masing-masing departemen klinis menetapkan tujuan, maupun mengidentifikasi
dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang dib
Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam seti
keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegr
perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
TELU
SASARAN
1. Pimpinan departemen atau pelayanan

memilih dan menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan
Pimpinan RS
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang dire
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pe
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan
dan keterampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
pasien.
TELU
SASARAN
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

setiap departemen atau pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan RS
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan ol
Maksud TKP.5.2.
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber day
peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien se
dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang-kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. J
yang aman dan efektif bagi semua pasien.
TELU
SASARAN
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

Pimpinan
untukRS
2. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberik
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

menjawab kekurangan sumber daya.
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pela
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan direncanakan oleh departemen atau
departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang mencermi
departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan reko
TELU
SASARAN
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

Pimpinan
pendidikan,
RS
keterampilan, pengetahu
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekome
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung j
Pimpinan menjamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung ja
rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, cakupan pelayanan yang diberikan, kebijakan da
pencegahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen ata
pelatihan. (lihat juga KPS.7, AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; PPI.11, EP4)
TELU
SASARAN
1. Pimpinan menetapkan program orientasi

Pimpinan RS
bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.
Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah
tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen ata
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan k
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayan
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan u
pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat juga PAB.2, EP 7)
TELU
SASARAN
1. Pimpinan
melaksanakan
pengukuran
mutu (qualitymeasures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
departemen pelayanan tersebut
Pimpinan RS
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan ta
3. Pimpinan
melaksanakan
program
pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk me
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan
secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu
di rumah sakit.
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan p
mereka.
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /peneri
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bu
Standar TKP. 6.2.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara e
Maksud dan Tujuan TKP. 6. Sampai TKP. 6.2.
Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatn
klinis rumah sakit tersebut. Tindakan-tindakan rumah sakit terkait insentif finansial/keuangan ha
pedoman untuk memberikan kerangka kerja yang konsisten dalam melaksanakan tanggung jawa
dan internasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. Organisasi rumah sakit berjalan da
memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen;
menenetapkan kebijakan yang jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan p
menagih secara akurat biaya pelayanan; dan
menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin meru
Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan
ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehata
tersedia.
Elemen Penilaian TKP. 6.
T
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien dan
hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP
1 dan 2)
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
Pimpinan RS
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan k
T
SASARAN
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit.

Pimpinan
(lihat
RSjuga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1
2. Rumah sakit menjelaskan

pelayanan bagi pasien
secara
jujur
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
4. Rumah
sakit
secara
teliti
penagihan atas pelayanannya
5. Rumah
sakit
membuat
memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila i
TELU
SASARAN
1. Kerangka
kerja
rumah sakit untuk
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
asuhan pasien
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan
nonklinis
3. Dukungan ini siap tersedia
4. Kerangka
kerja
rumah
Pimpinan RS
sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masal
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN DAN ELEMEN PENILAIAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pem
Maksud dan Tujuan MFK 1
Pertimbangan pertama untuk setiap fasilitas fisik adalah peraturan perundangan dan ketentuan
umur dan lokasi fasilitas serta faktor lainnya. Misalnya, banyak ketentuan (codes) kontruksi bang
Para pimpinan organisasi, termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior, bertanggung
mengetahui peraturan nasional dan daerah, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku t
mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui;
perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang perlu sesuai has
kemudian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan. (lihat juga MFK.4
Bila rumah sakit sudah dinyatakan tidak memenuhi ketentuan yang berlaku, para pimpinan berta
ditentukan.
Elemen penilaian MFK 1
SASARAN
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung Pimpinan RS

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
Ketua dan staf Panitia K3
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku Ketua unit pemeliharaan sarana
terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi
seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk menge
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan peren
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan perala
c. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggun
d. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan
e. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi diren
dan asap.
g. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengur
h. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risi
Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan t
Elemen Penilaian MFK 2

SASARAN
1.
Ada rencana tertulis yang mencakup a)
sampai f) Maksud dan Tujuan
2.
Rencana tersebut terkini atau di update
3.
Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
Pimpinan RS
Ketua dan anggota Panitia K3
Staf RS
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik

dan update rencana tahunan
Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program
Standar MFK 3.1
Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang menduku
Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3.1.
Program manajemen risiko fasilitas/lingkungan, baik dalam rumah sakit besar maupun kecil, pe
bisa ditugaskan paruh waktu. Di rumah sakit yang lebih besar bisa ditugaskan beberapa teknisi
dengan efektif dan konsisten secara terus-menerus.
Program pengawasan meliputi :
a. merencanakan semua aspek dari program;
b. melaksanakan program;
c. mendidik staf;
d. memonitor dan melakukan uji coba program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-meneru
Berdasar ukuran dan kompleksitas rumah sakit, dapat dibentuk komite risiko fasilitas/lingkungan
Monitoring seluruh aspek dari program dan memberikan data yang berharga dalam rangka perba
SASARAN
1.
2.
Program pengawasan dan pengarahan dapat

ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Pimpinan RS
Kepala unit pemeliharaan sarana
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman
atau
pelatihan
Tenaga
pengawas
3.
Petugas
tersebut
merencanakan
melaksanakan program meliputi elemen a)
sampai g) Maksud dan Tujuan.
Elemen Penilaian MFK 3.1.
dan
SASARAN
1. Ada program untuk memonitor semua aspek
dari
program
manajemen
risiko
fasilitas/lingkungan
2. Data
monitoring
digunakan
untuk
mengembangkan/meningkatkan program
Pimpinan RS
Tenaga pengawas
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan ke
Standar MFK 4.1.
Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana
staf dan penunjung
Standar MFK 4.2.
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, ba
perundangan
Pimpinan rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas
penting untuk menciptakan fasilitas pelayanan pasien yang aman dan mendukung. Untu k meren
meliputi keselamatan, seperti keamanan kebakaran, maupun risiko keamanan. Tujuannya adala h
keluarga, staf dan pengujung; serta mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. Ini kh us
keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/pedagang dan lainnya di rumah sakit diidentifikasi d
area yang seharusnya aman, seperti ruang perawatan bay i baru lahir, yang aman dan dipantau.
Ini dapat dilakukan dengan menyusun suatu Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement P
rusak yang dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila
didokumentasikan untuk membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan peningkatan
Kemudian, dengan memahami risiko yang ada di fasilitas fisik rumah sakit, maka rumah sakit da
dan pengunjung. Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti memasang kamera keamanan
sejenisnya. Rencana ini meliputi keselamatan dan keamanan.

SASARAN
1.
Rumah sakit mempunyai program untuk
memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas
fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua
staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2,
dan AP.6.2, EP 1)
Pimpinan RS
Tenaga pengawas
Staf RS terkait
3.
Program tersebut efektif untuk mencegah
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama
masa pembangunan dan renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
yang disetujui
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program
keselamatan.
SASARAN
1.
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
terkini
dan
akurat
yang
didokumentasikan
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi
risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
melaksanakan rencananya.
Pimpinan RS
Tenaga pengawas
Staf RS terkait

SASARAN
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran

Pimpinan RS
yang memenuhi peraturan perundangan dan
ketentuan lain
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
BAHAN BERBAHAYA
Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaa
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya (lih
bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limb
Rencana menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (sp
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lai
SASARAN
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan
Pimpinan RS
limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir Ketua dan anggota Panitia K3
dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga Staf RS terkait
AP.5.5, EP
1, dan AP.6.6, EP 1)
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan
penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6,
EP 3)
3.
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden la
di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah

berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan
hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan
yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP
Rencana untuk pemasangan label pada bahan
7.
dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan.

(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
mematuhi
rencana
penanganan
berbahaya.
KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA
bahan
Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program mengan
Standar MFK 6.1.
Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan ben
- MFK 6.1
Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan p
kerja. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program penangana
a. menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian;
b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut;
c. strategi komunikasi pada kejadian;
d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;
f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
g. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tangg
penugasan staf untuk pelayanan pasien
Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui :

ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun seb
ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana terseb
Bila rumah sakit mengalami bencana secara nyata, mengaktifasi rencana yang ada, dan setelah

SASARAN
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan
Pimpinan RS
terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan Ketua dan anggota Panitia K3
darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam Staf RS terkait
atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani
kemungkinan bencana, meliputi item a)
sampai g) di atas

SASARAN
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
sampai g) dari rencana
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanyajawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana.
PENGAMANAN KEBAKARAN
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh pengh
Standar MFK 7.1.
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), mereda

kebakaran atau bukan kebakaran.
Standar MFK 7.2.
Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, melip
mendokumentasikan hasilnya.
SASARAN
1. Rumah sakit merencanakan program untuk
Pimpinan RS
memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan
Staf terkait
kebakaran.
2.
Program dilaksanakan secara terus-menerus
dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
program.
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan
kebakaran.

SASARAN
1.
Program
kebakaran;
termasuk
pengurangan
risiko
Pimpinan RS
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran

saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas;
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan
asap;
4.
Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang

aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
SASARAN
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Pimpinan RS
Staf RS
2. Staf
dilatih
untuk
berpartisipasi dalam
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
(lihat juga MFK.11.1, EP1)
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya
setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran
dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP
1).
4. Staf
dapat memeragakan cara membawa
pasien ke tempat aman.
5.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan dan sistem didokumentasikan.
Standar MFK 7.3.
Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok.
Maksud dan Tujuan MFK 7.3.
Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok, yang :

Berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung;
Melarang merokok di lingkungan rumah sakit
Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang karena alas
tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya.
SASARAN
1.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau
prosedur untuk melarang merokok.
2.
3.
Pimpinan RS
Staf RS
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku

bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba da
Standar MFK 8.1.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan med
peningkatan dan penggantian peralatan.
Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8.1.
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, rumah sakit :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan preventif.
Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih b
instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan didokumentasikan.Ini m
permodalan untuk penggantian, perbaikan/peningkatan (upgrade), dan perubahan lain. (lihat jug
SASARAN
1.
Peralatan medis di seluruh rumah sakit
dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP
1, dan AP.6.5, EP 1)
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP
4)
3.
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat
juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
pemeliharaan sarana RS
unit
4.
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP
5)
5.
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga
AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
6.
Tenaga
pelayanan ini.
yang
kompeten
memberikan

SASARAN
1.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan
untuk
program
manajemen peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2.
Data hasil monitoring digunakan untuk
keperluan perencanaan dan perbaikan
Standar MFK 8.2

Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan
Maksud dan Tujuan MFK 8.2.
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan prod
yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).

SASARAN
1.
Ada
sistem
penarikan
produk/peralatan di rumah sakit
kembali
Pimpinan RS
2.
Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam
proses penarikan kembali.
3.
Kebijakan
dan
prosedur
tersebut diimplementasikan.
SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau a
Asuhan pasien di rumah sakit, baik yang rutin maupun urgen, tersedia 24 jam, setiap hari dalam
kebutuhan esensial asuhan pasien. Dapat menggunakan sumber reguler atau alternatif.
SASARAN
1.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Pimpinan RS

Ketua
dan
anggota
2.
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu
unit

SASARAN
1. Rumah
sakit
mengidentifikasi area
dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau
terganggu.
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko
bila hal itu terjadi.
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
unit
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan

air
minum
alternatif
dalam
keadaan
emergensi.
SASARAN
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air
minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
2.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
unit
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
4.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut
Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipe
Standar MFK 10.1.
Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.
Standar MFK 10.2.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung
peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.
Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya di rumah sakit secara aman, efektif d
memenuhi kebutuhan asuhan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan mak
aman, kebocoran pipa oksigen dan kabel listrik bertegangan berjumbai dan kesemuanya bisa me
pemeriksaan yang teratur dan melakukan pencegahan dan pemeliharaan lainnya. Sela ma uji co
tersebut. Sumber listrik emergensi dan cadangan diuji coba dalam lingkungan yang direncanakan
misalnya penambahan pelayanan listrik di area yang punya peralatan baru.
Kualitas air bisa berubah secara mendadak karena banyak sebab, beberapa mungkin di luar rum
air kota. Kualitas air juga merupakan faktor kritis dalam proses asuhan klinis, seperti pada chron
meliputi pemeriksaan biologis/biological air yang digunakan untuk hemodialisis. Frekuensi peman
dilakukan oleh staf yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dar i laboratorium klinis atau oleh
menjalankan pemeriksaan ini. Menjadi tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pe
Pemantauan sistem yang esensial /penting membantu rumah sakit mencegah terjadinya masala
dalam merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Data hasil monito

SASARAN
1. Rumah
sakit
mengidentifikasi
sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci
lainnya.
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur
3.
Sistem kunci diuji coba secara teratur
4.
Sistem kunci dipelihara secara teratur
5.
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
Pimpinan RS
Ketua
dan
anggota
pemeliharaan sarana
Elemen Penilaian MFK 10.1

SASARAN
unit
1.
Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal

dialysis diperiksa secara teratur.
SASARAN
1.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/utiliti medis.
2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
perencanaan dan peningkatan.
Tenaga
pengawas
pendukung/ utiliti medis
siste
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran merek
Standar MFK 11.1
Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah
Standar MFK 11.2.
Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem uti
Standar MFK 11.3
Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan met
Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga dan pengunjung. K
identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan
Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tingkatan pelatihan bagi stafnya dan mendokum
kelompok, materi pendidikan tercetak, komponen orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainn
pelaporan risiko yang potensial, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan berbaha
Staf yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan medis mendapat pelatihan khusu
sumber lainnya yang berpengetahuan banyak.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes berkala atas pengetah
tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan tumpahannya, dan peng
dites melalui berbagai cara, seperti peragaan perorangan atau kelompok; pementasan simulasi s
cocok dengan pengetahuan yang dites.Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites d

SASARAN
1. Untuk setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP
6)
Pimpinan RS
Staf RS
Penyewa lahan RS
Penyewa lahan RS
2.
Pendidikan
meliputi
pengunjung,
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang
diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja
dalam beberapa shift.
SASARAN
1. Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan
peran
mereka
dalam
menghadapi kebakaran.
2. Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
Pimpinan RS
Staf RS
3. Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
4. Staf
dapat
menjelaskan
dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dala

SASARAN
1.
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan
sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Staf RS terkait

SASARAN
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya
dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.

Ketua
dan
anggota
unit
pemeliharaan sarana
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN

PERENCANAAN
Standar KPS 1
Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluru
Maksud dan Tujuan KPS 1

Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus bagi posisi staf. Mereka menetapkan ting
upaya memproyeksikan susunan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini dalam memproyeksikan/mengestimasi kebutuhan
Misi rumah sakit
Perpaduan antara pasien yang dilayani oleh rumah sakit dengan kompleksitas serta kepelik
Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien.
Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku yang menetapkan tingkat pendid ik
perpaduan staf bagi rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasie
Elemen Penilaian KPS 1

1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan
teknologi yang digunakan dalam perencanaan
2. Pendidikan, keterampilan
diperlukan untuk semua staf.
dan
pengetahuan
SASARAN
Pimpinan RS Manajer SDM Ke
yang
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

dicakup dalam perencanaan.
Standar KPS 1.1.

Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir.
Maksud dan Tujuan KPS 1.1.

Masing-masing staf yang tidak memiliki izin praktik mandiri mempunyai tanggung jawab yang di
mereka, dasar orientasi terhadap pekerjaan mereka dan dasar evaluasi tentang seberapa baik m
kesehatan ketika :
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer departemen/unit
yang ditetapkan di dalam uraian tugas;
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenang
atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program aka
dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit. (Pemberi
Bila rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (contoh, uraian tugas bagi pe
sesuai jenis perawat, (misalnya, perawat perawatan intensif, perawat pediatri atau perawat kam
Untuk mereka yang diberi izin praktik mandiri sesuai, undang-undang, ada proses untuk melakuk
pengalaman. Proses ini ditetapkan di KPS.9untuk staf medis dan di KPS.12untuk perawat.
Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh tipe staf yang perlu uraian tugas (misalnya, purna wa
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
SASARAN
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit,
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, eva
Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk :
penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat,
penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.
Jika proses ini tidak terpusat, maka kriteria, proses dan bentuk yang mirip menjadi proses yang s
merekomendasikan jumlah dan kualifikasi dari staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayana
instruksi atau tanggung jawab departemen /unit kerja lainnya. Kepala departemen /unit kerja d a
Karenanya, standar dalam bab ini melengkapi standar. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengat ur

SASARAN
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga Pimpinan RS Manajer SDM
TKP.3.5, EP 1)
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)

seseorang menjadi staf.
4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses tersebut diimplementasikan.
Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
Staf yang kompeten dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen staf yang persyara
bahwa keterampilan staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasie
Bagi staf professional kesehatan rumah sakit yang tidak praktik berdasarkan uraian tugas, prose
prosesnya meliputi :
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa dia secara aktual menerima tanggungjawabnya seb
mulai melaksanakan tanggung jawab pekerjaannya. Rumah sakit bisa menetapkan masa percob
atau bisa juga proses yang kurang formal. Apapun prosesnya, rumah sakit memastikan bahwa
dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan . Evaluasi dem
dilaksanakan oleh departemen/unit kerja atau pelayanan dimana staf ditug askan. Rumah sakit
menerus.
Evaluasi yang terus-menerus memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bah
dilakukan sebaik-baiknya secara berkelanjutan, setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan
yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11).

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua dan anggota Subkom
Kredensi
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai

menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
ditempatkan, melakukan evaluasi
4. Rumah
sakit
menetapkan
frekuensi
berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
evaluasi
5. Sekurang-kurangnya
ada
satu
evaluasi
yang
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja
berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan
rumah sakit.
Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
Rumah sakit mencari staf yang dapat secara kompeten memenuhi persyaratan jabatan nonklinis
petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Staf tersebut har
evaluasi untuk memastikan berlanjutnya kompetensi pada jabatannya.
SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
Pimpinan RS Manajer SDM
untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis Ketua unit/department terkai
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan
AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
ditugaskan melakukan evaluasi
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi
terhadap staf nonklinis.
5. Sekurang-kurangnya
ada
satu
evaluasi
yang
didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau
lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Standar KPS 5
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
Setiap staf di rumah sakit mempunyai catatan kepegawaian dengan informasi tentang kualifikasi
termasuk mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk praktik/bekerja man
professional kesehatan lainnya. Catatan distandarisasi dan selalu dimutakhirkan sesuai kebijakan

1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
SASARAN
Manajer SDM
Staf pelaksana kepegawaian
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service

yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Standar KPS 6
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, d
Standar KPS 6.1.
Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesua

Maksud dan Tujuan KPS 6 dan KPS 6.1.
Susunan kepegawaian yang tepat dan adekuat/mencukupi adalah penting bagi asuhan pasien, d
sertakan. Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. Proses perencanaan m
ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk menetapkan jumlah perawat yang berlisensi dengan
tempat-tidur.
Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah serta jenis staf yang dibutuhkan dengan keteram
dan pelayanan. Rencana tersebut mengatur :
- penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau pelayanan ke unit kerja atau pelayanan lainn
- pertimbangan dalam permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai budaya atau
- kebijakan dan prosedur untuk alih/transfer tanggung jawab dari satu petugas ke petugas lainn
yang biasa dari petugas tersebut.
Susunan kepegawaian yang aktual dan direncanakan dimonitor terus-menerus dan rencana tereb
kerjasama agar para pimpinan rumah sakit dapat memperbaharui/ meng-update rencana secara
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
kepegawaian di rumah sakit
SASARAN
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara

kolaboratif
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan men
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas

yang satu kepada yang lain
1. Efektifitas
rencana
penempatan
staf/susunan
kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
SASARAN
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
ORIENTASI DAN PENDIDIKAN

Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen/ u
spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
Keputusan untuk mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit menimbulkan terjadinya bebe
keseluruhan rumah sakit dan bagaimana tanggungjawabnya yang spesifik/khusus klinis atau non
rumah sakit dan tugasnya di rumah sakit serta orientasi yang spesifik tentang tugas tanggung j a
pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit terhadap perintah medikasi melalui telepon dan seb
Pekerja kontrak, tenaga sukarela dan mahasiswa/trainee juga diberikan orientasi tentang rumah
serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan
orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus.
SASARAN
diklat
Staf pelaksana diklat
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah

sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus
mereka.
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

tanggungjawab yang diberikan
4.
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
tanggungjawab yang diberikan
Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang la
Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendidikan ber
salah satu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan bagi staf. Juga, data m
dan pengetahuan, diidentifikasi melalui review kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana ma sa d
sakit punya proses untuk men gumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumbe
seperti staf profesional kesehatan, diharu skan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan gun
didokumentasikan. (lihat juga TKP.3.5, EP 3)
Untuk menjaga kinerja staf yang baik/akseptabel, untuk mengajarkan ketrampilan baru dan
merancang fasilitas, pendidik dan waktu bagi pendidikan in-service dan pendidikan lainnya yang
yang berlanjut dalam memenuhi kebutuhan pasien. Contohnya, staf medis mungkin menerim
berkelanjutan, atau penggunaan teknologi baru. Setiap keberhasilan pendidikan staf didokument
Sebagai tambahan, setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program ke

keselamatan rumah sakit maupun staf.

SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan Staf pelaksana kepegawaian
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data

dan informasi tersebut.
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan inservice secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2,
EP 7)
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/
Standar KPS 8.1.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih da
Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dalam teknik resu
Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan da
tahun jika program pelatihan yang diakui tidak digunakan. Ada bukti yang menunjukkan bahwa
SASARA
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
Pimpinan RS Manajer
diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang unit diklat
ditetapkan.
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan staf.
unit diklat
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus

pelatihan tersebut.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Standar KPS 8.2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.
Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung pendidikan, in-service berkelanjutan den
Tersedianya informasi ilmiah mutakhir mendukung pendidikan dan pelatihan tersebut.
Pendidikan dan pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di lokasi yang terpusat atau di sejumlah te
dapat ditawarkan sekaligus kepada semua atau berkali-kali kepada staf secara bergiliran untuk m

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
SASARAN
diklat
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi

semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
dan pelatihan yang relevan
Standar KPS 8.3.
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada param
Seringkali rumah sakit menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, kepe
dalam program pelatihan demikian, rumah sakit :
menyiapkan mekanisme untuk pengawasan terhadap program;
memperoleh dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;
mempunyai catatan lengkap dari semua peserta pelatihan/trainee di rumah sakit;
mempunyai dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh,
memahami dan menyediakan tingkat supervisi untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelati
mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi tentang rumah sakit, program mutu, ke
SASARAN
1.
Rumah sakit menyediakan
pengawasan program pelatihan
mekanisme
untuk
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari

program akademis yang mensubsidi;

diklat
3.
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua
peserta pelatihan di dalam rumah sakit
4.
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status
pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan
kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
5.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setia
6.
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, kes
Standar KPS 8.4.

Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga kesehatan, kepuas
keselamatan pasien rumah sakit. Bagaimana rumah sakit memberi orientasi dan melatih staf, m
mencegah atau mengendalikan infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, dan berbagai faktor la
Program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditempatkan di rumah sakit atau diintegrasikan
tersebut, staf memahami bagaimana cara melapor, memperoleh pengobatan dan menerima kon
identifikasi risiko dan kondisi fasilitas yang membahayakan, dan masalah kesehatan maupun ma
awal diterima bekerja, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, pengo batan
urgen/genting.
Rancangan program mencakup masukan dari staf dan memakai sumber klinis di rumah sakit ma
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan
keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui
pengobatan langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar peny
STAF MEDIS
Menentukan keanggotaan Staf Medis
Standar KPS 9
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluas
pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.
Standar KPS 9.1.
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi setiap anggo
setiap tiga tahun
Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9.1
Staf medis dijabarkan sebagai semua dokter dan dokter gigi, dan profesional lain yang diberi izin
kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif atau pelayanan medis lain atau pelayanan gigi kepada pasi
atau pelayanan laboratorium, tanpa memandang klasifikasi penugasan oleh rumah saki t, status
asuhan pasien. Orang-orang ini ini penanggung jawab utama atas asuhan pasien dan hasil asuha
kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efektif kepada pasien.
Rumah sakit mengasumsikan akuntabilitas ini dengan :
memahami peraturan perundangan yang berlaku, yang mengidentifikasi mereka yang diiz
tersebut bekerja mandiri di rumah sakit;
mengumpulkan semua kredensial yang ada dari para praktisi meliputi sekurang-kurangnya, buk
rumah sakit lain dimana praktisi tersebut berpraktik, dan juga surat rekomendasi dan/atau inform
verifikasi informasi penting seperti surat tanda registrasi surat izin terkini, khususnya bila dokum
pendidikan pasca sarjana.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk mem-verifikasi informasi yang esensial, sekalip
konfirmasi melalui telepon dari berbagai sumber terdokumentasi, konfirmasi tertulis, dan pihak k
Kepatuhan terhadap standar mengharuskan verifikasi atas krendensial individu harus berasal d
verifikasi sumber utama diperlukan untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awa
survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan.
Ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memberikan prioritas pad
Catatan : Persyaratan ini ditujukan hanya untuk verifikasi kredensial. Semua praktisi medis mem
tahapan untuk proses ini.
Bila verifikasi tidak dimungkinkan, seperti hilangnya catatan karena bencana, maka hal ini didoku
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial masing-masing praktisi. Prose
kontrak dan tenaga tamu).
Rumah sakit mereview file setiap staf medis pada awal penugasan dan kemudian sekurang-kuran
yang terbaru, tidak ada kompromi pelanggaran disiplin dengan agen pemberi izin dan sertifikat,
rumah sakit, dan secara fisik maupun mental mampu melakukan asuhan dan pengobatan pasien
pertanggungjawaban terhadap review ini, setiap kriteria digunakan untuk membuat keputusan, d
1.
TE
SASARAN
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan
Pimpinan
dan dari
RS rumah sakit un
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Manajer SDM Kepala unit
Staf pelaksana pelayanan
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,

surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit
bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang
terpisah bagi setiap anggota staf medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,

registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan
kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin
, registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang

ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien.
1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
TE
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua Komite Medik
Ketua Subkomite Kredensi
Manajer SDM
Staf pelaksana pengurusan
2. Ada
petugas-petugas tertentu
yang
ditugaskan
membuat keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi
setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan
tentang
pembaharuan
tersebut
didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis
tersebut.
TELUSU
SASARAN
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar
Pimpinan RS
yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit Ketua Komite Medik
untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota Ketua Subkomite Kredensi
staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan Staf medis pelaksana pelayanan
pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5,
dan MPO.4.2, EP 2)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien berped
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota

staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke
anggota staf medis.
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis

yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
TELU
SASARAN
1. Ada evaluasi praktik
profesional terus-menerus
Pimpinan RS
terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Ketua Komite Medik
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan Ketua Subkomite Kredensi
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
Ketua Subkomite Mutu
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Ketua Subkomite Etika dan
Disiplin Profesi
Staf pelaksana pelayanan
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti mem
4. Evaluasi
mempertimbangkan
dan
menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
TKP.3.4, EP 3)
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan
file lainnya yang relevan.
STAF KEPERAWATAN
Standar KPS 12.
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan menge
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai d
untuk memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan m
memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus
diidentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat ya
efektif dengan cara :
- memahami peraturan dan perundangan yang berlaku, berlaku untuk perawat dan praktik kep
- mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya melip
o bukti pendidikan dan pelatihan;
o bukti izin terbaru;
o bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dipekerjakan;
o surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain
- verifikasi dari informasi utama, seperti tanda registrasi terbaru atau surat izin, khususnya bila
menyelesaikan pendidikan spesialisasi atau pendidikan lanjutan.
Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting, sekali
site yang aman, konfirmasi telepon yang didokumentasikan dari sumber tersebut, konfirmasi te
digunakan.
Situasi seperti yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 diangga
kredensial perawat dari sumber utama.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk :
- pelamar perawat baru dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal
- perawat yang dipekerjakan saat ini selama jangka waktu tiga tahun untuk memastikan bahw
tahunan. Hal ini dilaksanakan sesuai prioritas diberikan kepada perawat yang memberikan pela
intensive care unit.
Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, hal ini didokumentasik
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap perawat yang d
sebelum penugasan.
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. File berisi izin te
dokumentasi pelatihan yang terkait dengan kompetensi tambahan.
TELUS
SASARAN
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk

mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf
keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

didokumentasikan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari
Pimpinan RS
Ketua
Komite/Manajer/Pejabat
Keperawatan
Manajer SDM
Staf keperawatan
Staf kepegawaian
sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Mak
4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

anggota staf keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang dikon
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan
pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
peraturan perundangan.
Review kualifikasi anggota staf perawat menyediakan dasar untuk penugasan tanggung jawab pe
dideskripsikan dengan cara atau dokumen lain. Penugasan dibuat oleh rumah sakit sesuai denga
(lihat juga MPO.6, EP 3)
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat
penugasan kerja klinis.
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan

yang relevan.
TELUS
SASARAN
Pimpinan RS
Ketua
Komite/Manajer/Pejabat
Keperawatan
Manajer SDM
Staf keperawatan
Staf kepegawaian
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
Tugas klinis penting staf keperawatan mengharuskan mereka untuk secara aktif berpartisipasi da
pengukuran, evaluasi, dan peningkatan mutu klinis, kinerja staf keperawatan dipertanyakan, rum
yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kr
TELUS
SASARAN
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan

Manajer terkait staf keperawatan Kep
peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan

direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
3. Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial pera
STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Standar KPS 15
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevalu
pengalaman)
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai professional kesehatan lainnya u
proses asuhan pasien. Contohnya, para professional ini termasuk perawat, bidan, asisten opera
atau budaya, kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau mereka yang memberikan p
obat herbal). Seringkali, petugas ini tidak secara aktual ber praktik di rumah sakit, tetapi merek
tersebut.
Banyak profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperoleh izin atau serti
menyelesaikan program magang yang kurang formal atau pengalaman dibawah supervisi lainny
Untuk profesional kesehatan lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rum
Rumah sakit harus memastikan bahwa staf professional kesehatan lainnya tersebut kompeten u
pengobatan yang diizinkan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit
asuhan dan pengobatan yang aman dan efektif kepada pasien dengan :
memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk para praktisi dimaksud;
mengumpulkan semua krendensial yang tersedia setiap individu termasuk sekurang-kuran
memverifikasi informasi esensial, seperti registrasi terbaru, izin atau sertifikasi.
Rumah sakit perlu untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yang relevan dengan tangg
diwaktu sangat lampau. Web site yang aman, konfirmasi telepon yang didokumentasikan dari su
pemerintah yang ditunjuk, dan dapat digunakan.
Situasi yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 adalah penggan
profesional lainnya dari sumber utama.
Pemenuhan standar mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan bagi :
calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal;
staf profesional kesehatan yang saat ini bekerja dalam jangka waktu tiga tahun untuk mem
Bila tidak diperlukan proses pendidikan formal, izin, atau proses registrasi, atau kredensial lain m
tersebut. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya berkas karena bencana, hal in
Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf professional kesehatan. F
TELUSU
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional
kesehatan
SASARAN
Ketua Komite Medik atau komite te
kesehatan lainnya
Staf pelaksana terkait
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

didokumentasian, bila relevan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya

sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan
Tujuan KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf
profesional kesehatan lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi

atau registrasi yang wajib
6. Rumah
sakit
mempunyai
proses
untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pe
Standar KPS 16
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan men
kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.
Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berp
Maksud dan Tujuan KPS 16 dan KPS 17
Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis kegiatan atau rentang pelayanan p
pengangkatan, uraian tugas, atau metode lainnya. Sebagai tambahan, rumah sakit menetapkan
para professional ini.
Staf professional kesehatan lainnya dimasukkan ke dalam program manajemen mutu dan pening
TELUS
SASARAN
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

Pimpinan RS Manajer SDM Kepala un
professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun Staf pelaksana kepegawaian
penugasan kerja klinis.
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang

relevan.
TELUS
SASARAN
1. Staf
professional
kesehatan
lainnya
Pimpinan RS Manajer SDM Kepala un
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat tem
3. Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
kesehatan tersebut.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENLAIAN
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan ma
Maksud dan tujuan MKI.1
Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya, serta merencanakan komunikasi be
individu secara langsung atau melalui media publik dan melalui agen yang ada di komunitas ata
informasi tentang pelayanan, jam pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan;
informasi tentang kualitas pelayanan, yang diberikan kepada publik dan kepada sumber rujukan.
Elemen Penilaian MKI.1
SASARAN TELUSUR
1. Rumah
sakit
telah
mengidentifikasi
komunitas dan populasi yang menjadi
perhatiannya
Pimpinan RS
kepada pasien dan keluarganya/PKRS
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan
suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. Pelaksana edukasi (tenaga medis, keper
farmasi, gizi dsb.)
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang
pelayanan, jam operasional, dan proses
untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga
TKP.3.1)
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang
mutu pelayanannya.
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, ser
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang d
informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara
dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi tentang sumber
rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit.
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit.
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pimpinan RS
dan informasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan inform
(tenaga medis, keperawatan, pelayana
pelanggan/customer service, dsb.)
3. Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak
bisa menyediakan asuhan dan pelayanan.
Standar MKL.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yan
Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses as
khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi, dan
instruksi lisan, materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan dan lain -lain. Demikian juga, pentin
dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menterjemahkan materi. Adalah pe nting u
penerjemah untuk mengkomunikasikan informasi klinis dan informasi lainnya serta pendidikan
penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau pengint
untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (lihat juga APK.1.3; PPK.3, EP 1, dan PPK.5, EP 1Elemen Penilaian MKI.3
SASARAN TELUSUR
1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti.
(lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan
Tujuan)
Pimpinan RS
dan informasi kepada pasien dan
keluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan inform
(tenaga medis, keperawatan, pelayanan
pelanggan/customer service, dsb.)
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah

anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai
upaya akhir.
KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT
Standar MKI.4
Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
Komunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue/persoalan kepemim
profesional, dan antara kelompok profesi, unit structural; antara kelompok profesional dan non p
dan keluarga; serta dengan pihak luar rumah sakit, sebagai beberapa contoh. Pimpinan rumah sa
panutan (role model) dengan mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana dan infor
dalam rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

Pimpinan RS
mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola
rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, edukasi dan informasi/PKRS
dan MPO.5.1, EP 1)
Pelaksana pemberi edukasi dan informa
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar

rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan
3, dan MPO.5.1, EP 1)
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien
dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan
penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada
semua staf.
Standar MKI.5
Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang b
Maksud dan tujuan MKI. 5
Untuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien, pimpinan mengembangkan su

secara formal, (misalnya : komite tetap, tim terpadu) dan metode informal (misalnya : poster dan
Koordinasi pelayanan klinis berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masi ng-masing
komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pe
Elemen Penilaian MKI. 5
SASARAN TELUSUR
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan

Pimpinan RS
efisien antara departemen klinis dan non klinis,
Kepala/Ketua unit kerja/KSM
pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, Pelaksana pemberi pelayanan kepada p
EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
2. Pimpinan
membantu
mengembangkan
komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis.
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler

yang dibangun antara pemilik dengan
manajemen.
Standar MKI. 6
Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi m
kerja /shift maupun saat pergantian shift.
Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar professional kesehatan adalah penting
atau elektronik. Setiap rumah sakit menentukan informasi apa yang dikomunikasikan, dengan ca
sesamanya, meliputi :
status kesehatan pasien;
ringkasan asuhan yang diberikan; dan
respon pasien terhadap asuhan.
SASARAN TELUSUR
1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasiPimpinan

pasien antar
RS praktisi kesehatan secara
Kepala/Ketua unit kerja/KSM
Pelaksana pemberi pelayanan kepada p
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status
kesehatan pasien
3. Informasi
dikomunikasikan
termasuk
ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
4. Informasi
dikomunikasikan
perkembangan pasien.
termasuk
Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tent
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama asuhan pasie
diperbaharui (up to date). Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya ter
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin ker
SASARAN TELUSUR
1. Kebijakan
(policy) menetapkan tentang
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja
praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
Pelaksana pemberi pelayanan kepada p
rekam medis pasien.
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya
untuk asuh
3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date)

untuk
menjamin
komunikasi
dengan informasi
mutakhir.
Standar MKI. 8
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan
informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan p
pasien dapat dimonitor secara memadai. Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam
resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap,
lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.

SASARAN TELUSUR
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan
informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien
ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
Pelaksana pelayanan rekam medis

Pelaksana pelayanan kesehatan
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan
berisi
4. Resume/ringkasan berisi
telah ditegakkan ( dibuat)
temuan
diagnosis
yang signifikan
yang
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah

diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
dipindah ( transfer)
Standar MKI. 9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebu
Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah ruma
perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sum
Para praktisi kesehatan
Para pimpinan dan manajer rumah sakit
Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pel
Perencanaan juga termasuk misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses tek
pelayanan.
Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber day
dan pelayanan yang ada di rumah sakit.
Perencanaan untuk manajemen informasi tidak memerlukan suatu perencanaan informasi tertuli
sakit akan informasi.
SASARAN TELUSUR
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan

Pimpinan
klinis dipertimbangkan
RS
dalam proses p
Kepala unit kerja rekam medis
Kepala unit kerja SIRS
Pelaksana
pemberi pelayanan
kepada
p
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit
dipertimbangkan
dalam proses
peren
3. Kebutuhan
informasi
dan
persyaratan
individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan
dalam proses perencanaan.
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam me
data diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori
SASARAN TELUSUR
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan

Pimpinaninformasi
RS
berdasarkan dan sesu
Kepala unit kerja rekam medis Pelaksan
pelayanan rekam medis Pelaksana pemb
pelayanan kepada pasien
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan m
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Standar MKI. 11
Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang
informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan dijabarkan da lam jabatan
siapa yang mempunyai akses pada informasi;
informasi dimana seseorang individu mempunyai akses ;
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi ; dan
proses yang harus diikuti ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah dengan menentukan siapa y
berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan da
pengisian berkas rekam medis klinis pasien. Ada suatu proses untuk menjamin bahwa hanya ind

SASARAN TELUSUR
1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau konsisten
dengan peraturan dan perundangundangan yang
berlaku.
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk
setiap kategori data dan informasi yang
diidentifikasi
Pimpinan RS
Kepala unit kerja SIRS
Pelaksana pelayanan rekam medis Pelak
pemberi pelayanan kepada pasien

pemberi pelayanan kepada pasien
3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori
data dan informasi, diidentifikasi.
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Standar MKI. 12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan inform
Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retens
serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka wak tu yang cukup dan m
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang peny
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pas i
SASARAN TELUSUR
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan
Pimpinan RS
(retensi) berkas rekam medis
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
3. Catatan /records, data dan
dimusnahkan dengan semestinya.
informasi
Standar MKI. 13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, d
Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasili
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis d
Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
SASARAN TELUSUR
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya

Pimpinan dimonitor
RS
Kepala unit kerja rekam medis Pelaksan
pelayanan rekam medis Pelaksana pemb
pelayanan kepada pasien
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
digunakan dan penggunanya dimonitor
3. Standarisasi definisi yang digunakan
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang

tidak boleh digunakan
didentifikasi dan dimonitor.
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor
Standar MKI. 14
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepa
Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan informasi kepada pengguna yang me
(diseminasi), meliputi :
memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;
membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan
memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;
mengaitkan sumber data dan informasi; dan
memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
SASARAN TELUSUR
1. Desiminasi data dan informasi
2. Pengguna
tepat waktu,
sesuai kebutuhan
Pimpinan
pengguna,
RS
menerima data dan informasi
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud pe
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi

yang
dibutuhkan
untuk
melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka.
Standar MKI. 15
Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan men
Teknologi majemen informasi merepresentasikan sumber daya investasi yang besar untuk suatu
sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.Kebutuhan teknologi yang tersedia diinteg
aktifitas dari seluruh departemen dan pelayanan rumah sakit. Tingkat koordinasi demikian mens
tersebut.
SASARAN TELUSUR
1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan teknologi informasi.
Pimpinan RS Kepala unit SIRS

Pelaksana pemberi pelayanan
2. Staf
manajerial
berpartisipasi
dalam
pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.
Standar MKI. 16
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggu
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepanjang waktu. Sebag
yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar
penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut
SASARAN TELUSUR
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan.
2. Rekam
medis
dan
informasi

dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang ti
Standar MKI. 17
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan te
Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan data s
manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut membuat individu mampu :
memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi;
menggunakan instrumen pengukuran, alat statisti, dan metode analisis data;
membantu dalam menginterpretasi data;
menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan; dan
menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan
Individu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab, uraian tugas, dan kebutuh
Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai su
informasi klinis dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuat perencanaan
terintegrasi dan data komparatif.

SASARAN TELUSUR
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan

Pimpinan
pendidikan
RS Manajer
tentang
RS Kepala
prinsipunit
manaj
ker
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

tanggung jawab pekerjaannya
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial
diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Standar MKI. 18
Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga
eksternal.
Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fu

dalam rumah sakit akan dikendalikan. Kebijakan atau protokol berisi informasi berikut tentang
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang s
dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi ya
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
f)
Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu y
memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
Sistem penelusuran memungkinkan setiap dokumen untuk diidentifikasi melalui : judul, tanggal
siapa yang memberikan otorisasi dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data b
Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier/terbiasa dengan
memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan.
SASARAN TELUSUR
1. Ada kebijakan
dan protokol tertulis yang menjabarkan

Pimpinan
persyaratan
RS Manajer
untuk
RSmengembangka
Kepala unit ker
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
3. Ada kebijakan atau protokol
tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usa
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.
REKAM MEDIS PASIEN
Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang m
Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik
Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien
Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menem
SASARAN TELUSUR
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani

Pimpinan
asesmen
RS atau diobati oleh rumah sak
pelayanan
kepada pasien
(DPJP,
dok
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan
pengidentifikasi
pasien
yang unik
ruangan,
perawat pelaksana, dan
tenaga kesehatan lainnya)
Standar MIK . 19.1
Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, menduku
pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kese
Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam k
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1
Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk me
langkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas
berbagai praktisi pelayanan kepada pasien.
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pas
inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informas
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
SASARAN TELUSUR
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan

Pimpinan
olehRS
rumah sakit. (lihat juga AP.1.
pelayanan kepada pasien (DPJP,
dok
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang
ruangan,
perawat pelaksana, dan
memadai untuk mengidentifikasi pasien,
tenaga kesehatan lainnya)
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat jug

memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2,
Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1;
PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3,
EP 1)
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
SASARAN TELUSUR
1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan

Pimpinan RS
Kepala unit rekam medis Kepala unit gaw
darurat Pelaksana pelayanan rekam me
Pelaksana pelayanan gawat darurat
2. Rekam medis pasien emergensi memuat
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

instruksi tindak lanjut pelayanan.
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien
Standar MKI.19.3.
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI . 19.3
Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan d
siapa yang punya akses ke informasi;
jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas;
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang ber
rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengi
menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bah
meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan da
waktu pengobatan yang waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat.
Elemen Penilaian MKI.19.2.
SASARAN TELUSUR
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi Pimpinan RS

rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah
sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
Kepala unit kerja yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien (rawat jalan, r
inap, rawat
intensif,
dll) Pelaksana pelay
2. Format dan lokasi pengisian
ditentukan dalam kebijakan
rumah
sakit.
rekam medis
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang da
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu

yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke
rekam medis pasien
Elemen Penilaian MKI.19.3.
SASARAN TELUSUR
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

Pimpinan
siapaRS
yang mengisi
inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelay
rekam medis
2. Tanggal pengisian
diidentifikasi
rekam
medis
dapat
Pimpinan RS
rekam medis
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan ases
Maksud dan tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk
bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review
pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesi
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam
undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit te
sudah pulang.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
SASARAN TELUSUR
1. Rekam medis
reguler/teratur
pasien
2. Review
menggunakan
mewakili/ representatif
dIreview
sample
secara
yang
Pimpinan RS
rekam medis
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam m
5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat

dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam
proses review
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
KUMPULAN DATA DAN INFORMASI
Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program
Standar MKI. 20.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan info
manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
Standar MKI. 20.2
Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database ekstern
Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien d
waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi,
Secara khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko, sistem manajemen utilit
sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifika si peluang untuk peningkatan/perb
Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerja
Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna penin
mereka yang berbelanja atau membayar untuk pelayanan kesehatan memerlukan informasi dem
perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau perat
kerahasiaan data dan informasi dijaga.
SASARAN TELUSUR
1. Kumpulan data dan informasi mendukung
asuhan pasien.
Pimpinan RS
Penyedia dan pengelola data RS (misaln
Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS)

manajemen rumah sakit.
program manajemen kualitas/mutu.
SASARAN TELUSUR
1. Rumah sakit
memiliki proses untuk
Pimpinan RS
membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
Penyedia dan pengelola data RS (misaln
identifikasi kebutuhan pengguna
2. Rumah
sakit
memberikan data
yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit

SASARAN TELUSUR
1. Rumah
sakit
memiliki
proses
untuk berpartisipasi
Pimpinan
atauRS
menggunakan informasi dar
Penyedia dan pengelola data RS (misal
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data
atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
dan perundang-undangan.
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP
2, dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
berkontribusi atau menggunakan data base
eksternal.
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi ya
Maksud dan Tujuan MKI . 21
Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan informas
ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan penelitian, dan metode pendidikan. In
merupakan sumber yang bernilai bagi informasi terkini.

SASARAN TELUSUR
1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
untuk mendukung pelayanan pasien
2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
untuk mendukung pendidikan klinik
Pimpinan RS
Penanggung
jawab
perpustakaan
(kalau ada)
Penanggung jawab IT (kalau ada) Tenag
medis dan tenaga kesehatan lain
Clinical instructor (CI)
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.

4. Informasi profesional terkini dan informasi
lain untuk mendukung manajemen
5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
SASARAN
Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaika
sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan,
Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pa
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications) Sasaran
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifi
Maksud dan Tujuan SKP.I.

Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Ke
pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenu
disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama,
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk menco cokkan
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses id
darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nom
bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pel ayanan ambulatori atau pelayan
koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Su atu proses kolaboratif digunakan untuk men
memungkinkan untuk diidentifikasi.
Elemen Penilaian SKP.I.
SASARAN
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak

Pimpinan
bolehRumah
menggunakan
Sakit
nomo
Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
Kepala
Unit
Laboratorium
darah, atau produk darah.
Pemeriksaan Penunjang
Staf Laboratorium dan Pemeriksa
Penunjang
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (li
4. Pasien
diidentifikasi
sebelum
pengobatan dan tindakan / prosedur
pemberian
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua sit
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar par
Maksud dan Tujuan SKP.II.
Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/pe
Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengala
diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pe
untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perint
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima m
yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat N
diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kama
Elemen Penilaian SKP.II.
SASARAN
Tim dokter dan dokter gigi Kepala
Keperawatan Staf Keperawatan
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun

hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
MKI.19.2, EP 1)
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil
Kepala
Unit
Laboratorium
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima Pemeriksaan Penunjang
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
Staf Laboratorium dan Pemeriksa
AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Penunjang
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh

individu
yang
memberi
perintah
atau
hasil
pemeriksaan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud
dan Tujuan)
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan
Maksud dan Tujuan SKP.III.
Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen y
(high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesa
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip
Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut da
kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebi h pekat)], kalium/potasium fosfa
dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Ke salahan ini bisa terjadi bila staf t
diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat da
dengan mengembangka n proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memin
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk meny
prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara k
operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta b agaimana penyimpanannya d
disengaja/kurang hati-hati.
Elemen Penilaian SKP.III.

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
SASARAN
Kepala Unit Laboratorium da
Staf
Laboratorium
Kepala Unit Keperawatan
Staf Keperawatan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan
pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
Maksud dan Tujuan SKP.IV.
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan

adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi
asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yan
dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupa
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur
dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau m
mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lo
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dike
yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan,
kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multip le level (
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia
implant-implant yang dibutuhkan.
Tahap Sebelum insisi / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau k
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit m
Elemen Penilaian SKP.IV.

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas
dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/ pemberi tanda.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau
proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
SASARAN
Tim kamar operasi
Staf Keperawatan
Pasien
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pe
Maksud dan Tujuan SKP.V.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan
pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelay
infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumon
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
implementasi pedoman itu di rumah sakit.
Elemen Penilaian SKP.V.
TELUSUR
SASARAN
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah Tim PPI
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene
yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelan
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera kar
Maksud dan Tujuan SKP.VI.
Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam k
perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang d
sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaa
sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yan g menurun. Program tersebut harus diterapkan
Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
SASARAN
Staf medis
Staf keperawatan
4.
Kebijakan
dan/atau
prosedur
mendukung
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN
Sasaran SMDGs.I.
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehe
Maksud dan Tujuan SMDG.I.
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu da
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neon
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD
f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bag
Kangguru (PMK) pada BBLR.
h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyu
Elemen Penilaian SMDG.I.
Sasaran
1.
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program Pimpinan RS

PONEK
Ketua
dan
anggota
Tim
PONEK
Kepala unit kerja dan pelaksana
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
PONEK (tenaga medis, keperawatan,
keseluruhan proses/mekanisme dalam program
farmasi, gizi dsb.)
PONEK termasuk pelaporannya
3.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan PONEK
4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah

Sakit
5.
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
Sasaran SMDGs.II.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Maksud dan Tujuan SMDGs.II.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan b
:
a.
Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Testing);
b.
Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antiretroviral Therapy);
c.
Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision);
d.
Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
e.
Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU; dan
f.
Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, d
Elemen Penilaian SMDGs.II.
Sasaran
1.
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana Pimpinan RS

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Ketua
dan
anggota
Tim
HIV/AIDS
Kepala unit kerja dan pelaksana
pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis,
keperawatan dsb.)
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3.
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS
4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah

Sakit
5.

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang ses
6.
7.
Sasaran SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
Maksud dan Tujuan SMDGs.III.
Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahu
dalam penanggulangan TB.
Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakuka
pengamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB. Pelaksanaan DOTS d
keberhasilan pengobatan (cure rate), dan angka keberhasilan rujukan (success referal rate).
TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS
penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi DOTS.
Elemen Penilaian SMDGs.III.
Sasaran
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana Pimpinan RS

pelayanan DOTS TB
Ketua dan anggota Tim DOTS TB
Kepala
unit
kerja
dan
pelaksana pelayanan DOTS TB
2.

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai
dengan standar
4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah

Sakit
5.

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai
standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada
berlaku
6.
(tenaga medis, keperawatan,

farmasi dsb.)
N (APK)
6
32
60
104
127
142
166
KIT
174
MKP)
175
202
KP)
226
254
281
310
336
337
DI WASPADAI
338
TEPAT PASIEN OPERASI
340
AYANAN KESEHATAN
NINGKATAN KESEHATAN IBU
341
342
345
347
348
ndidikan dan Pelatihan KARS)
editasi KARS)
nelitian dan Pengembangan KARS)
munikasi, Data dan Informasi KARS)
t KARS)
ior KARS)
>80% Terpenuhi
20-79%
Terpen
sebagian
< 20%
Tidak terpenuh
rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kese hatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi serta s
akit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuh an pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pe
matan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelu
emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim
an yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat diperti mbangkan untuk menerima pasien rawat
m penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.
TELUSUR
SASARAN
h Sakit
an
m dan Pemeriksaan
Dokter Gigi
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
pandua
prosedur skrining pasien
MATERI
Pelaksanaan skrining pada kontak
pertama di dalam atau di luar rumah
sakit
Penentuan apakah kebutuhan pasien
sesuai misi dan sumber daya rumah sakit
Penerimaan pasien dilakukan bila n

rumah sakit mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien
0
5
10
Proses melengkapi skrining dengan

hasil tes diagnostik dan tanggung jawab
untuk membuat keputusan pasien diterima
atau dirujuk
0
5
10
Adanya regulasi tentang standar

pelaksanaan skrining dan tes diagnosis
yang diperlukan sebelum penerimaan
pasien
Pelaksanaan tindakan tidak merawat
atau memindahkan atau merujuk pasien
sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia
0
5
10
pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.
0
5
10
Dokumen: Rekam medis
uk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebij akan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggungjawab
but. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :
rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit yang tepat. (li
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Sakit
unit rekam medis Kepala
wat darurat Staf medis
Proses pendaftaran pasien rawat jalan

dan
pelaksanaan
proses
sesuai
standar
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur pendaftaran pasien ra
jalan dan penerimaan pasien ra
Proses admisi pasien rawat inap dan
0
inap
pelaksanaan proses sesuai standar
5
Prosedur penahanan pasien
10
untuk observasi
Prosedur penanganan pasien
Proses penerimaan pasien emergensi ke rawat
0 inap dan pelaksanaan
proses sesuai
tidak tersedia
tempatstandar
tidur p
5
unit yang dituju
10
Proses penahanan pasien untuk
0
observasi dan pelaksanaan proses
5
sesuai standar
10
Proses
penanganan
pasien
bila
0
tempat tidur tidak tersedia dan pelaksanaan 5
proses sesuai standar di seluruh rumah sakit 10
Kebijakan
dan
prosedur
tertulis
0
tentang proses penerimaan pasien rawat 5
inap dan rawat jalan
10
Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh
petugas terkait tentang ketentuan
prosedur dan pelaksanaannya
0
5
10
tas untuk asesmen dan pengobatan.
ensi, diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan dar
ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebel
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. P roses triase dapat termasuk kriteria berbasis fisiologik, bila mungkin
uhkan asuhan segera dan bagaimana memberikan prioritas
asuhan.
sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelaya
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Dokter Gigi
Staf Keperawatan
Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk

0 memprioritaskan
Regulasi
pasien
RSsesuai
:
dengan kega
5
Kebijakan/
panduan
10
prosedur TRIAGE
Kriteria transfer/rujukan
Pelatihan
staf
terkait
tentang
penggunaan kriteria triase berbasis bukti
0
5
10
Dokumen implemntasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Pelaksanaan
penanganan
pasien
sesuai prioritas urgensi kebutuhannya
0
5
10
Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi0sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pas
5
10
tif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap.
h sakit, pemeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan
ling tepat sesuai dengan urgensinya.
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
m dan Pemeriksaan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
skrining
untuk
0
Regulasi RS :
membantu
staf
mengetahui
5
Kebijakan/
panduan/
kebutuhan pasien
10
prosedur skrining pasien
menetapkan
kebutuhan
Pemilihan
pelayanan
sesuai kebutuhan
0
berdasarkan
hasil skrining
pelayanannya
5
10
Penentuan prioritas kebutuhan pasien
0
terkait pelayanan preventif, kuratif,
5
rehabilitatif, dan paliatif
10
gu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan .
ma untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dala m mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan
undaan dan menunggu serta diberi informasi alternatif yang tersedia. Persyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien ra
erikan apabila hanya menunggu sebentar karena dokter datang terlambat. Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi
k pelayanan tersebut, sehingga memang berbeda dari keterlambatan pada pelayanan diagnostik.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
wat Inap dan Rawat
Dokter Gigi
mation
n
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan
penundaan pelayanan atau
pengobatan
Prosedur
pemberian
informasi
MATERI
Pemberian informasi kepada pasien
bila
akan
terjadi
penundaan
pelayanan atau pengobatan
Dokumen implementasi :

tentang alasan penundaan dan tentang
alternatif yang tersedia sesuai keperluan
klinik pasien
Pencatatan informasi dalam rekam
medis pasien
Penyusunan kebijakan dan prosedur
tertulis yang mendukung pelaksanaan
pemberian informasi secara konsisten
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan
penundaan pelayanan atau
pengobatan
Prosedur
pemberian
informasi
Rekam medis
ntang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.
njelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan deng an pelayanan yang dianjurkan. Penjelasan mencakup
perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusa
a terbatas untuk biaya pe layanan, rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya, penjelasan tersebut dapat da
TELUSUR
SASARAN
wat Inap dan Rawat
SKOR
DOKUMEN

dan keluarganya saat admisi
0
5
10

dan keluarganya tentang pelayanan
yang ditawarkan
0
5
10

dan
keluarganya
tentang
hasil
pelayanan yang diharapkan
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
pandua
komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informa
Prosedur
pemberia
informasi tentang :
o pelayanan
yang
dianjurkan
o hasil
pelayanan
yang
diharapkan
o perkiraan biaya
MATERI
Dokter Gigi Tim Medical

Keperawatan

0
dan keluarganya tentang estimasi biaya 5
10
Pemberian informasi yang memadai
bagi pasien dan keluarganya untuk
mengambil keputusan secara benar
a penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.
0
5
10
rekam medis
website/ brosur/ leaflet
ennya tua, cacat fisik, bicara dengan b erbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya
mah sakit sudah mengidentifikasi k esulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilan
uk mengurangi dampak dari rintangan tersebut da lam memberikan pelayanan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
Identifikasi hambatan yang ada pada

pasien. Dapat berupa daftar
0
5
10
Adanya
Prosedur
dan
implementasinya mengatasi atau
membatasi hambatan saat pasien mencari
pelayanan
Adanya
Prosedur
dan
implementasinya mengurangi dampak dari
hambatan dalam memberikan pelayanan
0
5
10
Regulasi RS :
kebijakan RS dalam
mengidentifikasi hambatan
dalam populasi pasiennya
Prosedur
mengatasi,
membatasi,
mengurangi hambatan
Implementasi prosedur tersebut di

atas
0
5
10
SASARAN
Sakit
wat Inap dan Rawat
Dokter Gigi
mation
n
MATERI
0
5
10
Data cakupan RS
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang tel ah ditetapkan.
layanan intensif pasca operasi atau yang menyediakan p elayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau
rbatas. Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit pene
us membuat dan menetapk an kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Staf yang tepat dari emergensi, pelayanan in
eria ters ebut dipergunakan untuk memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkan pasien langsun
sfer pasien dari unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit. Kriteria juga
nan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan yang lain.
atau program khusus, maka admisi atau transfer pasien ke dalam program tersebut harus melaui kriteria
ut didokumentasikan di rekam medis termasuk kondisi pasien sesuai kriteria atau pro tokol.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
wat Inap dan Rawat
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
transfer pasien
Kriteria masuk & keluar
pelayanan intensif
MATERI
Kriteria masuk atau pindah dari
pelayanan intensif atau pelayanan khusus
termasuk penelitian dan program yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
Isi kriteria tepat dan didasarkan pada
fisiologi
0
5
Proses penyusunan kriteria
10
Rekam
medis
Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan
0
staf yang tepat
/ kompeten
Sertifikasi pelatihan transfer
5
10
Pelatihan staf untuk melaksanakan
0
kriteria
5
10
Pemeriksaan rekam medis pasien

yang diterima masuk unit pelayanan
spesialistis atau intensif, juga wawancara,
mengenai bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan
0
5
10
Pemeriksaan rekam medis pasien

yang dipindahkan atau keluar dari unit
pelayanan spesialistis atau intensif, juga
wawancara, mengenai bukti- bukti yang
menyatakan pasien tidak lagi memenuhi
kriteria berada di unit tersebut
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
m dan Pemeriksaan
Service, atau yang
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur transfer pasien
Kriteria transfer
MATERI
Adanya desain/pola dan pelaksanaan
proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan dan koordinasi pelayanan
meliputi semua yang tercantum di atas
Adanya kriteria dan kebijakan tentang
tata cara transfer pasien yang tepat di
rumah sakit
Implementasi
koordinasi
dan
pelaksanaan secara berkesinambungan
meliputi seluruh fase pelayanan pasien
0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Umpan balik / keterangan dari pasien

dan keluarganya
0
5
10
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
umah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum d
sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut men yiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. Staf terseb
ngkatkan kontinuitas pelayanan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehingga s
yang ditentukan. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayan
g mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain. Dalam kebijakan ditetapkan konsultan, dokt
g jawab dan melaksanakannya, serta mendokumentasikan penugasannya. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayan
n dapat berubah atau tetap.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
Medik
m dan Pemeriksaan
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
Panduan/Prosedur
koordinasi pelayanan, tentang
pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
MATERI
Adanya
staf
untuk
koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat
Dokumen implementasi : Rekam
Kompetensi
pelayanan
pelatihan
staf
terkait
pasien,
a.l.
dalam
melalui
Kebijakan/
panduan/
Panduan/Prosedur
koordinasi pelayanan, tentang
pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
0
5
10
Dokumen implementasi : Rekam
Regulasi ttg pengenalan staf terkait
0
5
10
Regulasi
dan
implementasi,
0
melengkapi
dokumen
rencana
5
pelayanan pasien dalam status pasien
10
Regulasi tentang perpindahan tanggung jawab
0 pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf
5
10
ah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke t empat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan
pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dap
nan berkelanjutan dapat be rarti rujukan ke dokter spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif ya
untuk memast ikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan a
Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin.
terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
eninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses merujuk atau memulangkan
pasien berdasarkan status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya
0
5
10
Kriteria pasien yang siap dipulangkan
0
5
10
0
5
10
Regulasi dan implementasi, merujuk

dan memulangkan pasien mengikutsertakan
keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika
diperlukan
Proses merujuk dan memulangkan
pasien berdasarkan kebutuhannya
Kebijakan yang mengatur rencana /
izin pemulangan pasien, sementara masih
dalam asuhan
0
5
10
0
5
10
ar rumah sakit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosed
pemulangan pasien, termasuk
Discharge Planning List
Rekam Medis
a perencanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang b erkelanjutan. Rumah sakit mengenal praktisi kesehatan yang
l maupun informal.
embuat rujukan ke individu yang kompeten atau sarana pe layanan kesehatan yang ada di komunitas dari
enunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan pen unjang lainnya.
ntukan kebutuhan pelayanan medis berkelanjut an. Perencanaan pemulangan pasien juga termasuk jenis pelayanan pe
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Perencanaan
pemulangan
pasien
dilakukan dengan mempertimbangkan
pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis
0
5
10
Identifikasi organisasi dan individu

penyedia layanan kesehatan di
lingkungannya yang berkaitan dengan
pasien dan pelayanan yang ada di rumah
sakit
Proses merujuk keluar rumah sakit
ditujukan kepada individu atau badan
secara spesifik bila memungkinkan
Proses merujuk dilakukan untuk
pelayanan
penunjang
bila
memungkinkan
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur ruju
Kriteria rujukan ke RS lain
Rekam medis
MoU
0
5
10
0
5
10
g.
h sakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien at
m sesuai peraturan perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yan
k lanjutnya.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembuatan resume pasien pulang
oleh DPJP sebelum pasien pulang
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan
yang mene
bahwa resume asuhan pasien d
oleh DPJP sebelum pasien pula
rumah sakit
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan
yang mene
bahwa resume asuhan pasien d
Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak
0 lanjut oleh DPJP sebelum pasien pula
rumah sakit
5
10
Pendokumentasian salinan ringkasan
0
Rekam medis
pelayanan pasien dalam rekam medis
5
pasien
10
Pemberian salinan resume pasien
0
pulang
kepada
pasien
atau
5
keluarganya
10
Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi
0
kesehatan yang kepadanya pa
5
10
Adanya kebijakan dan prosedur, dan
0
implementasinya, tentang kapan resume
5
pasien pulang harus dilengkapi dan
10
dimasukkan ke rekam medis pasien
an selama pasien tinggal di rumah sakit. Resume dapat diper gunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab
njut.
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
MATERI
mencantumkan alasan pasien dirawat,
diagnosis, dan penyakit penyertanya
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan yang menetap
resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan
0
yang penting.
mencantumkan temuan fisik dan hal lain
5
c. Prosedur
diagnosis
dan
yang penting
10
pengobatan
yang
telah
dilakuka
0
d. Pemberian medikamentosa
mencantumkan prosedur diagnostik dan
5
dan pemberian obat waktu pu
terapeutik yang telah dilakukan
10
e. Status/kondisi pasien waktu
Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan medikamentosa
0
termasuk obat waktu pu
f. Instruksi follow-up / tindak la
5
10
0
Rekam medis
mencantumkan
keadaan/status
5
pasien pada saat pulang
10
0
mencantumkan instruksi untuk tindak lanjut
5
atau kontrol
10
i resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesu
asi di rumah sakit.
tuk pasien rawat jalan di luar jam kerja, mungkin akan te rjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa
ting untuk menjaga resume dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup :
lanjutan mana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume , bagaimana resume
TELUSUR
ASARAN
Sakit
Dokter Gigi
Medis
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Dalam resume yang pertama ada identifikasi
pelayanan lanjutan mana dilaksanakan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Identifikasi bagaimana resume pelayanan

dijaga kelangsungannya dan siapa yang
menjaga
Penetapan format dan isi resume pelayanan
Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan

resume saat ini/periode terakhir
Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar

resume secara lengkap sesuai kebijakan
Regulasi RS :
Prosedur pembuatan resum
pd pelayanan RJ
Format
dan
Isi
Resu
pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
0
5
10
dak lanjut.
ng jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang op
mbali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dala
uarga juga diikutsertakan apabil a mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.
epat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instr uksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat
TELUSUR
SKOR
SASARAN
MATERI
Dokter Gigi
mation
n
Pemberian instruksi tindak lanjut

dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya
Pemberian instruksi pada pasien dan
keluarganya tentang kapan kembali untuk
pelayanan tindak lanjut
Pemberian instruksi pada pasien dan
keluarganya tentang kapan dan bagaimana
mendapatkan pelayanan yang mendesak
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur rujukan pasien
rekam medis
Pemberian instruksi kepada keluarga

pasien
untuk
pelayanan
terkait
kondisi pasien
0
5
10
bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis.
menolak nasehat medis, ada risi ko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat perm
k nasehat medis sehingga dapat berkomunik asi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga
r tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut

0 bagi pasien
Regulasi
rawat
RS :inap dan rawat j
5
Regulasi
tentang
10
penolakan
pelayanan atau
pengobatan
rekam medis
Pemberitahuan
kepada
Dokter
0
keluarga
5
10
Pelaksanaan proses sesuai hukum dan
0
peraturan yang berlaku
5
10
n pelayanan lanjutan.
ebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses rujukan m ungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien un
tensif ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan
ebutuhan pasien. Proses ke rumah sak it tersebut mencakup :
h sakit.
, tidak memungkinkan.
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses merujuk pasien berdasarkan
kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan
Proses merujuk mencakup pengalihan
tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
rujukan pasien, termasuk Penan
jawab pelayanan rujukan, tran
rujukan
MoU rujukan
Rekam medis

rujukan pasien, termasuk Penan
jawab pelayanan rujukan, tran
rujukan
MoU
rujukan
Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung
0
jawab
selama proses rujuk
Rekam
medis
5
10
Proses merujuk menjelaskan situasi di

0
mana
rujukan
tidak
mungkin
5
dilaksanakan
10
Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke
0 rumah sakit penerima
5
10
kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat m enyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapa
mnya dan kesediaan menerima pasien d an persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. Penentuan s
n yang dibutuhkannya.
TELUSUR
SASARAN
Sakit
Dokter Gigi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses merujuk menentukan bahwa
rumah sakit penerima dapat menyediakan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Adanya daftar RS untuk rujukan, masingmasing dengan kemampuan/unggulannya
0
5
10
Penjalinan
kerjasama
resmi/tidak
resmi dengan rumah sakit penerima yang
kepadanya pasien sering dirujuk
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur rujukan pasien
Daftar
RS
dengan
pelayanannya
MoU rujukan
n dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.
ien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. Selain menge nai resume pelayanan pasien pulang atau resume klinis lainn
a. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pel
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pengiriman informasi kondisi klinis
atau resume pasien bersama pasien
0
5
10
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer
inter hospital
Rekam medis
Regulasi RS :
Regulasi tentang transfer
inter hospital
Pembuatan resume klinis mencakup
status pasien
Pembuatan resume klinis
prosedur dan tindakan lain
dilakukan
Pembuatan resume klinis
kebutuhan pasien akan
lebih lanjut
0
5
10
0
5
10
0
5
10
mencakup
yang telah
mencakup
pelayanan
Rekam medis
emonitor kondisi pasien.
ses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat ber bicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan peng
pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi se
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses
monitoring
pasien
selama proses rujukan

0
5
10
Regulasi tentang kompetensi staf

yang melakukan monitor agar disesuaikan
dengan kondisi pasien, a.l. melalui
pelatihan
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur rujukan pasien, terma
pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
Rekam medis
m medis pasien. Dokumentasi tersebut mencakup nama rum ah sakit dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasi
i kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga perubahan kondisi pasien selama rujukan
in yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya tanda tangan perawat atau dokter yang menerima,
dis.
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pencatatan dalam
rekam
medis
pasien yang pindah tentang nama rumah
sakit tujuan dan nama staf yang
menyetujui penerimaan pasien
Pencatatan dalam
rekam
medis
pasien yang pindah tentang hal-hal lain
yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit yang merujuk
0
5
10
Pencatatan alasan
rekam medis pasien
0
5
10
rujukan
dalam
0
5
10
Dokumen implementasi
Rekam medis
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi

0
khusus sehubungan dengan proses
5
10
Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala

0
perubahan dari kondisi pasien sela
5
10
lan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
enis transportasi yang dibutuhkan pasien. Jenis transpor tasi bervariasi, mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain
h tergantung kepada kondisi pasien.
m dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoper asian, kondisi dan pemeliharaan. Rumah sakit mengidentifik
an strategi untuk mengurangi risiko tersebut (lihat ju ga Bab PPI yang harus memenuhi standar pengendalian infeksi ag
kendaraan didasarkan kondisi pasiennya.
jalan sangat berbeda dengan kebutuhan pasien yang dir ujuk ke rumah sakit lain karena infeksi berat atau
ah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keamanan kendaraan. Dalam semua kasus
ansportasi terma suk penerimaan, evakuasi dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transp
TELUSUR
SASARAN
Dokter Gigi
n
taf Pool kendaraan
rvice
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien

0
dirujuk
Regulasi
ke pusat
RS : pelayanan yang l
5
Regulasi
tentang
10
transportasi
rujukan, pem
Penyediaan
dan
pengaturan
transportasi sesuai dengan kebutuhan dan
status pasien
Pengadaan kendaraan transportasi
rumah sakit yang memenuhi hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
kendaraan
Pelayanan
transportasi
dengan
kontrak disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit dalam hal kualitas dan
keamanan
0
5
10
0
5
10
Proses melengkapi semua kendaraan

untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik rumah sakit dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa
0
5
10
0
5
10
Bukti
transportasi
MoU
pemeliharaan
Monitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola
rumah sakit termasuk proses menanggapi
keluhan
0
5
10
>80% Terpenuhi
< 20%
Tidak terpenuhi
ung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.
berian pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus m engetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya, ser
n yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi
ak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan
mewa keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa sa ja yang berhubungan dengan pelayanan
rtentu. Misalnya, pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga.
umah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan untu
su hak pasien dan keluarga, ketika merek a melayani pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam
asien dan keluarga dalam proses.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak pasien dan0 keluarga
Acuan :
5
UU 44/2009 tentang RS
10
Regulasi RS :
Regulasi
hakundangan
pasien
Pemahaman pimpinan RS tentang hak pasien dan keluarga 0
sesuai
peraturantentang
perundangkeluarga
5
10
dan
Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak pasien, yang dalam

0 kondisi tertentu informasi apa yang dapat disamp
5
10
Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien
0
5
10
Regulasi RS yang berkaitan dengan hak pasien dan keluarga

0
5
10
ilai pribadi dan kepercayaan pasien.
ien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.
bawanya kedalam proses pelayanan.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber dari
dari pasien saja. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaan mereka dengan tetap menghargai
epercayaan dapat mempengaruhi bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. Sehingga setiap praktisi
yang diberikan dalam kont eks nilai-nilai dan kepercayaan pasien. Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan
ah sakit memiliki prosedur u ntuk melayani hal
ang kerohanian, dari sumber lokal atau su mber rujukan keluarga. Proses merespon dapat lebih rumit, misalnya, rumah
tu yang justru diminta.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan0 kepercayaan
Regulasi
pasien
RS :
5
Panduan Pelayanan Kerohanian
10
SPO pelayanan kerohanian
Formulir
permintaan
pelayanan
kerohanian
Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian
0
sesuai permintaan pasien atau keluarga
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Prosedur bila pasien atau keluarga memerlukan pelayanan
0 kerohanian
Regulasi
(keagamaan
RS :
atau spiritual)
5
Panduan Pelayanan Kerohanian
10
SPO pelayanan kerohanian
Formulir
permintaan
pelayanan
kerohanian
Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian (keagamaan
0
atau spiritual)
5
10
aan, prosedur / tindakan, pengobatan, dan transportasi . Pasien mungkin menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien
difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara survei akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang
ien dapat mempunyai harapa n privasi tambahan atau yang berbeda dan kebutuhan berkenaan dengan situasi, harapa
mberikan pelayanan kepada pasien, mereka perlu menanyakan kebutuhan dan harapan pasien terhadap privasi dalam
n membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi.
RAN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Prosedur bila pasien memerlukan privasi
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO
kebutuhan privasi pasien
pelayanan sesu
Pelaksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi

0 dan transportasi yang memperhatikan privasi pasie
5
10
ri pencurian atau kehilangan.
barang-barang milik pasien kepada pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk
sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan mema stikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri. Proses
i, pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya dan mereka yang tidak mampu
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ketentuan
RS
tentang
tanggung
jawab terhadap barang

0
milik
Regulasi
pasien
RS :
5
Ketentuan
RS
tentang
upaya
10
perlindungan harta milik pasien
Penyampaian informasi tentang tanggung jawab RS terhadap
0
barang milik pasien
5
10
Proses perlindungan barang milik pasien pada saat pasien
0
tidak mampu bertanggung jawab atas barang
5
10
ng tiba-tiba oleh pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini terutama bagi bayi, anak-anak,
tanda minta bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi
terpencil atau terisolasi dari rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Cara
RS
untuk
melindungi pasien dari kekerasan fisik

0
5
10
Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula
0 dan
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan
terhadap kekerasan fisik
pasien yang tidak mampu melindungi dirinya
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung R
Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya

0
5
10
Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau0terisolasi
5
10
patkan perlindungan yang layak.
yang berisiko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. Kelompok pasien yang
ng-undang atau peraturan. Staf rumah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. Sedikitnya anak-anak,
ndungi. Pasien koma dan mereka dengan ganggua n mental dan emosional, bila ada, juga termasuk perlindungan
uga untuk masalah keselamatan pasien, seperti perlindungan dari penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko
0
Regulasi RS :
5
Panduan
pelindungan
terhadap
10
kekerasan fisik
SPO
perlindungan
Kelompok yang dilindungi RS meliputi anak- anak, individu
0
yang
cacat,
lansia danterhadap
kelompokkekerasan
lainnya fisik
5
Dokumen implementasi : Daftar kelompok ya
10
berisiko
Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan0
5
10
mpulkan, menjadi penting untuk memahami pasien dan kebut uhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan.
tau k ombinasi. Rumah sakit menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan
gan dan penyalahgunaan. K ebijakan dan prosedur tercermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-undang d
mpulkan, adalah penting untuk memahami pasien dan kebutu hannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan.
ektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah
t dari kehilangan dan penyalah gunaan. Kebijakan dan prosedur tercermin dalam pelepasan informasi sebagaimana diat
pang informasi rahasia pada pintu kamar pasien, di nurse stat ion dan tidak membicarakannya di tempat umum. Staf
an informasi dan memberitahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit mengho rmati kerahasiaan informasi. Pasien
ebut dapat dilepas dan bagaimana meminta izin untuk itu.
masi kesehatannya dan proses mendapatkan akses bila diizin kan (lihat juga MKI.10, EP 2 dan MKI.16, Maksud dan Tujua
kesehatannya dan proses mendapat akses bila diizinkan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan0 proses untuk

Acuan:
membuka rahasia kedokteran sesuai k
5
UU
29/2004
tentang
Praktik
10
Kedokteran
UU 36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009 tentang Rumah sakit
10/1966
tentang
Wajib
Simpan
Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi0yangPP
bukan
merupakan
rahasia
kedokteran
Rahasia Kedokteran
5
10
Regulasi RS :
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan
0
pasien
Regulasi
tentang
perlindungan
5
terhadap
kerahasian
informasi
pasien
10
roses pelayanan.
uatan keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pel ayanan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan
ien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan da
k mencari second opin ion / pendapat kedua tanpa takut untuk berkompromi dalam hal pelayanan, baik di dalam maupu
p rosedur dalam peran mereka mendukung hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Cara yang dilakukan untuk dapat mendorong keterlibatan pasien

0
Regulasi
dan keluarganya
RS :
dalam proses pelayanan
5
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi
10
efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan
cara
memperoleh second opinion di dalam atau di
luar RS
Cara yang dilakukan agar pasien dan keluargany tidak ragu
0
untuk mendapatkan second opinion, serta kom
5
Bukti pelaksanaan pelatihan
10
Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
Pelatihan yang dilaksanakan agar staf RS mampu mendukung

0
partisipasi pasien dan keluarganya dalam pr
5
10
yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti,
obatan dan bagaimana mereka dapat berpart isipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.
asar tentang kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti bila diminta, dan usulan pelayana
diberitahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jaw ab memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami
na berpar tisipasi dalam membuat keputusan tersebut. Sebagai tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami prose
edur dan pengobatan yang mana yang perlu diminta persetujuan.
sis pasti atau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya, mereka dibe ri kesempatan dan dapat memilih
bil keputusan (lihat juga PPK.5, EP 3).
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya

0
mengetahui
Regulasikapan
RS : akan dijelaskan tentang kondis
5
tentang
10
penjelasan hak pasien dalam pelayanan
tentang
panduan
persetujuan
tindakan
kedokteran
0
mengetahui
kapan akan dijelaskan tentang rencan
5
Dokumen:
10
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
0
mengetahui
bagaimana proses untuk mendapatka
5
10
Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya0mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam ke
5
10
ereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobata n, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang
nyai hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pe layanan dan pengobatan. Juga penting bahwa mereka
tan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan a tau pengobatan lain. Harus jelas
memberitahu tentang hasil yan g diharapkan dan yang tidak diharapkan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI

0
mengetahui
Regulasisiapa
RS : yang menjelaskan tentang hasil
5
tentang
10
Dokumen:
Materisiapa
penjelasan
0
mengetahui
yang menjelaskan tentang hasil
Formulir
pemberian
5
penjelasan/edukasi
10
ung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau t idak melanjutkan pengobatan.
emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobata n yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
n dan kelua rganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggun
anya diberitahu tentang a lternatif pelayanan dan pengobatan (lihat
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI

0
mengetahui
Regulasitentang
RS :
hak mereka untuk menolak a
5
tentang
10
Dokumen:
0
mengetahui
tentang konsekuensi dari keputusan
Formulir penolakan pengobatan
5
10

0
mengetahui tentang tanggung jawab mereka terka
5
10
0
mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan
5
10
an resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.
nolak pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga,
es yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untu
ersebut. Kerangka kerja :
daya dan kepada syarat hukum dan peraturan, khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsisten
yanan sedang berjalan.

elaksanakan permintaan pasien tersebut.
anaan keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu
dan prosedur mengidentifikasi g aris akuntabilitas dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS :
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
MATERI
Regulasi RS tentang penolakan resusitasi
(DNR) atau pelayanan bantuan hidup dasar
Pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya masyarakat

0
atas regulasi RS tentang DNR
5
10
jemen nyeri yang tepat.
dalam asesmen dan managemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.6).
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri
0
5
10
Regulasi RS :
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen
nyeri budaya dan sosial pasien se
Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan
0
dengan
kepribadian,
5
10
nghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
nik untuk untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih -sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasie
dapat terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi
juga AP.1.7, dan PP. 6); respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluargany
eputusan pelayanan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelayanan RS untuk pasien terminal
Pelaksanaan
pelayanan
pasien
0
5
10
terminal sesuai kebutuhan
0
5
10
Regulasi RS :
Panduan
pelayanan
pasien
tahap
terminal
SPO pelayanan
pasien tahap terminal
masing-masing
pasien
Dokumentasi pelayanan dalam rekam me
genai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konfl ik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien da
mereka, dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, disele saikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadang-kada
pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau
misalnya masalah p enolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar.
dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa ya ng perlu dilibatkan dalam
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
MATERI
Proses penyampaian informasi tentang proses untuk menyampaikan

0
Regulasi
komplain
RS : atau keluhan kepada pasien/k
5
Panduan
penyelesaian
komplain,
10
keluhan,
konflik
atau
perbedaan
pendapat pasien dan keluarga
Proses
investigasi
terhadap
komplain, keluhan, konflik
0 dan
pendapatkomplain, keluhan, kon
perbedaan
SPO penyelesaian
5
atau perbedaan pendapat
10
Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi
0
5
Bukti pemberitahuan proses komplain
10
atau keluhan
Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga dalam
0
komplain,
penyelesaian
Bukti analisis dan
telaah
5
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
10
Laporan
penyelesaian
komplain,
keluhan,
konflik
atau
perbedaan
Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi
0 konsistensi pelayanan
pendapat
5
10
ai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.
endidikan menyadarkan bahwa staf dapat mempunyai nilai -nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien yang mere
am mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf menghormati nilai-nilai dan kepercayaan
hak pa sien dan keluarganya. Pendidikan menyadarkan bahwa staf dapat mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang
agaimana setiap staf ikut se rta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien/keluarga
0
Regulasi
dan penerapannya
RS:
dalam pelayanan
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi
10
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga

0
5
10
ang dapat mereka pahami.
n di rumah sakit dapat membuat pasien takut dan bingu ng sehingga mereka sulit bertindak berdasarkan hak dan
u, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarganya yang diberika
pada setiap kunj ungan atau selama dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit.
. Bila komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai , pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak dan
ami (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
MATERI
Pelaksanaan pemberian informasi tertulis tentang hak dan
0 tanggung
Acuan: jawab pasien
5
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
10
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung0jawab pasien
Regulasi RS:
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
10
informasi hak dan tanggung jawab pasien
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak dan tanggung
0
jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
5
10
pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan
direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu
ebelum suatu tindakan ata u pengobatan tertentu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan
g-undang dan peraturan yang berlaku.
obatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberik
cara lain). Pasien dan keluarga me mahami siapa yang dapat, memberikan persetujuan selain pasien. Staf yang
mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat juga HPK.8, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Regulasi
tentang
persetujuan
tindakan kedokteran 0
5
10
Acuan:
UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008 tentang Persetujuan
Penetapan staf yang memberikan informed consentdan
0 diberikan
pelatihan
untuk itu
Tindakan
Kedokteran
5
Manual
Persetujuan
Tindakan
10
Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan
0
kedokteran
5
tindakan kedokteran
10
Daftar tindakan yang
persetujuan tertulis
persetujuan
memerlukan
Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan
yakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
pemberian
penjelasan
dan rencana pengobatan

0
Regulasi RS :
5
tentang
10
pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
tentang
penetapan DPJP
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien mengenali

0 dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan ke
5
10
Penyediaan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga
0
5
10
n budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.
ain selain pasien itu sendiri (atau bersama-sama dengan pasien) dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang
nyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang
mampu mengambil k eputusan tentang asuhannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain
dalam rekam medis pasien.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
bila
persetujuan
tindakan kedokteran
0 diberikan
Acuan:
oleh orang lain
5
PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan
10
kedokteran
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866
tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan kedokteran
0
(Informed Concent), 1999
5
10
Regulasi RS :
tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Pelaksanaan
dokumentasi
persetujuan tindakan0kedokteran
5
Dokumen:
10
Formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
suk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan
ada persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau sa
n cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan te ntang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobata
an persetujuan (informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum t ersebut juga mencantumkan bila ada
t menetapkan bagaimana su atu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan umum dan penjelasan

0
Regulasi
lingkupRS:
persetujuannya
5
tentang
10
penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen:
Formulir
persetujuan
umum
Ketentuan tentang persetujuan umum yang didokumentasikan
0
dalam
rekam
medis pasien
5
10
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko ting gi.
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan pengobatan lain yang
ini memberikan penjelasan se perti yang telah diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang yang
MATERI
SKOR
DOKUMEN
Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran

0
Acuan:
untuk operasi dan tindakan invasif
5
PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan
10
kedokteran
Keputusan
Dirjen
Yanmed HK.00.06.3.5.1866
Pelaksanaan
untuk
mendapatkan persetujuan tindakan
0
kedokteran
untuk
anestesi
tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
5
(Informed Concent), 1999
10
Regulasi RS
: pemberian transfusi darah
0 kedokteran
untuk
tentang
5
persetujuan
tindakan
kedokteran
10
Pelaksanaan
untuk
0 kedokteran
Dokumen:untuk tindakan dan pengobatan yan
5
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
10
kedokteran
Ketentuan
yang
berwenang
memberi penjelasan
0 dalam proses informed consent
5
10
Pelaksanaan
untuk
Dokumentasi penjelasan dan persetujuan tindakan kedokteran

0
5
10
rosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.
husus dan terpisah. Masing -masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi, cenderung bermasalah atau
sakit membuat daftar tindakan dan pengobata n ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk
sun dan dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan
n rawat jalan dan rawat inap.
MATERI
SKOR
DOKUMEN
Penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan

0
persetujuan
Daftar tindakan
pasien
danatau
pengobatan
keluarga yang
5
memerlukan persetujuan pasien atau keluarg
10
Dokumentasi rapat pembahasan daftar terseb
Proses penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang
0 memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
5
10
ang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik , pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
nical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tentang
ngan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat
sipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengund uran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka
prosedur informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarga.
RAN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pemberian informasi bila pasien/keluarga mau

0
turutRegulasi
serta dalam
RS : penelitian yang relevan dengan
5
tentang
10
pemberian informasi termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen:
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang manfaat yang diharapkan
0
kepada pasien yang disertakan dalam p
Formulir pemberian informasi
5
Formulir
persetujuan
mengikuti
10
penelitian
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang potensi ketidak
0
nyamanan dan risiko penelitian
5
10
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang alternatif0lain
5
10
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang prosedur yang

0 harus diikuti
5
10
Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang bahwa bila0pasien menolak atau mundur dari penelitian, tidak m
5
10
Pelaksanaan tentang proses pengambilan keputusan setelah
0
pemberian informasi
5
10
ang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitia n klinis, pemeriksaan klinis atau percobaan klinis
inical frial melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan
elumnya mengenai proses yang baku untuk :
ngambilan keputusan terkait partisipasi

TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya

0
Regulasi
tentang
RS protokol
:
penelitian
5
tentang
10
menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
0
tentang manfat dan risiko bagi peserta pe
Dokumen:
5
Formulir persetujuan/ penolakan
10

0
tentang pemberian persetujuan ikut pene
5
10
0
tentang kalau mengundurkan diri dari keik
5
10
an klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.
klinis, pemeriksaan klinis atau clinical trial, i nformed consent harus memberikan informed consent. lnformasi yang
nformed consent (lihat juga HPK.6, Maks ud dan Tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan dan mendapatkan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pemberian persetujuan keikut sertaan pasien0 dalam
Regulasi
penelitian
RS : klinis
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut
10
sertaan pasien dalam penelitian klinis
Proses dokumentasi yang lengkap atas persetujuan
0
keikut sertaan dalam penelitian
Dokumen:
5
Dokumen informasi
10
Formulir persetujuan/ penolakan keikut
sertaan dalam penelitian klinis
Proses pencatatan identitas petugas yang memberikan 0penjelasan ke dalam rekam medis
5
10
Pendokumentasian persetujuan dalam rekam medis pasien

0
5
10
kukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya.
elibatkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapk an sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan
ataan tentang maksud pengawasan kegiatan terseb ut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur
at bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembentukan komite/panitia etik penelitian yang mengawasi

0
seluruh
Regulasi
kegiatan
RS : penelitian di rumah sakit
5
Keputusan penetapan komite /panitia etik
10
penelitian
Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan komite etik penelitian
Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian
0
Program kerja komite etik penelitian
5
10
Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup
0 prosedur
5
10
0
prosedur untuk mempertimbangkan risiko dan
5
10
0
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
5
10
ang bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
angkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian at au transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi
syarakat, regional atau nasional.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan bila pasien dan keluarganya menetapkan untuk

0
menyumbangkan
Regulasi RS : organ tubuh dan jaringan tubuh
5
pelayanan
10
donasi / transplantasi organ
Dokumen
informasi
tentang
tata
cara
untuk tu
Penyediaan informasi bagi pasien dan keluarganya yang berniat
0
menyumbangkan
organ
tubuh
dan
jaringan
menyumbang
organ
tubuh
dan
jaringan
tubuh
5
lainnya
10
latasi organ dan jaringan.
dapatkan dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang -undang dan peraturan
akat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksa naan kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan
mporer yang berkaitan de ngan donasi organ dan ketersediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan
uh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama
awab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Regulasi
rumah
sakit
tentang
cara mendapatkan
0 donor
Acuan:
dan mendonasi organ
5
UU 36/2009 tentang Kesehatan
10
Regulasi RS :
Regulasi tentang transplantasi
0
tentang
5
donasi/ transplantasi organ
10
Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi
0
Dokumen:
5
Formulir persetujuan/penolakan donor/
10
Pelatihan staf agar memahami isu dan perhatian tentang donasi
0
transplantasi
organ dan ketersediaan transplan
5
Kerjasama
dengan
lembaga
10
kemasyarakatan
Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup 0
5
10
Kerjasama rumah sakit dengan lembaga kemasyarakatan
0 untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk m
5
10
>/= 80% Terpenuhi
< 20%
Tidak terpenuhi
layanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat
dan p rosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan
menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat jug
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi

0 yangAcuan:
harus tersedia untuk pasien rawat inap, dan
5
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
10
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang
diperoleh
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan:

Asesmenuntuk
Pasien,
termasuk
Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi
0 yangtentang
harus tersedia
pasien
rawat Informasi
jalan, dan
Pasien
Rawat
Jalan
dan
Rawat
Inap yang
5
diperoleh
10
Dokumen:
Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan
0
untuk asesmen
Hasil asesmen pada rekam medis
5
10
undang, peraturan dan standar profesi.
m kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh do kter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya.
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan
an ini. Rumah sakit menetapkan aktivita s asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sak
perbedaan, bila mungkin, dalam lingku p asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis.
ri satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan
n Kepala Unit
Rekam Medis
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan isi minimal asesmen oleh setiap disiplin
0
Acuan:
klinis
5
10
KMK tentang standar profesi

tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
asesmen pasien,
kredensialing,
Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan
0
asesmen
pemberian
kewenangan
5
10
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Penetapan isi minimal asesmen untuk pasien0rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan
5
10
Penetapan isi minimal asesmen untuk pasien0rawat jalan
5
10
al dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
enting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan unt uk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan info
g terbaik bagi pasien Menetapkan diagnosis awal
edis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan status emosional pa
ri sendiri atau orang lain). Pengu mpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi
enting yang dapat mempeng aruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong
an preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai
adap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat
sesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
individu:
Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
inan RS
inap dan rawat jalan termasuk: Riwayat
at Jalan Kepala Unit
kesehatan Pemeriksaan fisik
a Unit Rekam Medis
laksana keperawatan
Rekam Medis
0
5
10
Pelaksanaan asesmen psikologis
0
5
10
Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
0
5
10
0
5
10
Penetapan
diagnosis
berdasarkan asesmen
Acuan:
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO ten
Pelayanan Rekam Medis, , tentang
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
esmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
sarkan atas kebutuhan dan keadaannya.
layanan medis dan pelayanan keperawatan sehi ngga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, ru
n serta asesmen lain (lihat juga AP.1 .1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.
n medis dan keperawatan adalah penting untuk inisia si pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari pr
dual (lihat juga AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4) dan kebutuhan pelayanan yang paling urg
at dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan da
erlu dioperasi, dibuat catatan pada diag nosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
alan Kepala Unit

Unit Rekam Medis
laksana keperawatan
Darurat Pelaksana
Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,

0
pemeriksaan
Acuan:
fisik dan asesmen lain y
5
UU
29
2004
tentang
Prakti
10
Kedokteran
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
ten
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi,
0
untuk menetapkan kebutuhan keper
Pelayanan
Rekam
Medis,
,
tentang
5
Asesmen Pasien : Medis, Keperaw
10
Dokumen:
Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis 0
Rekam medis rawat jalan
5
10
Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis
0
Rekam medis rawat inap
5
10
Regulasi terkait semua uraian di atas
0
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
medis
asesmen
dan keperawatan
medis IGD
untuk pasien gawat0darurat
Acuan:
5
10
Pelaksanaan
asesmen
keperawatan untuk pasien0gawatRegulasi
darurat RS:
5
Pelayanan Rekam Medis, tentang
10
Asesmen
Pasien Gawat Darurat,
Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis
0
pra-operasi
Operasi
5
Dokumen:
10
Rekam medis gawat darurat
it.
awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen,
t tergantung atas beberapa faktor, termasuk tipe p asien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan durasi/lamanya
ni, maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan
misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau di verifikasi pada saat masuk sebagai pasien ra
juga AP.1.4 .1) dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan
p rencana tindakan atau peng obatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pad
ratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang).
kit Ketua kelompok

a medis
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada
0 semua
pelayanan
5
tentang Asesmen Pasien
10
Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu 0
yang ditetapkan rumah sakit
5
10
Pelaksanaan
asesmen
ulang
untuk pasien rawat0inap

5
10
m setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantu ng kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.
m sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk diguna kan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pa
watan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan da
ai lebih cep at dari 24 jam.
au diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari
fisik diulangi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan
admisi . Proses memperba harui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga
kit
n staf medis Kepala
dan pelaksana
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam0 24 jam

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOte
pertama sejak rawat inap atau lebn
5
Asesmen Pasien
10
Pelaksanaan
asesmen
keperawatan awal dilaksanakan
0
dalam 24 jam pertama sejak rawa
5
10
Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

0
pasien di rawat inap, atau sebelum ti
5
10
Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang

0
signifikan untuk asesmen yang dilakuk
5
10
siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
ngevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untu k asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bah
asikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain ya
khusus, asesme n medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien ra
g l ebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka y
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
kit
n staf medis Kepala
dan pelaksana
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada0rekam

medis
ten
5
10
Asesmen Pasien, tentang pencata
padamedis
lokasi
(Catatan
Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen
0
di rekam
oleh tertentu
mereka yang
membe
Terintegrasi)
5
10
Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam

0
medis dalam waktu 24 jam setela
5
10
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam

0 rekam medis dalam waktu 24 jam setel
5
10
atau bedah.
kam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah.
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien

0
yang
direncanakan operasi
ten
5
Asesmen Pasien, termasuk pasien a
10
dioperasi
Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis 0sebelum operasi dimulai
5
10
ul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat m emberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih
ermasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin pentin g untuk mengidentifikasi pasien yan
yanan rehabilitasi medis a tau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi
gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining . Contoh, formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriter
n yang mampu melakukan asesmen la njutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria
kan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisio
dar i pasien.
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kriteria risiko masalah nutrisional Penyusunan
kriteria oleh staf yang kompeten
Pelaksanaan asesmen nutrisi lebih lanjut
0
5
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang ases
pasien, asesmen lanjut : nutrisi,
fungsionsal
Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang ases
pasien, asesmen lanjut : nutrisi,
fungsionsal
Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen0awal
Dokumen:
5
Hasil asesmen di rekam medis
10
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko 0
nutrisional
5
10
Penyusunan kriteria oleh staf yang
kompeten
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut
oleh staf yang kompeten
0
5
10
Penetapan risiko fungsional sebagai hasil asesmen0awal

5
10
Pelaksanaan asesmen fungsional untuk pasien dengan0risiko fungsional

5
10
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan.
prehensif. Asesmen disesuaikan dengan u mur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri,
at sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen nyeri
Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS:
asesmen nyeri
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya d
rekam medis
Bukti konsultasi
Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta

0
tindak lanjutnya
5
10
ntu yang dilayani rumah sakit.
tentang
rlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap popula
n memodifikasi proses asesmen untuk mem enuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani
di bawah ini, maka rumah sakit melak ukan asesmen individual untuk :
asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada. As
sesmen pasien tersebut merupakan respo ns terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan
peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga
akit
an staf medis Kepala
g unit kerja terkait
watan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
0
5
10
Regulasi RS:
tentan
asesmen tambahan/khusus
Dokumen:
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan0kebutuhan
khusus sesuai
dengan
kebutu
Hasil asesmen
dan tindak
lanjutnya
5
rekam medis
10
n dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien me ndekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai k
elompok agama
sa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
ngkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarg
bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h.

potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
TELUSUR
akit
an staf medis Kepala
g unit kerja terkait
watan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
0
5
10
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen

0
5
10
Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis
0
5
10
Regulasi RS:
asesmen pasien terminal
tentan
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
rekam medis
n khusus.
n seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan
0
tambahan
Regulasi RS:
asesmen khusus
5
10
asesmen pasien
tentang
Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam0medisDokumen:

Hasil asesmen khusus dan tindak
5
lanjutnya di rekam medis
10
sien (discharge)
usus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme se
ya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjut
es pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai se
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan identifikasi pasien yang pemulangannya

0 kritis
Regulasi RS:
5
tentang
10
rencana pemulangan pasien
Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan
0
pasien rawat inap
Dokumen:
5
Hasil identifikasi dan rencana
10
pemulangan di rekam medis
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhad ap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
k memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses
ayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk
uga MKI.19.1, EP 5).
sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu,
ien :
k perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
bijakan rumah sakit.
kan perubahan rencana.

erhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons
0 pasien
terhadap pengobatan
5
tentang Asesmen Pasien
10
Pelaksanaan
asesmen
ulang
untuk
perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
0
5
10
Pelaksanaan
asesmen
ulang
dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit
0
5
10
Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter

sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien
nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien
atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
0
5
10
Bukti
pelaksanaan
asesmen
ulang
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
0
5
10
0
5
10
mbutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ke trampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan
abnya dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yan g kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesm
elas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yan
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan rumah sakit tentang petugas
yang
kompeten
untuk
melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang
Penetapan bahwa hanya mereka yang
diizinkan dengan lisensi, sesuai undang- undang
dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi,
yang dapat melakukan asesmen.
0
5
10
0
5
10
Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh

petugas yang kompeten
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh

mereka yang kompeten
Pelaksanaan
bahwa
mereka
yang
kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis
asesmen
pasien,
kredensialing,
pemberi
kewenangan
Dokumen:
Uraian tugas wewenang
Rekam medis
anan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
h sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain
akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada ase
ari kondisi pasien. Dari k erja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibu
nasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2). Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tid
ang tidak jelas, mungkin
en. Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputu san atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan bahwa data dan informasi
asesmen
pasien
dianalisis
dan
diintegrasikan
0
5
10
Asesmen Pasien, tentang Asesmen
terintegrasi,
tentang pencatatan
pada lokasi tertentu (Catatan
Terintegrasi)
kit
n staf medis Kepala
unit kerja terkait
atan
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses
TELUSUR
0
5
10
SKOR
terintegrasi,
tentang pencatatan
pada lokasi tertentu (Catatan
Terintegrasi)
DOKUMEN
MATERI
Kebutuhan
pasien
disusun
skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan
Pelaksanaan pemberian informasi kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana
pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
terintegrasi, Penetapan prioritas as
tentang pencatatan pada
lokasi
tertentu
(Catatan Terintegrasi),
tentang pemberian informasi hasil
rencana asuhan.
ua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
m, termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pas ien rumah sakit, pelayanan klinis yang diberikan, dan
an diberikan sesuai standar nasional, un dang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan laboratorium, termasuk y
ah sakit, atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia
menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung
mah sakit harus memenuhi undang -undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi/ketelitian dan pelay
r rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk.
t/pelayanan
orium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelayanan
laboratorium
harus memenuhi standar,

0 nasional,
Acuan:
undang- undang dan peraturan
5
Pedoman
Praktik
Laboratorium
10
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
0 dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Regulasi RS:
5
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
10
laboratorium,
pelayanan laborat
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia
0 selama 24
jam
luar
5
Program laboratorium
10
Pemilihan
pelayanan
laboratorium diluar rumah0sakit

5
10
berdasarkan
reputasimutu
yang baik dan
Dokumen:
Sertifikat
MoU dengan laboratorium diluar
rumah sakit
Dokumen: Sertifikat mutu

MoU dengan laboratorium diluar
rumah sakit
Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan0antara dokter yang merujuk dengan pela
5
10
entasikan.
ai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laborator ium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkaherada di laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan ruma
r dan peraturan.
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan PPI .7.2, EP 1 dan 2).
untuk bahaya yang dihadapi.
keamanan kerja.
pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh.
t/pelayanan
orium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium

0
Acuan:
yang mengatur risiko keselamatan y
5
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentan
10
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sa
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tent
Standar Kesehatan dan Keselamatan
di Rumah
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
0
bagian
dariSakit
program manajemen kese
Pedoman
Praktik Laboratorium
5
Kesehatan
Yang Benar, Depkes,
10
2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO

pelayanan laboratorium
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan

0 pembuangan bahan berbahaya (B3)
5
10
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan
0
Program
melaluiKeselamatan/Keamanan
proses yang spesifik dan
5
laboratorium Kebijakan/Panduan/SPO
10
tentang B3 dan APD
Kebijaka/Panduan/SPO
tentang
K3RS
Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang0prosedur dan praktik keselamatan/keama

Dokumen:
5
Pelaksanaan pelatihan
10
Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang

0
prosedur baru dan penggunaan baha
5
10
an membuat interpretasi hasil-hasil.
asuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi
secara baik dan adekuat, berpengala man, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Staf teknis dibe
a cukup jumlah staf untuk melaksanakan t es cito dan tersedia staf secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untu
t/pelayanan
orium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan 0 laboratorium,

Acuan:
dan staf yang mengarah
5
KMK 370 tahun 2007 tentang standa
10
profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki
0
kompetensi dan cukup berpengalam
Regulasi RS:
5
Pedoman
pengorganisasian
10
laboratorium (pola ketenagaan)
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan
0
interpretasi hasil tes (lihat juga K
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
5
O
tentan
10
kompetensi,kredensialing, pemberia
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
0
kewenangan
memenuhi kebutuhan pasien.
5
10
Dokumen:
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified)
0
dan cukup berpengalaman
Sertifikat kompetensi
5
10
etapan rumah sakit.
n hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang
an diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen ,, seperti dari
ian khusus dalam proses pengukur an mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama d
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak (lihat juga AP.5.3.1).
unit/pelayanan
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.

0
Regulasi RS:
5
Program
mutu
pelayanan
10
laboratorium Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan
0
yang
urgen laboratorium
/ gawat darurat
5
Dokumen: Laporan hasil
10
Hasil laboratorium selesai dalam keran waktu yang0ditetapkan untuk memen kebutuhan pasie
5
10
an keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signi fikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi a
sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan
mentasikan komunikasi ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan
s diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para pr aktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan ga
ritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan , dan menetapkan metode monito
unit/pelayanan
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadappemberian hasil

0
yang
Regulasi
kritis RS:
dari pemeriksaan diagnosti
5
Program
mutu
pelayana
10
laboratorium
Prosedur tentang Hasil kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal)

untuk setiap pemeriksaan laboratorium
0
Dokumen:
5
Laporan Hasil
10
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
0
diagnostik sebelum diserahkan
5
10
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam0 medis pasien
5
10
Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan
0
yang ada, dan adanya revisi prosed
5
10
r, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
ungsi baik, termasuk peralatan yang digunakan untuk peme riksaan di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat dite
m meliputi :
pemeliharaan.
n peralatan, insiden yang harus dilaporkan, problem dan keg agalan-kegagalan.
aan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian.
nan laboratorium
orium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium
0
dan
Acuan:
bukti pelaksanaannya
5
Pedoman
Operasional
dan
10
Pemeliharaan
Peralatan
Kesehatan, Depkes, 2001
Program termasuk proses seleksi dan

pengadaan alat.
0
Regulasi
5
Program Pemeliharaan Alat
10
Program termasuk proses inventarisasi alat
0
Dokumen:
5
Bukti
proses
pengelolaa
10
peralatan
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan 0
Bukti pemeliharaan berkala
5
Bukti kalibrasi
10
Program
termasuk
kalibrasi
dan pemeliharaan
0 alat
5
10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 0
5
10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
0
secara adekuat
5
10
edia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
us ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersed
mpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akura
abel yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan da n akurasi serta presisi dari hasil.
an laboratorium
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan
reagensia
esensial
dan bahan lain
0
5
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan0ada
5
10
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia
Regulasi RS:
Pedoman
pelayanan
farmasi
(tentang pengelolaan reagensia)
proses untuk menyatakan kapan reage
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan
reagensia
sesuai
0 pedoman dari distribusi atau instruksi pa
5
10
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi0semua reagensia agar memberikan hasil
5
10
Semua reagensia dan larutan diberi label secara0lengkap dan akurat
5
10
man yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.
aboratorium diluar rumah sakit.
unit/pelayanan
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Adanya
prosedur
permintaan pemeriksaan.
0
Regulasi RS:
5
10
laboratorium
Adanya
prosedurpengambilan
dan identifikasi spesimen.
0
5
10
Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
0
spesimen.
5
10
Adanya prosedur penerimaan dan
0
tracking spesimen.
5
10
Semua prosedur dilaksanakan.
0
5
10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan
0
di laboratorium di luar rumah sakit.
5
10
si dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
n kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
unit/pelayanan
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan

0
Regulasi
yang
RS: dilaksanakan.
5
10
laboratorium
Dokumen:
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan
0
klinis pada waktu hasil pemeriksaa
Hasil pemeriksaan laboratorium
5
10
Rentang-nilai
dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan
0
laboratorium luar.
5
10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi
0 rumah sakit.
5
10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
0
5
10
aboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.
peten berdasarkan pelatihan, keahlian, dan pengalaman, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
m dan pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di
ar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan
. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanak
beliau harus seorang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pelayanan laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus
ab kepala laboratorium termasuk :
n dan prosedur.
t/pelayanan
orium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan

0
Regulasi
pengarahan
RS:
dan pengawasan p
5
10
laboratorium, termasuk
pengorganisasiannya
Dokumen:
SK
Kepala
Pelayanan Laboratorium,
Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan
0
dan
prosedur,
PenunjukanBukti
pelaksanaan
5
10
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan

0
administrasi
5
10
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga
0
terlaksananya program kontrol mut
5
10
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi
0
laboratorium rujukan
5
10
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor
0
dan mereview semua pelayanan
5
10
oratorium patologi dan laboratorium klinis yang unggul. Prosedur kontrol mutu termasuk :
rkan.
Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
al dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini d apat mengidentifikasi masa
, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila ada. Bila program tersebut tidak ada
dengan labor atorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium
Tes keahlian atau alternatifnya dilaksa nakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada.
unit/pelayanan
ium
nit/pelayanan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ada
program
kontrol
mutu
untuk laboratorium0 klinisRegulasi RS:

5
Program mutu laboratorium
10
Dokumen:
Program termasuk validasi metode tes
0
Bukti pelaksanaan program
5
10
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes0
5
10
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 0
5
10
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan 0koreksi
5
10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas
0 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan da
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan0 mutu
Dokumen:
eksternal untuk semua pelayanan
5
Bukti PMI dan PME laboratorium
10
ium
Catatan
kumulatif
dari
keikutsertaan dipelihara. 0
5
10
ayanan oleh laboratorium luar.
tur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu yang kompeten
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu0 dariDokumen:

laboratorium luar oleh rumah sakit
5
SK penunjukan Labortorium luar MoU
10
dengan
laboratorium luar/lain
Prosedur
pelaksanaan
kontrol
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab
0
atas kontrol mutu laboratorium
atau m
un
Laporan
tentang
pelaksanaan
5
kontrol mutu
10
unit/pelayanan
ium
Penunjukan
staf
yang bertanggungjawab atau orang

0
kompeten yang melakukan tindak lan
5
10
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium0luar rumah sakit diserahkan kepada pimpin
5
10
alistik bila diperlukan.
dang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit memiliki daftar n
unit/pelayanan
ium
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
0
Dokumen:
5
Penetapan dokter spesialis di rumah s
10
Surat penugasan klinis
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila
0 diperlukan.
5
10
hi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang -undangan dan peraturan yang
akit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.
n pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi p asiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan
ng sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan radiologi dan pelayanan
diakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebu
wat darurat.
ien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (conti
ari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing.
emenuhi undang -undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-w
uar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.
nan radiologi dan
nan radiologi dan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi

0 standar
Acuan:nasional, undang-undang dan p
5
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentan
10
Standar Pelayanan Radiologi Diagnost
Sarana Pelayanan Kesehatan
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
0
5
10
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing untuk gawat darurat
24 jam
TELUSUR
0
5
10
SKOR
Regulasi
RS: teratur, dan nyaman un
yang
adekuat,
radiologi dan diagnostik imajing
DOKUMEN
MATERI
Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

0
Regulasi
rekomendasi
RS:
direktur dan memiliki
5
10
radiologi Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di lu
rumah sakit
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk

0
dan pelayanan diluar rumah sakit yan
5
10
meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnost ik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan
nkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan baha
gram ini dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit. Program pengelolaan keamanan radiasi
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

bahan infeksius dan berbahaya.
isipasi bahaya yang dihadapi.
ur dan praktek keselamatan kerja.
bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
nan radiologi dan
SKOR
MATERI
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko0 keamanan

Acuan: dan antisipasi bahaya yang bis
5
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
10
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sak
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentan
Standar
Kesehatan
dan Keselamatan
Program keamanan merupakan bagian dari program K3
0 rumah
sakit,
dan dilaporkan
sekurang-kuK
di
Rumah
Sakit
5
10
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO
pelayanan Radiologi dan diagnostik
imajing
Program Keselamatan/Keamanan
Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar
0
terkait, undang- undang dan peratura
Radiologi dan diagnostik imajing
5
tentang B3
10
APD
Kebijaka/Panduan/SPO
tentang
Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan 0
pembuangan
bahan infeksius dan berbahay
K3RS
5
10
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur
0
atau peralatan khusus untuk mengura
5
10
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi

0
dan pelatihan tentang prosedur dan
5
10
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan

0
untuk prosedur baru dan bahan be
5
10
iksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
ana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yan g boleh melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside, sia
aporan hasil, dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut.
berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorie ntasi ke pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan
tuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan me laporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh ja
nan radiologi dan
gi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik

0
Regulasi
dan imajing,
RS:
atau yang mengarahk
5
Pedoman pengorganisasian radiolog
10
diagnostik imajing (pola ketenagaan)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tent
kompetensi, kredensialing, pemberian
kewenangan
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
0
melaksanakan pemeriksaan diagno
SK penunjukan
5
10
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang

0
memadai menginterpretasi hasil peme
5
10
Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi
0
dan membuat laporan hasil pemeri
5
10
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai
0 pola ketenagaan) untuk memenuhi keb
5
10
Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten
0
dan berpengalaman yang memada
5
10
esuai ketentuan rumah sakit.
ologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilap orkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasie
uk pelayanan gawat darurat, pemeriks aan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil
D, kamar bedah dan ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan
ak dil uar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak.
nan radiologi dan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan
0
Regulasi RS:
5
Program
mutu
pelayanan
10
radiologi dan diagnostik imajing
Kebijakan/Pedoman/SPO
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
0
kasus / cito
pelayanan Radiologi dan diagnostik
5
imajing
10
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing0dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan
Dokumen:
5
Hasil pemeriksaan radiologi dan
10
diagnostik imajing
Evaluasi ketepatan waktu
ostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan ba
ua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelo
perawatan.
atan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
an peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /di catat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan).
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
nan radiologi dan
gi
Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan

0 radiologi
Acuandan
: diagnostik imajing
5
Pedoman Operasional dan
10
Pemeliharaan Peralatan Kesehatan
Program
termasuk
pemilihan
dan pengadaan 0peralatan
Depkes, 2001
5
10
Regulasi
Program
termasuk
inventarisasi peralatan 0
Program Pemeliharaan Alat
5
10
Dokumen:
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
0
Bukti
proses
pengelolaan
5
peralatan
10
Bukti pemeliharaan berkala
Program
termasuk
kalibrasi
dan perawatan 0
peralatan
Bukti kalibrasi
5
Hasil monitoring dan evaluasi
10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut0
5
10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
0 perawatan dan kalibrasi peralatan
5
10
iperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik ima jing kepada pasien secara teratur. Proses untuk memesan atau
gsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
ekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .
unit/pelayanan
stik imajing
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

0
Regulasi
penting
5
Pedoman pelayanan farmasi (tentang
10
pengelolaan perbekalan radiologi)
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
0
lain
Dokumen:
5
Daftar perbekalan
10
Daftar
perbekalan
farmasiregulasi
untuk ru
Pelaksanaan
penyimpanan
dan distribusi semua
0
perbekalan
sesuai dengan
pelayanan
radiologi
5
Hasil monitoring dan evaluasi Laporan
10
stok
dan
proses pengadaan
Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan
0
untuk menilai akurasi dan hasilnya
perbekalan
5
10
Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan
0
secara lengkap dan akurat
5
10
adiologi dan diagnostik imajing.
mah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai d engan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalam
ofesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan
apat mungkin se orang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin
osedur.
rlu
diluar
majing.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Adanya
pimpinan
unit
nan radiologi dan
Ada
ketentuan
tertulis
pelayanan radiologi dan

0 diagnostik
Regulasi
Imajing
RS: yang kompeten
5
10
pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, termasuk pengorganisasianny
Dokumen:
yang dilaksanakan untuk0mengembangkan,
melaksanakan, memper
SK Kepala Pelayanan radiologi dan
5
diagnostik imajing
10
PenunjukanBukti pelaksanaan
Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi,

0
dan dilaksanakan dengan baik
5
10
Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan
0 program kontrol mutu dan dilaksanakan
5
10
Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi

0
dan menetapkan pelayanan rad
5
10
Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan0mereview semua pelayanan radiologi dan
5
10
elayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul. Prosedur kontrol mutu termasuk:
g kompeten
identifikasi..
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
nan radiologi dan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi

0 dan
Regulasi
diagnostik
RS: imajing, dan dilaksanakan
5
Program mutu pelayananradiologi d
10
diagnostik imajing
Dokumen:
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 0
Bukti pelaksanaan program
5
10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
0
pemeriksaan imajing.
5
10
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
0 ditemukan kekurangan.
5
10
Program
kontrol
mutu
termasuk pengetesan reagensia
0
dan larutan.
5
10
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil
0
dan langkah- langkah perbaikan.
5
10
ayanan diagnostik diluar rumah sakit.
ajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima dan mere view hasil kontrol mutunya. Seorang yan
stik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu.
nan radiologi dan
gi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

0
hasil
Dokumen:
pemeriksaan radiologidi luar ruma
5
SK penunjukan pelayanan radiologi da
10
diagnostik imajing luar
Laporan
tentang
pelaksanaan
kontrol
mutu
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab
0
atas kontrol mutu hasil pemeriksaan ra
MoU dengan pelayanan radiologi da
5
diagnostik
imajingluar
10
Prosedur
pelaksanaan
kontrol m
Laporan
tentang
pelaksanaan
kontrol mutu
Penunjukan
staf
yang bertanggungjawab atau orang
0
kompeten yang melakukan tindak lan
5
10
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium0luar rumah sakit diserahkan kepada pimpin
5
10
spesialistik apabila diperlukan.
bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radias i, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila perlu.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ada
nan radiologi dan
daftar
dokter
spesialis
dalam bidang diagnostik

0
Dokumen:
spesialistik
5
Penetapan dokter spesialis di rumah s
10
Surat penugasan klinis
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut
0
bila diperlukan
5
10
>80% Terpenuhi
< 20%
Tidak terpenuhi
mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di r umah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setin
pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberi kan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipand
Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah saki t menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama set
b ut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan
i sebagai berikut dalam :
ng atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
erikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. c) Ketepatan (acuity
nuhi kebutuhan pasien.
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
a asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.
ang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.
TELUSUR
SASARAN
n Rumah Sakit
nit, Dokter, Perawat, PPK

memberikan
sien
nit & Staf Pelayanan
if (Laboratorium,
dan Pemeriksaan
lainnya)
t & Staf Farmasi
mite/Tim & Staf Mutu an Pasien
t & Staf Gizi
uarga
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyusunan Panduan Pelayanan
Pasien
0
5
10
Penyusunan
kebijakan
atau
prosedur tentang keseragaman
pemberian
pelayanan
sesuai
peraturan atau undang-undang
0
5
10
Pelaksanaan atau implementasi

panduan pelayanan pasien
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan,
Pandua
Prosedur, tentang asuhan pas
yang seragam di seluruh rum
sakit
Kompetensi
/kewenangan/UTW
PPK
dalam pelayanan
ng diberikan kepada setiap pasien.
ayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit k erja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
sien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien
apat mengintegrasi kan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi
ter integrasi, manager kasus/case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
ordinasi asuhan. Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan pr aktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil a
pasien (lihat juga PP.5, EP 2).
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Rumah Sakit
n Unit, Dokter, Perawat, PPK
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait

0
diRegulasi
rumah sakit
RS :
5
10
Kebijakan,
Panduan,
Prosedur mengenai pengintegr
dan koordinasi aktivitas asuha
Pelaksanaan terintegrasi antar unit
0
pasien
kerja, departemen, dan pelayanan
5
di rumah sakit
10
Kebijakan/Pedoman/Pandua n
tentang Rekam Medis
Pencatatan kolaborasi hasil atau
0
kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam
rekam medis pasien
5
10
Pengkajian dokter, perawat d

praktisi kesehatan lainnya dala
rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
dapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesme n ulang period
keperawatan, dan asuhan lain untuk memenu hi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses
Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang
uai dengan perubahan kondisi pasien.
a. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang
ena perubahan keadaan pasien yang tiba -tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuha
n pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
encapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebi h baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
minkan tujuan yang bersifat individual, obyektif dan sa saran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulan
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
erawat, PPK lain yang

an asuhan pasien
Perencanaan asuhan untuk setiap

pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi
layanan kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap
0
5
10
Regulasi
Pemberian
asuha
pasien
Dokumen implemetasi : Penjab
dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan )di re
medis Kebijakan/Pedoman/Pan
Penyusunan rencana asuhan secara

0
individual dan berdasarkan data awal
5
pasien
10
Rencana
asuhan
menggunakan
0
SPO tentang Rekam Medis
sasaran terukur, dicatat dalam
5
rekam medis
10
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil
0 asesmen ulang pasien
5
10
Review atau evaluasi dan verifikasi
0
rencana asuhan untuk tiap pasien oleh
5
DPJP dan pencatatan kemajuannya
10
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk

pasien dalam rekam medis
tiap
0
5
10
0
5
10
ni dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan kep erawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, oper
rs ebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lemb
sananya perintah. Pe rintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan
perintah yan g kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
torium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;

an Intesif;
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
erawat, PPK lain
an asuhan pasien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
yang
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan

0 atauRegulasi
terapi (sesuai
RS :
kebijakan ru
5
Kebijakan
yan
10
menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan
pemeriksaan
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan
0
penunjang
mencantumkan
alasa
diagnostik imajing dan pemeri
5
laboratorium klinik termasuk in
10
klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelaya
Penulisan permintaan dilakukan
0
khusus seperti IGD dan Unit
hanya
oleh
petugas
yang
5
Pelayanan
berwenang
10
Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PP
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah terse
klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelaya
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan
Intesif;
Penulisan permintaan di lokasi
yang seragam dalam rekam medis
pasien
0
5
10
o Kompetensi/kewenangan PP
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah terse
dicatat dalam rekam medis pa
a.l. Catatan Terintegrasi
Rekam medis
Formulir
permintaan
pemeriksaan
t dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain da
i, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1).
TELUSUR
SASARAN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
yang
Pencatatan tindakan dalam rekam

medis pasien
0
Kebijakan/Pedoman/Panduan/S
5
PO tentang tindakan / prosedu
10
invasif dan non invasif
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis0pasien
5
Rekam medis
10
masuk kejadian tidak diharapkan.
an asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan a sesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentan
dan diikutsertakan dalam pengambil an keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu
ang hasil asuhan yang tidak diharapkan.
TELUSUR
SASARAN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
keluarganya
SKOR
DOKUMEN
MATERI
yang
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan

0 pengobatan
Regulasi
kepada
RS : pasien dan kelu
5
Panduan
Komunikas
10
pemberian informasi dan ed
yang efektif
SPO pemberian informasi
Panduan tentang Insiden
Keselamatan Pasien
Formulir
pemberian
informasi
Penyampaian informasi tentang

hasil yang tidak diharapkan kepada
pasien dan keluarganya
0
5
10
Regulasi RS :
Panduan
Komunikas
pemberian informasi dan ed
yang efektif
SPO pemberian informasi
Panduan tentang Insiden
Keselamatan Pasien
Formulir
pemberian
informasi
RISIKO TINGGI
entuan pelayanan risiko tinggi.
bagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa pa sien yang digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, a
n dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan da
asien yang ketakutan, bingun g atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan secara
masuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan y ang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan
unaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau efek tok sik dari obat berisiko tinggi (misaln
uk memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat, kompeten dan
di rumah sakit;
kebijakan dan prosedur yang sesuai;
dan prosedur.
ada di dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses. Tambahan pasien dan pelayanan juga diperhitungkan bila
kibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus d
an pelatihan staf dan mengembangkan keb ijakan dan prosedur yang sesuai (lihat juga HPK.1.5, EP 1 dan 2).
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
erawat, PPK lain
an asuhan pasien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
yang
Identifikasi pasien dan pelayanan

risiko tinggi
0
5
10
Pengembangan
kebijakan
dan
prosedur
untuk
pasien
dan
pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang
asuhan berdasarkan kebijakan dan
prosedur yang sudah ditetapkan
0
5
10
0
5
10
i seluruh unit rumah sakit
mberian darah dan komponen darah.
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/
prosedur pelayanan pasien risi
tinggi
Kebijakan/
panduan
prosedur
pemberian
pelayananrisiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan
berisiko tinggi
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
an peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.
h)
aint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang.
yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
apat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
n yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam mengurang i risiko terkait. Sangatlah
en dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain. b.
m proses asuhan. f.
dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untu
ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya (lihat juga HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2, dan AP.1.7).
an harus tercermin dalam kebijakan dan prosedur yan g disyaratkan.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
r dan Dokter Gigi

awatan
Pelaksanaan asuhan pasien gawat

darurat
sesuai
kebijakan
dan
prosedur
TELUSUR
SASARAN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
SKOR
Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/ pros
pelayanan pasien gawat darur
Rekam medis
Sertifikasi/bukti pelatihan
PPK
DOKUMEN
MATERI
yang
Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai

0 kebijakan
Regulasi
dan prosedur
RS :
di seluruh ru
5
Kebijakan/
panduan/
10
prosedur
pelayanan
resusitasi
0
5
Rekam medis
10
TELUSUR
SASARAN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
atorium
SKOR
MATERI
yang
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah

0 dan
5
10
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
uarga
SKOR
yang
Rekam medis
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
DOKUMEN
MATERI
yang
Pemberian asuhan untuk pasien

dengan penyakit menular sesuai
kebijakan dan prosedur
immuno-suppressed
sesuai
SASARAN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan
prosedur pelayanan pasien de
penyakit menular
Kebijakan/
Panduan/
prosedur pelayanan pasien
immuno-suppressed
Rekam medis
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
DOKUMEN
MATERI
yang

dialisis
sesuai
kebijakan
dan
prosedur
TELUSUR
SASARAN
prosedur penanganan,
penggunaan, dan pemberia
darah dan komponen darah

0
Regulasi RS :
koma
sesuai
kebijakan
dan
5
Kebijakan/
Panduan/
prosedur
10
prosedur pelayanan pasien ta
terminal
Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu
0 hidup
sesuai kebijakan dan prosed
5
10
0
Kebijakan/
panduan/
5
prosedur pelayanan pasien de
10
alat bantu hidup
Rekam medis
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
TELUSUR
n unit
erawat, PPK lain
an asuhan pasien
produk
Regulasi
darah
RS :sesuai kebijakan d
Kebijakan/
panduan/
MATERI
SASARAN
n unit
erawat, PPK lain
an asuhan pasien
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
SKOR
MATERI
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan
prosedur pelayanan dialisis
Rekam medis
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
DOKUMEN
erawat, PPK lain

an asuhan pasien
yang
Penggunaan
alat
penghalang
/pengikat sesuai kebijakan dan
prosedur
TELUSUR
SASARAN
0
5
10
0
5
10
SKOR
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/
prosedur pelayanan pasien den
alat penghalang/ pengikat (res
Rekam medis
DOKUMEN
MATERI

an asuhan pasien Termasuk Staf yang rentan dan lanjut usia dengan
si Medik Pasien
ketergantungan sesuai kebijakan dan
prosedur
0
5
10
0
5
10
Pemberian asuhan untuk pasien anak

dan anak dengan
ketergantungan sesuai kebijakan
dan prosedur
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedu
pelayanan pasien rentan, lanju
anak- anak dengan ketergantu
bantuan dan risiko kekerasan.
Rekam medis
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
0
5
10
0
5
10
Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan 0
pemberian asuhan untuk pasien deng
5
10
0
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SASARAN
r
awatan
ilitasi Medik
MATERI
yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain sesuai
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan/
kemoterapi
Sertifikasi/bukti
pelatihan
PPK
an konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
roses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelaya
seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten denga
uhan pasien dan r encana asuhan, DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutri
akan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan d
kanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
DOKUMEN
SASARAN
r dan Dokter Gigi
awatan
MATERI
Penyediaan makanan atau nutrisi

0
Regulasi RS :
yang sesuai untuk pasien secara
5
Kebijakan/ Panduan/ prose
reguler
10
pelayanan gizi
SPO
pemberian
edukasi
Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien
0 rawat
inap sebelum
pemberian
m
Formulir pemberian edukas
5
10
Pemesanan makanan berdasarkan
0
Daftar
menu
status gizi dan kebutuhan pasien
5
makanan
pasien
rawat
10
Pengkajian
status
gizi
dala
Pemilihan variasi makanan secara
0
rekam medis
konsisten dengan kondisi pasien dan
5
pelayanannya
10
Pemberian edukasi tentang batasan

diet pasien kepada keluarga pasien bila
mereka menyediakan makanan untuk
pasien
0
5
10
dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
memastikan keamanan dan sesuai dengan undang -undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapa
kan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk p
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyiapan
makanan
dengan
meminimalkan risiko kontaminasi
dan pembusukan
Penyimpanan makanan dengan
meminimalkan risiko kontaminasi dan
pembusukan
Penyimpanan
produk
nutrisi
enteral sesuai rekomendasi pabrik
Pendistribusian makanan secara tepat
waktu
dan
memenuhi
permintaan khusus
Pelaksanaan
praktik
sesuai
peraturan dan perundangan yang
berlaku
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
Pedoman
pelayanan gizi
Prosedur
penyiapan mak
Prosedur penyimpanan
makanan
Prosedur
penyaluran ma
Laporan proses/kegiatan
Jadwal
pemberian ma
nya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nu trisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi,
rekam medisnya. Dokter, peraw at dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
SASARAN
awatan
r dan Dokter Gigi
DOKUMEN
MATERI
Pemberian terapi nutrisi kepada
pasien dengan risiko nutrisi
Proses
menyeluruh
meliputi
perencanaan,
pemberian,
dan
monitoring/evaluasi terapi nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien
terhadap terapi nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis
pasien tentang respons pasien
terhadap terapi gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan
pelayanan gizi
Prosedur perencanaan
terapi nutrisi
Prosedur
pemberian tera
nutrisi
Prosedur
memonitor tera
nutrisi
Pengkajian status gizi dala
rekam medis
ng tidak teratasi mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik dan psikologis. Hak pasien untuk mendapatkan ases
an Tujuan). Berdasarkan lingkup p elayanan yang disediakan, rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelola
n ulang. b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.

lolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing (lihat juga
ngelolaan nyeri (lihat juga HPK.2.4).
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
r dan Dokter Gigi
awatan
alaksanaan Nyeri
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyusunan prosedur identifikasi
pasien yang kesakitan/ berisiko
mengalami nyeri
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedu
manajemen nyeri

yang
mengalami nyeri
sesuai
pedoman manajemen nyeri
Komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarganya tentang rasa nyeri
0
5
10
0
5
10
Pengkajian nyeri dalam rek
medis
Dokumen pelatihan
Edukasi dan pelatihan staf rumah

sakit yang terkait tentang rasa nyeri
0
5
10
n yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gej ala yang berhub
g berhubungan dengan masalah -masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan prose
dalam melayani angg ota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.
s mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberi kan (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe
it mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
kelola secara tepat.
n hormat dan respek.
uhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
a gejala-gejala.
dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien d
bat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rum
ien dan keluarga;
anan;
al dan budaya dari pasien dan keluarganya.
asien yang unik pada akhir hidupnya (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan
terhadap asuhan yang diberikan.
TELUSUR
SASARAN

an asuhan pasien Staf lain
an pasien Pasien, keluarga
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Edukasi atau sosialisasi staf tentang
kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan
Penyusunan panduan pelayanan
tahap terminal sesuai dengan kebutuhan
pasien yang akan meninggal
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan/
prosedur pelayanan pasien ta
terminal yang memuat :
- Asesmen pasien
- memastikan bahwa
gejala-gejalanya akan dilakuka
asesmen dan dikelola secara t
- memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal dilay
dengan hormat dan respek.
- melakukan asesmen keada
pasien sesering mungkin sesua
kebutuhan untuk mengidentifik
gejala- gejala.
- merencanakan
pendekatan preventif dan tera
dalam mengelola gejala-gejala
- menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan don
organ
- menghormati nilai yang dia
pasien, agama dan preferensi
budaya
- mengikutsertakan pasien d
keluarganya dalam semua asp
pelayanan;
Evaluasi
tentang
kualitas
pemberian asuhan akhir kehidupan oleh
staf rumah sakit dan keluarga pasien
0
5
10

- Asesmen pasien
- memastikan bahwa
gejala-gejalanya akan dilakuka
asesmen dan dikelola secara t
- memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal dilay
dengan hormat dan respek.
- melakukan asesmen keada
pasien sesering mungkin sesua
kebutuhan untuk mengidentifik
gejala- gejala.
- merencanakan
pendekatan preventif dan tera
dalam mengelola gejala-gejala
- menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan don
organ
- menghormati nilai yang dia
pasien, agama dan preferensi
budaya
- mengikutsertakan pasien d
keluarganya dalam semua asp
pelayanan;
- memberi respon pada

masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan buday
pasien dan keluarganya.
- mendidik staf tentang
pengelolaan gejala- gejala.
- Rekam medis
dan kehormatannya.
g kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara :

atau sekunder
n
ual dari pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan kesedihan
dan keluarga
han
TELUSUR
SASARAN
Perawat, PPK lain yang

kan asuhan pasien Staf lain
gan pasien Pasien, keluarga
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pemberian
intervensi
kepada
pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan
gejala primer atau sekunder
0
5
10
Regulasi RS :
Kebijakan/
Panduan/
- Asesmen pasien
- memastikan
bahwa
gejala-gejalanya akan dilakuk
asesmen dan dikelola secara
- memastikan
bahwa pasie
dengan penyakit terminal dila
Pencegahan terjadinya gejala dan

0
komplikasi terkait intervensi nyeri pada
5
pasien
10
Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya
0
meliputi aspek psikososial, emo
5
10
Pemberian intervensi pada pasien

dan keluarga berdasarkan agama,
kepercayaan, dan budaya pasien serta
keluarganya
Pengambilan keputusan terhadap
pemberian asuhan dilakukan dengan
melibatkan pasien dan keluarganya
0
5
10
0
5
10
agama dan preferensi

budaya
- mengikutsertakan pasien
dan keluarganya
dala
semua
aspek pelay
- memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan bud
dari
pasien
dan
keluarganya.
- mendidik staf tentang penge
gejala- gejala.
- Rekam medis
>/= 80% Terpenuhi

20-79%
Terpenu
sebagian
< 20%
Tid
terpenuhi
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, und
termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarka
suk sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan y
untuk kedaruratan, dapat diberikan di dalam rumah sakit , atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain,
tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan.
asi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terha dap pelayanan anestesi. Sumber luar memenuhi undang-und
pun keselamatan pasien yang memadai.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelayanan Kesehatan) yang

layanan anestesi, sedasi- dalam
dari luar
Regulasi tentang pelayanan anestesi

yang sesuai dengan peraturan yang
berlaku
0
5
10
Implementasi dari regulasi tersebut
0
5
10
Acuan:
PMK
519/Menkes/Per/III/2011
Tentang
Pedoman
Penyelenggaraan Pelayana
Anestesiologi dan Terapi Int
di RS
Regulasi
Implementasi pelayanan anestesi utk

emergensi di luar jam kerja
0
Regulasi
tentang
5
pelayanan anestesi di RS
10
Dokumen
:
Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan
0
rekomendasi
direktur
Daftar
pelayanan
aneste
5
sedasi
moderat/dalam
10
Daftar sumber anestesi d
luar RS berdasarkan rekom
direktur/kepala/PJ Pelayana
Anestesi
ngelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
mimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pe ngalaman, konsisten de
awab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi :
aining) kebijakan dan prosedur
ting
sedasi moderat dan dalam)
asi moderat dan dalam)
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
awab/Kepala
tesi
Implementasi pelayanan
yang seragam di RS
anestesi
Persyaratan ketua tim anestesi
Regulasi pelayanan anestes

Kebijakan, Panduan, Prosed
tentang asuhan pasien yan
seragam di seluruh rumah
UTW Kepala/PJ Pelayanan
Anestesi
0
5
10
Implementasi dari uraian tugas ketua

tim tersebut
0
5
10

tim tersebut
0
5
10

tim tersebut
0
5
10

tim tersebut
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
0
5
10
Dokumen : Rekam medis
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi terhadap regulasi yang
memuat sedikitnya a) sampai f)
0
5
10
Implementasi ketua tim anestesi

dalam
pengembangan
regulasi
pelayanan anestesi
Implementasi asesmen
prasedasi
sesuai regulasi pelayanan
0
5
10
0
5
10
Persyaratan tim anestesi
0
5
10
Implementasi dari tim tersebut

dalam memonitor pasien selama
sedasi
0
5
10
Regulasi
Panduan pelayanan aneste
(termasuk sedasi
moderat/dalam)
Dokumen :
Keterlibatan PPK dlm
penyusunan kebijakan, pros
Daftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewen
n para PPK terkait
Asesmen
prasedasi da
rekam medis pasien
Hasil
pemantaua
pasien selama sedasi
Kriteria
untuk
pemulihan dari sedasi
Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan

0
dari sedasi
5
10
Implementasi sedasi moderat dan dalam
0
5
10
esmen prainduksi.
rencanakan dengan seksama. Asesmen pra anestesi pasien me rupakan basis untuk perencanaan tersebut
emberikan informasi yang diperlukan bagi :
asesmen pra anestesi.

nap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. Bila anestesi
duksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masing- masing didokumentasikan sen
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi asesmen praanestesi
Implementasi asesmen pra induksi
0
5
10
0
5
10
Persyaratan petugas yang boleh

melakukan pelayanan tersebut
0
5
10
Pendokumentasian
medis
0
5
10
dalam
rekam
Dokumen :
Daftar PPK anestesi,
kompetensi/kewenang an
Bukti
pencatatan asesm
praanestesi dan prainduksi
dalam rekam medis
kan di rekam medis pasien
dalam catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan info rmasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi
an medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
perencanaan
pelayanan anestesi di tiap pasien
Pendokumentasian
tersebut
a atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.
pelayanan
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Bukti
pencatatan
perencanaan pelayanan an
dalam rekam medis
a, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan
uk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK.6.4, E
ni.
TELUSUR
SASARAN
ggota tim anestesi

au keluarga
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi pemberian edukasi
informed consent tentang risiko,
manfaat dan alternatif anestesi
0
5
10
Regulasi
pember
informasi dan persetujuan
tindakan kedokteran
Persyaratan
pemberi
informed consent tersebut
0
5
10
Dokumen :
Kompetensi/kewenangan
PPK anestesi,
Materi edukasi
Formulir
persetujuan
penolakan tindakan
edukasi/
esi pasien
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
pencatatan
anestesi yang digunakan
rekam medis
Implementasi
pencatatan
anestesi yang digunakan
rekam medis
Implementasi pencatatan tim
obat
dalam
0
5
10
teknik
0
dalam
5
10
anestesi yang terlibat0 dalam
5
10

Dokumen :
Rekam
medis pa
rekam medis
dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien
g status pasien selama pemberian anestesi (umum, spina l dan regional) dan periode pemulihan. Metode monitoring
mpleksitas dari pembedahan atau prosedur l ain yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian, dalam semua kasu
am rekam medis pasien.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi pemberian aneste

Dokumen :
Bukti
hasil peman
status fisiologis pasien sela
pemberian anestesi dalam
medis
MATERI
Implementasi regulasi pemantauan
selama pemberian anestesi
Implementasi pemantauan status fisiologis pasien

0
sekama pemberian anestesi
5
10
Pendokumentasian hasil pemantauan
dalam rekam medis
0
5
10
asien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.
pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pa
n ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumenta
ring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif beriku t ini :

seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jaw
seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang
idokumentasikan dalam rekam medis pasien
at yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti
saraf.
ng pemulihan) dicatat.
TELUSUR
SASARAN
pelayanan ruang pulih
rkan hasil asesmen.
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi pemantauan selama
pemulihan
Pendokumentasian
hasil
selama dalam pemantauan
temuan
Implementasi pemindahan pasien

dari unit pasca anestesi sesuai alternatif
yang diuraikan dalam a) samapai c)
Pendokumentasian waktu
dan diakhirinya pemulihan
dimulai
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

monitoring pasca anestesi
Dokumen :
Daftar PPK pelayanan
pulih
Hasil
pemantaua
selama di ruang pemulihan
dalam rekam medis
Kriteria
pemindahan
pasien dari unit pasca
anestesi/ruang pulih
a penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Ases men pasien adalah dasar untuk memilih prosedur
ap
diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari
rsedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan
atus pasien, termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari p rosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagn
TELUSUR
SASARAN
yanan bedah / DPJP
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi pelayanan bedah

Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi
dalam rekam medis
MATERI
Implementasi
pendokumentasian
asesmen pasien
dari
informasi
Implementasi rencana asuhan bedah

sesuai informasi asesmen
Pendokumentasian
diagnosis
pra
operatif dan rencana tindakan dalam
rekam medis
0
5
10
0
5
10
a atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
si yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pembe rian asuhan dan memberikan persetujuan
ati pasien.
ormasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. Dok ter bedah yang bersangkutan atau petugas yang kompeten lain
TELUSUR
SASARAN
eluarga
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi pemberian informed
consent pada pasien, keluarga dan
pembuat keputusan tentang risiko,
manfaat, komplikasi dan alternatif terkait
prosedur bedah yang direncanakan
0
5
10
Acuan :
Manual
Konsil
Kedokteran Indonesia tenta
persetujuan tindakan kedok
Regulasi tentang komunika
yang efektif dalam pember
edukasi dan informasi
Dokumen :
Formulir
Formulir
penolakan
kedokteran
informed con
persetujuan/
tindakan
Implementasi pemberian informed consent juga mencakup

0
kebutuhan, risiko, manfaat
5
10
Implementasi pemberian informed

consent oleh dokter bedah
0
5
10
en untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
akan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan
hli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontin uum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan laporan
i (l ihat juga PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3).
atan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai peng ganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis tindak
asi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan f)
tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.
TELUSUR
SASARAN
DPJP
ah
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi pencatatan laporan
operasi yang sekurang-kurangnya
memuat a) sampai f)
0
5
10
Implementasi pencatatan laporan

operasi tersebut dalam rekam medis
pasien tersedia sebelum pasien
meninggalkan ruang pemulihan
0
5
10
Prosedur bedah dan tentan

laporannya
Dokumen :
Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
a setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
okal tanpa anestesi umum atau regional maupun seda si.
hnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan .
an pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindaha n ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. Inform
engidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam stat
monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga PAB.5.3).
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
DPJP
ah
Implementasi pemantauan status

fisiologis pasien selama pembedahan
0
5
10
Pendokumentasian hasil pemantauan

dalam rekam medis pasien
0
5
10
Prosedur monitoring pasca

bedah
Dokumen :
Bukti pemantauan status
fisiologis pasien selama
pembedahan dalam rekam
Oleh karenanya, penting untuk merencanakan asuhan terse but, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat (setting) as
naan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. As
kan kelanjutan pelay anan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
TELUSUR
SASARAN
DPJP terkait
ait
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan

0 medis, Regulasi
keperawatan
pelayanan
dan yang
bedah
lain
5
10
Dokumen :
Bukti rencana asuhan
bedah
dalam
Pendokumentasian rencana asuhan
0
rekam medis
pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP
5
atau seseorang yang mewakili DPJP
10
Pendokumentasian
keperawatan pasca bedah
Implementasi
rencana
0
5
10
pendokumentasian dalam rekam 0medis pasien tersebut.

5
10
Pendokumentasian
dalam
rekam
medis pasien dalam 24 jam tindakan
bedah
0
5
10
Implementasi
tersebut
0
5
10
rencana
asuhan
>/= 80% Terpenuhi

20-79%
Terpenu
sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi
turan yang berlaku dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.
anisir secara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dari
b tergantung pada struktur organisasi dan staffing. Pada saat apoteker tidak hadir, obat-obat bisa dikelola oleh setiap u
suatu sentral farmasi yang besar, bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan dise
m rumah sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun unit khusus. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukk
ah sakit.
mah sakit memberlakukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun. Review tahunan
gan manajemen pengobatan. Informasi dan pengalaman termasuk, contoh sebagai berikut : Seberapa baik sistem itu
perti penambahan obat
prioritas perbaikan sistem berkelanjutan dalam hal mutu dan keamanan penggunaan obat.
TELUSUR
SASARAN
h Sakit
masi
dokter gigi
an
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan

0
Acuan:
obat di rumah sakit
5
UU
44/2009
tentang
10
Rumah Sakit
KMK 1197/2004 tentang St
Pelayanan Farmasi Rumah
Struktur
dalam pengelolaan proses

0
obat
Regulasi RS :
5
Kebijakan
pelayanan
10
farmasi lengkap
Pedoman
Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen
0 dan penggunaan obat dalam ru
pengorganisasian farmasi,
5
struktur organisaasi, uraian
10
tugas masig- masing staf
Pelaksanaan
organisasi
review
terkait
(monitoring
dan evaluasi) atas 0(dokumentasi) sistem manajemen o

5
Dokumen Implementasi:
10
Formularium rumah sakit
&info
obat
di
uit
Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai
0 UU dan
pelayanan
5
Bukti review system mana
10
obat
Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan
0
obat
5
10
nsupervisi pelayanan farmasi atau kefarmasian (pharmaceutical).
pelayanan farmasi atau kefarmasian. Petugas ini mempunyai izin, sertifik at dan terlatih. Supervisi meliputi semua pros
m MPO.7 sampai dengan MPO.7.1.
TELUSUR
SASARAN
masi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi
untuk
mensupervisi
semua
aktivitas
pelayanan farmasi
Pelaksanaan
supervisi
pelayanan farmasi
terhadap
proses
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS :
Pedoman pengorganisas
farmasi (uraian jabatan
supevisor)
SK
pengangkatan
supervisor (STRA dan SIPA
lengkap)
Dokumen Implementasi
Catatan supervisi
emesanan, ada di stok atau siap tersedia.
uk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan keseha tan. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sakit,
gembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
alam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama /kolaboratif yang mempertimba
dang -kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang ti
s untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut dan saran substitusinya.
SASARAN
masi
TELUSUR
SKOR
MATERI
Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau

yang siap tersedia dari sumber luar
0
5
10
Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai

perkembangan terbaru
0
5
10
dokter gigi
n obat di rumah sakit
DOKUMEN
SPO
ketidaktersediaan
obat
dan
pemberitahuan kepada dokter pembuat
resep serta saran substitusinya
0
5
10
Regulasi :
Memiliki
Formularium RS
Prosedur
tentang
penanganan
bila terjadi
ketidaktersediaan stok oba
Formularium
dan
Daftar stok obat RS
Bukti
Rapt
PFT dala
menyusun Formularium
MoU
dengan pem
obat
jaga dan memonitor daftar obat serta penggunaan obat di rumah sakit. Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daf
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring obat. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat da
efektivitas, risiko dan biaya. Ada proses atau mekanisme untuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru
kan dalam d aftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat, ada proses untuk memonitor ketepatan dari indikasi, bagaima
ng tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selama periode pengenalan.
an informasi safety dan informasi efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. Dalam hubung
astikan bahwa obat terlindungi dari kehilangan atau pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana
TELUSUR
SASARAN
rmasi
dan terapi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Metode pengawasan penggunaan obat dalam
rumah sakit
Sistem
pengamanan atau
perlindungan
terhadap kehilangan atau pencurian di
seluruh rumah sakit
Sosialisasi dan pelibatan tentang proses
pemesanan, penyaluran, pemberian, dan proses
monitorin pasien, evaluasi dan menjaga daftar
obat
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Surat keputusan jika ada penambahan atau

pengurangan obat dari daftar beserta
kriterianya
0
5
10
Monitoring
bagaimana
sekiranya
ada
penambahan obat baru dan KTD yang tidak
diantisipasi
0
5
10
Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat

rumah sakit berdasarkan informasi tentang
safety dan efektivitas
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan pengawasan
penggunaan obat dan
pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman
pelayanan fa
tentang : pengawasan d
distribusi obat di RS
Kriteria menambah dan
mengurangi obat dalam
formularium
Form usulan obat baru
Form
monitorin
penggunaan obat baru d
Proses
rev
formularium
(minimal
setahun
sekali)
dan
Notulen rapat
au yang normal tersedia di rumah sakit atau sewaktu -waktu bilamana farmasi tutup
Ada proses untuk memberi persetujuan untuk pengadaan obat tersebut. Juga, ada saat dimana obat dibutuhkan pada
p rumah sakit membutuhkan suatu pere ncanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tentang prosedur yang
SASARAN
masi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi :
Regulasi
SPO bila persediaan
obat/stokkosong
SPO
bila
farmas
tutup/persediaan obat ter
MATERI
SPO alur proses persetujuan dan pengadaan
obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau
tidak termasuk dalam daftar obat rumah sakit
SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi
tutup atau persediaan obat terkunci
0
5
10
Buku catatan dan Form
permintaan obat/alkes bila
kosong/tidak tersedia di RS
SPO bila persediaan

obat/stokkosong
SPO
bila
farmas
tutup/persediaan obat ter
Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait
Buku catatan dan Form
permintaan obat/alkes bila
kosong/tidak tersedia di RS
0
5
10
asi atau kefarmasian, atau di unit asuhan pasien pada uni t-unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. Standar
at disimpan. Dalam semua lokasi tempat obat disimpan, hal berikut ini adalah jelas :
at sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku

obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwars a dan peringatan;
upakan kebutuhan klinis yang penting dan bila disimpan dalam unit asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mence
atan Pasien III, EP 1 dan 2).
kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar; dan f)
Kebijakan rumah sakit menjabarkan car
SASARAN
masi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai

bagi stabilitas produk
Pelaporan secara akurat tentang bahan yang
terkontrol
sesuai
undang-undang
dan
0
5
10
0
5
10
Pelabelan secara akurat terhadap obatobatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat, dengan menyebutkan isi,
tanggal kadaluwarsa, dan peringatan
0
5
10
Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan

rumah sakit terhadap tempat penyimpanan obat
untuk memastikan obat disimpan secara benar
0
5
10
Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang

cara identifikasi dan penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
0
5
10
atan/medications dan produk nutrisi yang tersedia
Regulasi :
Pedoman penyimpanan o
lengkap untuk masing mas
area penyimpanan
Kebijakan
pelabelan
obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan oba
Kebijakan
pelaporan
obat dari unit
Laporan
narkotik
&
psikotropik
Bukti pelabelan obat
bahan kimia yang digunaka
menyiapkan obat
Dokumen/catatan inspek
berkala
Formulir
obat
rekonsiliasi
ktif), lingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien), kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse,misuse), misal oba
u didukung oleh kebijakan sebagai pedoman untuk penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya. Kebijakan
a perlu, ca ra penyimpanan dan setiap distribusi.
TELUSUR
SASARAN
masi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kebijakan
rumah
sakit
tentang
cara
penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Kebijakan
rumah
sakit
tentang
cara
penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Kebijakan
rumah
sakit
tentang
cara
penyimpanan dan pengendalian sampel obat
Monitoring dan evaluasi berkala tentang
penyimpanan obat harus sesuai dengan
kebijakan rumah sakit
Regulasi :
Pedoman
pelayanan ten
penyimpanan produk nutr
radioaktif dan obat sample
SPO
penyimpanan pr
nutrisi,
SPO
penyimpanan
radioaktif
SPO penyimpanan obat
sampel
di luar farmasi.
si yang tepat adalah sangat penting/ kritis. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang har
da di kamar operasi. Lemari, meja tro li, tas atau kotak emergensi dapat digunakan untuk keperluan ini. Untuk memast
atu prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
arsa. Jad i rumah sakit memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
SASARAN
masi
dan terapi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penyediaan obat-obat emergensi pada unitunit dimana diperlukan atau yang bisa segera
diakses di dalam rumah sakit untuk kebutuhan
emergensi
0
5
10
Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang

penyimpanan, penjagaan, dan perlindungan obat
emergensi dari kehilangan atau pencurian
0
5
10
Monitor dan penggantian obat emergensi

yang kadaluwarsa atau rusak secara tepat
waktu
0
5
10
Regulasi
Kebijakan penyimpanan o
emergensi, standar obat
emergensi di masing-masin
unit.
emergensi di masing- masi
unit
SPO penggantian obat
emergensi yang rusak atau
kadaluarsa
Catatan
supervise/penggantian
obat emergensi
dan mengembalikan atau memusnahkan dengan cara yang aman dan benar obat-obatan yang ditarik kembali oleh pab
naan atau pemusnahan dari obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman (outdated).
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
SPO penarikan obat
0
5
10
0
5
10
masi
Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan
obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan
zaman
Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat
yang kadaluwarsa atau ketinggalan zaman
Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian

kebijakan dan SPO, berita acara pemusnahan obat
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan penarikan oba
Kebijakan pengelolaan ob
kadaluarsa
Pedoman / prosedur pela
tentang penarikan obat,
pengelolaan obat kadaluars
pemusnahan obat
Berita acara pemusnahan
0
5
10
sedur
kan dan prosedur rumah sakit. Para staf medis, perawatan, farmasi dan administratif berkolabor asi untuk mengembang
ktek penulisan resep, pemesanan da n pencatatan yang benar. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesa
kebijakan rumah sakit men gatur tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Ada daftar dari semua obat terki
ter. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur unt uk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk
SASARAN
h Sakit Kepala Unit

masi
dokter gigi
an
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kebijakan atau regulasi tentang peresepan,
pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan tentang : Peres
Pemesanan obat Pencatata
SPO bila resep tak
terbaca/tak jelas
SPO dan
telaah
rekonsiliasi
ob
Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan penulisan
0
resep
pemesanan
yang
5
10
Rapat Panitia Farmasi
Rapat PFT pengembangan kebijakan dan SPO
0
menyusun/mengmbang kan
5
Kebijakan dan SPO
10
Pelatihan staf dalam penu
Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan
0
resep, pemesanan
resep, pemesanan, dan pencatatan
5
10
Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan

mencantumkan daftar obat yang sedang
dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di rumah
sakit) dalam rekam medis dan catatan di bagian
farmasi
Aturan
bagi
staf
farmasi
untuk
membandingkan permintaan pertama obat dengan
daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai
prosedur rumah sakit
0
5
10
pencatatan obat
Formulir
rekonsiliasi
0
5
10
nulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan
sakit menjabarkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima /akseptabel dari suatu pemesanan atau penulisan resep
kurangnya :
Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep
perlukan
re nata, atau bila perlu) atau pesanan obat yang lain.
ngan nama yang nama-obat-rupaucapan-mirip/NORUM (look-alike, sound-alike)
k terbaca atau tidak jelas
setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, d alam daftar tunggu (standing), automatic
ifikasi pesanan yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1)
n anak
bat. Kebijakan yang diimplementasikan akan tercermin dalam pesanan yang lengkap. yang dicatat dalam
nformasi yang dibutuhkan untuk penyaluran dan pemberi an obat berdasarkan pesanan yang lengkap.
TELUSUR
SASARAN
masi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Regulasi :
Kebijakan
penulisan
memuat 9 elemen
Kebijakan atau regulasi tentang penulisan
resep dokter dan dokter gigi yang memuat
minimal elemen a) sampai dengan i)
Resep sesuai kebijakan
0
5
10
Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter

dan dokter gigi rumah sakit mengenai
kebijakan atau regulasi tersebut
0
5
10
k menuliskan resep atau memesan obat -obatan.
ngalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawa b untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan
ser tifikasi, hukum, atau peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obat- obatan. Suatu rumah sakit dapat
perseorangan, misalnya untuk bahan yang dikendalikan, bahan -bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat investiga
nan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang-orang lain yang mengeluarkan obat. Dalam situasi emergen
uk penulisan resep atau pemesanan obat.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
SASARAN
masi
DOKUMEN
MATERI
Kebijakan atau regulasi mengenai orang yang
0
diizinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi
5
lisensi terkait, undang-undang, atau peraturan
10
untuk dapat menuliskan resep atau memesan obat
Regulasi :
Kebijakan
penulisan re
umum sesuai ketentuan
perundang- undangan
Peraturan yang menetapkan batasan bagi

petugas (bila perlu) untuk penulisan resep atau
pemesanan obat
Kebijakan
batasan
penulisan resep khusus (m
obat kemoterapi, radioaktif
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang
berhak menuliskan resep
daftar orangnya dan siapa
berhak menulis resep khu
serta daftar orang juga daf
orang yang berhak memesa
obat dan alkes
0
5
10
Identifikasi petugas yang menulis resep dan

memesan obat oleh staf farmasi atau orang lain
yang mengeluarkan obat
0
5
10
asien
tar obat yang diresepkan atau dipesan untuk pasien bese rta dosis dan berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat
terpisah, maka lembaran te rsebut diselipkan dalam rekam medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan.
SASARAN
masi
ih
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pencatatan obat yang diresepkan
dipesan untuk setiap pasien
atau
0
5
10
Pencatatan dosis untuk setiap pemberian

obat
0
5
10
0
5
10
Penyimpanan informasi obat dalam rekam

medis pasien atau status pasien saat
pemulangan atau pemindahan
Regulasi:
SPO Penyertaan formulir
pencatatan obat dalam sta
pasien saat pasien dipindah
dipulangkan
Formulir
pencatatan
pemberian obat memuat n
obat dan dosis serta menc
Informasi obat (misal bila
perlu)
t dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai undang-undang, peraturan dan standar praktek profesional. Rum
nyaluran obat yang aman dan bersih. Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi (misalnya unit pelay
n dan kebersihan). Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti i.v. dan epidural) dilatih dalam prins
ng dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek profesional (misalnya mencampur obat cytotoxic).
TELUSUR
SASARAN
masi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan
dalam area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan suplai yang memadai
0
5
10
Persiapan dan penyaluran obat dilakukan

sesuai
undang-undang,
peraturan,
dan
standar praktik profesional
0
5
10
Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang

menyiapkan produk steril
0
5
10
Regulasi :
Pedoman/
prosedur
pelayanan tentang penyiap
dan penyaluran obat dan p
steril
Sertifikat
pelatihan te
aseptic untuk petugas terka
elaah ketepatan setiap resep atau pesanan obat, o bat yang baru saja diresepkan atau dipesan, atau bilamana kedapata
abarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan o
mberian obat bila obat disalurkan dari lokasi diluar farmasi. Bila timbul pertanyaan, petugas yang meresepkan atau mem
oleh profesional yang terlatih terhadap :
nsial;
obat-obatan lain atau makanan;
Kontra indikasi yang lain

k melakukannya baik atas dasar pendidikan maupun latihan, se suai dengan kewenangan atau telah
penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keadaan darurat a tau bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pembe
dakan radiologi intervensional atau diagnostik imajing dimana obat merupakan bagian dari prosedur.
g diberikan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur.
atau interaksi obat dan alergi obat, software harus di-update sesuai jadwal yang tepat.
SASARAN
masi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang
0
dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 5
10
Regulasi :
Kebijakan
yang
menetapkan kriteria inform
spesifik
Proses penelaahan ketepatan resep atau

pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian obat
0
5
10
Proses menghubungi petugas yang menulis

resep
atau
memesan
obat
bila
ada
pertanyaan
0
5
10
Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan

penelaahan resep atau pemesanan obat
0
5
10
pasien
apa
yang
dibutuhkan untuk penelaah
resep yang efektif
dan kr
telaah
resep/pemesanan
SPO
Penelaahan
ketepatan resep sebelum
pemberian (minimal 7 elem
SPO
menghubungi
petugas bila tulisan
resep/pesanan tak jelas/tim
pertanyaan
Panduan telaah interaksi
obat (bila belum memiliki s
ware drug interaction)
Uji kompetensi petugas
Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang
0
penelaah resep
menerima
obat
untuk
memfasilitasi
5
Penetapan
software
penelaahan
10
komputer untk interaksi ob
Update komputer secara berkala bila untuk meng-cross-check
0 obat alergi
memakai
software
kompute
serta
ketentuan
untu
5
dating
10
Form
telaah
resep/pesanan obat
Bukti bukti telaah
resep/pesanan obat
t, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat
erhana untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesala han dalam pendistribusian dan pemberian. Ketika suatu oba
m bentuk / wadah (container) yang berbeda dan tidak segera diberikan obat harus diberi label dengan nama obat,
asi sentral dan titik distribusi obat yang lain di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem menunjan
SASARAN
masi
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembuatan/penyusunan sistem yang seragam
di rumah sakit dalam penyaluran dan
pendistribusian obat
Pelabelan obat secara tepat, dengan nama
0
obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 5
kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat
10
disiapkan
Penyaluran obat dalam bentuk yang paling
siap diberikan
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan
penyaluran
pendistribusian obat seraga
Kebijakan pemberian lab
untuk obat yang dikeluarka
wadah asli
0
5
10
Bukti
pengecekan
keakurasian penyaluran ob
dan tepat waktu
Laporan indikator mutu
dan ketepatan waktu
pelayanan
wadah asli
Bukti
pengecekan
keakurasian penyaluran ob
dan tepat waktu
dan ketepatan waktu
pelayanan
Pembuatan
sistem
yang
penyaluran obat secara akurat
mendukung
Pembuatan
mendukung penyaluran obat

0
secara tepat waktu
5
10
sistem
yang
0
5
10
k memberikan obat
huan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit berta nggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan
berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang -undang atau peraturan untuk pemberian obat. Suatu rumah sakit bisa membu
atau radioaktif dan obat investigatif. Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan y
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
Identifikasi petugas yang kompeten atau

berwenang untuk memberikan obat
0
5
10
Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi

yang dimiliki oleh petugas yang memberikan obat
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan
yang
menetapkan staf yang
berwenang memberikan ob
Pedoman pengorganisasi
yang memuat uraian jabata
Penetapan batasan (bila perlu) terhadap

pemberian obat oleh petugas
0
5
10
SASARAN
masi
MATERI
at inap
keperawatan
STR dan SIP dari orang ya
diberi kewenangan membe
obat
betul berdasarkan pesanan obat
).
ian obat-obatan.
es telaah ketepatan seperti diuraikan dalam MPO.5.1 harus juga dijalank an oleh seorang petugas yang kompeten.
SASARAN
masi
at inap
keperawatan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau
pesanan
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan waktu tunggu
pelayanan obat
Pedoman/
prosedur
verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis d
rute pemberian
Regulasi :
pelayanan obat
Pedoman/
prosedur
verifikasi pesanan obat
berdasarkan jumlah, dosis d
rute pemberian
Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan

0
5
10
Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan
0
resep atau pesanan obat
5
10
Rekam medis
Pemberian obat secara tepat waktu
0
5
10
Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya0dalam status pasien
5
10
t oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration) maupun obat contoh (sample)
an terhadap sumber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Obat yang dibawa ke da
anggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien. Penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang
h sakit, diketahui DPJP da n dicatat dalam status pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sam
TELUSUR
SASARAN
masi
at inap
keperawatan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi
kebijakan yang mengatur penggunaan obat
sendiri oleh pasien
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi
kebijakan yang mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan obat yang dibawa ke dalam rumah
sakit untuk atau oleh pasien
0
5
10
Regulasi :
Kebijakan
pelayanan ya
memuat pengelolaan obat
dibawa pasien ke RS untuk
0
penggunaan sendiri,
5
ketersediaan dan pengguna
10
obat sampel
Form Rekonsiliasi obat
Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur
0
ketersediaan dan penggun
yang dibawa pasien
5
10
erja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengeval uasi efek pengo
ngsi ginjal, fungsi hati dan monitorin g lain untuk obat yang selektif, dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD.
u. Sudah seharu snya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepad
terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan dalam
etiap KTD. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentif ikasi semua KTD yang harus dicatat dan
oran dari KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk pelaporan.
SASARAN
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
masi
at inap
keperawatan
Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek0yang tidak

Regulasi
diharapkan
:
5
Panduan patien safety
10
dalam
MPO
yang
menetapkan :
Kerjasama
dalam
melakukan
0
o Monitoring
efek
monitoring(dokter, perawat, farmasis)
5
pengobatan termasuk Efek
10
yang
tidak dihar
(adverse effect)
Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan
0
o Efek
obat
yang tida
pencatatan efek pengobatan termasuk efek obat
5
diharapkan
(adverse
effect
yang tidak diharapkan di dalam status pasien
10
dimasukan
sebagai
IKP
(Ins
serta pelaporannya kepada rumah sakit
Keselamatan
Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke dalam
0 statusPasien)
pasien dilakukan sesuai d
o IKP dicatat dalam
5
10
0
5
10
Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan

dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
kebijakan
rekam medis
o Pelaporan IKP/KTD sesua
ketentuan yang berlaku
Rekam medis
Laporan IKP/KTD
kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit
esalahan obat dan KNC (near misses). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan fo
pentingnya pelaporan. Definisi -definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut serta
pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien rumah sakit. Laporan-laporan diarahkan
l tindakan (lihat juga PMKP.7) Program memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesa
pai terjadi KNC. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemu
SASARAN
masi
at inap
keperawatan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kerja sama dalam penyusunan pedoman
tentang kesalahan obat dan KNC
0
5
10
Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC

secara tepat waktu menggunakan prosedur baku
0
5
10
Identifikasi petugas yang melakukan dan yang

melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC
0
5
10
Regulasi :
Pedoman pengorganisasi
panitia
keselamatan p
RS
SK panitia keselamatan
pasien siapa
yang
bertanggung
jawab
melaporkan IKP/medication
Perbaikan
proses
penggunaan
obat
berdasarkan
evaluasi,
informasi,
dan
pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC
0
5
10
LaporanMedication
Error dan KNC (tepat
waktu,sesuai prosedur, siap
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Ana
terhadap medication errord
KNC sampai kepadak perba
proses
> 80% Terpenuhi

20-79%
Terpen
sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi
dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pel ayanan.
at pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Setiap
n berbasis misi, jenis pelayanan yang di berikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa s
an bagaimana mengorganisasikan sum ber daya pendidikan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit pe
n pelayanan pendidikan, mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi.
SASARAN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pengorganisasian
unit
kerja
yang mengelola edukasi/PKRS
0
Acuan:
kerja yang mengelola
5
UU 36/2009 Tentang Kesehata
sien dan keluarganya/PKRS
10
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
(tenaga medis,
Renstra dan RKA yang mendukung terselenggaranya
0 edukasi kepada pasien dan keluarga
asi, gizi dsb.)
Regulasi RS:
5
Penetapan unit kerja yang me
10
edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman
pengorganisasian
da
Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai
0 dengan
program
kerja unit kerj
pelayanan
unit
kerja
tersebut/
5
RKA Rumah Sakit
10
Program kerja unit kerja/PKRS
tat di rekam medisnya.
utuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan d
a antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya.
sedia proses asesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan, prosedur invasif lainnya dan rencana pengobatan, keb
ah pasien pulang. Asesmen ini memungkinan para pemb eri asuhan merencanakan dan memberikan pendidikan sesua
a untuk membantu keputusan dalam proses asuhan. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses
n dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis pasien. Sebagai tambahan, bila pa sien atau keluarganya secara lang
menyuapi pasien, , memberikan obat, dan tindakan pengobatan), mereka perlu diberi pendidikan.
ni akan membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap rumah sakit hen
mberian informasi dalam rekam medis pasien.
TELUSUR
SKOR
ARAN
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
asesmen
untuk
mengetahui kebutuhan edukasi

0
pasien
Acuan:
dan keluarga
5
UU 29/2004 Tentang Prakti
10
Kedokteran
au ada) Pelaksana
UU
36/2009
Tenta
Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait
0
tan, farmasi, gizi dsb.
Kesehatan
5
UU 44/2009 Tentang Ruma
10
Sakit
Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh seluruh staf 0
PMK
5
10
PMK
Pelaksanaan informed consent dan proses pengambilan keputusan
0
oleh pasien dan atau keluarg
5
10
an
Proses pengambilan keputusan pasien dan keluarga terkait

0 dengan
pelayanannya
Regulasi
RS:
5
10
Panduan
Pemberian
Informasi & Edukasi
Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi kesehatan dan diagnosis

0
pastimemuat :
yang
5
a. Langkah
awal
10
asesmen pasien & kelua
b. Cara penyampaian
Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi pada

0
proses
pelayanan
informasi
& edukasi yan
5
efektif
10
c. Cara
verifikasi
bahwa pasien dan kelua
menerima dan memaha
pendidikan yang diberik
persetujuan
tindaka
kedokteran
(informed
consent)
dentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pend idikan. Ada banyak variabel menentukan apakah pasien d
dikan maka rumah sakit harus melakukan asesmen :
an;
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan asesmen a) sampai dengan e)

au ada) Pelaksana
untuk membuat rencana edukasi
Perencanaan edukasi atas hasil asesmen
Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS:
Pelayanan Rekam Medis
memuat pencatatan asesm
sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO Pa
Pemberian Informas
Edukasi
erkelanjutan dari pasien.
butuhan kesehatan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kese hatan umum diberik
membuat resume kegiatan harian setelah pasien pulang, praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau
cacatannya yang relevan den gan kondisi pasien.
ang tersedia di komunitas. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan
elanjutan.
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
pemberian
edukasi
an
au ada) Pelaksana
untuk memenuhi
0 kebutuhanRegulasi
sesuai kebutuhan
RS:
pasien
5
10
Pemberian Inform
Edukasi
Kerjasama dengan pihak lain bila diperlukan, dalam upaya mendukung

0
kebutuhan pasien dan
5
10
Bila
diperlukan pasien
dapat
dirujuk
ke sumber-sumber
0 yang tersedia di komunitas
5
10
engan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi ant
nik rehabilitasi.
o tinggi bagi pasien. Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan s
ndar, paling sedikit pada topik-topik di bawah ini :

an (bukan hanya obat yang dibawa pulang), termasuk potensi efek samping obat.
ermasuk OTC/over the counter), serta makanan.
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pemberian edukasi yang meliputi:

Penggunaanobat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
au ada) Pelaksana
pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan
tan, farmasi, gizi dsb. obat OTC dan atau makanan
an
0
5
10
Regulasi RS:
Pemberian Inform
Edukasi
Materi edukasi
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang keamanan dan efektivitas

0
penggunaan peralatan medi
5
10
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan nutrisi yang
0 benar
5
10
Pelaksanaan
pemberian
edukasi
tentang manajemen nyeri
0
5
10
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik rehabilitasi 0
5
10
keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.
nakan untuk mendidik pasien dan keluarga. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pend
an keluarganya, serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi.
n dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk
mengakui peran penting pasien dalam pemberian pelayanan yang aman, asuhan berkualitas tinggi. Kesempatan berint
min bahwa informasi dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana
eningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang.
ARAN
an
au ada) Pelaksana
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami

0 materi edukasi
Regulasi
yang
RS:
diberikan
5
10
Panduan
Pemberi
Informasi & Edukasi

Materi edukasi
Teknis untuk mendorong pasien dan keuarga untuk bertanya 0

dan memberi pendapat sebagai
5
10
Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang 0disampaikan

5
10
asi dalam memberikan pendidikan.
ontribusinya masing-masing dalam pemberian pendidikan pasien, maka mereka bisa berkolaborasi lebih efektif. Kolabo
a pasien dan keluarga adalah kompreh ensif, konsisten, dan seefektif mungkin. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasi
, dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah per timbangan penting dalam pendidikan yang efektif.
ARAN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kapan edukasi kolaboratif diberikan
0
Regulasi RS:
5
10
Pemberian Inform
au ada) Pelaksana
Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh memberikan edukasi
0
Edukasi
5
10
Dokumen:
Waktu yang disediakan untuk pemberian edukasi
0
Materi
edukas
5
kolaboratif
10
Sertifikat kompetensi Bu
Kompetensi petugas yang memberikan edukasi
0
pemberian edukasi
5
10
an
> 80% Terpenuhi

< 20% Tidak terpenuhi
t berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mu tu dan keselamatan pasien.
memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Kepemimpinan dan
ama dengan pengelola sehari-hari kegiatan klinik dan manajemen. Bersama-sama mereka adalah representasi dari
tmen, pendekatan kearah peningkatan m utu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (ov
en melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit.
lamatan pasien. Jadi, pimpinan menyetujui rencana peningka tan mutu dan keselamatan pasien dan secara
dan keselamatan pasien.
SKOR
DOKUMEN
DOKUMEN
SASARAN
ota Komite/Tim/Panitia
amatan Pasien
MATERI
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam

0 menyusun
Acuan:
rencana peningkatan mutu
5
Pedoman Upaya Peningka
10
Mutu Rumah Sakit, Depke
1994
Panduan
Keselamatan
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam
0 menetapkan
keseluruhan
prosesPasien
atau
Pencatatan
dan Pelapo
5
Insiden Keselamatan pasien-P
10
Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan
Laporan Pimpinan RS tentang program

peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Pemerintah
mutu
0
dan
Regulasi
keselamatan
RS:
pasien kepad
5
Program
Peningkatan Mu
10
Keselamatan Pasien RS
Ketentuan perencanaan,
0
pelaksanaan,
monitoring/
5
pengawasan,
pelaporan
prog
10
peningkatan mutu dan Kesel
Pasien
Dokumen:
Notulen rapat Komite/Panit
Mutu
Laporan
prog
peningkatan
mutu
da
keselamatan pasien
katan mutu dan keselamatan pasien.
na mutu dan keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setiap aspek kegiata
multidisiplin. Pimpinan memastikan bahwa program meliputi :
erja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program;

dan keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, pr ogram manajemen risiko, program manajemen
gram inklusif tentang perbaikan has il dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/dep
taf klinis;
seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
TELUSUR
SASARAN
gota Panitia Mutu dan

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi partisipasi pimpinan RRS dalam program

0
peningkatan
Acuan: mutu dan keselamat
5
PMK
1691/2011
tenta
10
Keselamatan Pasien RS Pedo
Upaya Peningkatan MutuPel
RS, Depkes
Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu
0 di setiap
unit kerja)
1994
5
Panduan Nasional Keselam
10
Pasien Rumah Sakit (Patie
Isi program PMKP
0
Safety), Depkes 2008
5
10
Regulasi RS:
Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
0
Program Peningkatan Mu
5
Keselamatan pasien.
10
Dokumen:
Laporan indikator mutu d

insiden keselamatan pasien S
harian
Notulen rapat
Regulasi RS:
Program Peningkatan
Keselamatan pasien.
Penerapan pendekatan sistemik dalam program peningkatan
0
5
10
Mu
Dokumen:
mutu
dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu d
insiden keselamatan pasien S
harian
Notulen rapat
luasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.
h sakit secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan dari pada
n. Oleh karena itu, pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan memberikan p
ah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan. Pimpinan memasukkan Sasaran Keselamatan
akan data dan inf ormasi yang tersedia untik melakukan identifikasi area prioritas.
TELUSUR
SKOR
SASARAN
MATERI
Prioritas
ota Panitia Mutu dan

sien
a
pekerja dalam lingkungan
an keselamatan pasien
DOKUMEN
kegiatan
evaluasi
yang ditetapkan Pimpinan

0
Regulasi
RS
RS:
5
10
Keselamatan pasien
Prioritas peningkatan mutu da keselamatan pasien0 yangPenetapan
ditetapkanprioritas
Pimpinan kegiata
RS
di evaluasi
5
10
Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan0 Pimpinan Dokumen:
RS sebagai salah satu prio
Bukti evalausi
5
Bukti
sasaran
keselama
10
pasien merupakan prioritas
ndukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
kan akumulasi data dan informasi. Memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari analisis data dan
in. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang punya pengalaman mengelo
agai dukungan yang penting. da n Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit da
TELUSUR
SASARAN
gota Panitia Mutu dan

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan bantuan teknologi atau lainnya oleh pimpinan

0 RS Observasi
untuk menelusuri
:
dan mem
5
Ada software/program untuk
10
melakukan analisa data hasil
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengada
komputer, software untuk sis
manajemen informasi progra
peningkatan mutu dan kesela
pasien.:
Ada software/program untuk

melakukan analisa data hasil
Dokumen :
Ada anggaran untuk pengada
komputer,
Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang ada0di rumah
sakit software untuk sis
manajemen
informasi progra
5
10
pasien.:
adalah penting. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui media yang efektif seperti buletin, papan pengumuman, r
proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan, kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil
o han (benchmarkprogram)
TELUSUR
SASARAN
gota panitia mutu dan

sien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang peningkatan

0 mutu
Dokumen
dan keselamatan
:
pasien k
5
Kebijakan
mekani
10
penyampaian informasi
Bukti
informasi
y
Pelaksanaan komunikasi secara reguler melalui saluran
0 yang efektif
disampaikan
5
10
Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk kemajuan
0 dalam hal mematuhi sasaran kes
5
10
aan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak
iberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka di minta untuk berpartisipasi dalam
utin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan p
dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini.
TELUSUR
SASARAN
najer SDM Kepala unit

sien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

0
mereka
Dokumen:
dalam program peningkata
5
Program pelatihan Bukti pela
10
Materi pelatihan Kualifikasi p
Pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang berpengetahuan
0
luas
5
10
Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan
0 rutin mereka
5
10
SKOR
SASARAN
MATERI
DOKUMEN

sien
Adanya rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi

0
terhadap
Regulasipeningkatan
RS:
mutu da
5
Panduan/Manual Peningkata
10
Mutu dan Keselamatan Pasie
Penggunaan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

0 a Dokumen:
s/d i dalam proses yang dira
5
Evaluasi dan revisi yang dibu
10
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi
0
5
10
Tersedianya data sebagai indikator yang digunakan untuk

0 mengukur proses yang sedang b
5
10
nakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik
g terkait dengan tahap pengambilan keputusan, dan

sumber daya secara efisien
ara evidence-based
n ini. Sebagai contoh, penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan membuat keputusan
nik merupakan alat efektif dalam upaya memahami dan me nerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakk
ses pelayanan. Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untu k memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pelayana
relevan dengan populasi dari pasien dan misinya ada lah :

an pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
nisasi atau dari norma profesional secara nasional
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan

roses dan hasil (outcomes)
h ini setiap tahun :
ngan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan pro
dari hasil yang tidak diharapkan.
s a) sampai h).
TELUSUR
SASARAN

sien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan 0

RS dengan
Acuan:
fokus penggunaan pedo
5
PMK
1438/2010
tenta
10
Standar Pelayanan Kedoktera
Regulasi
Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau
0
protokol RS:
klinis dilaksanakan s
Pedoman
Klinis,
Clini
5
Pathway, Protokol/SPO
10
Dokumen:
Bukti implementasi clinic
pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan aud
implementasi clinical pathwa
Regulasi RS:
Pedoman
Klinis,
Pathway, Protokol/SPO
Clini
Dokumen:
Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways
0 atau protokol klinis di setiap are
Bukti implementasi clinic
5
pathway di rekam medis
10
Bukti telah dilakukan aud
implementasi clinical pathwa
Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, 0
clinical pathways dan atau protokol
5
10
proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pa sien.
ri struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.
ri struktur, proses dan outcome manajemen.
ri sasaran keselamatan pasien internasional
anya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakuka n berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-b
, maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, rumah sakit har
arus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering te
atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari in
C)
SKOR
SASARAN
gota panitia mutu
DOKUMEN
MATERI
Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian

0
Regulasi
dan peningkatan
RS:
mutu.
5
Program Peningkatan M
10
Keselamatan Pasien Rumah
Panduan Peningkatan
M
Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program
0
peningkatan
mutu dan kesel
Keselamatan
Pasien
5
Sistem
Pencatatan
10
Pelaporan Indikator Mutu
Dokumen:
Data indikator mutu
Laporan
Panduan Peningkatan M
Keselamatan Pasien
Sistem
Pencatatan
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
0 mekanisme pengawasan dan
5
Dokumen:
10
Data indikator mutu
Laporan
TELUSUR
SKOR
SASARAN
gota panitia mutu

rja
DOKUMEN
MATERI
Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang

0 disebut
Regulasi
di 1) :sampai 11) di Mak
5
10
Panduan
Peningkatan M
Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari0 11 indikator
klinis.
Keselamatan Pasien
5
Sistem
Pencatatan
10
Pelaporan
Indikator
Mutu
Adanya muatan ilmu (science) dan
0
Profil/Kamus
Indikator
bukti (evidence) untuk mendukung
5
setiap indikator yang dipilih.
Pelaksanaan
Penetapan
10
penilaian
cakupan,
mencakup struktur, proses

0
dan hasil (outcome)
5
10
Dokumen:
Data indikator mutu
metodologi dan frekuensi untuk
0 setiap indikator
5
10
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis

0 untuk melakukan
Hasil evaluasi
evaluasi
dan tindak
terhadap
lanj
5
10
TELUSUR
SASARAN

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial

0
Regulasi
yang diuraikan
:
di a) sampa
5
10
Keselamatan Pasien Rumah S
Panduan Peningkatan Mu
Keselamatan
Pasien yang d
Landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung
0 masing-masing indikator
Sistem
Pencatatan
d
5
Pelaporan
Indikator
Mutu
10
Profil/Kamus Indikator
Pelaksanaan
Penetapan
penilaian
cakupan,
mencakup struktur, proses

0
dan hasil (outcome)
5
Dokumen:
10
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanj
metodologi dan frekuensi untuk
0 setiap indikator
5
10
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial

0 untuk melakukan evaluasi terha
5
10
TELUSUR
SASARAN
anggota
sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
panitia
indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan

0 klinisRegulasi
untuk menilai setiap Sasara
5
10
Panduan Peningkatan Mu
Keselamatan
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
0 yang
ditetapkan Pasien
di Sasaran Kese
Sistem
Pencatatan
d
5
10
Profil/Kamus Indikator
Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai0 efektivitas dari peningkatan

Dokumen:
5
Data indikator mutu
10
Hasil evaluasi dan tindak lanj
mpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
ulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang paham te
nggunakan metoda statistik. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau hasil da
di, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dala
am hal membuat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan dilakukan. Tabel, grafik atau t
penyimpangan di pelayanan kesehatan.
TELUSUR
SASARAN

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan

0 diubah
Regulasi
menjadi
:
informasi
5
Sistem pencatatan dan pela
10
indikator (termasuk analisa d
validasi data)
Pencatatan
dan Pela
Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis
0 atau Sistem
manajerial,
pengetahuan
da
insiden keselamatan Pasien
5
10
Dokumen:
Data indikator mutu, analis
Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam
0 melakukan analisis dari proses
tindak lanjutnya
5
Laporan kegiatan dari Kom
10
PMKP ke Direktur RS
Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung

0
jawab untuk melakukan tind
5
10
dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
is. Frekuensi ini tergantung dari kegiatan dari area yan g dikaji, prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Sebagai con
tuk memenuhi ketentuan undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap bulan. Jadi, pengumpulan data s
dari proses dan prediksi dari outcome dibandingkan dengan harapannya.
TELUSUR
SASARAN

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang
0
dikaji
Dokumen:
5
Data indikator mutu
10
Hasil evaluasi berkala
Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis
0
data
5
10
embandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan den gan standar dan membandingkan dengan praktek yang a
asi melalui 4 jalan :

au satu tahun ke tahun berikutnya.
ional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan da lam undang-undang atau peraturan.
ubahan yang tidak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan.
TELUSUR
SASARAN

sien
a
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu

0 ke waktu
Dokumen
didalam
:
rumah sakit
5
Hasil analisis evaluasi
10
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan
0 rumah sakit lain yang sejenis/se
5
10
Melaksanakan
perbandingan
dengan standar, bila memungkinkan

0
5
10
Perbandingan dilakukan dengan carayang baik dan benar
0
5
10
kan. Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu. Untuk memastikan bahwa data ya
ada.
yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan eva luasi terhadap proses dan outcome dari upaya
n cara lain
ah atau abstraksi dari data berubah
an
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik
mur pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan metodologi
nting untu k menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Va
uasi, memilih apa yang harus di evalu asi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan meng
kut :
m pengumpulan data sebelumnya
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasu s atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c. Memband
n dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik aku rasi levelnya 90 %. e. Jika d
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
TELUSUR
SKOR
SASARAN
ggota panitia mutu dan

asien
rja
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data kedalam

0
proses
Regulasi
manajemen
:
mutu da
5
SPO validasi data
10
Dokumen :
Hasil yang
validasi
datadi huruf
Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan
0
hal-hal
dimuat
5
10
Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling 0sedikit indikator yang dipilih sepe
5
10
tempatkan di web site dapat dipercaya.
ya klinik, keselamatan pasien atau tentang hal -hal lainnya, maka pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab se
aya. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat da
a internal yang dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga.
TELUSUR
SKOR
SASARAN
ggota panitia mutu dan

asien
DOKUMEN
MATERI
Ditunjukkan
bahwa
data
yang disampaikan ke publik

0 dapat
Regulasi
di pertanggungjawabkan
:
5
SPO validasi data (data yan
10
disampaikan ke publik) Dok
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kep
SPO validasi data (data yan

disampaikan ke publik) Dok
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kep
Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah

0 dievaluasi dari segi validitas dan
5
10
elolaan kejadian sentinel.
yang meliputi :
akit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (conto h, bunuh diri)
n atau kondisi yang mendasari penyakitnya c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
orang tuanya
dan mungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipa
asi dengan cara melakukan RCA. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat
maka rumah sakitharus melakukan rancangan kembali dar i proses atau mengambl tindakan-tindakan yang
dak selalu terkait dengan kesalahan atau kecenderung an pada sesuatu kasus mediko-legal
TELUSUR
SASARAN
anggota
sien
an dari KTD
SKOR
DOKUMEN
MATERI
panitia
Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan 0 rumah sakit,

Regulasi
yang
:
meliputi paling s
5
Definisi sentinel
10
Sistem pencatatan dan pelap
insiden keselamatan pasien.
pelaksanaan
Root dalam
Cause Ana
Hasil analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
0
sentinel
yang terjadi
bata
5
10
Dokumen :
Hasil Root Cause Analy
Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden
0
mengenai adanya Insiden
5
Keselamatan Pasien
10
Tindak lanjut atas hasil RC
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan0hasil RCA
5
10
ak diinginkan dari apa yang diharapkan, maka dilakukan an alisis intensif untuk menentukan dimana yang paling tepat
gan berbeda secara signifikan dengan :
n segera dilakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk melakukan perbaikan. Seca
ungan menyimpang signifikan dari :
kan rumah sakit

uai dengan definisi rumah sakit
an dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi
TELUSUR
SASARAN
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
anggota
sien
SKOR
panitia
analisis
secara
intensif terhadap data

0 saatRegulasi
terjadi KTD
:
5
Penetapan KTD yang haru
10
analisa
Sistem pencatatan dan pelap
Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
0
insiden keselamatan pasien
5
10
: yang serius, ses
Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat
0 yang tidakDokumen
diharapkan
Hasil
analisis
KTD
5
laporannya
10
Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis

0 (medical error) yang signifikan
5
10
Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan0 (discrepancy) antara diagnosis pra
5
10
Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama
0
sedasi moderat atau dalam da
5
10
Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang 0ditetapkan oleh rumah sakit
5
10
KNC
anakala diketahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi. Pertama, rumah sa
pelaporan digunakan untuk melakukan analis is dan mempelajari perubahan proses apa yang diperlukan untuk diubah a
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
anggota
sien
panitia
Penetapan rumah sakit tentang definisi

KNC
0
5
10
Acuan:
PMK
1691/2011
tenta
Panduan Nasional Keselam
Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang0 harusPasien

dilaporkan
sebagai
Rumah
Sakit KNC
(Patie
5
Safety), Depkes 2008
10
Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan
0 pelaporan
RegulasiKNC
RS :
5
Sistem pencatatan dan p
10
insiden keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil

0
untuk mengurangi
Definisi KNC KNC
5
10
Dokumen : Laporan KNC
Hasil
analisis
dan
tind
lanjutnya
rbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelapor an data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesm
anakan termasuk prioritasnya. Secara khusus p erbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpina
TELUSUR
SASARAN

sien
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan

0
Regulasi
pasienRS
yang
: direncanakan
5
10
Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi
0
area prioritas untuk perbaika
Dokumen :
5
Laporan bulanan dan analisis
10
pasien
Bukti-bukti perbaikan
Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai0dan upaya mempertahankannya.
Tindak lanjut dan hasilnya
5
10
kan yang ditetapkan pimpinan.
mu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan
rikan jika dibutuhkan, manajemen inf ormasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data
n yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan untuk
pkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan. Rumah sakit membuat dokumen tentang ha
an program peningkatan.
TELUSUR
SKOR
SASARAN
ota panitia mutu
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan memasukkan

0
Regulasi
area yang
RS: ditetapkan pimp
5
Program peningkatan mutu p
10
rumah sakit
SK Panitia Mutu RS
Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan
0
untuk melaksanakan peni
Dokumen :
5
Laporan pelaksanaan kegia
10
peningkatan mutu pelayanan
sakitakan dilaksanakan
Perencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan
0
yang
Bukti-bukti perbaikan/perub
5
Hasil analisis
10
Pelaksanaan
perubahan
yang menghasilkan
0 peningkatan
5
10
Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

0
secara efektif dan langgeng
5
10
Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk0 merencanakan, untuk melaksanak

5
10
Pendokumentasian
perubahan
yang berhasil dilakukan

0
5
10
engurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan menguran gi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.
ajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen :
buah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan pr oses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan
elakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (fai lure mode and effect ana
upa untuk melakukan identifik asi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap bahaya. Proses mengurangi risiko di
TELUSUR
SKOR
SASARAN

sien
DOKUMEN
MATERI
Kerangka
acuan
yang
ditetapkan Pimpinan rumah

0
sakit
Regulasi
tentang
RS :manajemen risik
5
Program manajemen risiko
10
Dokumen:
Analisis FMEA dan tind
lanjutnya
Analisa risk manajemen
Program manajemen risiko
Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap

0
tahun terhadap penggunaan alat pengurangan5
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas 10
proses risiko
Dokumen:
Analisis FMEA dan tind
lanjutnya
Analisa risk manajemen
Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah

0 sakit nerdasarkan hasil analisis, unt
5
10
> 80% Terpenuhi
< 20%
Tidak terpenuhi
ngendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam pra ktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya
yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat risik o, kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program. Sa
pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung da
Telusur
saran
kerja yang terkait
anitia PPI
SKOR
DOKUMEN
Materi
Pembentukan Komite/panitia PPI, pengorganisasian,0operasional,

Acuan: program kerja, pelaksanaannya
5
Pedoman Manajerial Pencegahan dan
10
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Kualifikasi
Ketua
dan
anggota
0
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Komite/panitia PPI
5
Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lain
10
Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
Regulasi RS:
SK Komite/panitia PPI SK IPCN &IPCLN Pro
Uraian tugas Ketua dan anggota
0
kerja IPCN
Komite/panitia PPI
5
10
n dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah
ap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan ind ividu di berbagai unit dan pelayanan. (Sebagai contoh, unit
urusan rumah tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada penetapan mekanisme untuk melakuka
tu kelompok kerja kecil, komite , satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya menyusun
buat metode pengumpulan data (surveilance), menetapkan strategi untuk mengatur pencegahan infeksi dan pengenda
uruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif.
inasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat terwakili dan dilibatkan bersama
rofessionals). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist, p
gist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi).
Telusur
a yang terkait
a PPI Pelaksana
erkait dengan
keperawatan,
a, petugas
Skor
DOKUMEN
Materi
Pelaksanaan tata hubungan kerja Komite/panitia PPI 0

dengaRegulasi
seluruh unit
RS: kerja terkait
5
Pedoman pengorganisasian Komite/panitia P
10
(khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)
Pedoman pelayananan/operasional
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI
0
Komite/panitia PPI
dengan dokter
5
10
Dokumen: Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat
0
menyurat
dengan perawat
5
10
dengan profesional bidang PPI
0
5
10

dengan pihak urusan rumah tangga
0
5
10

dengan pihak/tenaga lainnya
0
5
10
huan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai deng an peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar
ndalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan s urveilans yang efektif. Acuan da
man cuci tangan (hand hygiene) dan pedoman lainnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik pencegahan da
an dan perun dang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen dari program dasar, respons atas outbreak penyakit
PI Anggota
ksana
kait dengan
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan

0
Acuan:terkini
5
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tenta
10
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah S
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tent
Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Upaya Pemantauan Lingkungan
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional

0
5
10
Program PPI di RS
0
5
10
Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional
0
5
10
Acuan:
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tenta
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah S
Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan
Upaya Pemantauan Lingkungan
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman
Pengendalian
Infeksi
Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi
(CSSD) di RS, Depkes, 2002
Pedoman Manajemen Linen di RS, De
2004
Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Univ
di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II
2005
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
Rumah Sakit, Depkes, 2009
Regulasi RS:
Program PPI
ukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
ukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, sebagaimana ditetapkan oleh badan/mekanisme
utuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada semua staf dan penyediaan, seperti alkohol
ogram mempunyai sumber daya yang cukup untuk menjalankan program secara efektif.
enelurusan risiko, angka -angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi manajemen info
. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola bersama program
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Pola ketenagaan Komite/panitia PPI
PI Anggota
Penganggaran program PPI
Dukungan SIRS untuk program PPI
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS:
Pedoman
pengorganisasian
Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secar

manual atau elektronik)
uk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.
hensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program dikendalikan dengan suatu yang mengidentifikasi dan men
sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai d engan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pas
menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Asesmen risiko sec
am tersebut.
Telusur
SKOR
PI Anggota
ksana
kait dengan
DOKUMEN
Materi
Program kerja Komite/panitia PPI, yang
0
meliputi:
5
Upaya menurunkan risiko infeksi pada
10
pelayanan pasien
Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan
0
5
10
Kegiatan
Sistem
Regulasi
surveillance
investigasi
RS
pada
Acuan:
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
untuk mendapatkan
0 angka
Regulasi
infeksiRS:
5
Program PPI
10
outbreak penyakit infeksi
0
5
10
dalam
penyusunan program kerja

0 Komite/panitia PPI
5
10
Monitoring dan evaluasi angka infeksi
0
5
10
Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis
0 RS, macam pelayanan RS dan pola penyakit
5
10
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas suplaier. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana
e infeksi, pencegahan dan pengendalian.
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien

0
PI Anggota
5
ala unit kerja
10
an yang terkait Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI
0
5
10
Program PPI untuk pengunjung RS
0
dalam upaya PPI
5
10
Program PPI
Bukti pelaksanaan
tukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalia
penting, tempat infeksi dan alat -alat terkait, prosedur, dan praktek-praktek yang memberikan fokus dari upaya penceg
dekatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya men
ns sebagai komponen p enting untuk pengumpulan dan analisis data yang mengarahkan asesmen risiko.
ang relevan sebagai berikut :
ntubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasi
dan lain sebagainya
vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka da
rug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi. f)
Telusur
Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) in
SKOR
DOKUMEN
Materi
Data infeksi RS meliputi a) s/d f)
0
5
10
PI Anggota
Analisis data
0
5
10
Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI

0
5
10
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan
RS, minimal setahun sekali
Regulasi RS
Ketentuan surveilance
Dokumen pelaksanaan
Laporan Komite/panitia PPI
Data surveilance, hasil analisis dan
rekomendasi
Tindak
lanjut
hasil
analisis
dan
rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap uni
pelayanan
0
5
10
feksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
an banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, masin g-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk
review proses tersebut, dan sesuai kelaya kan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya y
Telusur
PI Anggota
SKOR
DOKUMEN
Materi
Identifikasi
terhadap
proses pelayanan yang

0 berisiko
Bukti infeksi
telah dilakukan assessemen risiko
5
(ICRA)
10
Notulen rapat
Laporan Komite/panitia PPI Surat usulan
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi
0 pada sluruh proses pelayanan
5
10
Laporan Komite/panitia PPI Surat usulan
Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi,

0
pelatihan untuk staf RS, serta perubahan
5
10
ralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.
sinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan disinfeksi dari alat endoskopi dan sterilisasi perbekalan
embersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainn ya dalam rumah sakit dengan
ksi dan sterilisasi menjaga standar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Juga manajemen laundry dan li
dan risik o infeksi bagi staf akibat laundry dan linen yang kotor.
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi

0
diAcuan:
RS
PI Anggota
5
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di
ala unit sterilisai
10
Rumah Sakit, Depkes, 2009
aundry
Pedoman Manajemen Linen di Rumah
Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan
0 sterilisasi
yang
dilaksanakan
si Pelaksana
Sakit,
Depkes,
2004 di luar Unit Sterilisasi
5
ndry
10
engguna alat
Regulasi RS:
Pedoman
dan
SP
0
pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
5
Pedoman
dan
SP
10
pelayananan/operasional Unit Linen dan La
Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan
0 peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh R
Dokumen :
5
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan
10
sterilisasi
Penyelenggaraan linen dan laundry di
RS
erbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai
yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tan ggal kadaluwarsa pada bahan-bahan ini telah terlewati, pabrik
a bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan
lan yang kadaluwarsa.
euse dalam keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan risik
adekuat atau tidak memuaskan sete lah diproses ulang. Bila alat single-use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit
gan nasional dan standar profesi termasuk identifikasi terhadap:
n/material yang di reuse;

wa peralatan tidak bisa di reuse;
dah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
egahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralata n dan material yang direuse
Telusur
SKOR
Materi
DOKUMEN
Regulasi
RS
tentang
PI Anggota
ala unit sterilisai
si
engguna alat
n
yang
n re-use
pengawasan peralatan
0 kadaluwarsa
Regulasi RS:
5
Kebijakan dan SPO tentang pengawasan
10
peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ul
(re-use) peralatan dan material
Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan 0

material yang dilakukan re-use
5
10
Dokumen monitoring dan evaluasi

Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Pelaksanaan kedua regulasi tersebut
0
5
10
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi
0
tersebut
5
10
g tepat
h tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembua ngan sampah yang benar berkontribusi terhadap penuruna
d an bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari ka
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
PI Anggota
ala unit sanitasi
kamar
Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh

0
5
10
Pengelolaan darah dan komponen darah
Pengelolaan
jenazah
dan
0
5
10
kamar jenazah0
5
10
Acuan:
Pedoman Sanitasi Rumah
Sakit
di
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan lim
padat dan limbah cair di rumah sakit, Dep
2006
Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan sampah infeksius da
cairan tubuh
Ketentuan pengelolaan darah dan kompone
Ketentuan pelayanan kamar jenazah
m dan jarum
besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa kebijakan diterapkan. Dan mengatur secara adekuat sem
gan wadah, dan surveilans atas pembuangan. Memastikan sem ua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat ser
Telusur
SKOR
Materi
DOKUMEN
PI Anggota
ala unit sanitasi
/petugas
Pelaksanaan
pengumpulan
limbah medis berupa0bendaAcuan:

tajam dan jarum
5
Sakit
di
10
Pedoman penatalaksanaan pengelolaan lim
padat dan limbah cair di rumah sakit, Dep
2006benda tajam dan jarum
Pelaksanaan pembuangan / pemusnahan limbah medis
0 berupa
5
Regulasi RS:
10
Ketentuan
pengelolaan
limbah
RS
khususnya untuk benda tajam dan jarum
Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan

0
limbah medis berupa benda tajam dan jar
5
10
atan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan .
sitif, tudung biologis (biological hoods), di laboratorium, thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergu
eran standar lingkungan dan pengenda lian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi
Telusur
PI Anggota
ala unit sanitasi
/petugas
izi RS
SKOR
DOKUMEN
Materi
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan

0
Acuan:
dengan upaya meminimalkan risiko kontam
5
Sakit
di
10
Pengendalian
di RSsehingga
dan Fasilitas
Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan
0 untuk
pengolahanInfeksi
makanan
dapat me
Kesehatan
Lainnya,
Depkes,
2007
5
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Inf
10
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
Perdalin JHPIEGO,
2007
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depk
2003
Regulasi RS:
Ketentuan persiapan makanan
Ketentuan pengontrolan fasilitas
ngkaran, pembangunan dan renovasi.
sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renov asi atau pembangunan baru terhadap persyaratan kual
ngan, getaran dan prosedur emergensi (kedar uratan).
Telusur
SKOR
PI Anggota
a Komite/panitia
eliharaan
tasi RS
DOKUMEN
Materi
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau

0 pekerjaan
Acuan:pembangunan (konstruksi) baru
5
Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentan
10
Standar Operasional Pengambilan dan
Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan
Rumahatau
Sakitpekerjaan pembangunan, serta
Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampat
0 renovasi
5
Regulasi RS:
10
Panduan kriteria risiko akibat dampak renov
atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) b
Penetapan pemantauan kualitas udara
Dokumen
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas
udara.akibat dampak renovasi.
tion) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dar
nosokomial.
ur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara penularan penyakit dan mengatur pasien yang mungki
mlah besar dengan infeksi yang menular.
ksius yang dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien d engan airborne infeksi
an tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan neg atif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtras
karan udara per jam.
n infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruan gan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA
gunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien pulang.
Telusur
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS:
Ketentuan tentang perawatan pasien
penyakit menular
Materi
Penyelenggaraan perawatan isolasi
PI Anggota
pinan
a keperawatan
Dokumen
: dengan pasien lain yang mem
Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien 0penyakit
menular
Bukti
edukasi
staf
5
10
Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat

0 ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia
5
10
Pengaturan
alur
pasien
dengan penyakit penular

0
5
10
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme

0
pengawasannya, dan penyediaan ruang pen
5
10
Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius
0
5
10
un dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.
men mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang benar. Rumah sakit mengidentifika si situasi dimana m
tihan penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi
nd hygiene (pedoma n penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel di area yang tepat, d
isinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
Telusur
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Acuan:
Pasien RS
A Guide to the Implementation of the WHO
<ultimodel Hand Hygiene Improvement Stra
2009
Materi
Penetapan area penggunaan APD
PI Anggota
pinan
a keperawatan
Prosedur pemakaian APD
0
5
10
Regulasi
RS: permukaan
Kebijakan/Panduan/SPO tentan
Penetapan
area
cuci
tangan, disinfeksi0tangan atau
disinfeksi
Area
yang
menggunakan
APD Prosedur
5
pemakaian
APD
10
Area yang harus cuci tangan, disinfeksi t
atau disinfeksi permukaan Prosedur cuci tan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya
0
dan disinfeksi
5
10
Dokumen :
Sumber/referensi yang digunakan sebagai
0
acuan panduan hand hygiene
5
Hasil
pemantauan
cuci
tanga
10
(compliancenya)
MATAN PASIEN
uruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan k eselamatan pasien
erkait pelayanan kesehatan
ubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.
ntuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan r isiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang
rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
cara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf
rian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
n risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang -orang lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
eksi rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan
n kesehatan ke level yang sere ndah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator (measurement data) da
erupa di rumah sakit lain dan kontribusi data ke dalam data dasar terkait infeksi.
Telusur
SKOR
PI Ketua
tua
matan Pasien
a PPI Anggota
ggota
matan Pasien
Materi
Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien
0
terkait
Acuan: dengan PPI
5
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
10
Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
0
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
dalam program peningkatan mutu RS dan
5
2008
keselamatan pasien
10
Regulasi RS:
Program
Peningkatan
Mutu
dan
Keselamatan pasien
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Telusur
SKOR
PI Anggota
DOKUMEN
DOKUMEN
Materi
Identifikasi
risiko
infeksi
terkait dengan pelayanan

0
kesehatan
Data pemantauan angka infeksi termasuk
5
indikator angka infeksi
10
Notulen rapat pembahasan
Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
0
5
10
indikator angka infeksi

Notulen rapat pembahasan
Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan

0
(trend) infeksi terkait dengan pelayanan kese
5
10
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
PI Anggota
Analisis epidemiologi kejadian infeksi
Telusur
PI Anggota
DOKUMEN
Materi
Pelaksanaan komparasi angka infeksi
RS dengan RS lain
Telusur
ran
0
5
10
0
5
10
SKOR
Bukti data RS lain Bukti data acuan Hasil
DOKUMEN
Materi
Pelaksanaan
PPI Anggota
Pelaksanaan
Laporan hasil
Telusur
PPI Anggota
evaluasi
Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data 0dan kecenderungan

Perubahan regulasi
(trend) berdasarkan hasil an
5
10
Upaya menurunkan risiko infeksi
0
5
10
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Pelaksanaan komparasi angka infeksi

RS dengan acuan terbaik
ran
Hasil
monitoring
dan
pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
Materi
ran
PPI Anggota
0
5
10
0
5
10
SKOR
komunikasi
hasil pengukuran 0kepada

Bukti
staf medis
komunikasi, misalnya dalam f
5
rapat
10
Dokumen laporan Komite/panitia PPI
kepada
manajemen RS
komunikasi
hasil pengukuran 0kepada
staf keperawatan
5
10
pengukuran kepada manajemen 0
5
10
SKOR
DOKUMEN
Materi
Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas

0
Kesehatan
Dokumen sesuai
laporanketentuan
kepada Kemkes
yang berlaku
atau
5
Dinas Kesehatan
10
Bukti tindak lanjut atas laporan
Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan 0

5
10
engendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluar ga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlib
eksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf tentang program saat mereka mulai bekerja di rumah
uk staf profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis, bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para peda
tisipasi dalam implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
ukan penyegaran secara berkala, atau sekurang -kurangnya pada saat ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan
ecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat j uga KPS.7)
PI Anggota
Telusur
SKOR
DOKUMEN
Materi
Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien
0
dan keluarga
Program kerja PPI/Program diklat tentang
5
PPI
10
Program pendidikan pasien dan keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS
0
5
10
Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga 0

5
10
Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi
0
program PPI
5
10
Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut

0
dari analisis kecenderungan (trend) data inf
5
10
> 80% Terpenuhi

< 20%
Tidak terpenuhi
am peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tang
individu yang dikenal (misalnya suatu badan/dewan atau badan pengelola /governing body) yang bertanggung jawab
diakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan.
h dokumen yang mengi dentifikasi bagaimana hal-hal tersebut harus dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana badan
rdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit.
arkan dalam bagan rumah sakit atau dokumen lain yang m enunjukkan garis-garis kewenangan dan
jabatan atau nama.
TELUSUR
SKOR
AN
DOKUMEN
MATERI
Adanya
penetapan
struktur organisasi pengelola

0 danRegulasi
tata kelola
RS:(SOTK).
5
Pengorganisasian rumah sakit
10
Hospital Bylaws
SK pengangkatan
Dokumentasi :
Bukti evaluasi kinerja
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas

0 pengelola
5
10
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan 0para manajer.
5
10
Pendokumentasian
penilaian kinerja tahunan

0
terhadap tata kelola pimpinan
5
10
n atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masya rakat
n atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit
n atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
jer senior atau direktur rumah sakit
n atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pa sien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti
penting. Yang penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan y
ng bermutu. Tanggung jawab ini ter utama pada tingkat pemberian persetujuan dan meliputi :
2)
n/authority bila ada pendelegasian) atas berbagai strategi rumah sakit, rencana manajemen, kebijakan dan prosedur y
kan para profesional kesehatan dan dalam penelitian serta pengawasan mutu atas program tersebut
ber daya untuk menjalankan rumah sakit
rektur rumah sakit
min komunikasi dan kerja sama yang baik diantara mereka yang mengendalikan (govern) dengan mereka
ktur tata kelola terpisah dari struktur rumah sakit, misalnya pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasion
ta kelola mengembangkan sebuah prose s untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan manajer rumah sakit d
TELUSUR
AN
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
Pelaksanaan
review
pemberian persetujuan 0
misi rumah
Regulasi
sakit
:
5
Ketentuan di Hospital bylaws,
10
Yang menyetujui visi dan misi
rumah
berkala terhadap0 misi rumah
sakitsakit
Yang melakukan review berkala
5
Yang mengumumkan visi & misi ke pub
10
-
Pelaksanaan mengumumkan misi

RS ke publik
TELUSUR
AN
AN
SKOR
0
5
10
SKOR
Dokumentasi :
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
DOKUMEN
MATERI
Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran

0
Regulasi
tahunan,
RS serta regulasi RS
5
Ketentuan di Hospital by:laws :
10
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesio
Adanya
ketentuan
tentang pendelegasian
0 kewenangan
kesehatan serta penelitian, kemudian
5
memberikan pengawasan terhadap mutu
10
program.
Implementasi program yang terkait dengan pendidikan

0
para profesional kesehatan serta penelitian
Dokumen
5
SK pemilik ttg renstra & RKA
10
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional ru
sakit
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang

0
Regulasi RS:
5
10
Yang memberikan persetujuan atas ang
modal dan operasional rumah sakit
Dokumen
RKA
Regulasi RS:
Yang memberikan persetujuan atas ang
modal dan operasional rumah sakit
Yang
mengalokasikan
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam 0RKA untuk
mencapai
misi rumah sumber
sakit daya
5
Dokumen
10
RKA
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan pimpinan dan manajer
RS
Pelaksanaan
eveluasi
0
5
10
Regulasi RS :
Ketentuan di hospital by laws ;
Yang menetapkan Direktur rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
kinerja pimpinan dan0para manajer
5
Dokumen
10
SK penetapan direktur dan pejabat
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali

0
5
10
TELUSUR
AN
SKOR
struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
DOKUMEN
MATERI
Adanya penetapan program mutu dan keselamatan

0 pasien
Acuan:
5
Pedoman upaya peningkatan mutu RS, De
10
1994
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien
RS, Depkes, 2008
Tersedianya laporan pelaksanaan program
0
Pasien RS
mutu dan keselamatan pasien serta tindak
5
lanjutnya
10
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/SPO
tentan
perencanaan, monitoring,
pelaporan pro
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
kan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
r dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan ol eh orang-orang
ksanakan oleh sejumlah orang.
n jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini meliputi pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan (supplies) pent
tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan.
lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klin
(governing body), manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjami
ator;
mber daya manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
DOKUMEN
AN
MATERI
Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan0 RS/manajer

Regulasi
senior
:
5
Persyaratan Direktur RS Uraian tugas Direkt
10
Dokumentasi :
senior
Persyaratan
jabatan
dan
dokumen
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer
0
atau direktur
sesuai
uraian
jabatan
pendukung
5
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
10
Hasil inspeksi dan rekomendasi
IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau

0
direktur kepada badan pengelola/dewan pen
5
10
Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan

0 yang telah ditetapkan
5
10
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu
0
pada peraturan perundang-undangan yang berlak
5
10
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan0regulator
5
10
wab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi mis
a menetapkan manajer senior atau direktur. Manajer seni or atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpinan d
Keperawatan, atau diakui secara in formal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit. Pen
entuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana
kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan m
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
pimpinan RS
pengenalan
Implementasi penentuan misi RS
Implementasi
penyusunan
para
0
Dokumentasi :
5
SK pengangkatan
10
Dokumen bukti proses penetapan misi
RS
0
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
5
10
dan penetapan
0
regulasi RS
5
10
Implementasi misi dan regulasi RS

tersebut
0
5
10
mpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
duduk dalam masyarakat. Demikian juga, ru mah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebutu
waktu dan dengan demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam
i dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok atau
an merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang d an para pimpinan organisasi pelayanan
dll). Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab da
t (lihat juga MKI.1, EP 3).
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
pengembangan
dan
perbaikan
rencana
strategi
dan
operasional dengan tokoh masyarakat
0
5
10
Dokumentasi :
Pertemuan dengan tokoh masyarakat
untuk membahas depkes
Pertemuan perkumpulan-perkumpulan
rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
Rapatpimpinan
dan notulen
rapat koordinasi
Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat
0 bersama
organisasi
pelayanandgn
kese
pemangku kepentingan
5
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
10
Implementasi
kerjasama
dengan
individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam rencana stratejik dan
operasional
0
5
10
Implementasi promosi kesehatan dan

pencegahan penyakit
0
5
10
yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dil ayani rumah sakit.
populasi pasien. Rencana-rencana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan misin
kit menetapkan pelayanan diagnostik, t erapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang penting bagi masyarakat. Pimpinan jug
an oleh rumah sakit seca ra langsung atau tidak langsung.
sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayani. Bila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap sebagai teknolo
suhan pasien (yaitu, teknologi atau pera latan/bahan yang dianggap eksperimental baik secara nasional maupun
naan tersebut. Adalah penting bah wa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keput
AN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pendokumentasian perencanaan jenis
0
5
10
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yang ada di r
sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat
baru, Dokumentasi :
Renstra
bukti
Regulasi :
Penetapan jenis pelayanan yang ada di r
sakit
kajian untuk alat atau bahan obat
Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten
0
di Kebijakan
RS
baru,
Dokumentasi
:
5
Renstra
10
bukti
Implementasi renstra RS tentang jens
0
5
10
Implementasi
pengkajian
dan
0
persetujuan penggunaan teknologi/
5
peralatan eksperimental
10
mendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.
at yang digunakan berfungsi baik untuk memberikan p elayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area k
gy dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang memadai juga tersedia dan sesua
mah sakit memahami tentang alat, perbekalan dan o bat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk
pe ralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
perbekalan sesuai rekimendasi yang
berwenang
Implementasi pengadaan alat

perbekalan tersebut
dan

perbekalan tersebut
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Regulasi
Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan
dan peralatan habis pakai
Dokumentasi :
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
Daftar alat dan obat standar
Daftar mutasi alat dan obat.
manajemen
s dan manajemen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekanis
elayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtanggaan (housekeeping
lis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang disediakan m elalui perjanjian kontrak.
rti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin bahwa pel ayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan
rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
jemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen tersebut.
AN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis

0
dan
Regulasi
manajemen
:
5
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan
10
monitoring kontrak.manajerial dan kontrak k
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan dgn
pelayanan pasien
Regulasi :
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan
monitoring kontrak.manajerial dan kontrak k
Pendokumentasian kontrak kerja
0
5
10
Implementasi kontrak kerja tersebut
0
5
10
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
0
5
10
Implementasi
0
5
10
seleksi
manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan

meskipun kontrak diakhiri
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan dgn
pelayanan pasien
Dokumen kontrak terkait pelayanan
Bukti kontrak baru shg menjamin
kontinuitas pelayanan
0
5
10
eningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
eluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau dise diakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu mener
ar. Kontrak dengan sumber luar dalam pel ayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yan
ra manajer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjami
akit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP 4 dan
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
0
5
10

dengan pihak luar terkait program
rumah sakit
0
5
10
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak

kerja tersebut
0
5
10
Regulasi :
Dokumentasi :
Survei kepuasan
kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan k epada pasien rumah sakit
i dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah s
patkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedic
n pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menjalani proses kredensialing dan pemberia
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi penetapan pelayanan
pelayanan yang akan diberikan oleh
dalam memberikan pelayanan
0
5
10
0
5
10

sesuai yang dipersyaratkan
0
5
10
Implementasi
monitoring
praktisi independen tersebut
0
5
10
kinerja
Regulasi
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan
saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri
Dokumentasi :
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
didikan dalam konsep peningkatan mutu
ekerja untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan cara menerapkan prinsip pening
nya dari sebuah rumah sakit perlu :
metode peningkatan mutu;
amatan pasien;
k pengukuran kinerja profesional (lihat juga PMKP.4)
AN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi pelatihan manajemen
mutu
0
5
10
Regulasi
- Program diklat
Dokumentasi :
Laporan bulanan
Bukti
dokumen
penilaian
kinerja
profesional
Regulasi
- Program diklat
Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu 0dan keselamatan pasien

Dokumentasi :
5
10
Laporan bulanan
Bukti
dokumen
penilaian
kinerja
profesional
Implementasi
profesional
penilaian
kinerja
0
5
10
k melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pend idikan berkelanjutan bagi semua staf
kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermut u dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripad
ngka panjang yang lebih besar. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui
m merencanakan dan melaksanaka n program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengemba
kruitmen rumah sakit mempert imbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO
AN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi regulasi penerimaan staf
Implementasi regulasi untuk retensi staf
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Implementasi pelatihan seluruh unit

kerja di RS
0
5
10
Regulasi RS tentang penerimaan staf

Dokumentasi :
SK penunjukan
sertifikt pelatihan
Program pelatihan seluruh unit
erencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang ef ektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan
miliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini :
;
mengarahkan pelayanan klinis;
ng sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggu ng jawab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan u
l yang terdiri dari dokter, perawat dan l ainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang
rundang-undangan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih :
t;
tas.
TELUSUR
AN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Struktur organisasi RS dan unit kerja
0
5
10
Struktur
tersebut
kompleksitas RS
0
5
10
0
5
10
sesuai
dengan
Implementasi dukungan komunikasi

antar profesi
Implementasi perencanaan klinik dan
0
5
10
Implementasi pengawasan isu etika

profesi
0
5
10
Implementasi
pengawasan
pelayanan klinik
0
5
10
mutu
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan unit kerja
atau pelayanan di rumah sakit
n kesehatan secara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manajemen yang ada di
yang baik membutuhkan kepemimpinan y ang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau pelayanan y
dari setiap peran ditet apkan secara tertulis (lihat juga APK.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 terkait pimpinan pelayanan
ostic imaging; MPO.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasian; dan PAB.2 terkait pelayanan anestes
AN
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Persyaratan jabatan
0
5
10
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan

Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
Sertifikasi dan dokumen pendukung
Pendokumentasian uraian jabatan
0
5
10
ulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya.
pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.
pkan format dan isi yang seragam dari dokumen perencana an departemen yang spesifik. Secara umum, dokumen yan
upun mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur di departemen mencerminka
ersediaan staf yang dibutuh kan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
egrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai cont oh, ada integrasi antara pelayanan medis dan
asikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen dan pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan yang
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
Implementasi
keseragaman
pendokumentasian program kerja tiap unit
0
5
10
Regulasi
Kebijakan dan prosedur
Formulir usuan obat, bahan habis paka
peralatan, agar seragam
Isi dokumen tersebut menguraikan

pelayanan
saat
ini
dan
yang
direncanakan
0
5
10
Implementasi regulasi tiap unit kerja
0
5
10
0
5
10
ARAN
MATERI
TELUSUR
ARAN
Dokumentasi :
Program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan
penerapan
Pelayanan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
pelayanan tiap
pelayanan
pengkoordinasian
departemen atau
0
5
10
Implementasi
pengkoordinasian
pelayanan antar depertemen atau
pelayanan lain
0
5
10
Dokumentasi :
Rapat rutin
Rapat koordinasi
dalam
SP
ain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan
anusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini membantu dalam menjamin bahwa staf, rua
hi kebutuhan pasien setiap saat. Wal aupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya ma
sepenuhnya dipenuhi. Jadi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin pe
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implmentasi standar fasilitas dalam
pelayanan
0
5
10
Implementasi pengadaan peralatan

medis
yang
dibutuhkan
dalam
pelayanan
0
5
10
Implementasi
penyediaan
sumber
daya
manusia
yang
memberikan
pelayanan
Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaan
0
5
10
Implementasi
penyediaan
sumber
daya
khusus
yang
memberikan
pelayanan
0
5
10
Tindak lanjut kekurangan sumber daya
0
5
10
i departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang -orang yang memenuhi kriteria tersebut.
oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional
riteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin juga bisa bekerja sama denga
leksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.
ARAN
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan jabatan di tiap
unit kerja
MATERI
Persyaratan jabatan di unit kerja
Implementasi seleksi staf berdasar

persyaratan tersebut
0
5
10
gas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.
memahami tanggung jawab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi itu meliputi m
diberikan, kebijakan dan prosedur terk ait dengan pemberian pelayanan. Misalnya, semua staf memahami tentang pros
dalam departemen atau pelayanan. Jika ada kebijakan atau prosedur baru atau yang direvisi diterapkan, maka staf dib
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
MATERI
Pendokumentasian orientasi staf
Implementasi orientasi tersebut
0
5
10
erja stafnya.
atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen
ngaruhi oleh :
dengan departemen atau pelayanan;
termasuk survei dan keluhan pasien;
ctiveness) dari pelayanan yang diberikan;
(lihat juga TKP.3.3)
mberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pel ayanannya. Dengan demikain, dari waktu ke waktu,
i yang dihasilkan tidak hanya penting untuk up aya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi juga penting untuk
a PAB.2, EP 7)
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi evaluasi mutu dalam
pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS
0
5
10
0
5
10
Implementasi program pengendalian

mutu
0
5
10
Tindak lanjut
indikator mutu
0
5
10
atas
hasil
capaian
Dokumentasi :
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mut
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
Implementasi
indikator mutu
pelaporan
tentang
0
5
10
njamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma -norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien
masaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discha
un profesional yang bukan kepentingan pasien.
an keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pel ayanan nonklinis.
asien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung jawa b ini seperti yang mereka terapkan dalam kegiatan bisn
f finansial/keuangan harus persis sama dengan nilai-nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang mem
sanakan tanggung jawab ini. Wa ktu menyusun kerangka kerja ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma-norma na
umah sakit berjalan dalam kerangka kerja ini untuk :
wat inap, transfer dan pemulangan pasien;
bayaran mungkin merugikan asuhan pasien
ien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuha n pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi;
ngan praktisi kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. Dukungan i
TELUSUR
ASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penetapan tentang perlindungan dan hak 0
pasien
5
10
Dokumentasi :
SK Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
Penetapan program kerja untuk

Pimpinan
0
5
10
mempertimbangkan norma etika 0nasional dan international dalam mengembangk
5
10
TELUSUR
ASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan
pemberitahuan kepemilikan
0 RS Dokumentasi :
5
SK ijin RS
10
Dokumen informasi pelayanan RS
RS
Pelaksanaan pemberian pelayanan
0
SK tarif RS
yang jujur kepada pasien
5
10
Dokumen informasi pelayanan RS

RS
SK tarif RS
Penetapani
regulasi
RS
tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien
Pelaksanaan
penagihan
pelayanan yang teliti
0
5
10
biaya
0
5
10
Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial
0
yang merugikan asuhan pasien
5
10
TELUSUR
ARAN
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi RS:
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
MATERI
Adanya program kerja panitia etik RS
masalah pelanggaran etik dalam asuhan
pasien
Adanya program kerja panitia etik RS
masalah pelanggaran etik dalam pelayanan
non klinis
Implementasi dukungan tersebut
Adanya pendokumentasian laporan

yang aman masalah etis dan hukum/
legal
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi :
Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
Program kerja Sub Komite Etik da
Disiplin
Notulen rapat
Laporan
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas
dangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fa silitas tersebut. Beberapa ketentuan mungkin berbeda tergantung
(codes) kontruksi bangunan dan keselamatan kebakaran, seperti sistem sprinkler, berlaku hanya pada konstruksi baru.
n senior, bertanggung jawab untuk :

lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit;
f lain yang disetujui;
n yang perlu sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku dan
naan. (lihat juga MFK.4.2)
ku, para pimpinan bertanggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat memenuhi ketentuan dalam kurun wak
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
af Panitia K3
emeliharaan sarana
Peraturan
fasilitas RS
perundang-undangan
Penerapan ketentuan tersebut di RS
Kesesuaian hasil laporan atau hasil

pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas
yang berwenang
0
5
10
Acuan :
Peraturan dan perundangan
terkait dengan keselamatan
keamanan fasilitas
0
5
10
Dokumen :
Dokumen ijin lift, boile
0
5
10
genset, incenerator, ijin RS,

dll
Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh Disnaker, Dink
Kemkes
Tindak
lanjut
da
rekomendasi laporan.
an proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf
erja memerlukan perencanaan. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi :
man/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
au akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
an radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berba haya dibuang secara aman.
adaan emergensi direncanakan dan efektif f. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebak
an rupa untuk mengurangi risiko.

ntuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
karang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk mereview dan meng-update
TELUSUR
SASARAN
S
anggota Panitia K3
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Adanya pedoman/panduan untuk
penanggulangan bencana, K3, dan
pemeliharaan fasilitas RS
Proses
pemutakhiran
pedoman/panduan tersebut
0
Dokumen :
5
Program MFK
RS a
10
rencana induk MFK
0
5
Bukti pelaksanaan kegiatan
10
evaluasi/update
Impementasi
terhadap pedoman/panduan
0
yang dibuat
program/rencana
induk
5
10
Proses
evaluasi
secara
teratur
0
terhadap
pedoman/panduan
5
tersebut
10
n pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan
lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risi ko lebih lanjut.
besar maupun kecil, perlu menugaskan seorang atau lebi h untuk memimpin dan mengawasi. Di rumah sakit kecil, satu
askan beberapa teknisi atau petugas dengan pelatihan khusus. Apapun penugasannya, semua aspek dari program haru
n program
sten dan terus-menerus
iko fasilitas/lingkungan dan diberi tanggung jawab mengawasi pelaksanaan dan kesinambungan program
ga dalam rangka perbaikan program dan untuk mengurangi lebih lanjut risiko di rumah sakit.
TELUSUR
SKOR
SASARAN
emeliharaan sarana
ggota Panitia K3
awas
MATERI
Pelaksanaan
pengawasan
dan
0
Dokumen:
pengarahan
manajemen
risiko
5
Program pengawasan man
fasilitas/ lingkungan RS
10
risiko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan
0
dan pengarahan
Laporan kerja
5
10
Rencana
pengawas
kerja
dari
petugas
TELUSUR
SASARAN
emeliharaan sarana
ggota Panitia K3
awas
DOKUMEN
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Dokumen:
Program
monitorin
manajemen risiko
Data hasil pemantauan
program manajemen risiko
RTL dari hasil monitoring
MATERI
Tersedianya program monitoring
terhadap
manajemen
risiko
Data pemantauannya
0
5
10
an keselamatan dan keamanan lingkungan fisik
an mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, ke
u mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi perat
k menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien (lihat juga AP.5.1, EP 1 dan AP.6.2, EP 1). Pencegahan dan perenc
ndukung. Untu k merencanakan secara efektif, rumah sakit harus menyadari akan seluruh risiko yang ada pada fasilitas
anan. Tujuannya adala h untuk mencegah kecelakaan dan cidera, menjaga kondisi bagi keselamatan dan keamanan pas
ya dan risiko. Ini kh ususnya penting selama masa pembangunan atau renovasi. Sebagai tambahan, untuk menjamin
ah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal (badge) yang sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga
ng aman dan dipantau.
Facility Improvement Plan) dengan inspeksi yang komprehensif terhadap fasilitas, mencatat semua perabot yang tajam
lan penyelamatan bila terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor area yang aman. Pemeriksaan berkala ini
ksanakan peningkatan dan anggaran p erbaikan dan penggantian fasilitas dalam rencana jangka lebih panjang.
, maka rumah sakit dapat menyusun rencana yang proakt if untuk mengurangi risiko tersebut terhadap pasien, keluarg
ng kamera keamanan (security camera) di area terpencil, mengganti fenerator emergensi, mengganti pintu kebakaran
TELUSUR
SASARAN
emeliharaan sarana
ggota Panitia K3
awas
it
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Acuan:
Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
MATERI
Program keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.
Kejadian
cedera
pada
pasien,
keluarga, staf dan pengunjung
0
5
10
Program keselamatan dan keamanan

selama masa pembangunan dan
renovasi
Pemanfaatan fasilitas pengamanan
oleh pimpinan RS
Semua pihak yang berada di area RS
mematuhi
ketentuan
program
keselamatan
TELUSUR
SASARAN
emeliharaan sarana
ggota Panitia K3
awas
ait
Regulasi RS:
Kebijakan/pedoman/pandu
n/SPO
keselamatan
da
keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan d
keamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independe
menilai kepatuhan terhadap
program MFK
Pelaksanaan pemberian identitas

0
kepada staf, pengunjung, vendor dan area 5
berisiko
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKOR
Dokumen:
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan
masa pembangunan dan ren
MoU
dengan
penyew
lahan RS
DOKUMEN
MATERI
Pendokumentasian
hasil
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan
akurat
Tindak lanjut atas temuan dalam
pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Dokumen:
Hasil pemeriksaan fasilita
Tindak lanjut atas ha
pemeriksaan
Hasil evaluasi pelaksana
tindak lanjut.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Rencana kerja dan anggaranfasilitas
RS sesuai peraturan yang berlaku
Implementasi dari RKA tersebut
0
5
10
Regulasi tentang fasilitas RS

Dokumen :
Anggaran untuk perbaikan
0
5
10
mpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian d an pembuangan bahan dan limbah berbahaya.
n limbah berbahaya (lihat juga AP.5.1, EP 1, dan AP.6 EP 1 ) sesuai rencana. Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut m
p berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan .
siden lainnya;
aan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);

entuan persyaratan lainnya;
TELUSUR
SASARAN
nggota Panitia K3
ait
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses identifikasi bahan dan limbah
berbahaya dan daftar terbaru dari bahan
dan limbah berbahaya tersebut
0
5
10
Implementasi dari hasil identifikasi

tersebut
0
5
10
Regulasi RS
Regulasi RS tentang bahan
limbah berbahaya serta
penggunaan APD (perencan
pengadaan, penyimpanan,
distribusi, paparan B-3)
Monitoring
unit indep
untuk menilai kepatuhan te
program MFK
Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari 0

tumpahan, paparan (exposure)dan in
5
10
Daftar
tentang
bahan
dan
limbah
5
berbahaya
10
limbah
di RS
MSDS
Hasil
Implementasi dari penggunaan APD
0
investigasi
jika terdapat tumpahan dan paparan
5
tumpahan, paparan
insiden lainnya
dari bahan dan limbah berbahaya
10
MoU
dengan
penye
n dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah dan bencana alam atau bencana lainn
uratan, wabah dan bencana.
kit, seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akiba t gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat
an program penanganan kedaruratan sepe rti itu. Rencana tersebut berisikan proses untuk:
an dan kejadian;
a alternatif;
empat pelayanan;
kejadian
entangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal
a internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama denga n masyarakat; atau
n g) dari rencana tersebut.
yang ada, dan setelah itu diberi pengarahan yang tepat, dan situasi ini digambarkan setara dengan uji coba tahunan.
TELUSUR
SASARAN
S
nggota Panitia K3
ait
SKOR
MATERI
Proses identifikasi bencana interbal

dan eksternal di RS
0
5
10
Implementasi
penanggulangan
bencana hasil proses identifikasi
tersebut
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
ahan RS
DOKUMEN
Regulasi:
Pedoman penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan be
dan evakuasi
Monitoring
unit indep
program MFK
Dokumen :
Pelatihan penanggulangan
dan evakuasi
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Dokumen :
Program penanggulangan
dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU
dengan
penyew
RS
MATERI
Implementasi
ujicoba
penanggulangan kedaruratan komunitas
sekurang-kurangnya c) sampai g)
Hasil tanya jawab/posttest

ujicoba tersebut
dari
Dokumen :
dan evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU
dengan
penyew
RS
0
5
10
Semua pihak yang ada di RS

mematuhi
rencana
kesiapan
menghadapi bencana
0
5
10
n bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akiba
akaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait u ntuk deteksi dini dan penghentian (suppression) dan
TELUSUR
SASARAN
S
nggota Panitia K3
SKOR
MATERI
Program K3 pengamanan kebakaran,

asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran
0
5
10
Implementasi program K3 tersebut

oleh semua pihak yang ada di RS
0
5
10
Semua pihak yang

mematuhi
rencana
kebkaran
0
5
10
ada di RS
pengamanan
TELUSUR
SASARAN
S
nggota Panitia K3
DOKUMEN
SKOR
Regulasi tentang penanggu

kebakaran
Monitoring
unit indepen
program MFK
Dokumen :
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lah
DOKUMEN
MATERI
Program
kebakaran
pengurangan
risiko
Program asesmen risiko kebakaran

terhadap pembangunan di atau
berdekatan dengan fasilitas
Program deteksi dini kebakaran dan
asap
0
5
10
Dokumen :
Program
Pengama
kebakaran dan evakuasi
0
5
10
0
5
10
Program meredakan kebakaran dan pengendalian
0
(containment) asap
5
10
Program evakuasi/ jalan keluarbila

terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
Implementasi
uji
coba
dan
pemeliharaan
sistem
deteksi
kebakaran dan pemadaman
0
5
10
Regulasi tentang pemelihar

sistem deteksi kebakaran da
pemadaman
Program
pelatihan
staf
pengamanan kebakaran
dalam
0
5
10
tersebut
setahun
0
5
10
Dokumen :
Daftar sistem deteksi keb
dan alat pemadaman
Bukti
ujicoba
dan
pemeliharaan sistem deteks
alat pemadam
Sertifikasi
pelatihan
pemadaman dan evakuasi
SASARAN
S
nggota Panitia K3
0
5
10
MATERI
Program pelatihan staf

dilakukan
sekurangnya
sekali
Implementasi evakuasi pasien
0
5
10
0
5
10
Pendokumentasian
ujicoba
dan
pemeliharaan sistem deteksi dan
pemadaman
merokok.
merokok, yang :
asien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Bila pengecualian ter sebut diberikan maka
ya.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Peraturan larangan merokok
0
5
10
Acuan :
Instruksi
Menkes
RI
84/Menkes/Inst/II/2002
tentang Kawasan Tanpa Rok
Tempat Kerja dan Sarana Ke
Sasaran peraturan tersebut
0
5
10
0
5
10
Regulasi
merokok
Implementasi peraturan tersebut
meriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan men dokumentasikan hasilnya.
tentang
laran
ajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam meny usun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit u
s, rumah sakit :
ketentuannya;
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
didokumentasikan.Ini membantu memastikan kelangsun gan proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun renca
rubahan lain. (lihat juga AP.6.5, Maksud dan Tujuan)
TELUSUR
SASARAN
S
n
anggota
sarana RS
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Program
unit
pengadaan
dan pemeliharaan0 peralatan

Rencana
medis Kerja dan Angga
5
medis
10
Dokumen :
Daftar inventaris peralatan medis
0
Daftar
inventa
5
peralatan medis
10
Bukti pemeliharaan da
Implementasi
pemeliharaan
dan
0
kalibrasi alat medis
kalibrasi alat
5
Bukti ujicoba alat
10
Implementasi ujicoba alat sesuai
0
Surat tugas/ sertifikas
penggunaannya dan rekomendasi
5
petugas
pemeliharaan
pabrik
10
Program pemeliharaan preventif
Persyaratan
TELUSUR
SASARAN
tenaga
0
5
10
pemeliharaan peralatan medis.
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Data
hasil
pemantauan
pemeliharaan peralatan medis
0
5
10
Tindak lanjut dari hasil pemantauan

tersebut
0
5
10
Regulasi tentang pemelihar

alat
Bukti pemeliharaan da
kalibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan
kalibrasi
atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau suplaier. Ada kebijakan atau prose
mbali (under recall).
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
DOKUMEN
SASARAN
MATERI
Sistem penarikan produk/alat
0
5
10
0
5
10
Kebijakan atau prosedur penarikan

kembali
Regulasi tentang penari

kembali produk/peralatan R
Dokumen :
Bukti
produk/alat
penarik
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut

0
5
10
sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.
jam, setiap hari dalam seminggu. Karenanya, sumber ai r minum dan listrik harus tersedia tanpa putus untuk memenuh
tau alternatif.
TELUSUR
SASARAN
S
n
anggota
sarana RS
SKOR
MATERI
unit
Implementasi
minum 24 jam
ketersediaan
air
0
5
10
0
5
10
Implementasi ketersediaan listrik 24

jam
TELUSUR
SASARAN
S
n
anggota
sarana RS
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi tentang pengada

sumber listrik dan air min
serta sumber alternatifnya.
MATERI
unit
Proses identifikasi area berisiko

tinggi bila terjadi gangguan listrik atau
air minum
Pencegahan terjadinya
listrik atau air minum
TELUSUR
SASARAN
0
5
10
Dokumen :
Daftar area berisiko tingg
terjadi gangguan listrik ata
minum
Daftar sumber alternatif li
atau air minum
SKOR
DOKUMEN
gangguan
Sumber alternatif listrik atau air

minum
S
n
anggota
sarana RS
DOKUMEN
0
5
10
MATERI
unit
Implementasi
ujicoba
alternatif air minum
sumber
Pendokumentasian hasil uji coba
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Daftar sumber alternatif
minum dan listrik
Bukti
ujicoba
sumbe
alternatif air minum dan li
Data hasil ujicoba
Bukti
ujicoba
sumbe
alternatif air minum dan li
Data hasil ujicoba
Implementasi
alternatif listrik
ujicoba
sumber
0
5
10
Pendokumentasian hasil uji coba
0
5
10
a teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan
stem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk mer encanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk
secara aman, efektif dan efisien perlu/esensial bagi k eselamatan pasien, keluarga, staf dan pengunjung serta untuk
h di area persiapan makanan, ventilisasi yang tidak adekuat di laboratorium klinis, penyimpanan tabung oksigen yang ti
n kesemuanya bisa menimbulka n bahaya. Untuk menghindari ini dan bahaya lainnya, rumah sakit mempunyai proses
lainnya. Sela ma uji coba, perhatian ditujukan pada komponen kritis (sebagai contoh, switches dan relays) dari sistem
gan yang direncanakan dan mensimulasikan beban aktual yang dibutuhkan. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan,
u.
pa mungkin di luar rumah sakit, seperti putusnya pipa p enyaluran /supply ke rumah sakit atau adanya kontaminasi di s
nis, seperti pada chronic renal dialysis. Karenanya, rumah sakit menyusun proses pemantauan kualitas air secara terat
alisis. Frekuensi pemantauan dilaksanakan sebagian berdasarkan pengalaman dengan masalah kualitas air. Pemantaua
atorium klinis atau oleh otoritas kesehatan masyarakat atau penilik air dari luar rumah sakit yang dinilai kompeten un
memastikan bahwa pemeriksaan dilakukan secara lengkap sesuai ketentuan.
gah terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perbaikan siste
ung. Data hasil monitoring didokumentasikan.
TELUSUR
SASARAN
S
n
anggota
sarana
SKOR
MATERI
unit
Proses
identifikasi
sistem
pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci di RS
Proses pemeriksaan sistem kunci
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Proses ujicoba sistem kunci
Proses pemeliharaan sistem kunci
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
TELUSUR
SASARAN
DOKUMEN
SKOR
MATERI
Regulasi
RS
ten
pemeliaraan sistem penduk
gas medis, ventilasi dan sis
kunci
Dokumen :
Daftar sistem pendukun
gas medis, ventilasi dan
kunci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
DOKUMEN
Pemantauan kualitas air
0
5
10
0
5
10
Pemantauan air di ruang hemodialisa
TELUSUR
SASARAN
pengawas
iliti medis
SKOR
Regulasi RS :
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
DOKUMEN
MATERI
sistem
Pendokumentasian
hasil
pemantauan
sistem
pendukung/
utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan
0
5
10
0
5
10
Dokumen :
Data hasil pemantaua
sistem pendukung/utiliti
af tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.
dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan.
n medis dan sistem utiliti
gaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.
rga dan pengunjung. Karenanya, mereka butuh pendidikan d an pelatihan agar dapat melakukan perannya dalam melak
iri, serta menciptakan fasilitas yang aman (safe and secure) (lihat juga MFK.7.2, EP 3)
stafnya dan mendokumentasikan program pendidikan dan p elatihan. Program dapat meliputi instruksi
, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan ruma h sakit. Program dimaksud meliputi instruksi tentang prose
nganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain.
ndapat pelatihan khusus. Pelatihan dapat dilakukan oleh ru mah sakit, pabrik peralatan medis tersebut, atau
s berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedarurata n, meliputi prosedur pengamanan kebakaran,
mpahannya, dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbu lkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan
pementasan simulasi seperti wabah yang timbul di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer; atau cara lain
siapa saja yang dites da n hasilnya.
TELUSUR
SASARAN
han RS
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Program pelatihan staf RS tentang manajemen

0 fasilitas dan keselamatan
Rencana Kerja dan Anggara
5
10
Dokumen :
Program
manajem
fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
Semua pihak yang ada

mengikuti pelatihan tersebut
di
RS
TELUSUR
SASARAN
Dokumen :
Program
manajem
fasilitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
0
5
10
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Implementasi
penanggulangan kebakaran
dalam
0
5
10
0
5
10
Implementasi dalam menghilangkan,

mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
Implementasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan
Regulasi
RS
ten
pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahay
kedaruratan
0
5
10
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana

0
internal atau ekternal (comm
5
10
TELUSUR
SASARAN
ait
SKOR
MATERI
Program
pelatihan
staf
dalam
mengoperasikan peralatan medis dan
sistem utiliti
Program
pelatihan
staf
dalam
pemeliharaan peralatan medis dan
sistem utiliti
TELUSUR
SASARAN
nggota Panitia K3
n
anggota
unit
sarana
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
Regulasi
RS
ten
pengoperasian
perala
medis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi
DOKUMEN
SKOR
MATERI
Uraian tugas Ketua dan anggota

Panitia K3 dan Ketua serta anggota unit
pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan 0
fasilitas RS
5
10
yaratan lain bagi seluruh staf.
0
5
10
Regulasi yang memuat uraia

tugas ketua dan anggota
K3 serta unit pemeliharaan
RS
Program
K3
tentan
pelatihan
pemeliharaan f
RS
Pre/post test
Sertifikasi
ereka menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, penge tahuan dan persyaratan lain yang diperlukan sebagai bagian
engestimasi kebutuhan staf :
mpleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka
apkan tingkat pendid ikan, ketrampilan, atau persyaratan lainnya bagi staf atau dalam menetapkan jumlah staf atau
t dan kebutuhan pasien sebagai persyaratan tam bahan terhadap peraturan perundangan yang berlaku.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SASARAN
MATERI
an RS Manajer SDM Kepala unit kerja
Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan 0
Acuan:
5
KMK 81/2004 tentang Pedo
10
Penyusunan Perencanaan SD
Kesehatan
Persyaratan jabatan untuk masing- masing jabatan0 dalam
pola ketenagaan
KMK
tentang
standar
5
profesi
tenaga
kesehatan
10
Pedoman
Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan
0
peraturanunit
perundangan yan
5
Regulasi RS:
10
Pola ketenagaan RS
yang mutakhir.
anggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas mutakhirnya. Uraian tugas adalah dasar penugasan
ntang seberapa baik mereka melaksanakan tanggungjawab tugasnya. Uraian tugas juga dibutuhkan bagi profesional
najer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bid ang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab mana
a tidak diberi kewenangan untuk ber praktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas b
ervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap ata u tingkat pelatihan, apa yang dapat
al ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan
rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alterna tif)
h, uraian tugas bagi perawat), maka perlu untuk menambah jenis uraian tugas dengan tanggungjawab tugas yang spe
iatri atau perawat kamar bedah dan sebagainya).
a proses untuk melakukan identifikasi dan otorisasi agar individu dapat praktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan
untuk perawat.
as (misalnya, purna waktu, paruh waktu, karyawan, sukarelawan atau sementara).
TELUSUR
SASARAN
MATERI
an RS Manajer SDM Kepala unit kerjaUraian
Staf pelaksana
tugas masing-masing staf RS
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasia
rumah sakit dan unit kerja
Uraian tugas mereka yang termasuk kategori

0 a) sampai dengan d)
5
10
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
0
5
10
s untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedu r terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.
at untuk :
lon/kandidat,
menjadi proses yang seragam di seluruh rumah saki t. Kepala departemen dan pelayanan berpartisipasi dengan
memberikan pelayanan klinis kepada pasien, maupun untuk fungsi pendukung no n klinis, dan untuk memenuhi setiap
artemen /unit kerja d an pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang orang-orang yang ditetapkan sebagai
impinan dan Pengat uran yang menguraikan tanggung jawab direktur/kepala departemen atau pelayanan.
SASARAN
an RS Manajer SDM
TELUSUR
MATERI
Proses penerimaan staf
Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Proses penetapan staf
Keseragaman proses diseluruh RS
Bukti implementasi seluruh proses
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
0
5
10
0
5
10
hwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
men staf yang persyaratannya cocok untuk posisi terten tu dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memas
engan kebutuhan pasien.
an uraian tugas, prosesnya ditetapkan dalam KPS 9 sampai KPS 11. Bagi staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tu
tanggungjawabnya sebagaimana ada di uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu
netapkan masa percobaan atau periode waktu lain dimana staf klinis berada dibawah supervisi yang ketat dan dieval
it memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan kepada pasien
elayanan . Evaluasi demikian terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan serta perilaku kerja yang diharap
g askan. Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk, dan frekuensi evaluasi atas kemampuan staf secara terus-
ika dibutuhkan dan bahwa staf dapat menerima tanggung jawab baru atau peruba han tanggung jawab. Walaupun eval
asi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasar kan uraian tugas. (Evaluasi dari mere
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SASARAN
an RS
Komite Medik
dan anggota Subkomite
nsi
SKOR
MATERI
Proses kredensial untuk staf klinis
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
Peraturan
Internal
Medis
Staf
Dokumen: Bukti evaluasi

0
5
10
Proses evaluasi oleh unit kerja
0
5
10
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan
0
terhadap staf klinis
5
10
Pendokumentasian evaluasi staf klinis
0
5
10
Proses evaluasi staf klinis baru
hwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten d engan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
ratan jabatan nonklinis. Supervisor dari staf tersebut me mberikan orientasi tentang jabatan tersebut dan memastikan
ugas. Staf tersebut harus mendapatkan tingkat supervisi/pengawasan yang dibutuhkan dan secara berkala dilakukan
SASARAN
an RS Manajer SDM
unit/department terkait
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan
0
Dokumen:
persyaratan jabatan
5
Bukti proses penerimaan
10
dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi
Proses evaluasi staf klinis baru
0
5
10
Proses evaluasi oleh unit kerja
0
5
10
Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan
0
terhadap staf klinis
5
10
Pendokumentasian evaluasi staf klinis
0
5
10
masi tentang kualifikasinya, , hasil evaluasi dan riwaya t pekerjaan. Proses dan catatan untuk staf klinis profesi kesehata
tuk praktik/bekerja mandiri, diuraikan di KPS 9 untuk staf medis, KPS 12 untuk staf perawat dan KPS 15 untuk staf
hirkan sesuai kebijakan rumah sakit.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
SASARAN
er SDM
elaksana kepegawaian
DOKUMEN
MATERI
tentang
pemeliharaan informasi kepegawaian
0
Dokumen:
5
File kepegawaian
10
Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf0
5
10
Adanya uraian tugas untuk staf
0
5
10
Dalam
file
kepegawaian
ada riwayat pekerjaan
0
(CV)
5
10
Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi 0
5
10
Dalam
file
kepegawaian
ada catatan pelatihan
0
yang diikuti
5
10
Pemutakhiran file kepegawaian
0
5
10
Regulasi
a oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan
aharui/di-update sesuai kebutuhan.
bagi asuhan pasien, demikian pula untuk semua kegiatan pe ngajaran dan penelitian dimana rumah sakit mungkin diik
Proses perencanaan menggunakan metode yang diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian. Contoh, sistem
yang berlisensi dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk ditempatkan di unit perawatan intensif pediatrik
uhkan dengan keterampilan, pengetahuan dan ketentu an lain yang dibutuhkan oleh masing-masing departemen/unit k
a atau pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebu tuhan pasien atau kekurangan staf
arkan nilai budaya atau kepercayaan agama
tugas ke petugas lainnya (seperti, dari dokter ke peraw at) bila tanggung jawab itu berada di luar wilayah tanggung jaw
erus dan rencana terebut di-update sesuai kebutuhan. Bila dimonitor pada tingkat departeman dan pelayanan, ada pro
update rencana secara keseluruhan.
SASARAN
an RS Manajer SDM
TELUSUR
MATERI
Penetapan perencanaan SDM
SKOR
DOKUMEN
0
Dokumen:
5
Pola ketenagaan rumah
10
Proses penetapan pola
ketenagaan
Proses
penetapan
perencanaan
0
Administrasi
terkait
SDM
5
proses
kepegawaian
dalam
10
mutasi staf
rumah
sakit be
Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
0 ketenagaan
yang
ditetapkan
5
10
SASARAN
an RS Manajer SDM
Proses penetapan penugasan staf
Penetapan
tentang
0
5
10
pelaksanaan alih tanggung
0 jawab
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola0ketenagaan
Dokumen:
5
Bukti evaluasi
10
Revisi pola ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
0
5
10
ah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana m ereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang
bulkan terjadinya beberapa proses. Agar berkinerja baik, s taf baru, apapun status kepegawaiannya, perlu mengenal
/khusus klinis atau nonklinis berkontribusi pada misi rumah sakit. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum tentang
tang tugas tanggung j awab dalam jabatannya. Orientasi tersebut termasuk pelaporan medical error, pencegahan dan
melalui telepon dan sebagainya. (liha t juga TKP.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4)
ientasi tentang rumah sakit dan penugasan atau tanggungjawab khusus/spesifik mereka, seperti keselamatan pasien
TELUSUR
SASARAN
MATERI
an RS Manajer SDM Kepala unit
Pelaksanaan orientasi staf baru
elaksana diklat
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
Orientasi umum rumah sakit
Orientasi
khusus
pada
masing-masing unit kerja
Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)

0
5
10
Pelaksanaan
orientasi tenaga sukarela

0
kalau ada
5
10
Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar
0
magang
5
10
njutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya
butuhan pendidikan berkelanjutan bagi staf. Hasil kegiatan pengukuran terhadap kualitas dan keselamatan merupakan
n bagi staf. Juga, data monitorin g dari program manajemen fasilitas, pengenalan area-area teknologi baru, ketrampilan
u, dan rencana ma sa depan untuk menyediakan pelayanan baru merepresentasikan sumber data tersebut. Rumah
dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf yang mana
kan berkelanjutan guna menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan
ketrampilan baru dan memberikan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau
endidikan lainnya yang berkelanjutan. Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk kemajuan rumah sakit
dis mungkin menerima pendidikan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi, peningkatan praktik kedokteran yang
idikan staf didokumentasikan dalam berkas kepegawaian staf tersebut.
mentasikan program kesehatan dan keselamatan staf yang layak bagi kebutuhan kesehatan staf serta menyangkut
TELUSUR
SASARAN
an RS Manajer SDM
SKOR
Proses
DOKUMEN
MATERI
identifikasi kebutuhan pelatihan0sesuaiAcuan:
kebutuhan kegiatan peningkatan
5
Standar profesi
10
Regulasi RS: RKA
Program diklat
Proses perencanaan pelatihan
0
5
10
Dokumen:
Bukti
pelaksanaan
pelatihan
Sertifikat pelatihan
Pelaksanaan
pelatihan karyawan secara
0
kontinyu
5
10
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan
0 kompetensi dalam standar profesi
5
10
h rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetens i yang layak dalam teknik resusitasi.
ihan dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihannya (dasar atau lanjut) sesuai dengan tugas mereka di rumah sakit.
asarkan persyaratan dan/atau kerangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
menunjukkan bahwa setiap staf yang mengikuti pelatihan memang mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan.
TELUSUR
SASARAN
Pimpinan RS Manajer SDM Kepala
unit diklat
MATERI
Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP
SKOR
DOKUMEN
0
Regulasi RS:
5
RKA
10
Program diklat
Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan
0
kemampuan sta
Dokumen:
5
Bukti pelaksanaan
10
pelatihan
RKA
Program diklat
Kriteria kelulusan pelatihan
0
5
10
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
pelatihan
Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan

0 masing- masing staf
5
10
han staf.
vice berkelanjutan dengan menyiapkan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan.
an tersebut.
usat atau di sejumlah tempat yang lebih kecil di dala m fasilitas untuk belajar dan peningkatan ketrampilan. Pendidikan
cara bergiliran untuk meminimalisir dampak terhadap kegiatan asuhan pasien.
TELUSUR
SASARAN
Fasilitas
SKOR
MATERI
yang
tersedia untuk diklat 0
5
10
Alokasi waktu pelatihan untuk
0
masing-masing staf
5
10
elaksana diklat
DOKUMEN
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen:
Bukti
pelaksanaan
pelatihan
erpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.
swa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya. Bila rumah sakit berpartisipasi
mensubsidi;
rumah sakit;
tifikasi yang diperoleh, dan klasifikasi akademis dari peser ta pelatihan;
n tingkat peserta pelatihan;
sakit, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
TELUSUR
SASARAN
elaksana diklat
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses
evaluasi
program pelatihan
0
Regulasi RS:
5
RKA
10
Program diklat
Program unit
kerjabiaya rumah sak
Laporan akademik bagi staf yang mengikuti
0 pendidikan
dengan
5
Dokumen:
10
SK clinical instructur
Bukti
pelaksanaan
pelatihan
Program diklat
Program unit kerja
Data
staf
yang
Dokumen:
SK clinical instructur
Bukti
pelaksanaan
mengikuti pelatihan di0rumah
sakit
pelatihan
5
10
Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf

0 rumah sakit
5
10
Tersedianya nara sumber dan clinical instructur

0
yang kompeten
5
10
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
0
dengan program mutu, kese
5
10
aga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf. Keselam atan staf juga menjadi bagian dari program mutu dan
asi dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan biomedis dan peralatan lainnya,
dan berbagai faktor lain yang me nentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat juga PPI.5.1, EP 2)
kit atau diintegrasikan dengan program eksternal. Bagaim anapun susunan kepegawaian dan struktur dari program
tan dan menerima konseling serta tindak lanjut atas cedera seperti tertusu k jarum, terpapar penyakit infeksius,
kesehatan maupun ma salah keselamatan lainnya. Program tersebut dapat juga menyediakan skrining kesehatan pada
berkala, pengo batan untuk penyakit akibat kerja yang umum, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih
inis di rumah sakit maupun yang di masyarakat.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pimpinan RS
Perencanaan program K3RS
0
Regulasi RS:
Manajer SDM
5
Program kerja K3 RS Progra
Kepala unit diklat
10
pelayanan kesehatan sta
Staf pelaksana
Program
vaksinasi dan
Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit 0
diklat
imunisasi
5
SPO penangan staf yg
10
terpapar
penyakit infeksius
Pelaksanaan program mutu dan K3RS
0
terkait
program
PPI
5
10
Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit
0
5
10
Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar 0penyakit infeksius, terkait denga
5
10
verifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan

sien tanpa supervisi.
izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan memb erikan pelayanan asuhan pasien sekurang-kurangnya
nal lain yang diberi izin untuk praktik independen/mandiri (tanpa supervisi) dan yang memberikan pelayanan preventif,
yanan gigi kepada pasien; atau yang memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien, seperti patologi, radiologi
eh rumah saki t, status kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dengan individu untuk memberikan pelayanan
pasien dan hasil asuhan. Karenanya, rumah sakit sangat bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap praktisi
ktif kepada pasien.
asi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi
kurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti surat izin; bukti kompetensi terkini melalui informasi dari
mendasi dan/atau informasi lain yang bisa diperoleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat kesehatan, foto;
, khususnya bila dokumen dimaksud diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikat serta bukti menyelesaikan
si yang esensial, sekalipun bila pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. Website yang aman,
asi tertulis, dan pihak ketiga, seperti dit etapkan kantor resmi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan.
dividu harus berasal dari sumber utama. Untuk maksud memenu hi persyaratan ini secara bertahap,
an sebelum survei awal akreditasi. Semua praktisi lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat
emberikan prioritas pada verifikasi kredensial bagi p raktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi.
ua praktisi medis memiliki kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki kewenangan tertentu. Tidak ada
ana, maka hal ini didokumentasikan.

g-masing praktisi. Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkatan staf (karyawan tetap, tenaga honor, tenaga
mudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun untuk memastikan bahwa staf medis mendapat izin
beri izin dan sertifikat, memiliki dokumentasi yang cuku p untuk memperoleh kewenangan baru atau diperluas di
dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebija kan rumah sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme
membuat keputusan, dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan.
SASARAN
an RS
Komite Medik
Subkomite Kredensi
er SDM Kepala unit
elaksana pelayanan
TELUSUR
SKOR
MATERI
Penetapan
DOKUMEN
staf rumah sakit0 yang Dokumen:

dapat melaksanakan asuhan
pasien secara
5
Penetapan dan pengumuman staf medis yang
10
dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri
(SPK dgn RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
Proses kredensial dan dokumentasinya

0
5
10
Prosesverifikasi ijasah dan surat

0 tanda registrasi dari sumber aslinya
5
10
Proses pemutakhiran data kredensial

0
5
10
Pengumuman kualifikasi terkini
0 dari staf
5
10
TELUSUR
SASARAN
an RS
Komite Medik
Subkomite Kredensi
er SDM
elaksana pengurusan izin
SKOR
MATERI
Pelaksanaan review
medis baruuntuk dapat memberikan pelay
DOKUMEN
file
0 kredensial
Dokumen RS:
staf medis (rekredensial) minimal 3 tah
5
Bukti proses rekredensial
10
Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Penetapan SPK dg
RKK oleh direktur
0
5
10
Dokumentasi perpanjangan SPK

0 dg RKK
5
10
TELUSUR
SASARAN
Medik
ite Kredensi
aksana pelayanan
SKOR
MATERI
Proses kredensial
dan rekredensial
dalam menetapkan
kewenangan
klinis
dalam
penugasan pertama
dan ulang
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi RS:
Kebijakan dan proses pemberian surat
penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan penugasan
ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang
(kriteria a sd f sebagai review kinerja)
Proses penetapan penugasan

0 ulang
5
10
SPK
dengan RKK
0
5
10
di- Informasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh
Pelaksanaan pelayanan
0 staf medis
5
10
TELUSUR
SASARAN
an RS
Komite Medik
Subkomite Kredensi
Subkomite Mutu
Subkomite Etika dan
n Profesi
elaksana pelayanan
SKOR
MATERI
Proses evaluasi
pelaksanaan
pelayanan
oleh
staf
medis minimal
setahun sekali
0
5
10
sesuai dengan rincian kewenangan kliniks
DOKUMEN
Acuan:
PMK
1438/2010
tentang
Pelayanan Kedokteran
Standar
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Penetapan proses
evaluasi pelaksanaan
pelayanan staf medis
0
5
10
Proses
evaluasi yang
berdasarkan
pada data dan
kesesuaian dengan
SPO pelayanan
kedokteran yang
berlaku
0
5
10
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
Proses evaluasi dengan melakukan

0
audit medis
5
10
Pendokumen tasian proses0evaluasi

5
10
mverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatih an dan pengalaman)
yang
ang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pa sien. Staf keperawatan bertanggungjawab
asuhan keperawatan member ikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana mereka diizinkan untuk memberikannya bila tidak
ahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan kepada pasien secara aman dan
erawat dan praktik keperawatan;

urang-kurangnya meliputi :
erawat dipekerjakan;
mah sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan seb againya; dan
urat izin, khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikasi serta bukti
formasi penting, sekalipun bila pendidikan diperoleh di negara lain dan sudah lama berlalu. Web
tersebut, konfirmasi tertulis dan dari pihak ketiga, sep erti lembaga pemerintah atau non pemerintah, dapat
n Tujuan KPS 9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diter ima bagi rumah sakit dalam melakukan verifikasi
untuk :
awal
ntuk memastikan bahwa verifikasi telah dilaksanakan oleh r umah sakit dengan survei akreditasi tiga
yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tin ggi seperti kamar operasi, instalasi gawat darurat atau
hal ini didokumentasikan.

setiap perawat yang dikontrak juga dikumpulkan, diverifik asi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat
rawat. File berisi izin terbaru bila peraturan mengharu skan diperbaharui secara berkala. Ada
TELUSUR
SASARAN
mite/Manajer/Pejabat
tan
aian
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Proses pengumpulan
kredensial
untuk
staf
keperawatan
0
5
10
Acuan:
PMK 1796/2011
Tenaga Kesehatan
tentang
Registrasi
Regulasi RS:
Panduanpelatihan
kredensial staf
Pendokumentas ian izin, ijasah,
0
sertifikat
dankeperawatan
riwayat
hidup (cv)
5
Dokumen:
10
Berkas kepegawaian staf keperawatan
Proses verifikasi terhadap data

0 kepegawaian
5
10
Pendokumentas ian berkas
0 kredensial staf keperawatan
5
10
Pengesahan kredential
0
5
10
Proses keabsahan kredensial0 staf keperawatan yang

5
10
bukan pegawai rumah sakit
ng jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja klin is berdasarkan atas kredensial staf perawat dan
san tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan klinis. Penug asan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau
mah sakit sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis.
TELUSUR
SASARAN
mite/Manajer/Pejabat
tan
aian
SKOR
MATERI
Penugasan
kerja klinis staf
keperawatan
berdasarkan hasil
kredensial
DOKUMEN
0
5
10
Proses penugasan sesuai
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
KMK 369/2007 tentang Standar Profesi
Bidan
KMK
378/2007
tentang undangan
Standar Profesi
dengan
0
peraturan
perundangyang berlaku
Perawat
Gigi
5
10
tisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, ter masuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
a aktif berpartisipasi dalam program peningkatan mutu kl inis rumah sakit. Bila, pada setiap titik dalam
tan dipertanyakan, rumah sakit mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil review, tindakan
entasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
t staf keperawatan Kepala unit Pelaksanaan

kerja keperawatan
partisipasi
Staf pelaksana
staf
0 keperawatan
keperawatan
Dokumen:dalam peningkatan mutu RS
5
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam
10
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
Proses
evaluasi kinerja
dokumentasi
0
5
10
0
5
10
erifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professio nal lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan
nal kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayana n kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam
t, bidan, asisten operasi, spesialis pelayanan medis emergensi, farmasis dan teknisi farmasi. Dibeberapa negara
eka yang memberikan p elayanan alternatif atau pelayanan pelengkap praktik medis tradisional (seperti, akupuntur,
mah sakit, tetapi mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan berkelanjutan untuk pasien di komunitas
mperoleh izin atau sertifikat atau terdaftar di badan oto ritas lokal atau nasional. Yang lainnya mungkin
ibawah supervisi lainnya.
tik di rumah sakit, rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka.
a tersebut kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan dan harus menetapkan jenis asuhan dan
undangan. Rumah sakit mem astikan bahwa staf profesional kesehatan lain tersebut kompeten untuk memberikan
i dimaksud;
masuk sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin terbaru atau sertifikat bila diminta; dan
u sertifikasi.
relevan dengan tanggung jawab individu dimaksud, sekalipun bila pendidikan didapat dari dinegara lain dan
dokumentasikan dari sumber, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti badan agensi pemerintah dan non
KPS 9 adalah pengganti yang akseptabel untuk rumah sak it dalam melakukan verifikasi kredensial staf kesehatan
agi :
tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan.
, atau kredensial lain maupun bukti ko mpetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu
karena bencana, hal ini didokumentasikan dalam berkas individu tersebut.
ofessional kesehatan. File berisi izin terbaru atau registrasi bila peraturan mengharuskan perubahan berkala.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SASARAN
Manajer SDM
Medik atau komite tenaga
nnya
a terkait
MATERI
Prosedur kredensial
staf
tenaga
kesehatan
Pendokumen tasian
0
5
10
Acuan:
PMK
1796/2011
tentang
Registrasi
Tenaga Kesehatan
Standar Profesi
izin,
0 ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal lain ya
Regulasi RS:
5
proses
10
kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensi
Berkas kepegawaian
Proses verifikasi atas data-data

0
tersebut
5
10
Pendokumen tasian
Kelengkapan data
Proses keabsahan
kredensial
staf
yang bukan
pegawai rumah sakit
data
0 kepegawaian staf
5
10
staf
0 dalam berkas kepegawaian
5
10
0
5
10
ngjawab kerja dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kr edensial anggota staf professional
nal kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
u rentang pelayanan para individu yang akan diberikan di rumah sakit. Hal ini dapat terlaksana melalui perjanjian,
mah sakit menetapkan tingkat pengawa san (konsisten dengan peraturan perundangan yang ada), bila ada, untuk
emen mutu dan peningkatan.
TELUSUR
SASARAN
SKOR
MATERI
DOKUMEN
Manajer SDM Kepala unit kerja

a kepegawaian
Proses penyusunan penugasan

0 klinis
Acuan:
sesuai
standar profesi
5
Standar profesi
10
Dokumen:
Dokumen penugasan
Dasar
dan kompetensi sta
acuan proses penugasan

0
tersebut
5
10
TELUSUR
SKOR
SASARAN
MATERI
Manajer SDM Kepala unit kerja Proses partisipasi
a kepegawaian
aktif
Penilaian kinerja
Doumentasi
verfikasi
dan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen:
Bukti
partisipasi
dalam
kegiatan
peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait
temuan pada upaya peningkatan mutu RS
> 80% Terpenuhi

< 20%
Tidak terpenuhi
terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi ten tang pelayanan asuhan pasien.
canakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci (key group) tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada
g ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi :
ayanan;
epada sumber rujukan.
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Data populasi pasien RS

0
Acuan:
m medis
5
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
kerja yang mengelola edukasi
10
KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
n keluarganya/PKRS
Strategi komunikasi terkait dengan data populasi0tersebut
Regulasi RS:
si (tenaga medis, keperawatan,
5
Penetapan unit kerja yang meng
)
10
edukasi dan informasi/PKRS
Pedoman dan
pengorganisasian
da
Tersedianya informasi tentang pelayanan RS,
0 waktu pelayanan,
cara untuk mendap
pedoman pelayanan unit kerja
5
tersebut/PKRS
10
RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
Informasi tentang mutu pelayanan
0
RS
5
10
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayana
RS
han dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendap atkan pelayanan tersebut.
dan pelayanan yang ditawarkan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Memberika
an terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sak it. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pa
ormasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan pelayanan diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan kemam
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan

0 danRegulasi
pelayanan
RS:RS
it kerja yang mengelola edukasi
5
Pedoman pelayanan unit kerja
kepada pasien dan
10
pemberi informasi/PKRS Progra
RS
unit kerja/PKRS
Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana
0
mengakses
pelayanan di RS
eri edukasi dan informasi
5
keperawatan, pelayanan
Dokumen/bukti informasi: Brosu
10
mer service, dsb.)
leaflet dsb. Website
Dan lain-lain
Pelaksanaan pemberian informasi tentang0alternatif rujukan
5
10
format dan bahasa yang dapat dimengerti.
sipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informas i yang diberikan kepada mereka. Oleh karena itu, per
berkomunikasi, dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga. Pasien merespon secara berbeda terhadap
. Demikian juga, penting untuk mengerti bahasa yang dipilih. Ada kalanya, anggota keluarga atau penerjemah mungki
ateri. Adalah pe nting untuk mengenali keterbatasan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dalam berperan sebagai
innya serta pendidikan. Sehingga,
nerjemah atau penginterpretasi bukan anggota keluarga, mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien
EP 1, dan PPK.5, EP 1-3)
UR
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi

0
yang
Regulasi
mudahRS:
dipahami
kerja yang mengelola edukasi
5
epada pasien dan
10
pemberi informasi/PKRS
S
ri edukasi dan informasi
Semua bahan-bahan edukasi dan informasi 0
tersedia dalam Bahasa Indonesia, yang dap
eperawatan, pelayanan
5
mer service, dsb.)
10
R RUMAH SAKIT
Penyediaan tenaga
penerjemah bila diperlukan

0
5
10
sue/persoalan kepemimpinan. Jadi, pimpinan rumah sakit memahami dinamika komunikasi antar anggota kelompok
profesional dan non professional; antara kelompok prof esional kesehatan dengan manajemen; antara profesional kese
toh. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter dari komunikasi yang efektif, tetapi juga berperan sebaga
ategi, rencana dan informasi lain yang relevan. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu info
TELUSUR
UR
kerja yang mengelola

rmasi/PKRS
ri edukasi dan informasi
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh
0 RS
5
10
Regulasi RS:
pemberi informasi/PKRS Ketentu
tentang rapat
Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur
0
Dokumentasi rapat/pertemuan
5
Surat Edaran
10
Pengumuman
Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS
0
5
10
Pelaksanaan
komunikasi
dengan pasien dan keluarga
0
5
10
Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting,
0
rencana kerja RS
5
10
dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik.
an mengembangkan suatu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan meto
l (misalnya : poster dan buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf.
ayanan masi ng-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Saluran
kan diantara badan pemilik dan manajemen.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
UR
kerja/KSM
ri pelayanan kepada pasien
MATERI
Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain

0 yang dapat
Regulasi
sebagai
RS:media komunikasi ya
5
SK
Penetapan
unit
kerja
10
(Panitia, Komite atau KSM) Keten
tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis

0 (misalnya pertemuan atau diskusi ilmi
5
10
Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen
0
5
10
asikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota
ehatan adalah penting untuk mulusnya proses asuhan. Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tert
munikasikan, dengan cara apa, dan seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kep
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
kerja/KSM
Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer

0 informasi
Regulasi
antar tenaga
RS:
kesehatan secar
5
Kebijakan
tentang
kewajiba
10
melaksanakan komunikasi terkai
informasi kondisi pasien
Proses
penyampaian
informasi tentang status
0 kesehatan pasien
Dokumentasi pelaksanaan komu
5
atau transfer informasi
10
Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan
0
yang telah diberikan
5
10
Proses
penyampaian
informasi tentang perkembangan
0
pasien
5
10
silitasi komunikasi tentang informasi yang penting.
enai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga mer upakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini
ia selama asuhan pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu
nan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi p
en untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
UR
MATERI
ala/Ketua unit kerja

Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

0
akses
Regulasi
ke berkas
RS:
rekam medis
5
Kebijakan/Pedoman tentang
10
pelayanan/ penyelenggaraan rek
medis
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan
0
pasien
oleh tenaga kesehatan
5
Dokumen rekam medis untuk ma
10
profesi tenaga kesehatan
Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk

0
menjamin
Dokumen
adanya komunikasi
review
dan
dengan
buk
5
pembaharuan rekam medis
10
an pasien.
rawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer), kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa
fer) bersama dengan pasien. Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan st
rmasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuat
: alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
SKOR
UR
DOKUMEN
MATERI
nan rekam medis

nan kesehatan
Berkas rekam medis yang ditransfer bersama 0dengan transfer

Regulasi
pasien
RS:
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
10
transfer pasien
Dokumen transfer
0
5
10
Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
0
5
10
Ringkasa
diagnosis
yang
telah ditegakkan 0
5
10
Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
0
5
10
Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan
0
5
10
Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer
0
5
10
Ringkasan alasan masuk rawat inap
untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun ekstern al
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menangkap dan memberikan informasi memerlukan
ukan dari berbagai sumber, termasuk :
ng operasional dan pelayanan rumah sakit

sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut. Strategi tersebut sesuai
erlatih, dan sumber daya manusia sert a teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departe
anaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu p endekatan yang terencana yang mengidentifikasi kebutuhan r
TELUSUR
UR
rekam medis
SIRS
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan RS 0yang dipertimbangkan

Sumber informasidalam
yang tersedia,
proses p
5
misalnya:
10
Pola penyakit
Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang0 dipertimbangkan dalam proses peren
5
10
Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya

0 bagi pihak di luar RS dipertimbangkan da
5
10
Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas

0
RS
5
10
ecara khusus dalam menjaga data dan informasi yang se nsitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan keraha
g dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
rekam medis Pelaksana

medis Pelaksana pemberi
a pasien
Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan

0
informasi
Regulasisesuai
RS: Kebijakan/Pedoman
peraturan perund
5
tentang akses pasien untuk
10
mendapat
informasi
kesehatannya
Dokumen dan bagaimana
permintaan
Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi
0
kesehatannya,
prose
informasi
5
10
Evaluasi pelaksanaannya
Pelaksanaan ketentuan tersebut
Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
0
5
10
0
5
10
lehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk bisa mengakses data dan informasi. Akses terhadap
abarkan da lam jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa di lingkungan akademis. Proses yang efektif menetapkan :
siaan dan keamanan.

an menentukan siapa yang berwenang untuk mendapatkan berk as rekam medis klinis pasien dan melakukan pengisian
kan suatu kebijakan dalam memberikan k ewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format
amin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pengisian berkas rekam medis klinis pas
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ketentuan
rekam medis
SIRS
nan rekam medis Pelaksana
an kepada pasien
Ketentuan
tentang
pengaturan keamanan
0 data dan
Acuan:
informasi
5
10
Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Saki
tentang
tingkat keamanan data
0
dan
Regulasi
informasi
RS:
5
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
10
pengaturan keamanan dan
permintaan
informasi, termasu
data
Dokumen
permintaan
informasi
Dokumentasi pelaksanaan
Regulasi RS:
pengaturan keamanan dan
permintaan
Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data
0
dan
informasi informasi, termasu
data
5
Dokumen
permintaan
10
informasi
Pelaksanaan
semua
ketentuan tersebut
0
5
Dokumentasi pelaksanaan
10
Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
0
5
10
kumen, data dan informasi.
enjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data se rta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien
k tu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
Kebijakan tentang penyimpanan (r etensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika perio
n dan catatan lain pas ien, dan data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
TELUSUR
UR
rekam medis
nan rekam medis
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta
0 data dan
Acuan:
informasi tentang pasien
5
10
Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin

0 keamanan
Regulasidan
RS: kerahasiaan data da
5
10
retensi rekam medis, termasuk
pemusnahan rekam medis
Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
0
5
10
n, simbol, singkatan, dan definisi.
omenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit. Keseragaman
umpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan
erlaku.
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
UR
rekam medis Pelaksana

medis Pelaksana pemberi
a pasien
MATERI
Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis
0
Regulasi RS:
5
Kode diagnosis
10
Kode prosedur/ tindakan
Definisi yang digunakan
Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ tindakan
0
Simbol, termasuk yang tidak
5
digunakan
10
Singkatan, termasuk yang tidak
Ketentuan
tentang
standarisasi definisi yang0digunakan
digunakan
5
10
Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang
0
tidak boleh digunakan
5
10
Ketentuan tentang standarisasi Singkatan, termasuk
0
yang tidak boleh digunakan
5
10
terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memen uhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehenda
ada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan
an pengguna;
pengambilan keputusan;
pengguna;
TELUSUR
UR
rekam medis
nan rekam medis
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada
0
5
10
Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu
0
5
10
Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan
0
5
10
Pelaksanaan oleh staf rekam medis
0
5
10
yang
Dokumen
berwenang
pelaporan sesuai keten
yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian

dan informasi oleh pengguna da
gintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
ang besar untuk suatu rumah sakit. Untuk alasan tersebut , teknologi secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan rum
i yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan
rdinasi demikian mensyaratk an staf klinis dan manajerial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalam proses seleksi
TELUSUR
UR
ala unit SIRS

ri pelayanan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS
0
5
10
Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS
0
5
10
Dokumentasi rapat
serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.
epanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional keseha
okasi dimana terhindar dari air, ap i, panas dan kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses ter
n untuk akses tersebut (terkait dengan kerahasiaan informasi).
UR
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
m medis
anan rekam medis
Upaya perlindungan rekam medis dari:

kehilangan dan kerusakan
gangguan dan penyalah-gunaan
0
5
10
0
5
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentan
perlindungan dari:
Kehilangan dan kerusakan Gan
dan
penyalahgunaan re
medis
dikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
n menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan dan pelatihan untuk berpartisipasi secara efektif dalam
idu mampu :
isis data;
putusan;
proses asuhan; dan
an proses asuhan dan proses kerja.
ian tugas, dan kebutuhan data serta informasi mereka.
ormasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan guna mendukung pengambilan keputusan. Secaa khusus, gabunga
membuat perencanaan secara kolabora tif. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal
TELUSUR
SKOR
UR
ajer RS Kepala unit kerja
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai
0
kebutuhan
Dokumen
dalam
bukti
lingkup
pelatihan
kerjanya
5
10
Penyediaan
data
Penggunaan data
dan
informasi untuk mendukung

0
manajemen
5
10
dan informasi klinis untuk pengambilan
0
keputusan
5
10
angkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal ma upun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur
engetahuan tentang fungsi rumah sakit. Suatu kebijakan atau garis besar/outline protokol tentang bagaimana kebijaka
masi berikut tentang bagaimana pengendalian kebijakan akan dilaksanakan, meliputi langkah-langkah sebagai beriku
abat yang berwenang sebelum diterbitkan. b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebija
erkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan dig unakan.
uar rumah sakit.

al dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta
edur.
melalui : judul, tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tangga l revisi sekarang, jumlah halaman,
erta identifikasi data base (bila ada).
milier/terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Proses untuk mengembangkan
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
0
5
10

(Pasal 13)
MATERI
ajer RS Kepala unit kerja Kepala

Pelaksanaan
unit SIRS pengembangan regulasi dan
SPO
Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari

0 luar RS dapat
Regulasi
diimplementasikan
RS:
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
10
perubahan regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan
regulasi
Pelaksanaan retensi regulasi dan
0
Adaptasi
regulasi
nasional
SPO yang sudah tidak berlaku
5
sebagai
regulasi
RS
10
Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku Pemant
pelaksanaan regulasi (misa
oleh SPI)
Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan0SPO diimplentasikan dengan benar
5
10
uk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati.
ati di rumah sakit baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit emergensi harus punya rekam m
masing-masing pasien, atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya.
n memudahkan menemukan r ekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-wak
UR
TELUSUR
SKOR
MATERI
DOKUMEN
m medis
da pasien (DPJP,
dokter
wat pelaksana, dan
an lainnya)
Pelaksanaan
medis
Sistem
pencatatan
penyimpanan
dalam rekam
0
5
10
dan pengambilan
0
rekam
Regulasi
medis RS:
5
Pedoman
Pelayana
10
Penyelenggaraan Rekam Medi
(Sistem penomoran RM)
fikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pemben aran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan
praktisi pelayanan kesehatan.
t/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pe ngobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
madai/cukup untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan untuk mendokumentasikan langk
risasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara
ekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan, emergensi atau rawa
ensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1.
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
m medis
da pasien (DPJP,
dokter
wat pelaksana, dan
an lainnya)
Sistem pencatatan rekam medis, yang

meliputi informasi tentang: Identitas pasien
0
Dokumen rekam medis
5
10
Hasil
pemeriksaan
untuk menetapkan
0 diagnosis
5
10
Justifikasi pelayanan dan pengobatan
0
5
10
Hasil pelayanan/pengobatan
0
5
10
0
5
10
TELUSUR
UR
m medis Kepala unit gawat

a pelayanan rekam medis
nan gawat darurat
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pengisian rekam medis pasien gawat
0
Dokumen rekam medis
darurat yang memuat tentang:
5
Jam kedatangan pasien
10
Kesimpulan
setelah penanganan/pengobatan
0
selesai
5
10
Kondisi pasien yang dipulangkan
0
5
10
Instruksi tindak lanjut pelayanan
0
5
10
si rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rek am medis.
ntitas penulisnya.
n diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan :
entukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien da n mengisi (memasukkan catatan ke dalam)
asi individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis pasien. Ada proses untu
medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga h
lisan ulang catatan da lam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti ha
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
m medis
yang terkait dengan
a pasien (rawat jalan, rawat
sif, dll) Pelaksana pelayanan
Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi

rekam medis
0
5
10

Kedokteran
Penjelasan tentang lembar rekam medis yang
0 berlaku Regulasi RS:
5
Kebijakan Pelayanan Rekam
10
Medis
Pedoman Pelayanan/Penyelengg
Rekam Medis, beserta lampiran b
Pengendalian
dalam
pengisian rekam medis
0
rekam medis yang berlaku
5
10
Dokumen rekam medis
Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan
0
ulang
5
10
Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan

0
dalam mengisi rekam medis
5
10
Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang

0
yang mempunyai akses ke rekam me
5
10
TELUSUR
UR
m medis
yang terkait dengan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi
0
Dokumen
rekam medis
rekam medis
5
10
Dokumen rekam medis
Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui
Waktu
pengisian
rekam
0
5
10
medis, meliputi tanggal

0 dan jam
5
10
eguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien.
empunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.Proses tersebut, merup
ecara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis
eperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundangmedis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yan
TELUSUR
UR
m medis
yang terkait dengan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pelaksanaan review rekam medis yang
dilakukan:
secara teratur
menggunakan sampel yang tepat
0
5
10
0
5
10

Kedokteran
oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan

0
lain
Regulasi
yang RS:
berwenang mengisi rek
5
Panduan upaya peningkatan m
10
RS
Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis
fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap
0
5
Dokumen:
10
Dokumen pelaksanaan review
pengisian
rekam
medis
sesuai dengan regulasi
0
yang berlaku
Dokumen
pelaksanaan
5
program mutu
10
meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat
0
dan yang sudah pulang
5
10
sebagai bagian dari program mutu
RS
0
5
10
mah sakit, dan program manajemen mutu.
netapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan
kit.
dalam database eksternal.
dukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama ku
n rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah s
istem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan review pemanfaatan/utilisasi dapat membantu ru
untuk peningkatan/perbaikan.
membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara nasional maupun internasional.
asi peluang guna peningkatan dan pendok umentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan
merlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi hingga yang dikelola
g-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan da
TELUSUR
UR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO0 pelayananPMK

kedokteran
1438/Menkes/Per/IX/2010
yang berbasiskan E
5
10
ngelola data RS (misalnya

m Medis dan SIRS)
Manajemen RS menggunakan data dan informasi dari

0 luar
SPO
RS,Pelayanan
misalnya untuk
Kedokteran
menilai ind
5
Hasil analisis data dalam upaya
10
peningkatan mutu RS
0
5
10
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
UR

m Medis dan SIRS)
MATERI
0
Dokumen data
5
Dokumen pelaporan data
10
Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga Pemerintah
0
5
10
TELUSUR
SKOR`
DOKUMEN
UR

am Medis dan SIRS)
Prosedur permintaan data
MATERI
Kalau ada sumber data eksternal
0
UU 29/2004 Tentang Prak
5
Kedokteran
10
UU 36/2009 Tentang Kesehatan
44/2009 Tentang Rumah Sakit P
Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
0
5
10
Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan
0
data-data dari luar RS
5
10
Pengamanan dan kerahasiaan data
0
5
10
en dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pe laksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk li
metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya
TELUSUR
UR
awab
SKOR
DOKUMEN
MATERI
perpustakaan
ab IT (kalau ada) Tenaga

ga kesehatan lain
r (CI)
Ketersediaan
referensi
mendukung: Pelayanan pasien
Pendidikan klinik
Riset
Manajemen
Harapan pengguna informasi
untuk
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Struktur organisasi RS
0
5
10
0
5
10
kan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang
an, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
tepatan identifikasi pasien
t medications) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
atkan ketelitian identifikasi pasien.
sis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adal
tau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami
ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu y
, untuk menco cokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian ob
meriksaan klinis; atau memberikan pengo batan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitny
dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) deng
akan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang
mbulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pa
digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yan
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
dan dokter gigi
t Keperawatan
awatan
Unit
Laboratorium
dan
an Penunjang
atorium dan Pemeriksaan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Identifikasi pasien menggunakan dua identitas 0

dan tidak Acuan:
boleh menggunakan nomo
5
PMK 1691/2011 tentang
10
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, 0atau produk

Regulasi
darah
RS:
5
Kebijakan/
Pandua
10
Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelan
identifikasi
SPO identifikasi sebelum
memberikan
obat,
darah/produk
darah,
mengambil darah/specimen
Identifikasi
pasien
sebelum mengambil darah dan

0 spesimen lain untuk pemeriks
5
10
Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan 0
dan tindakan/prosedur
5
10
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP
0 tentang pelaksanaan identifikasi pas
5
10
s komunikasi antar para pemberi layanan.
ahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kes alahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien.
paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila
di kesalahan adalah pelaporan kemba li hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan p
u prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon terma suk: menuliskan (atau memasukkan ke
informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa a
t yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang
gkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU.
SASARAN
Rumah Sakit
dan dokter gigi Kepala Unit
an Staf Keperawatan
Unit
Laboratorium
dan
an Penunjang
atorium dan Pemeriksaan
TELUSUR
MATERI
Pencatatan secara lengkap perintah
lisan (atau melalui telepon) dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah atau
hasil pemeriksaan
Pembacaan ulang secara lengkap
perintah lisan (atau melalui telepon) dan
hasil pemeriksaan oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan dieja bila obat yang
diperintahkan termasuk golongan obat
NORUM/LASA
Konfirmasi
perintah
atau
hasil
pemeriksaan oleh pemberi perintah
atau pemeriksaan
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan
atau SOP verifikasi terhadap akurasi
komunikasi lisan (atau melalui telepon)
ningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Kebijakan/
PanduanKomunikasi pembe
informasi dan edukasi yan
efektif
SPO komunikasi via telp
0
5
10
0
5
10
0
5
10
nerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwas
nyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
bat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LA
ering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya,
kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%
ni bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak
pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tsb ad
padai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
u prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau
lit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau kama
ana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang t
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
nit Laboratorium dan
an Penunjang
Laboratorium
dan
an Penunjang
t Keperawatan
awatan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi,
0 pelabelan,
Kebijakan
dan penyimpanan
/
Panduan
obat
5
Prosedur mengenai obat- o
10
yang high alert minimal
mencakup identifikasi, loka
pelabelan, dan penyimpana
Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP 0
obat high alert
5
Daftar obat-obatan high
10
Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak
0
adanya elektrolit konsentrat bila
5
10
Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan penyimpanan

0
di area yang dibatasi
5
10
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komu nikasi yang tidak efektif atau
lam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga
ak adekuat, budaya yang tid ak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubun
ngkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
kan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk de
nvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuan
n berlaku atas setiap lo kasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan.
klist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing
yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuat oleh
ar; jika memungkinkan, dan harus terl ihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua
i), atau multip le level (tulang belakang).
n yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/ata
belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan
perasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan che
TELUSUR
SASARAN
Rumah Sakit
operasi
dan dokter gigi
awatan
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan0 melibatkan
Regulasi
pasienRS:
dalam proses pen
5
Kebijakan / Panduan /
10
SPO
pelayanan
bedah
untuk memastikan
Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi

0 tepat lokasi,
tepat tepatlokasi,
prosedur, tepat
tepat
5
prosedur, dan tepat pasien
10
termasuk prosedur medis d
tindakan pengobatan gigi
/ dental
SPO penandaan lokasi
Penerapan dan pencatatan prosedur
0
operasi
time-out
sebelum
dimulainya
5
tindakan pembedahan
10
Dokumen:
Surgery safety Check listdi
Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di0atas (termasuk
prosedur
me
laksanakan
dantindakan
dicatat di
r
5
medis pasien operasi
10
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
m kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkata n biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan denga
para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasu
fections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
nd hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO,
kan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untu
SASARAN
Rumah Sakit
MATERI
Adaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang sudah diterima secara
umum (misalnya WHO Patient Safety)
Penerapan program hand
secara efektif
hygiene
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Regulasi
Kebijakan / Panduan
Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci
tangan
0
5
10
Implementasi
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko0 infeksi yangDokumen
terkait dengan
pelayanan
Indikator infeksi yang terk
5
pelayanan kesehatan
10
Sosialisasi kebijakan dan
prosedur cuci tangan
pasien dari cedera karena jatuh.
en rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dil ayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah s
ngurangi risiko cedera bila s ampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsu
bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program in i memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tid
h. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cede
sebut harus diterapkan di rumah sakit.
SASARAN
Rumah Sakit
awatan
TELUSUR
SKOR
DOKUMEN
MATERI
Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh
0 dan asesmen
Regulasi
ulang
RS:
pada pasien bila
5
Kebijakan / Panduan/SPO
10
asesmen dan asesmen ulan
risiko pasien jatuh
Kebijakan
langkah
langkah
pencegahan
risiko
Penerapan langkah-langkah pencegahan dan pengamanan
0
bagi pasien yang diangga
pasien jatuh
5
SPO pemasangan gelang
10
Monitor
dan
evaluasi
berkala terhadap
0 keberhasilan
risiko
pengurangan
jatuh
cedera akib
5
10
Form
monitoring
dan
evaluasi hasil pengurangan
cedera akibat jatuh
Pembuatan
pasien jatuh
kebijakan
atau
SOP
0
5
10
> 80% Terpenuhi
< 20%
Tidak terpenuhi
Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
an PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut :

n bayi secara terpadu dan paripurna. b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar
edulian terhadap ibu dan bayi.
nan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat da ruratan (PONEK 24 Jam)
alam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
hatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lai nnya. g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan M
SIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu

Telusur
Sasaran
Skor
DOKUMEN
Materi
Proses penyusunan rencana rumah sakit untuk melaksanakan

0
SK
PONEK
Direktur
R
5
tentangPembentukan Tim PON
10
Kebijakan/
Pedoman/
Pan
rja dan pelaksana
tentang
Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
0
mekanisme monitoring
dan: evaluasi,
a medis, keperawatan,
a. Pelayanan Kesehatan Matern
5
sb.)
Neonatus
10
b. Penyelenggaraan PONEK 24 j
Rumah Sakit
c.
Rawat
Iburealisas
dan Ba
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan
0 pembiayaan dalamGabung
RKA serta
d.
Inisiasi
Menyusui
Dini
dan
5
Eksklusif
10
e. Perawatan Metode Kanggur
BBLR
anggota
Tim
oman rujukan ODHA
Pembentukan Tim/Panitia PONEK, pengorganisasian, pedoman

0
f.
Rumah
kerja, program
Sakit Sayang
kerja, Ibu
monitoring
Bayi
5
g. Pelaksanaan Rujukan
10
Program :
Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelaksanaan
pelatihan
untuk meningkatkan
0 PONEK
Program Unit Kerja terkait
5
Pelatihan Tim PONEK
10
Pelaksanaan rujukan
0
5
a. Laporan kegiatan
10
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan d
Notulen rapat
an standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitnya denga n langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut
ing);
Transmision);
U; dan
an gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan .
Telusur
Skor
Sasaran
Materi
Rencana
anggota
DOKUMEN
Tim
rja dan pelaksana

V/AIDS (tenaga medis,
dsb.)
rumah
sakit
untuk melaksanakanpelayanan
0
SK
HIV/AIDS
Direktur
Ru
5
tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
10
Kebijakan/
Pedoman/
Pandua
tentang :
a. Pelayananmekanisme
VCT, ART, PMTCT,
IO,
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang dilaksanakan, strategi
0 pelaksanaan,
monitoring
ODHA dengan faktor risiko IDU
5
dan penunjang di Rumah Sakit b.
10
Pelaksanaan Rujukan
Program :
Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan
0 pembiayaan dalam RKA serta realisas
Rencana Strategi
5
10
Pelatihan Tim HIV AIDS
Pembentukan Tim/Panitia pelayanan HIV/AIDS, pengorganisasian,

0
Pelatihan
operasional,
HIV AIDS pada
program
unitkerja,
kerja
5
terkait
10
a. Laporan
kegiatan
Pelaksanaan
pelatihan
untuk meningkatkan
0 pelayanan
HIV/AIDS
b.
Sertifikasi
pelatihan HIV AIDS
5
c.
MoU
Rujukan
dengan RS Rujukan
10
Pelaksanaan rujukan
0
5
10
Pelaksanaan pelayanan
VCT,
ART, PMTCT, IO, 0
ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang se
5
10
strategi DOTS.
darurat dan pada tahun 1995 merekomendasikan strategi DOTS s ebagai salah satu langkah yang paling efektif dan efi
skesmas) telah dilakukan sejak tahun 1995. DOTS atau Dir ectly Observe Therapy of Shortcourse merupakan
B. Pelaksanaan DOTS di rumah sakit mempunyai daya ungkit dalam penemuan kasu s (care detection rate, CDR), angk
ccess referal rate).
nan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan program penanggul angan TB diperlukan Pedoman Manajerial dalam prog
Telusur
Sasaran
Skor
Materi
DOKUMEN
gota Tim DOTS TB

kerja
dan
ayanan DOTS TB
, keperawatan,
Rencana
untuk melaksanakan
0 pelayanan
Acuan: DOTS TB
5
10
SK
Direktur
Rumah
Sa
tentangPembentukan Tim DOTS TB
Kebijakan/
Pedoman/
Pandua
tentang :
Lingkup pelayanan DOTS TB yang dilaksanakan, strategi
0
pelaksanaan,
a. Pelayanan
mekanisme
TB dengan
monitoring
Strategi
5
DOTS
10
b. Pelaksanaan Rujukan
Penyusunan
rumah
sakit
regulasi,
Pembentukan Tim/Panitia
Pelaksanaan
pelatihan
Pelaksanaan rujukan
Program :
Rencana
Strategi dalam RKA serta
penyediaan fasilitas dan
0 dukungan
pembiayaan
5
Pelatihan Tim DOTS
10
Dokumen operasional,
implementasiprogram
:
pelayanan DOTS TB, pengorgnisasian,
0
kerja
a.
Laporan
kegiatan
5
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
10
c. MoU
Rujukan
dengan
RS
untuk meningkatkan
0
pelayanan DOTS TB
5
10
0
5
10
6
32
60
104
127
142
166
174
175
202
226
254
281
310
336
337
338
340
341
342
345
347
348
>80% Terpenuhi
20-79%
Terpenuhi
sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi
kasi dan pada misi serta sumber
at skrining pada kontak pertama.

diagnostik imajing sebelumnya.
untuk mengobati, mengirim atau
pasien rawat
KUMEN
ulasi RS :
ebijakan/
panduan/
sedur skrining pasien
umen: Rekam medis
yang bertanggungjawab untuk
asien di unit yang tepat. (lihat
lasi RS :
ijakan/
panduan/
edur pendaftaran pasien rawat
dan penerimaan pasien rawat
sedur penahanan pasien

k observasi
sedur penanganan pasien bila
tersedia tempat tidur pada
yang dituju
an dengan kebutuhan darurat,

kan diperiksa dokter sebelum
sis fisiologik, bila mungkin dan
merlukan rujukan ke pelayanan
UMEN
lasi RS :
bijakan/
panduan/
edur TRIAGE
eria transfer/rujukan
men implemntasi :
kam medis
tifikasi pelatihan TRIAGE
inap.
membutuhkan pelayanan
UMEN
lasi RS :
ijakan/
panduan/
edur skrining pasien
etapkan kebutuhan
anannya
an yang membutuhkan
untuk pelayanan pasien rawat
elayanan seperti onkologi atau
ostik.
UMEN
lasi RS :
ijakan/
panduan
ndaan pelayanan atau
obatan
sedur
pemberian
masi
men implementasi :
tersebut.
an. Penjelasan mencakup

ya atau pembuat keputusan baik
njelasan tersebut dapat dalam
UMEN
lasi RS :
ijakan/
panduan
unikasi yang efektif dalam
berian edukasi dan informasi
sedur
pemberian
masi tentang :
ayanan
yang
urkan
sil
pelayanan
yang
apkan
rkiraan biaya
men implementasi :
am medis
bsite/ brosur/ leaflet
u ada penghalang lainnya yang

engurangi dan menghilangkan
UMEN
lasi RS :
ebijakan RS dalam
gidentifikasi hambatan
m populasi pasiennya
osedur
mengatasi,
batasi,
gurangi hambatan
men implementasi :
ata cakupan RS
nan pasien luka bakar atau

k observasi dan unit penelitian
ri emergensi, pelayanan intensif
n, misalkan pasien langsung dari
mah sakit. Kriteria juga
elaui kriteria
UMEN
lasi RS :
ijakan/ panduan/ prosedur
fer pasien
riteria masuk & keluar
anan intensif
men implementasi :
ses penyusunan kriteria
ekam medis
tifikasi pelatihan transfer
UMEN
lasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur transfer pasien
riteria transfer
men implementasi :
ekam medis
a fase pelayanan tertentu

wab tersebut tercantum didalam
ayanan pasien. Staf tersebut
ng diharapkan, sehingga sangat
i dengan pemberi pelayanan
ditetapkan konsultan, dokter on
dah dari satu fase pelayanan ke
UMEN
lasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur transfer pasien
anduan/Prosedur
dinasi pelayanan, tentang
anan DPJP, UTW
edical staff bylaws
men implementasi : Rekam Medis
disi kesehatan pasien dan

kan kebijakan. Kriteria dapat juga
an pelayanan preventif yang
t di luar rumah sakit dan apabila
an pasien sedini mungkin.
UMEN
lasi RS :
ulangan pasien, termasuk cuti
ischarge Planning List
men implementasi :
m Medis
al praktisi kesehatan yang ada di
omunitas dari
anan pen unjang lainnya.

masuk jenis pelayanan penunjang
:
n/ panduan/ prosedur rujukan
ujukan ke RS lain
mplementasi :
medis
iberikan kepada pasien atau

ada praktisi kesehatan yang akan
UMEN
lasi RS :
ijakan
yang menetapkan
a resume asuhan pasien dibuat
DPJP sebelum pasien pulang dari
h sakit
men implementasi :
ekam medis
n yang bertanggung jawab untuk
lasi RS :
bijakan yang menetapkan
me pasien berisi :
asan masuk rumah sakit.
nemuan kelainan fisik dan lainnya
penting.
osedur
diagnosis
dan
obatan yang telah dilakukan.
mberian medikamentosa
pemberian obat waktu pulang.
atus/kondisi pasien waktu pulang.
truksi follow-up / tindak lanjut.
men implementasi :
ekam medis
diberikan dan segala sesuatu
mberian medika mentosa dan
ume , bagaimana resume
DOKUMEN
Regulasi RS :
rosedur pembuatan resume
d pelayanan RJ
ormat
dan
Isi
Resume
elayanan RJ
ekam medis
endapatkan hasil yang optimal
eluarga diikutsertakan dalam

tan.
ulis yang sangat
UMEN
lasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur rujukan pasien
men impementasi :
m medis
dapat berakibat cacat permanen

sien mempunyai keluarga dokter,
UMEN
lasi RS :
egulasi
tentang
lakan
pelayanan atau
obatan
men impementasi :
m medis
atas kebutuhan pasien untuk

1, EP 4). Proses rujukan
UMEN
lasi RS :
an pasien, termasuk Penanggung
b pelayanan rujukan, tranportasi
an
men implementasi :
oU rujukan
ekam medis
sien dan mempunyai kapasitas

n yang resmi. Penentuan sejak
UMEN
lasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur rujukan pasien
men implementasi :
aftar
RS
dengan
anannya
oU rujukan
ng atau resume klinis lainnya

akukan dan kebutuhan pelayanan
UMEN
lasi RS :
egulasi tentang transfer
hospital
men implementasi :
ekam medis
yang membutuhkan pengawasan

staf yang mendampingi selama
UMEN
lasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur rujukan pasien, termasuk
amping, UTW-nya
mentasi implementasi :
ekam medis
enyetujui penerimaan pasien,

si pasien selama rujukan
u dokter yang menerima, nama
UMEN
Rekam medis
bulans atau kendaraan lain milik
Rumah sakit mengidentifikasi

ar pengendalian infeksi agar dapat
ksi berat atau
araan. Dalam semua kasus, rumah

an atau pengaturan transportasi.
UMEN
lasi RS :
egulasi
portasi
tentang
rujukan, pemulangan
men implementasi :
ukti
portasi
oU
pemeliharaan
sebagian
penuhi
asien dan keluarganya, serta

nggungjawab melindungi
am hubungannya dengan
ayanan
kan dan dilaksanakan untuk

a kerjasama dalam
g RS
hak
pasien
dan
dan kepercayaan pasien.
sering bersumber dari

an tetap menghargai
ngga setiap praktisi
anya ingin bicara dengan
h rumit, misalnya, rumah
nan Kerohanian
erohanian
mintaan
pelayanan
nan Kerohanian
erohanian
mintaan
pelayanan
si dari staf lain, dari pasien

a cara pendekatan yang
an dengan situasi, harapan
en terhadap privasi dalam
n/SPO
asien
pelayanan sesuai
anggung jawab untuk

n hilang atau dicuri. Proses
ka yang tidak mampu
tentang
milik pasien
upaya
bagi bayi, anak-anak,

alui prosedur investigasi
rada dalam bahaya
n/SPO perlindungan
n fisik
ntasi : Daftar pengunjung RS
Kelompok pasien yang

Sedikitnya anak-anak,
masuk perlindungan
an, tidak dilaksanakannya
ndungan
terhadap
terhadap kekerasan fisik
ntasi : Daftar kelompok yang
an asuhan dan pelayanan.

ia dan telah menetapkan
menuhi undang-undang dan
n asuhan dan pelayanan.

fat rahasia dan telah
nformasi sebagaimana diatur
a di tempat umum. Staf

ahasiaan informasi. Pasien
MKI.16, Maksud dan Tujuan).
tentang
Praktik
ng Kesehatan
ng Rumah sakit
ang Wajib Simpan
an
ntang
perlindungan
an informasi pasien
edur diagnostik dan

ementasikan kebijakan dan
anan, baik di dalam maupun
dalam proses pelayanan.
n/SPOkomunikasi
orong keterlibatan pasien
lam proses pelayanan
n/SPO
cara
d opinion di dalam atau di
ntasi :
n pelatihan
an staf tentang
ian informasi dan edukasi
edis dan diagnosis pasti,

a memintanya.
minta, dan usulan pelayanan

n keluarganya memahami
ga perlu memahami proses
tan dan dapat memilih
n/SPO
tentang
sien dalam pelayanan
n/SPO
tentang
tujuan
tindakan
an edukasi
uan / penolakan tindakan
harapkan dan siapa yang
ing bahwa mereka

batan lain. Harus jelas
n/SPO
tentang
sien dalam pelayanan
pemberian
n.
eneruskan pelayanan atau

san tersebut dan tanggung
n/SPO
tentang
ien dalam pelayanan
an pengobatan
pasien, keluarga,
ting bagi rumah sakit untuk
resusitasi tidak konsisten
dan prosedur melalui suatu

s didokumentasikan dalam
an resusitasi (DNR)
susitasi
an resusitasi
men nyeri
ri
kedokteran tentang
manan dan martabat pasien

ya. Kebutuhan ini meliputi
aya pasien dan keluarganya
anan
pasien
tahap
asien tahap terminal
yanan dalam rekam medis
ntang pelayanan pasien dan
ai pelayanan kadang-kadang
, pengobatan atau
ng perlu dilibatkan dalam
yelesaian
komplain,
atau
perbedaan
an keluarga
n komplain, keluhan, konflik
ndapat
ntasi :
huan proses komplain
telaah
elesaian
komplain,
atau
perbedaan
eda dari pasien yang mereka

ai-nilai dan kepercayaan
ai dan kepercayaan yang
ta bagaimana staf
/SPO tentang identifikasi

cayaan pasien dalam
berdasarkan hak dan

keluarganya yang diberikan
g di rumah sakit.
lasan tentang hak dan
g Praktik Kedokteran
g Rumah Sakit
SPO tentang pemberian

anggung jawab pasien
nggung jawab pasien
pasien harus diberikan

leh pada berbagai waktu
tujuan jelas ditetapkan
etujuan (misalnya, diberikan

pasien. Staf yang
g Praktik Kedokteran
g Rumah Sakit
ntang Persetujuan
an
tujuan
Tindakan
06
n/SPO
n
yang
persetujuan
memerlukan
consent
n/ penolakan
putusan tentang pelayanan.
n/SPO
tentang
si termasuk rencana
n/SPO
an informasi
an DPJP
tentang
an keputusan tentang
merlukan orang lain yang
emutuskan. Bila orang lain
ang persetujuan tindakan
anmed HK.00.06.3.5.1866
ersetujuan Tindakan Medik
, 1999
n/SPO
tentang
an kedokteran
persetujuan/penolakan
n
las dalam cakupan dan
nap di rumah sakit atau saat

seperti tes dan pengobatan
ntumkan bila ada

s pasien.
/SPO
tentang
setujuan umum
an umum
dan pengobatan lain yang

ntitas orang yang
ang persetujuan tindakan
anmed HK.00.06.3.5.1866
ersetujuan Tindakan Medik
, 1999
n/SPO
tentang
an kedokteran
n/penolakan tindakan
erung bermasalah atau

n bahwa prosedur untuk
atan atau melakukan
n pengobatan yang
ujuan pasien atau keluarga
pembahasan daftar tersebut
linical trial
dan keluarganya tentang

n penjelasan yang dapat
nutup akses mereka
n/SPO
tentang
si termasuk mendapatkan
g menyangkut pengobatan
an informasi
tujuan
mengikuti
percobaan klinis
adalah kesehatan dan
n/SPO
tentang
n dalam suatu penelitian,
stigasi atau clinical trial
an/ penolakan
onsent. lnformasi yang

n dan mendapatkan
n/SPO tentang keikut

m penelitian klinis
si
uan/ penolakan keikut
elitian klinis
ebagai subjeknya.
e lain melakukan
suk penelaahan prosedur
itian.
pan komite /panitia etik
an pengorganisasian dan
n komite etik penelitian
mite etik penelitian
iakan pada proses donasi
n/SPO
asi organ
pelayanan
tentang tata cara untuk

n tubuh dan jaringan tubuh
g -undang dan peraturan

pilihan pasien dan
g kekurangan organ dan
umah sakit bekerjasama
atau proses transplantasi.
g Kesehatan
n/SPO
si organ
tentang
uan/penolakan donor/
dengan
lembaga
sebagian
penuhi
sien perlu datang berobat ke

anan yang harus diberikan
idokumentasikan (lihat juga
r/III/2008
kan/Pedoman/Panduan/SPO
asien, termasuk Informasi
dan Rawat Inap yang harus
a rekam medis
f disiplin klinis lainnya.

en yang melaksanakan
un rawat jalan. Rumah sakit
ayanan medis spesialistis.
edia apabila pengobatan
r/III/2008
ar profesi
kan/Pedoman/Panduan/SPO
Rekam Medis, tentang
kredensialing,
ngan
wat inap
wat jalan
men awal memberikan informasi
pkan status emosional pasien

elompokkan pasien. Tetapi,
ga dapat sangat menolong
sesmen sosial atau dinilai
agai staf kompeten dapat
juga AP.1.7, EP 1, perihal
Menkes/Per/III/2008
S:
Pedoman/Panduan/SPO tentang
Rekam Medis, , tentang
Pasien
dis rawat jalan

dis rawat inap
ulai. Untuk mencapai ini, rumah

an asesmen (lihat juga AP.1.4)
asesmen tambahan dari praktisi
pelayanan yang paling urgen
atat riwayat kesehatan dan
2004
tentang
n
Menkes/Per/III/2008
Praktik
S:
Rekam Medis, , tentang
Pasien : Medis, Keperawatan
dis rawat jalan
dis rawat inap
Menkes/Per/III/2008
S:
n Rekam Medis, tentang
Pasien Gawat Darurat,
dis gawat darurat
menyelesaikan asesmen,
sitas dan durasi/lamanya
g-masing unit kerja dan
t masuk sebagai pasien rawat

pelayanan dan pengobatan
asi, adanya perubahan pada
Pedoman/Panduan/SPO
esmen Pasien
Rekam medis
bijakan rumah sakit.
rikan pelayanan kepada pasien.

harus segera dilakukan dan
hari. Apabila waktu 30 hari

ap, maka setiap perubahan
yang kompeten (lihat juga AP.4,
Pedoman/Panduan/SPOte ntang
Pasien
Rekam medis
arena itu sangat perlu bahwa

dis atau dari lokasi lain yang
erimaan sebagai pasien rawat
dah diakses bagi mereka yang
Pasien, tentang pencatatan
asi tertentu (Catatan
si)
Rekam medis
Pasien, termasuk pasien akan
Rekam medis
mbutuhkan asesmen lebih

engidentifikasi pasien yang
nden atau pada kondisi
atan dapat memuat kriteria ini.

an pasien. Contoh, kriteria
omendasikan dan nutrisionis
S:
Panduan/SPO tentang asesmen
esmen lanjut : nutrisi,
l
men di rekam medis

ultasi
ujuk untuk pengobatan.
sa nyeri,
up sesuai kriteria yang
S:
Panduan/SPO
nyeri
tentang
men dan tindak lanjutnya di

dis
ultasi
menentukan setiap populasi

bila rumah sakit, melayani satu
dimana pasien berada. Asesmen

erima oleh budaya dan
an keluarga
RS:
n/Panduan/SPO
tentang
tambahan/khusus
n:
smen dan tindak lanjutnya di
edis
n asesmen ulang, sesuai kondisi
n reaksi pasien dan keluarga atas
t pelayanan lain
RS:
n/Panduan/SPO
pasien terminal
tentang
n:
smen dan tindak lanjutnya di
edis
asesmen tsb apabila
S:
Panduan/SPO
pasien
tentang
men khusus dan tindak

di rekam medis
embangkan mekanisme seperti

n keperawatan berkelanjutan
encanaan dapat dimulai segera
S:
Panduan/SPO
tentang
emulangan pasien
ntifikasi dan rencana

an di rekam medis
canakan pengobatan atau untuk
n ulang selama proses

ekam medis pasien untuk
k akhir minggu,
Pedoman/Panduan/SPO
esmen Pasien
Rekam medis
enis asesmen, ditetapkan

wat darurat atau dan asesmen
undang dan peraturan yang
smen
pasien,
ng,
pemberian
an
as wewenang
dis
asi, hasil tes dan data lain di

ganalisis temuan pada asesmen
kepentingannya, dan dibuat
bila kebutuhan pasien tidak
tsertakan dalam proses
Pasien, tentang Asesmen
si,
tentang pencatatan
asi tertentu (Catatan
si)
Rekam medis
Pasien, tentang Asesmen
si, Penetapan prioritas asuhan,
encatatan pada
lokasi
(Catatan Terintegrasi),
pemberian informasi hasilsuhan.
Rekam medis
s yang diberikan, dan

n laboratorium, termasuk yang
boratorium harus tersedia di
au staf yang bertanggung

kurasi/ketelitian dan pelayanan
Praktik
Laboratorium
Yang Benar, Depkes, 2008
S:
n/Pedoman/SPO pelayanan
torium, pelayanan laboratorium
laboratorium
Sertifikat mutu
gan laboratorium diluar
it
k keamanan dan langkahmanan / keselamatan rumah
Menkes/SK/IV/2007 tentang
Manajemen Kesehatan dan
an Kerja (K3) di Rumah Sakit
/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
esehatan dan Keselamatan Kerja
Sakit
Praktik Laboratorium
Yang Benar, Depkes,
S: Kebijakan/Pedoman/SPO
laboratorium
Keselamatan/Keamanan
um Kebijakan/Panduan/SPO
3 dan APD
anduan/SPO
tentang
an pelatihan
rahkan atau mensupervisi staf

rjaannya. Staf teknis diberikan
uh jam pelayanan dan untuk
ahun 2007 tentang standar

i tehnologi laboratorium
S:
pengorganisasian
um (pola ketenagaan)
Pedoman/Panduan/SP
tentang
si,kredensialing, pemberian
an
ompetensi
ien, pelayanan yang

yang urgen ,, seperti dari unit
dilakukan bekerja sama dengan
hat juga AP.5.3.1).
S:
mutu
pelayanan
um Kebijakan/Pedoman/SPO
laboratorium
Laporan hasil
mberi indikasi risiko tinggi atau

aimana praktisi kesehatan
hasil tes pada keadaan gawat

enetapkan metode monitoring
S:
mutu
pelayanan
um
entang Hasil kritis
asil
tsb.
da tingkat yang dapat diterima,
Operasional
dan
raan
Peralatan
n, Depkes, 2001
Pemeliharaan Alat
:
proses
pengelolaan
meliharaan berkala
brasi
an atau menjamin ketersediaan

a untuk memastikan akurasi
.
pelayanan
farmasi
ngelolaan reagensia)
ensia
k dan proses pengadaan
:
edoman/SPO pelayanan
m
ari laporan atau dalam

rium luar. Rujukan nilai ini
:
m
iksaan laboratorium
peraturan yang berlaku.

erti pada pemeriksaan di
seperti a.l. pelatihan dan
a pemeriksaan dilaksanakan.
n subspesialistik harus
:
m, termasuk
sasiannya
elayanan Laboratorium,
Bukti pelaksanaan
pat mengidentifikasi masalah

rogram tersebut tidak ada,
riksaan. Laboratorium
bila ada.
:
tu laboratorium
anaan program
an PME laboratorium
Individu yang kompeten
kan Labortorium luar MoU

laboratorium luar/lain
pelaksanaan
kontrol mutu
tentang
pelaksanaan
u
ah sakit memiliki daftar nama
dokter spesialis di rumah sakit,

gasan klinis
an dan peraturan yang
yang ditawarkan dan

radiologi dan pelayanan
elayanan radiologi tersebut
uhan berkelanjutan (continuity

an diagnostik imajing.
yang akurat dan tepat-waktu.
Menkes/SK/XII/2008 tentang
ayanan Radiologi Diagnostik di
yanan Kesehatan
:
n diagnostik imajing
:
kumen:
n pelayanan radiologi di luar
nkologi radiasi dan

langkah pencegahan bahaya
n keamanan radiasi
enkes/SK/IV/2007 tentang
anajemen Kesehatan dan
n Kerja (K3) di Rumah Sakit
Menkes/SK/VIII/2010 tentang
ehatan dan Keselamatan Kerja
akit
: Kebijakan/Pedoman/SPO
Radiologi dan diagnostik
eselamatan/Keamanan
an diagnostik imajing
anduan/SPO
tentang B3 dan
nduan/SPO
tentang
n pelatihan
an di ruangan/bedside, siapa
diberi tugas sesuai dengan

adaan staf untuk seluruh jam
:
pengorganisasian radiologi dan
majing (pola ketenagaan)
Pedoman/Panduan/SP tentang
, kredensialing, pemberian
n
ukan
mpetensi
kan pada kebutuhan pasien,

m ketentuan ini. Hasil
pemeriksaan radiologi dan
kontrak.
mutu
pelayanan
n diagnostik imajing
edoman/SPO
Radiologi dan diagnostik
eriksaan radiologi dan

majing
tepatan waktu
yang dipelihara dengan baik.
operator. Program pengelolaan
n Tujuan).
Operasional dan
aan Peralatan Kesehatan,
001
emeliharaan Alat
proses
pengelolaan
eliharaan berkala
rasi
toring dan evaluasi
oses untuk memesan atau

ng memasukkan juga
ud dan Tujuan) .
elayanan farmasi (tentang

n perbekalan radiologi)
ekalan
ekalan farmasi untuk
adiologi
oring dan evaluasi Laporan
n
proses pengadaan
si, keahlian, dan pengalaman,

a individu ini memberikan
usus lain, harus dipimpin
:
adiologi dan diagnostik
masuk pengorganisasiannya
Pelayanan radiologi dan

majing
Bukti pelaksanaan
:
utu pelayananradiologi dan
majing
anaan program
trol mutunya. Seorang yang

pengawasan mutu.
kan pelayanan radiologi dan

majing luar
tentang
pelaksanaan
u
an pelayanan radiologi dan
majingluar
pelaksanaan
kontrol mutu
tentang
pelaksanaan
u
okteran nuklir, bila perlu.
dokter spesialis di rumah sakit,

gasan klinis
0% Terpenuhi
79% Terpenuhi sebagian
20%
Tidak terpenuhi
kualitas asuhan yang setingkat

erbagai unit kerja, dipandu oleh
tas asuhan yang sama setiap
es pelayanan pasien dan
ntu. c)
Ketepatan (acuity)
seluruh rumah sakit.
KUMEN
gulasi RS :
ebijakan,
Panduan,
sedur, tentang asuhan pasien
ng seragam di seluruh rumah
it
ompetensi
wenangan/UTW
PPK
am pelayanan
dan koordinasi aktivitas

gkinan hasil asuhan pasien yang
a tim, ronde pasien multi
mikian juga, setiap hasil atau
UMEN
ulasi RS :
bijakan,
Panduan,
edur mengenai pengintegrasian
koordinasi aktivitas asuhan
en
bijakan/Pedoman/Pandua n/SPO
ang Rekam Medis
umen implementasi :
ngkajian dokter, perawat dan

tisi kesehatan lainnya dalam
m medis : a.l. Catatan
tegrasi.
dan asesme n ulang periodik

ut sertakan dalam proses
rdasarkan asesmen ulang
en ulang yang
n berubah, rencana asuhan
encana yang baru.
masing-masing
mungkinkan asesmen ulang dan
UMEN
ulasi
Pemberian
asuhan
en
umen implemetasi : Penjabaran
pola SOAP (Subjektif,
ktif, Asesmen, Plan )di rekam
is Kebijakan/Pedoman/Panduan/
tentang Rekam Medis
Prosedur diagnostik, operasi

n perintah pada suatu lembar
an harus dilaksanakan dan
tu pemulangan pasien.
UMEN
ulasi RS :
bijakan
yang
etapkan tentang :
mberian asuhan pasien;
rmintaan pemeriksaan
nostik imajing dan pemeriksaan
ratorium klinik termasuk indikasi
s/ rasional;
ap pengecualian di pelayanan
us seperti IGD dan Unit
yanan
sif;
mpetensi/kewenangan PPK yg
uliskan perintah;
okasi mana perintah tersebut
ta tindakan invasif lain dan
UMEN
akan/Pedoman/Panduan/S
entang tindakan / prosedur
sif dan non invasif
umen implementasi :
ekam medis
arga diberitahukan tentang

ngan pasien, mereka perlu
UMEN
ulasi RS :
nduan
Komunikasi
berian informasi dan edukasi
g efektif
PO pemberian informasi
nduan tentang Insiden
lamatan Pasien
rmulir
pemberian
masi
gi karena umur, kondisi, atau

mengerti proses asuhan dan
an harus diberikan secara cepat
tuk pengobatan
obat berisiko tinggi (misalnya
en dan
uga diperhitungkan bila
a dalam, ulkus dekubitus dan

.5, EP 1 dan 2).
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
panduan/
edur pelayanan pasien risiko
gi
bijakan/
panduan/
edur
pemberian
yananrisiko tinggi
umen implementasi :
aftar pasien dan pelayanan yg
siko tinggi
ertifikasi/bukti
pelatihan
i risiko terkait. Sangatlah
pelayanan secara tim untuk
, EP 1 dan 2, dan AP.1.7).
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
panduan/ prosedur
yanan pasien gawat darurat
umen implementasi :
ekam medis
ertifikasi/bukti pelatihan
UMEN
ulasi RS :
ebijakan/
panduan/
edur
pelayanan
sitasi
umen implementasi :
ekam medis
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
panduan/
edur penanganan,
ggunaan, dan pemberian
ah dan komponen darah.
umen implementasi :
kam medis
rtifikasi/bukti
pelatihan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
Panduan/
edur pelayanan pasien tahap
inal
bijakan/
panduan/
edur pelayanan pasien dengan
bantu hidup
umen implementasi :
kam medis
rtifikasi/bukti
pelatihan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
Panduan/
yakit menular
bijakan/
Panduan/
edur pelayanan pasien
uno-suppressed
umen implementasi :
kam medis
rtifikasi/bukti
pelatihan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
Panduan/
edur pelayanan dialisis
umen implementasi :
kam medis
rtifikasi/bukti
pelatihan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/ Panduan/
penghalang/ pengikat (restraint)
umen implementasi :
kam medis
UMEN
ulasi RS :
bijakan/ Panduan/ prosedur
yanan pasien rentan, lanjut usia,
- anak dengan ketergantungan
uan dan risiko kekerasan.
umen implementasi :
kam medis
rtifikasi/bukti
pelatihan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
Panduan/
edur pelayanan pasien
oterapi
rtifikasi/bukti
pelatihan
rensi diet, rencana pelayanan,

makanan, konsisten dengan
mesan makanan atau nutrien
dikasi dengan kebutuhan dan
tatus gizinya.
KUMEN
gulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
ayanan gizi
PO
pemberian edukasi
ormulir pemberian edukasi
kumen implementasi :
Daftar
menu
kanan
pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam
am medis
g dapat diterima. Penyiapan

produk nutrisi termasuk produk
UMEN
ulasi RS :
ebijakan/
Pedoman
yanan gizi
rosedur
penyiapan makanan
rosedur penyimpanan
anan
rosedur
penyaluran makanan
umen implementasi :
aporan proses/kegiatan
adwal
pemberian makanan
ernyata ada risiko nutrisi, dibuat

a merencanakan dan
UMEN
ulasi RS :
ebijakan/
Panduan
yanan gizi
rosedur perencanaan
pi nutrisi
rosedur
pemberian terapi
si
rosedur
memonitor terapi
si
umen implementasi :
engkajian status gizi dalam
m medis
n untuk mendapatkan asesmen

uk asesmen dan pengelolaan
ng (lihat juga
UMEN
ulasi RS :
bijakan/ panduan/ prosedur
ajemen nyeri
umen implementasi :
engkajian nyeri dalam rekam
is
Dokumen pelatihan
alami gej ala yang berhubungan

engan kematian dan proses
asa sedih dan kehilangan.
nit asuhan palliatif), tipe
niknya kebutuhan pasien dalam

dupan yang diberikan rumah
mengevaluasi mutu asuhan
UMEN
ulasi RS :
bijakan/
Panduan/
edur pelayanan pasien tahap
inal yang memuat :
sesmen pasien
memastikan bahwa
a-gejalanya akan dilakukan
men dan dikelola secara tepat.
memastikan bahwa pasien
gan penyakit terminal dilayani
gan hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan
en sesering mungkin sesuai
tuhan untuk mengidentifikasi
a- gejala.
merencanakan
dekatan preventif dan terapeutik
m mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang
itif seperti autopsi dan donasi
n
menghormati nilai yang dianut
en, agama dan preferensi
aya
mengikutsertakan pasien dan
arganya dalam semua aspek
yanan;
memberi respon pada

alah-masalah psikologis,
sional, spiritual dan budaya dari
en dan keluarganya.
mendidik staf tentang
gelolaan gejala- gejala.
umen implementasi :
ekam medis
KUMEN
gulasi RS :
ebijakan/
Panduan/
sedur pelayanan pasien tahap
minal yang memuat :
Asesmen pasien
memastikan
bahwa
ala-gejalanya akan dilakukan
esmen dan dikelola secara tepat.
emastikan
bahwa pasien
ngan penyakit terminal dilayani
ma dan preferensi
aya
engikutsertakan pasien
dan keluarganya
dalam
ua
aspek pelayanan;
emberi respon pada
alah-masalah psikologis,
sional, spiritual dan budaya
pasien
dan
arganya.
endidik staf tentang pengelolaan
a- gejala.
umen implementasi :
ekam medis
>/= 80% Terpenuhi

20-79%
Terpenuhi
sebagian
< 20%
Tidak
terpenuhi
akit, standar nasional, undang-
anan klinis yang ditawarkan dan

g-undang dan peraturan yang
an dengan organisasi lain, atau
ar memenuhi undang-undang
DOKUMEN
cuan:
PMK
entang
Pedoman
enyelenggaraan Pelayanan
nestesiologi dan Terapi Intensif
i RS
egulasi
egulasi
tentang
elayanan anestesi di RS
Dokumen :
Daftar pelayanan anestesi,
edasi moderat/dalam
Daftar sumber anestesi dari
uar RS berdasarkan rekomendasi
irektur/kepala/PJ Pelayanan
nestesi
pe ngalaman, konsisten dengan
DOKUMEN
egulasi pelayanan anestesi

ebijakan, Panduan, Prosedur,
entang asuhan pasien yang
eragam di seluruh rumah sakit
TW Kepala/PJ Pelayanan
nestesi
Dokumen : Rekam medis
DOKUMEN
egulasi
Panduan pelayanan anestesi
termasuk sedasi
moderat/dalam)
Dokumen :
Keterlibatan PPK dlm
enyusunan kebijakan, prosedur
Daftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewenanga
para PPK terkait
Asesmen
prasedasi dalam
ekam medis pasien
Hasil
pemantauan
asien selama sedasi
Kriteria
untuk
emulihan dari sedasi
naan tersebut
mergensi atau obstetri

uksi anestesi. Bila anestesi yang
sing didokumentasikan sendiri.
DOKUMEN
Dokumen :
Daftar PPK anestesi,
ompetensi/kewenang an
Bukti
pencatatan asesmen
raanestesi dan prainduksi
alam rekam medis
ain dan mengidentifikasi

a anestesi.
DOKUMEN
Dokumen :
Bukti
pencatatan
erencanaan pelayanan aneatesi
alam rekam medis
encanaan anestesia dan

yaratkan dalam HPK.6.4, EP 2.
DOKUMEN
egulasi
pemberian
nformasi dan persetujuan
ndakan kedokteran
Dokumen :
Kompetensi/kewenangan
PK anestesi,
Materi edukasi
Formulir
persetujuan/
enolakan tindakan
DOKUMEN
Dokumen :
Rekam
medis pasien
han. Metode monitoring

mikian, dalam semua kasus,
DOKUMEN
egulasi pemberian anestesi

Dokumen :
Bukti
hasil pemantauan
tatus fisiologis pasien selama
emberian anestesi dalam rekam
medis
akan kriteria baku.
ngsung terhadap kondisi pasien

ng merupakan dokumentasi
gas yang bertanggung jawab
ia pasca anestesi yang
rtentu, antara lain seperti pada
DOKUMEN
egulasi pelayanan anestesi,

monitoring pasca anestesi
Dokumen :
Daftar PPK pelayanan ruang
ulih
Hasil
pemantauan
elama di ruang pemulihan
alam rekam medis
Kriteria
pemindahan
asien dari unit pasca
nestesi/ruang pulih
tuk memilih prosedur
mbangkan informasi dari

a darurat membutuhkan
k menegakkan suatu diagnosis.
DOKUMEN
egulasi pelayanan bedah

Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi
alam rekam medis
ersetujuan
ugas yang kompeten lain
DOKUMEN
cuan :
Manual
Konsil
edokteran Indonesia tentang
ersetujuan tindakan kedokteran
egulasi tentang komunikasi
ang efektif dalam pemberian
dukasi dan informasi
Dokumen :
Formulir
Formulir
enolakan
edokteran
informed consent
persetujuan/
tindakan
ah dan temuan-temuan
a bedah, catatan laporan
ah. Laporan tertulis tindakan
ng bertanggung jawab.
DOKUMEN
rosedur bedah dan tentang

aporannya
Dokumen :
Laporan operasi dalam
ekam medis pasien
atau dipulangkan. Informasi

dimasukkan ke dalam status
DOKUMEN
rosedur monitoring pasca

edah
Dokumen :
Bukti pemantauan status
siologis pasien selama
embedahan dalam rekam medis
, serta tempat (setting) asuhan,

dan kebutuhan pasien. Asuhan
DOKUMEN
egulasi pelayanan bedah
Dokumen :
Bukti rencana asuhan pasca
bedah
dalam
ekam medis
>/= 80% Terpenuhi

0-79%
Terpenuhi
ebagian
< 20%
Tidak terpenuhi
an farmasi tetapi juga dari para

bisa dikelola oleh setiap unit
bat yang diberlakukan diseluruh
an yang berlaku dimasukkan ke
w tahunan
Seberapa baik sistem itu
DOKUMEN
cuan:
UU
44/2009
tentang
umah Sakit
KMK 1197/2004 tentang Standar
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
egulasi RS :
Kebijakan
pelayanan
armasi lengkap
Pedoman
engorganisasian farmasi,
truktur organisaasi, uraian
ugas masig- masing staf
ormularium rumah sakit
&info
obat
di
uit
elayanan
Bukti review system manajemen
bat
ervisi meliputi semua proses
DOKUMEN
egulasi RS :
Pedoman pengorganisasian
armasi (uraian jabatan
upevisor)
SK
pengangkatan
upervisor (STRA dan SIPA
engkap)
Catatan supervisi
a misi rumah sakit sakit,

a, dari sumber luar. Dalam
boratif yang mempertimbangkan
nal atau sebab lain yang tidak
stitusinya.
DOKUMEN
egulasi :
Memiliki
ormularium RS
Prosedur
tentang
enanganan
bila terjadi
etidaktersediaan stok obat di RS
Formularium
dan
Daftar stok obat RS
Bukti
Rapt
PFT dalam
menyusun Formularium
MoU
dengan pemasok
bat
an dalam pengamatan daftar

h atau mengurangi obat dari
hadap obat yang baru
tan dari indikasi, bagaimana obat
enalan.
n serta KTD. Dalam hubungan
ap lokasi yang lain dimana obat
DOKUMEN
Regulasi :
Kebijakan pengawasan
penggunaan obat dan
pengamanan obat
SK pembentukan PFT
Pedoman
pelayanan farmasi
tentang : pengawasan dan
distribusi obat di RS
Kriteria menambah dan
mengurangi obat dalam
formularium
Form usulan obat baru
Form
monitoring
penggunaan obat baru dan KTD
Proses
revisi
ormularium
(minimal
etahun
sekali)
dan
otulen rapat
na obat dibutuhkan pada

staf tentang prosedur yang
DOKUMEN
egulasi :
egulasi
SPO bila persediaan
bat/stokkosong
SPO
bila
farmasi
utup/persediaan obat terkunci
Buku catatan dan Formulir
ermintaan obat/alkes bila stok
osong/tidak tersedia di RS
dalam unit klinis. Standar
n pengaman untuk mencegah
mah sakit menjabarkan cara
DOKUMEN
egulasi :
Pedoman penyimpanan obat
engkap untuk masing masing
rea penyimpanan
Kebijakan
pelabelan obat
bat dan bahan kimia yang
igunakan menyiapkan obat
Kebijakan
pelaporan
bat dari unit
Laporan
narkotik
&
sikotropik
Bukti pelabelan obat dan
ahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
Dokumen/catatan inspeksi
erkala
Formulir
bat
rekonsiliasi
(abuse,misuse), misal obat

enggunaannya. Kebijakan
DOKUMEN
egulasi :
Pedoman
pelayanan tentang
enyimpanan produk nutrisi,
adioaktif dan obat sample
SPO
penyimpanan produk
utrisi,
SPO
penyimpanan
adioaktif
ampel
ergensi dan obat yang harus

erluan ini. Untuk memastikan
maksud. Prosedur ini
empat penyimpanan obat
DOKUMEN
egulasi
Kebijakan penyimpanan obat
mergensi, standar obat
mergensi di masing-masing
nit.
mergensi di masing- masing
nit
SPO penggantian obat
mergensi yang rusak atau
adaluarsa
atatan
upervise/penggantian
bat emergensi
g ditarik kembali oleh pabrik

ed).
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat
adaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan
entang penarikan obat,
engelolaan obat kadaluarsa dan
emusnahan obat
Berita acara pemusnahan obat
or asi untuk mengembangkan

tidak terbaca atau pemesanan
aftar dari semua obat terkini
g diminum sebelum masuk
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan tentang : Peresepan
emesanan obat Pencatatan obat
SPO bila resep tak
erbaca/tak jelas
SPO telaah rekonsiliasi obat
Rapat Panitia Farmasi dalam
menyusun/mengmbang kan
ebijakan dan SPO
Pelatihan staf dalam penulisan
esep, pemesanan
obat,
encatatan obat
Formulir
rekonsiliasi obat
anan atau penulisan resep yang
ding), automatic
icatat dalam
lengkap.
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
penulisan resep
memuat 9 elemen
Resep sesuai kebijakan
as yang berpengetahuan dan

u rumah sakit dapat
oaktif serta obat investigatif.
at. Dalam situasi emergensi,
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
penulisan resep
mum sesuai ketentuan
erundang- undangan
Kebijakan
batasan
enulisan resep khusus (misal
bat kemoterapi, radioaktif,
arkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang
erhak menuliskan resep serta
aftar orangnya dan siapa yang
erhak menulis resep khusus
erta daftar orang juga daftar
rang yang berhak memesan
bat dan alkes
rikan. Termasuk pula obat yang

au dipindahkan.
DOKUMEN
egulasi:
SPO Penyertaan formulir
encatatan obat dalam status
asien saat pasien dipindahkan/
ipulangkan
Formulir
pencatatan
emberian obat memuat nama
bat dan dosis serta mencakup
nformasi obat (misal bila
erlu)
praktek profesional. Rumah

rmasi (misalnya unit pelayanan
pidural) dilatih dalam prinsipt cytotoxic).
DOKUMEN
egulasi :
Pedoman/
prosedur
elayanan tentang penyiapan
an penyaluran obat dan produk
teril
Sertifikat
pelatihan teknik
septic untuk petugas terkait
n, atau bilamana kedapatan

ktif terhadap pemesanan obat
ang meresepkan atau memesan
u telah
untuk pemesanan, pemberian
osedur.
ai bagian dari prosedur.
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
yang
menetapkan kriteria informasi
spesifik
asien
apa
yang
ibutuhkan untuk penelaahan
esep yang efektif
dan kriteria
elaah
esep/pemesanan
SPO
Penelaahan
etepatan resep sebelum
emberian (minimal 7 elemen)
SPO
menghubungi
etugas bila tulisan
esep/pesanan tak jelas/timbul
ertanyaan
Panduan telaah interaksi
bat (bila belum memiliki software drug interaction)
Uji kompetensi petugas
enelaah resep
Penetapan
software
omputer untk interaksi obat dan
lergi serta ketentuan untuk upating
Form
telaah
esep/pesanan obat
Bukti bukti telaah
esep/pesanan obat
mberian. Ketika suatu obat

label dengan nama obat,
g sama. Sistem menunjang
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
penyaluran dan
endistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label
ntuk obat yang dikeluarkan dari
wadah asli
Bukti
pengecekan
eakurasian penyaluran obat
an tepat waktu
an ketepatan waktu
elayanan
ntifikasi petugas dengan

u rumah sakit bisa membuat
setiap petugas tambahan yang
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
yang
menetapkan staf yang
erwenang memberikan obat
ang memuat uraian jabatan
STR dan SIP dari orang yang
iberi kewenangan memberikan
bat
ugas yang kompeten.
DOKUMEN
egulasi :
elayanan obat
Pedoman/
prosedur
erifikasi pesanan obat
erdasarkan jumlah, dosis dan
ute pemberian
ple)
t. Obat yang dibawa ke dalam

gobatan sendiri, baik yang
diaan dan penggunaan sampel
DOKUMEN
egulasi :
Kebijakan
pelayanan yang
memuat pengelolaan obat yang
ibawa pasien ke RS untuk
enggunaan sendiri,
etersediaan dan penggunaan
bat sampel
Form Rekonsiliasi obat
ang dibawa pasien
mengeval uasi efek pengobatan

asi pasien terhadap KTD.
yang baru diberikan kepada
nya perubahan dalam
dicatat dan
DOKUMEN
egulasi :
Panduan patien safety
alam
MPO
yang
menetapkan :
Monitoring
efek
engobatan termasuk Efek obat
ang
tidak diharapkan
adverse effect)
Efek
obat
yang tidak
iharapkan (adverse effect)
imasukan sebagai IKP (Insiden
eselamatan
asien)
IKP dicatat dalam
ekam medis
Pelaporan IKP/KTD sesuai
etentuan yang berlaku
Rekam medis
Laporan IKP/KTD
dan KNC, menggunakan format

sama yang mengikut sertakan
Laporan-laporan diarahkan
alui pemahaman jenis kesalahan
ncegah kesalahan di kemudian
DOKUMEN
egulasi :
anitia
keselamatan pasien
S
SK panitia keselamatan
asien siapa
yang
ertanggung
jawab
melaporkan IKP/medication error
LaporanMedication
rror dan KNC (tepat
waktu,sesuai prosedur, siapa yg
ertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis)
erhadap medication errordan
NC sampai kepadak perbaikan
roses
> 80% Terpenuhi

20-79%
Terpenuhi
sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi
an asuhan pasien. Setiap rumah

n untuk menjamin bahwa setiap
karena itu, rumah sakit perlu
ara terkoordinasi.
KUMEN
an:
36/2009 Tentang Kesehatan
K 1426/Menkes/SK/XII/2006
ulasi RS:
etapan unit kerja yang mengelola
kasi dan informasi/PKRS
oman pengorganisasian dan
ayanan unit kerja tersebut/PKRS
Rumah Sakit
gram kerja unit kerja/PKRS
an asuhan berkelanjutan di
nya.
rencana pengobatan, kebutuhan
berikan pendidikan sesuai
an dari proses
u keluarganya secara langsung
kan.
n. Setiap rumah sakit hendaknya
DOKUMEN
Acuan:
UU 29/2004 Tentang Praktik
Kedokteran
UU
36/2009
Tentang
Kesehatan
UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit
PMK
PMK
Regulasi RS:
Panduan
Pemberian
nformasi & Edukasi
yang memuat :
a. Langkah
awal
asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian
nformasi & edukasi yang
efektif
c. Cara
verifikasi
bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
persetujuan
tindakan
kedokteran
(informed
consent)
enentukan apakah pasien dan
DOKUMEN
Regulasi RS:
Pelayanan Rekam Medis yang
memuat pencatatan asesmen a)
sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi &

Edukasi
i kese hatan umum diberikan

engan kondisi pasien atau
promosi kesehatan dan
DOKUMEN
Regulasi RS:

Edukasi
man, potensi interaksi antara
n memelihara kesehatan secara
DOKUMEN
Regulasi RS:

Edukasi
Materi edukasi
gar terjadi pembelajaran.
rumah sakit memilih pendidik dan
da staf untuk
tinggi. Kesempatan berinteraksi
kapan dan bagaimana
datang.
DOKUMEN
Regulasi RS:
Panduan
Pemberian
nformasi & Edukasi
Materi edukasi
borasi lebih efektif. Kolaborasi,

rdasarkan kebutuhan pasien dan
dikan yang efektif.
DOKUMEN
Regulasi RS:

Edukasi
Dokumen:
Materi
edukasi
kolaboratif
Sertifikat kompetensi Bukti
pemberian edukasi
80% Terpenuhi
79% Terpenuhi sebagian
20% Tidak terpenuhi
an keselamatan pasien.
taf. Kepemimpinan dan

dalah representasi dari
serta adanya kealpaan (oversight).
t.
en dan secara
KUMEN
uan:
doman Upaya Peningkatan
tu Rumah Sakit, Depkes,
94
nduan Keselamatan Pasien Sistem
Pencatatan
dan Pelaporan
iden Keselamatan pasien-PERSI
gulasi RS:
ogram
Peningkatan Mutu dan
selamatan Pasien RS
tentuan perencanaan,
aksanaan, monitoring/
ngawasan, pelaporan program
ningkatan mutu dan Keselamatan
sien
kumen:
Notulen rapat Komite/Panitia
tu
Laporan
program
ningkatan
mutu
dan
selamatan pasien
pada setiap aspek kegiatan.
iko, program manajemen risiko

an dari banyak bagian/departemen,
KUMEN
uan:
K
1691/2011
tentang
selamatan Pasien RS Pedoman
aya Peningkatan MutuPelayanan
Depkes
94
nduan Nasional Keselamatan

sien Rumah Sakit (Patient
fety), Depkes 2008
gulasi RS:
ogram Peningkatan
selamatan pasien.
Mutu dan
kumen:
poran indikator mutu dan

iden keselamatan pasien Sensus
rian
tulen rapat
an dari pada
t. Pimpinan memberikan prioritas
kkan Sasaran Keselamatan Pasien
KUMEN
gulasi RS:
ogram Peningkatan Mutu dan
selamatan pasien
netapan prioritas kegiatan yang
evaluasi
kumen:
kti evalausi
kti
sasaran
keselamatan
sien merupakan prioritas
tung dari analisis data dan

unya pengalaman mengelola data.
mber daya rumah sakit dan
KUMEN
servasi :
a software/program untuk
lakukan analisa data hasil evaluasi
kumen :
a anggaran untuk pengadaan
mputer, software untuk sistem
najemen informasi program
ningkatan mutu dan keselamatan
sien.:
tin, papan pengumuman, rapat

pasien internasional, hasil analisis
KUMEN
kumen :
Kebijakan
mekanisme
nyampaian informasi
Bukti
informasi
yang
ampaikan
ang kebanyakan staf tidak

untuk berpartisipasi dalam
kegiatan pelatihan dan perbaikan
KUMEN
kumen:
gram pelatihan Bukti pelatihan
teri pelatihan Kualifikasi pelatih
KUMEN
gulasi RS:
nduan/Manual Peningkatan
tu dan Keselamatan Pasien
kumen:
aluasi dan revisi yang dibuat
netapan indikator
ta yang dianalisis
mbuat keputusan
aik pada waktu menegakkan
n koordinasi dari pelayanan
delines), pathways dan protokol
KUMEN
uan:
K
1438/2010
tentang
ndar Pelayanan Kedokteran
gulasi RS:
doman
Klinis,
hway, Protokol/SPO
Clinical
kumen:
kti implementasi clinical
hway di rekam medis
kti telah dilakukan audit
plementasi clinical pathway
ien.
ktek klinik dan evidence-based
nkan. Jadi, rumah sakit harus

ayanan. Penilaian sering terfokus
kan pilihan terakhir dari indikator
OKUMEN
egulasi RS:
rogram Peningkatan Mutu dan
eselamatan Pasien Rumah Sakit
anduan Peningkatan Mutu dan
eselamatan Pasien
istem
Pencatatan
dan
elaporan Indikator Mutu
okumen:
ata indikator mutu
aporan
OKUMEN
egulasi :
rogram Peningkatan Mutu dan
eselamatan Pasien Rumah Sakit
anduan Peningkatan Mutu dan
eselamatan Pasien
istem
Pencatatan
dan
elaporan Indikator Mutu
rofil/Kamus Indikator
okumen:
Data indikator mutu
sil evaluasi dan tindak lanjut
KUMEN
gulasi :
selamatan Pasien Rumah Sakit
nduan Peningkatan Mutu dan
selamatan Pasien
stem
Pencatatan
dan
aporan Indikator Mutu
ofil/Kamus Indikator
kumen:
ta indikator mutu
KUMEN
gulasi
nduan Peningkatan Mutu dan
selamatan Pasien
stem
Pencatatan
dan
aporan Indikator Mutu
ofil/Kamus Indikator
kumen:
ta indikator mutu
tkan orang yang paham tentang

hadap proses atau hasil dari yang
a membuat keputusan dalam
akukan. Tabel, grafik atau tabel
KUMEN
gulasi :
stem pencatatan dan pelaporan
ikator (termasuk analisa dan
idasi data)
stem Pencatatan dan Pelaporan
iden keselamatan Pasien
kumen:
ta indikator mutu, analisis dan
dak lanjutnya
poran kegiatan dari Komite
KP ke Direktur RS
rumah sakit. Sebagai contoh,

Jadi, pengumpulan data setiap
KUMEN
kumen:
ta indikator mutu
sil evaluasi berkala
an dengan praktek yang ada.
KUMEN
kumen :
sil analisis evaluasi
memastikan bahwa data yang
ome dari upaya
ktronik
teknologi dan metodologi
erhadap data itu sendiri. Validasi

ta, validasi data dan menggunakan
l jumlahnya. c. Membandingkan
si levelnya 90 %. e. Jika data yang
OKUMEN
egulasi :
PO validasi data
okumen :
Hasil validasi data
punyai tanggung jawab secara etik

kan adalah data akurat dan dapat
OKUMEN
egulasi :
PO validasi data (data yang akan
sampaikan ke publik) Dokumen :
asil validasi data
ata yang disampaikan kepada publik
dah dan
an atau kejadian yang dipandang
an dapat
tindakan yang
KUMEN
gulasi :
finisi sentinel
tem pencatatan dan pelaporan
iden keselamatan pasien. Panduan
aksanaan Root Cause Analysis
kumen :
Hasil Root Cause Analysis
ngenai adanya Insiden
selamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
dimana yang paling tepat diakukan
melakukan perbaikan. Secara
KUMEN
gulasi :
netapan KTD yang harus di
alisa
tem pencatatan dan pelaporan
iden keselamatan pasien
kumen :
Hasil
analisis
orannya
KTD
dan
erjadi. Pertama, rumah sakit

diperlukan untuk diubah agar KNC
KUMEN
uan:
MK
1691/2011
tentang
selamatan Pasien RS
nduan Nasional Keselamatan

sien Rumah Sakit (Patient
fety), Depkes 2008
gulasi RS :
stem pencatatan dan pelaporan
iden keselamatan pasien
finisi KNC
kumen : Laporan KNC

sil
analisis
dan
tindak
jutnya
diperoleh dari hasil asesmen

yang ditetapkan pimpinan.
KUMEN
gulasi RS :
kumen :
poran bulanan dan analisis
ningkatan mutu dan keselamatan
sien
kti-bukti perbaikan
dak lanjut dan hasilnya
jawab perencanaan dan

ncana ditetapkan, data
data dikumpulkan untuk
buat dokumen tentang hal-hal yang
KUMEN
gulasi RS:
ogram peningkatan mutu pelayanan
mah sakit
Panitia Mutu RS
kumen :
aporan pelaksanaan kegiatan upaya
ningkatan mutu pelayanan rumah
kit
ukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis
asien dan staf.
erubah dan
i lure mode and effect analysis).
oses mengurangi risiko dilakukan
KUMEN
gulasi RS :
ogram manajemen risiko
kumen:
alisis FMEA dan tindak
jutnya
alisa risk manajemen
uhi sebagian
erpenuhi
infeksi yang diperolehnya
uang lingkup program. Satu

asi petugas tergantung dari
jerial Pencegahan dan

nfeksi di RS dan Fasilitas
nya, Depkes, 2007
egahan dan Pengendalian
n Fasilitas Kesehatan Lainnya,
lin JHPIEGO, 2007
tia PPI SK IPCN &IPCLN Program
n dan kompleksitas rumah sakit.
an. (Sebagai contoh, unit

mekanisme untuk melakukan
masuk, misalnya menyusun
han infeksi dan pengendalian
proaktif.
kan bersama
isalnya : epidemiologist, pakar
kamar operasi).
ganisasian Komite/panitia PPI

ng Tata Hubungan Kerja)
anan/operasional
I
n rapat
si lainnya, misalnya surat
yang berlaku, dan standar
lans yang efektif. Acuan dapat

ng praktik pencegahan dan
ns atas outbreak penyakit
4/Menkes/SK/X/2004 tentang
hatan Lingkungan Rumah Sakit
a Pengelolaan Lingkungan dan
an Lingkungan
Analisis Dampak Kesehatan
tasi Rumah
Sakit
di
Pengendalian
Infeksi
, Depkes, 2001
anan Pusat Sterilisasi
pkes, 2002
ajemen Linen di RS, Depkes,
sanaan Kewaspadaan Universal

ehatan, Depkes, Cetakan II,
asi Pusat Sterilisasi di

kes, 2009
oleh badan/mekanisme
seperti alkohol
n. Fungsi manajemen informasi

ola bersama program
pengorganisasian
I (pola ketenagaan)
k program PPI ( bisa secara

tronik)
anan kesehatan.
mengidentifikasi dan mengatur

ografis, pelayanan dan pasien
ogram. Asesmen risiko secara
ial Pencegahan dan

ksi di RS dan Fasilitas
a, Depkes, 2007
area rumah sakit dimana
pencegahan, pengendalian dan
n fokus dari upaya pencegahan

eksi yang seharusnya menjadi
smen risiko.
g, seperti : prosedur invasif dan

dan tipe pembalut luka dan
erging atau reemerging) infeksi
ance
naan
anitia PPI
e, hasil
hasil
analisis
analisis
dan
dan
iko infeksi pada setiap unit kerja
ngkat risiko infeksi untuk

kasi dan kegiatan lainnya yang
ukan assessemen risiko
anitia PPI Surat usulan
dan sterilisasi perbekalan

alam rumah sakit dengan
manajemen laundry dan linen
si Pusat Sterilisasi di
kes, 2009
emen Linen di Rumah

004
dan
SPO
rasional Unit Sterillisasi
dan
SPO
rasional Unit Linen dan Laundry
dan evaluasi, pembersihan dan
at sekali pakai
n ini telah terlewati, pabrik tidak

masan utuh. Kebijakan
kai. Ada peningkatan risiko

kebijakan di rumah sakit yang
O tentang pengawasan
warsa
PO tentang pemakaian ulang
n dan material
ing dan evaluasi

meriksaan kuman
tribusi terhadap penurunan

rah, serta sampah dari kamar
asi Rumah
Sakit
di
s, 2000
aksanaan pengelolaan limbah
h cair di rumah sakit, Depkes,
nazah, Depkes, 2004
olaan sampah infeksius dan
olaan darah dan komponen

nan kamar jenazah
ngatur secara adekuat semua

kan tersedia dan tepat serta
asi Rumah
Sakit
di
s, 2000
aksanaan pengelolaan limbah
h cair di rumah sakit, Depkes,
gelolaan
limbah
RS
benda tajam dan jarum
pemanas air yang dipergunakan

mengurangi risiko infeksi di
asi Rumah
Sakit
di
s, 2000
ial Pencegahan dan
ksi di RS dan Fasilitas
a, Depkes, 2007
ahan dan Pengendalian Infeksi di
esehatan Lainnya, Depkes
GO,
an Gizi Rumah Sakit, Depkes
pan makanan
ntrolan fasilitas
terhadap persyaratan kualitas
Menkes/SK/X/2002 tentang
nal Pengambilan dan
pel Kualitas Udara Ruangan
isiko akibat dampak renovasi

embangunan (konstruksi) baru
ntauan kualitas udara
an pemantauan kualitas
pak renovasi.
enular dan melindungi dari
gatur pasien yang mungkin
borne infeksi
udara melalui sistem filtrasi
m filtrasi HEPA
sien pulang.
ng perawatan pasien
ntifika si situasi dimana masker,

lainnya tersedia di lokasi
mpel di area yang tepat, dan
tentang Keselamatan
mplementation of the WHO

Hygiene Improvement Strategy,
akan/Panduan/SPO tentang:
unakan APD Prosedur
cuci tangan, disinfeksi tangan

rmukaan Prosedur cuci tangan
tauan
cuci
tangan
kesehatan ke level yang
sakit harus secara proaktif

n pencegahan dan
or (measurement data) dan
Peningkatan Mutu
Sakit, Depkes, 1994
tentang Keselamatan
al Keselamatan Pasien
atient Safety), Depkes
ngkatan
en
Mutu
dan
pengawasan dari program

u dan keselamatan pasien.
n angka infeksi termasuk

feksi
mbahasan
anitia PPI
ing
dan
atan PPI
emiologi
evaluasi
asi berdasarkan hasil analisis
ain Bukti data acuan Hasil analisis
kasi,
misalnya
dalam forum
ran Komite/panitia PPI

men RS
an kepada Kemkes atau

n
njut atas laporan
ketika ada indikasi keterlibatan
a mulai bekerja di rumah sakit

anya, termasuk para pedagang
infeksi di rumah sakit.
kebijakan, prosedur dan
/Program diklat tentang
an pasien dan keluarga

si pelatihan dan edukasi
uhi sebagian
erpenuhi
pedoman bagaimana tanggung
) yang bertanggung jawab untuk

membutuhkan pelayanan.
ikan bagaimana badan
gan dan
rumah sakit
nerja
ah sakit
ma dan menindaklanjuti
mpunyai kepemimpinan yang

:
kebijakan dan prosedur yang
ersebut
gan mereka
otoritas kesehatan nasional
an manajer rumah sakit dalam
pital bylaws,
tujui visi dan misi
kan review berkala

mumkan visi & misi ke publik.
akit
w berkala
pital by:laws :
jui renstra
ujui rencana tahunan
jui kebijakan dan prosedur
ui pendidikan para profesional
enelitian, kemudian
gawasan terhadap mutu
enstra & RKA

an kewenangan
s
sakit untuk operasional rumah
pital bylaws :
rikan persetujuan atas anggaran
ional rumah sakit
okasikan sumber daya
pital by laws ;
pkan Direktur rumah sakit
rja Direktur
direktur dan pejabat
aian kinerja
n & rapat evaluasi
peningkatan mutu RS, Depkes,
nal Keselamatan Pasien

tentang Keselamatan
an/SPO
tentang
nitoring,
pelaporan program
u dan keselamatan pasien
n dan tindak lanjutnya
berikan ol eh orang-orang
perbekalan (supplies) penting,

n di dalam uraian jabatan.
sedur serta pelayanan klinis
ua kebijakan dan menjamin
tur RS Uraian tugas Direktur
abatan
dan
dokumen
n kpd dewan pengawas

an rekomendasi
hkan untuk memenuhi misi
er lainnya. Para pimpinan dapat

a kepada rumah sakit. Pentig
bangkan berbagai rencana dan
ama dalam menjalankan misi
an
proses penetapan misi
an rapat koordinasi
misi mereka pada kebutuhan
yarakat dalam
ya melalui kelompok atau
pelayanan
punya tanggung jawab dan
ngan tokoh masyarakat

depkes
erkumpulan-perkumpulan di
l perkumpulan diabet,
len rapat koordinasi dgn
ingan
ksanaan, surat tugas
erikan sesuai dengan misinya.

masyarakat. Pimpinan juga
dianggap sebagai teknologi

cara nasional maupun
alam asuhan pasien. Keputusan
pelayanan yang ada di rumah
untuk alat atau bahan obat

si :
osur RS serta dokumen
i dan laporan bulanan
anya berlaku untuk area klinik

ai juga tersedia dan sesuai
rekomendasikan, untuk
anestesi nasional atau
perencanaan, pengadaan obat

bis pakai
pengadaan fasilitas RS
obat standar
lat dan obat.
ukan, konsultasi, mekanisme

htanggaan (housekeeping),
han pasien dan

ab untuk kontrak klinis.
emilihan, penetapan dan

k.manajerial dan kontrak klinis
khiri kontrak
rak yg berkaitan dgn
, rumah sakit perlu menerima,

atan pasien serta data yang
ng dikontrak dan menjamin
ring klinik
n
ak dan evaluasi kinerja
mereka datang ke rumah sakit

n bisa termasuk telemedicine
redensialing dan pemberian
netapkan jenis pelayanan apa
laksana Praktik mandiri

onsul dari RS
erja sama
nsial
enerapkan prinsip peningkatan
manajemen mutu
n
en
penilaian
kinerja
ua staf
mengakui bahwa daripada

mampuan staf melalui
uitmen, retensi, pengembangan
Health Organization (WHO),
ng penerimaan staf
an
han seluruh unit
jawab dan kewenangan
s terkait yang digunakan untuk

ng terpisah. Struktur yang dipilih
sasi RS dan unit kerja
n manajemen yang ada di setiap

artemen atau pelayanan yang
ait pimpinan pelayanan
terkait pelayanan anestesi).
ng persyaratan jabatan
ng uraian jabatan
dokumen pendukung
cara umum, dokumen yang

departemen mencerminkan tujuan
pelayanan pasien.
edis dan
Duplikasi pelayanan yang tidak
prosedur
obat, bahan habis pakai,
seragam
a tiap unit
penerapan
nasi
dalam
SPO
menjamin bahwa staf, ruangan,

ebutuhan sumber daya manusia
aya ini untuk menjamin pelayanan
tang standar fasilitas

tang standar ketenagaan
enuhi kriteria tersebut.
man dari staf profesional

a bisa bekerja sama dengan
ersyaratan jabatan di tiap
ru. Orientasi itu meliputi misi

f memahami tentang prosedur
diterapkan, maka staf diberi
orientasi
ntasi
umah sakit di departemen
ain, dari waktu ke waktu,

, tetapi juga penting untuk
a
nan ttg indikator mutu
dap capaian indikator mutu
atas hasil analisis
nan
m yang melindungi pasien dan hak
emulangan pasien (discharge) dan
apkan dalam kegiatan bisnis dan

mbuat dokumen yang memberi
masukkan norma-norma nasional
donor dan transplantasi;

antar profesi. Dukungan ini siap
si :
etika RS
erja Panitia Etika RS
si :
informasi pelayanan RS / Profil
S
gihan kepada pasien
kit
Rumah Sakit
k
a Panitia Etik Rumah Sakit

ja Sub Komite Etik dan
ungkin berbeda tergantung pada

nya pada konstruksi baru.
erlaku dan
etentuan dalam kurun waktu yang
OKUMEN
cuan :
eraturan dan perundangan yang
rkait dengan keselamatan dan
eamanan fasilitas
okumen :
Dokumen ijin lift, boiler,
enset, incenerator, ijin RS,

l
Hasil laporan pemeriksaan
silitas oleh Disnaker, Dinkes,
emkes
Tindak
lanjut
dari
komendasi laporan.
nan yang meliputi :
af dan pengunjung
dibuang secara aman.

ninya dilindungi dari kebakaran
meng-update
DOKUMEN
Dokumen :
Program MFK
RS atau
encana induk MFK
Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti
evaluasi/update
program/rencana induk
Di rumah sakit kecil, satu orang

a aspek dari program harus dikelola
an program
OKUMEN
okumen:
Program pengawasan manajemen
siko fasilitas RS
Sertifikasi kompetensi
Laporan kerja
OKUMEN
okumen:
Program
monitoring
anajemen risiko
ogram manajemen risiko
silitas/lingkungan
RTL dari hasil monitoring
yang aman bagi pasien, keluarga,
dan tetap mematuhi peraturan
). Pencegahan dan perencanaan

iko yang ada pada fasilitas. Ini
matan dan keamanan pasien,
bahan, untuk menjamin
gkah identifikasi lain, juga seluruh
semua perabot yang tajam atau

meriksaan berkala ini
gka lebih panjang.
t terhadap pasien, keluarga, staf

mengganti pintu kebakaran dan
OKUMEN
cuan:
Kepmen PU 10/2000
Permen PU 24/2008
egulasi RS:
Kebijakan/pedoman/pandua
SPO
keselamatan
dan
eamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan
eamanan fasilitas fisik
Monitoring unit independen untuk
enilai kepatuhan terhadap
ogram MFK
okumen:
Laporan kejadian cedera
Pelaksanaan pengamanan pada
asa pembangunan dan renovasi
MoU
dengan
penyewa
han RS
OKUMEN
okumen:
Hasil pemeriksaan fasilitas
Tindak lanjut atas hasil
emeriksaan
Hasil evaluasi pelaksanaan
ndak lanjut.
OKUMEN
egulasi tentang fasilitas RS

okumen :
nggaran untuk perbaikan
n limbah berbahaya.
dan limbahnya tersebut meliputi
OKUMEN
egulasi RS
egulasi RS tentang bahan dan
mbah berbahaya serta
enggunaan APD (perencanaan,
engadaan, penyimpanan,
stribusi, paparan B-3)
Monitoring
unit independen
ntuk menilai kepatuhan terhadap
ogram MFK
dan lokasi bahan

berbahaya terbaru
Hasil
investigasi
dari
tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
MoU
dengan
penyewa
a alam atau bencana lainnya.
yebabkan staf tidak dapat masuk
am hal
engan uji coba tahunan.
OKUMEN
egulasi:
edoman penanggulangan
ebakaran, kewaspadaan bencana
an evakuasi
Monitoring
unit independen
ogram MFK
okumen :
elatihan penanggulangan
an evakuasi
OKUMEN
okumen :
an evakuasi
Posttest
Sertifikasi
MoU
dengan
penyewa lahan
S
ya.
erhadap kedaruratan akibat
suppression) dan
OKUMEN
Regulasi tentang penanggulangan

ebakaran
Monitoring
unit independen
ogram MFK
okumen :
Program K3
Laporan kegiatan
Sertifikasi
MoU dengan penyewa lahan RS
OKUMEN
okumen :
ogram
Pengamanan
ebakaran dan evakuasi
OKUMEN
egulasi tentang pemeliharaan

stem deteksi kebakaran dan
emadaman
okumen :
Daftar sistem deteksi kebakaran
an alat pemadaman
Bukti
ujicoba
dan
emeliharaan sistem deteksi serta
at pemadam
Sertifikasi
pelatihan
emadaman dan evakuasi
n ter sebut diberikan maka pasien
OKUMEN
cuan :
struksi
Menkes
RI
No.
4/Menkes/Inst/II/2002
ntang Kawasan Tanpa Rokok di
empat Kerja dan Sarana Kesehatan
egulasi
erokok
tentang
larangan
gka panjang rumah sakit untuk
atau sesuai
antu bila menyusun rencana
OKUMEN
encana Kerja dan Anggaran alat

edis
okumen :
Daftar
inventaris
eralatan medis
Bukti pemeliharaan dan
alibrasi alat medis
Bukti ujicoba alat
Surat
etugas
tugas/ sertifikasi
pemeliharaan alat
OKUMEN
egulasi tentang pemeliharaan

at
okumen implementasi :
Bukti pemeliharaan dan
alibrasi alat
Hasil pemeliharaan dan
alibrasi
. Ada kebijakan atau prosedur
OKUMEN
egulasi tentang penarikan

embali produk/peralatan RS
okumen :
Bukti
oduk/alat
penarikan
npa putus untuk memenuhi
OKUMEN
OKUMEN
egulasi tentang pengadaan

umber listrik dan air minum
erta sumber alternatifnya.
okumen :
Daftar area berisiko tinggi bila
rjadi gangguan listrik atau air
inum
Daftar sumber alternatif listrik
au air minum
OKUMEN
okumen :
Daftar sumber alternatif air
inum dan listrik
Bukti
ujicoba
sumber
ternatif air minum dan listrik
Data hasil ujicoba
njang rumah sakit untuk
pengunjung serta untuk

an tabung oksigen yang tidak
h sakit mempunyai proses sistem
s dan relays) dari sistem
kukan sesuai kebutuhan,
au adanya kontaminasi di sumber

an kualitas air secara teratur,
ah kualitas air. Pemantauan dapat
yang dinilai kompeten untuk
san dalam perbaikan sistem dan
OKUMEN
egulasi
RS
tentang
emeliaraan sistem pendukung,
as medis, ventilasi dan sistem
unci
okumen :
Daftar sistem pendukung,
as medis, ventilasi dan sistem
unci yang ada di RS
Hasil pemeriksaan
Bukti pemeliharaan
Bukti ujicoba
OKUMEN
egulasi RS :
Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
OKUMEN
okumen :
stem pendukung/utiliti
n kedaruratan.
kan perannya dalam melakukan
instruksi
uti instruksi tentang proses
atau bagi orang lain.
tersebut, atau
an kebakaran,
en dan staf. Pengetahuan dapat
u komputer; atau cara lain yang
OKUMEN
encana Kerja dan Anggaran
okumen :
Program
manajemen
silitas dan keselamatan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
OKUMEN
egulasi
RS
tentang
engamanan kebakaran,
eamanan, bahan berbahaya dan
edaruratan
OKUMEN
egulasi
RS
tentang
engoperasian
peralatan
edis dan sistem utiliti
Program pelatihan
Sertifikasi
OKUMEN
egulasi yang memuat uraian

gas ketua dan anggota Panitia
3 serta unit pemeliharaan fasilitas
S
Program
K3
tentang
elatihan
pemeliharaan fasilitas
S
Pre/post test
Sertifikasi
diperlukan sebagai bagian dari
apkan jumlah staf atau

ng berlaku.
OKUMEN
cuan:
MK 81/2004 tentang Pedoman
enyusunan Perencanaan SDM
esehatan
MK
tentang
standar
ofesi tenaga kesehatan
edoman unit
egulasi RS:
ola ketenagaan RS
penugasan
tuhkan bagi profesional
gan tanggung jawab manajerial
ang sedang belajar tugas baru
ng dapat
gungjawab tugas yang spesifik
endidikan, pelatihan dan
OKUMEN
egulasi RS:
edoman pengorganisasian
umah sakit dan unit kerja
an oleh rumah sakit.
rpartisipasi dengan
an untuk memenuhi setiap
g yang ditetapkan sebagai staf.
u pelayanan.
OKUMEN
egulasi RS:
ebijakan/Panduan/SPO
enerimaan staf
okumen:
K pengangkatan staf
taf. Proses ini juga memastikan
erja berdasarkan uraian tugas,
u pada waktu
visi yang ketat dan dievaluasi,
an asuhan kepada pasien
erilaku kerja yang diharapkan
mpuan staf secara terus-
ung jawab. Walaupun evaluasi

tugas. (Evaluasi dari mereka
OKUMEN
egulasi RS:
eraturan
Internal
edis
Staf
okumen: Bukti evaluasi
erta persyaratan jabatan.
tersebut dan memastikan para

ecara berkala dilakukan
OKUMEN
okumen:
ukti proses penerimaan staf
an evaluasi berkelanjutan
ukti evaluasi
staf klinis profesi kesehatan,

an KPS 15 untuk staf
OKUMEN
okumen:
e kepegawaian
a rumah sakit mungkin diikut

waian. Contoh, sistem
erawatan intensif pediatrik 10-
masing departemen/unit kerja
af
luar wilayah tanggung jawab
an dan pelayanan, ada proses
OKUMEN
okumen:
ola ketenagaan rumah sakit
roses penetapan pola
etenagaan
Administrasi
terkait
oses kepegawaian dalam
utasi staf rumah sakit
OKUMEN
okumen:
ukti evaluasi
evisi pola ketenagaan
ggung jawab mereka yang
annya, perlu mengenal

ientasi umum tentang
cal error, pencegahan dan
erti keselamatan pasien
EN
RS:
si umum rumah sakit
si
khusus
pada
masing unit kerja
nya
keselamatan merupakan
knologi baru, ketrampilan
r data tersebut. Rumah
nentukan staf yang mana,
nitor dan
sakit menyediakan atau

k kemajuan rumah sakit
n praktik kedokteran yang
taf serta menyangkut
EN
r profesi
RS: RKA
diklat
n:
pelaksanaan
n
at pelatihan
s mereka di rumah sakit.

g diakui, atau setiap dua
etensi yang diinginkan.
DOKUMEN
Regulasi RS:
RKA
Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
pelatihan
ikan dan pelatihan.
n ketrampilan. Pendidikan
EN
RS:
diklat
unit kerja
n:
pelaksanaan
n
at pelatihan
bsidi.
ah sakit berpartisipasi
m lainnya.
EN
RS:
diklat
unit kerja
n:
al instructur
pelaksanaan
n
at pelatihan
program mutu dan

dan peralatan lainnya,
.5.1, EP 2)
struktur dari program
penyakit infeksius,
n skrining kesehatan pada
u cedera lain yang lebih
OKUMEN
egulasi RS:
rogram kerja K3 RS Program
pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan
munisasi
SPO penangan staf yg
erpapar penyakit infeksius
erkait program PPI
atihan, kompetensi dan
en sekurang-kurangnya
rikan pelayanan preventif,

erti patologi, radiologi
mberikan pelayanan
an bahwa setiap praktisi
juga mengizinkan praktisi
melalui informasi dari

esehatan, foto;
ukti menyelesaikan
ya. Website yang aman,

ah dapat digunakan.
ertahap,
mber utama pada saat
nan berisiko tinggi.

an tertentu. Tidak ada
tap, tenaga honor, tenaga
t izin
ru atau diperluas di
mekanisme
muman staf medis yang

n pasien secara mandiri
ialing
TR dari sumber aslinya
l
leh direktur
dg RKK
berian surat
ncian kewenangan
rtama dan penugasan
uk penugasan ulang
ew kinerja)
ang
Standar
si
engalaman)
n bertanggungjawab
umah sakit harus
erikannya bila tidak
en secara aman dan
ifikasi serta bukti
Web
merintah, dapat
akukan verifikasi
asi tiga
gawat darurat atau
kompetensi klinis saat
ng
Registrasi
eperawatan
keperawatan
staf perawat dan
m uraian tugas atau

wat dan asuhan klinis.
ng
Registrasi
andar Profesi
andar Profesi
idu, bila dibutuhkan.
tik dalam
l review, tindakan
erawatan dalam
tu rumah sakit
watan
elatihan dan
berpartisipasi dalam
Dibeberapa negara
al (seperti, akupuntur,
uk pasien di komunitas
mungkin
kredensial mereka.
s asuhan dan
n untuk memberikan
bila diminta; dan
inegara lain dan

erintah dan non
densial staf kesehatan
ah sakit tiga tahunan.
vidu
ubahan berkala.
ng
Registrasi
proses
hatan
af professional
na melalui perjanjian,
g ada), bila ada, untuk
lam
kegiatan
ndikasi terkait
katan mutu RS
rpenuhi
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi
asi dapat dilakukan kepada
MEN
2009 Tentang Kesehatan

426/Menkes/SK/XII/2006
si RS:
pan unit kerja yang mengelola
si dan informasi/PKRS
an pengorganisasian dan
man pelayanan unit kerja
ut/PKRS
umah Sakit
m kerja unit kerja/PKRS
men:
opulasi pasien RS
. Leaflet tentang pelayanan
ut.
anan tersebut. Memberikan

mencocokkan harapan pasien
an di luar misi dan kemampuan
UMEN
lasi RS:
man pelayanan unit kerja
beri informasi/PKRS Program kerja
kerja/PKRS
men/bukti informasi: Brosur,

et dsb. Website
ain-lain
reka. Oleh karena itu, perhatian

secara berbeda terhadap
atau penerjemah mungkin
, dalam berperan sebagai
atasan pasien
MEN
si RS:
an pelayanan unit kerja
eri informasi/PKRS
ntar anggota kelompok

en; antara profesional kesehatan
etapi juga berperan sebagai
dan ketepatan waktu informasi
MEN
si RS:
an pelayanan unit kerja
eri informasi/PKRS Ketentuan
g rapat
mentasi rapat/pertemuan
Edaran
muman
an mengembangkan metode
ar pribadi anggota staf.
dan prosedur. Saluran
MEN
si RS:
Penetapan
unit
kerja
a, Komite atau KSM) Ketentuan
g rapat
mentasi rapat/pertemuan
kali penyusunan anggota regu
kan dengan cara lisan, tertulis

atu praktisi kesehatan kepada
MEN
si RS:
kan
tentang
kewajiban
sanakan komunikasi terkait
asi kondisi pasien
mentasi pelaksanaan komunikasi

ransfer informasi
enting. Agar informasi ini

n, serta dijaga selalu
h sakit mengidentifikasi praktisi
MEN
si RS:
kan/Pedoman tentang
nan/ penyelenggaraan rekam
men rekam medis untuk masing

tenaga kesehatan
men
review
dan
bukti
aharuan rekam medis
mempersyaratkan bahwa
an tanpa terputus, dan status
ekam medis pasien dibuatkan
t- obatan dan pengobatan
MEN
si RS:
kan/Panduan/SPO tentang
er pasien
men transfer
kan informasi memerlukan
pemberi
. Strategi tersebut sesuai

n meliputi seluruh departemen
ngidentifikasi kebutuhan rumah
MEN
er informasi yang tersedia,

ya:
enyakit
(sharing) data dan kerahasiaan

nnya)
MEN
si RS: Kebijakan/Pedoman/SPO
g akses pasien untuk
apat
informasi
atannya
men
permintaan
asi
si pelaksanaannya
ormasi. Akses terhadap

g efektif menetapkan :
n dan melakukan pengisian

ntifikasi isi dan format
kas rekam medis klinis pasien.
MEN
9/2004 Tentang Praktik

teran
2009 Tentang Rumah Sakit
si RS:
kan/Pedoman/SPO tentang
turan keamanan dan
ntaan
informasi, termasuk
men
asi
permintaan
mentasi pelaksanaan
rekam medis klinis pasien,

dukung asuhan pasien,
masi tersebut. Ketika periode
MEN
si RS:
kan/Pedoman/SPO tentang
i rekam medis, termasuk
nahan rekam medis
h sakit. Keseragaman
ng tidak boleh digunakan.
MEN
si RS:
iagnosis
rosedur/ tindakan
si yang digunakan
, termasuk yang tidak boleh
kan
tan, termasuk yang tidak boleh
kan
frekuensi yang dikehendaki.
yebarluasan
MEN
men pelaporan sesuai ketentuan

erlaku
men evaluasi penyampaian data

formasi oleh pengguna data
kan dengan kebutuhan rumah

mbantu mengintegrasikan
ipasi dalam proses seleksi
MEN
mentasi rapat
nya staf profesional kesehatan

hatikan otorisasi akses terhadap
UMEN
lasi RS:
akan/Pedoman/SPO tentang
ndungan dari:
angan dan kerusakan Gangguan
n
penyalahgunaan rekam
s
i secara efektif dalam
an. Secaa khusus, gabungan dari

dengan data longitudinal yang
MEN
men bukti pelatihan
ola kebijakan dan prosedur
ntang bagaimana kebijakan

ah-langkah sebagai berikut :
berkelanjutan atas kebijakan
serta
ah halaman,
s untuk mengembangkan dan
MEN

13)
si RS:
kan/Panduan/SPO tentang
ahan regulasi RS, meliputi:
mbangan dan perubahan
si
asi
regulasi
nasional
ai regulasi RS
i regulasi yang sudah
akan tidak berlaku Pemantauan
pelaksanaan regulasi (misalnya
PI)
ensi harus punya rekam medis.

dengan rekam medisnya.
n setiap saat/sewaktu-waktu.
MEN
si RS:
an
Pelayanan/
enggaraan Rekam Medis
m penomoran RM)
ntasikan pemeriksaan dan hasil
pada saat dipulangkan, dan
mendokumentasikan langkahbungan pelayanan diantara
alan, emergensi atau rawat
MEN
men rekam medis
MEN
men rekam medis
efektif menentukan :
atan ke dalam)
s pasien. Ada proses untuk
nggalnya. Kebijakan juga harus
an juga dicatat, seperti halnya
MEN

teran
si RS:
kan Pelayanan Rekam
an Pelayanan/Penyelenggaraan
Medis, beserta lampiran berkas
m medis yang berlaku di RS
men rekam medis
MEN
men rekam medis
men rekam medis
dis.Proses tersebut, merupakan

erikan pelayanan dan jenis
gisi rekam medis pasien.
peraturan dan perundangperawatan dan pasien yang
MEN

teran
si RS:
an upaya peningkatan mutu
or mutu terkait review

ian rekam medis
men:
men pelaksanaan review
men
pelaksanaan
m mutu
ebutuhan staf klinis dan
rofil rumah sakit selama kurun

eningkatan kinerja rumah sakit.
ilisasi dapat membantu rumah
pun internasional.
elayanan kesehatan dan
ansi hingga yang dikelola
emua kasus, keamanan dan
MEN
438/Menkes/Per/IX/2010
elayanan Kedokteran
nalisis data dalam upaya
katan mutu RS
MEN
men data
men pelaporan data
UMEN

kteran
6/2009 Tentang Kesehatan UU
009 Tentang Rumah Sakit PMK
Menkes/Per/III/2008
masi demikian termasuk literatur

materi pribadi semuanya
UMEN
tur organisasi RS
masi lebih lanjut tentang
ngidentifikasi pasien, adalah

akit; mungkin mengalami
pasien sebagai individu yang
pasien ketika pemberian obat,

edur memerlukan sedikitnya dua
ng (-identitas pasien) dengan
identifikasi/penanda yang
. Identifikasi terhadap pasien
engatur semua situasi yang
DOKUMEN
cuan:
PMK 1691/2011 tentang
eselamatan Pasien RS
egulasi RS:
Kebijakan/
Panduan
dentifikasi pasien
dentifikasi
SPO identifikasi sebelum
memberikan
obat,
arah/produk
darah,
mengambil darah/specimen
n keselamatan pasien.
n melalui telpon, bila
menelpon unit pelayanan pasien
an ke
mengkonfirmasi bahwa apa
dentifikasi alternatif yang
DOKUMEN
Kebijakan/
anduanKomunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang
fektif
SPO komunikasi via telp
t-obatan yang perlu diwaspadai

siko tinggi menyebabkan
ook-Alike Sound-Alike / LASA).
tidak sengaja (misalnya,
orida [lebih pekat dari 0.9%],
rawat kontrak tidak
ngeliminasi kejadian tsb adalah
diri. Kebijakan dan/atau

seperti di IGD atau kamar
encegah pemberian yang tidak
DOKUMEN
Kebijakan
/
Panduan/
rosedur mengenai obat- obat
ang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi,
elabelan, dan penyimpanan
bat high alert
Daftar obat-obatan high alert
asi yang tidak efektif atau tidak

rasi. Di samping itu juga
masalahan yang berhubungan
ni. Kebijakan termasuk definisi

cara menyayat, membuang,
eventing
kit; dan harus dibuat oleh orang

erasi ditandai pada semua
peralatan khusus dan/atau
kan
isalnya menggunakan checklist)
DOKUMEN
egulasi RS:
Kebijakan / Panduan /
PO
pelayanan
bedah untuk
untuk memastikan
epat
lokasi,
tepat
rosedur, dan tepat pasien,
ermasuk prosedur medis dan
ndakan pengobatan gigi
dental
SPO penandaan lokasi
perasi
Dokumen:
Surgery safety Check listdi
aksanakan dan dicatat di rekam
medis pasien operasi
i yang berhubungan dengan

yanan kesehatan termasuk
oleh dari WHO,

terima secara umum untuk
DOKUMEN
egulasi
Kebijakan / Panduan
Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci
angan
Indikator infeksi yang terkait
elayanan kesehatan
Sosialisasi kebijakan dan
rosedur cuci tangan
dan fasilitasnya, rumah sakit

h terhadap obat dan konsumsi
dimaksudkan atau yang tidak
n bisa menyebabkan cedera,
DOKUMEN
egulasi RS:
Kebijakan / Panduan/SPO
sesmen dan asesmen ulang
siko pasien jatuh
Kebijakan
langkah
angkah pencegahan risiko

asien jatuh
siko jatuh
Form
monitoring
dan
valuasi hasil pengurangan
edera akibat jatuh
rpenuhi
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi
atan ibu.
tandar
Sakit dalam Perawatan Metode
Direktur
Rumah
angPembentukan Tim PONEK
akan/
Pedoman/
Panduan
tentang :
yanan Kesehatan Maternal dan
Neonatus
nyelenggaraan PONEK 24 jam di
Rumah Sakit
Rawat Gabung Ibu dan Bayi
isiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusif
watan Metode Kangguru pada
BBLR
h Sakit Sayang Ibu Bayi

sanaan Rujukan
Strategi
Kerja & Anggaran
Unit Kerja terkait
Tim PONEK
implementasi :
kegiatan
asi pelatihan PONEK
ukan dengan RS Rujukan d.
pat
n sebagai berikut
Direktur
Rumah
mbentukan Tim HIV/AIDS
n/
Pedoman/
Panduan
an VCT, ART, PMTCT, IO,

ngan faktor risiko IDU
njang di Rumah Sakit b.
an Rujukan
Strategi
Kerja & Anggaran
Tim HIV AIDS
HIV AIDS pada unit kerja
implementasi :
n kegiatan
asi pelatihan HIV AIDS
ujukan dengan RS Rujukan
yang paling efektif dan efisien
rse merupakan
detection rate, CDR), angka
man Manajerial dalam program
irektur
Rumah
Sakit
mbentukan Tim DOTS TB
n/
Pedoman/
Panduan
anan TB dengan Strategi
sanaan Rujukan
Strategi
Kerja & Anggaran
Tim DOTS
implementasi :
n kegiatan
asi pelatihan DOTS
Rujukan
dengan
RS Rujukan

Master... Instrumen Akreditasi Rs Final Des 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master... Instrumen Akreditasi Rs Final Des 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

> 80% Terpenuhi

20-79% Terpenuhi sebagian

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata

Adanya penetapan struktur organisasi

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas

Adanya penetapan tanggungjawab dan

Pendokumentasian evaluasi kinerja

kriteria yang terkait.

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja

Standar TKP 1.1.

Maksud dan Tujuan TKP.1.1. sampai TKP 1.5.

memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)

Elemen Penilaian TKP 1.1.

Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Pelaksanaan mengumumkan misi

Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas

Implementasi persetujuan renstra dan

2. Bila kewenangan untuk memberikan

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Implementasi program yang terkait dengan

Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas

Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

Penetapan pimpinan dan manajer

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

3. Evaluasi terhadap manajer senior

Elemen Penilaian TKP 1.5.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Adanya penetapan program mutu dan

kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;

respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator;

Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior

Implementasi pengelolaan operasional RS

IPenyampaian rekomendasi dari manajer

Implementasi kepatuhan terhadap semua

Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan

Tindak lanjut atas hasil laporan dari

Elemen Penilaian TKP.3

Implementasi penentuan misi RS

Implementasi misi dan regulasi RS

Standar TKP. 3.1.

Elemen Penilaian TKP. 3.1.

2. Pimpinan rumah sakit

Implementasi penyusunan rencana bagi

4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan

Implementasi promosi kesehatan dan

Maksud dan Tujuan TKP.3.2.

Elemen Penilaian TKP.3.2.

Pendokumentasian perencanaan jenis

Implementasi renstra RS tentang jens

Standar TKP. 3.2.1.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.