Juklak Pengisian Instrumen Akreditasi “ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN”

Std Keterangan – Parameter Skor

Std 1 FALSAFAH DAN TUJUAN

Ada konsistensi antara visi, misi dan tujuan RS dengan kegiatan pelayanan yang ada
S1 (P1) Dokumen yang perlu disiapkan

Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan dan program kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi
sudah ditetapkan disertai dengan adanya evaluasi berkala terhadap program kegiatan.
Program Kerja dibeberapa rumah sakit dapat dibaca dalam bentuk Rencana Strategik, Bussiness Plan,
Rencana Tahunan dan lain sebagainya.

Yang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan langsung antara Visi dan Misi dengan kegiatan
pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit yang dapat dibaca dalam tujuan dan sasaran-sasaran berbagai
program yang dirancang dan dilaksanakan.
Yang dimaksudkan dengan kebijakan ialah ketetapan tertulis dalam bentuk peraturan atau pedoman untuk
melandasi dan mendukung bagaimana dan dengan cara apa Visi dan Misi dapat dicapai. Contoh kebijakan ini
antara lain, ketetapan dalam bidang SDM, keuangan (tarif, dll), peningkatan mutu pelayanan, pengembangan
pelayanan unggulan, dlsb.
Yang dimaksud dengan program kegiatan adalah Program Kerja dalam jangka waktu tertentu memuat
berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada Visi dan Misi rumah sakit. Program Kerja ini harus
ditetapkan pimpinan rumah sakit dilengkapi dengan Kerangka Acuan Program (Terms of Referrence = TOR).

TOR dibuat dengan format sebagai berikut :

1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN, UMUM DAN KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

S1 (P2) Masyarakat mengetahui keberadaan RS dan pelayanan yang tersedia

Dokumen yang harus ada :

-SK Direktur RS ttg penetapan unit organisasi yang mempunyai tugas dan fungsi memberikan
informasi , penjelasan dan penyuluhan kepada pasien, pengunjung dan masyarakat lainnya. Unit
mana yang ditetapkan oleh direktur, diserahkan ke masing 2 RS a unit yang telah ada,. Unit
tersebut bisa dibentuk baru tetapi bisa juga yang telah ada misalnya unit humas unit PKMRS
yang diberi tugas mengelola informasi tersebut.

- SK Direktur RS ttg pelayanan RS yang meliputi :

 Jenis pelayanan yang tersedia -> jenis spesialisasi dan jenis pemeriksaan penunjang
diagnosa yang tersedia di RS.
 Unit kerja/fasilitas yang memberikan pelayanan ->fasilitas rawat jalan, fasilitas rawat
inap, fasilitas gawat darurat , dll
 Biaya/tarip pelayanan

1
  Jadwal waktu pelayanan diberikan, misalnjya jam buka klinik, jam kunjungan, gawat
darurat 24 jam, laboratorium 24 jam, radiology 24 jam, dll
 Tata cara memperoleh pelayanan (prosedur pasien masuk untuk rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat, prosedur pasien untuk periksa lab, radiology , dll.
 Nama2 dokter yang memberikan pelayanan
 Brosur/leaflet yang berisi ttg jenis pelayanan, jadwal waktu, biaya , dll -> brosur
diletakkan di admision office
- Evaluasi pelaksanaan kegiatan -> melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian
informasi kepada pasien, pengunjung dan masyarakat lainnya

Std 2 Administtrasi dan Pengelolaan

S2 (P1) Pemilik menetapkan struktur organisasi RS

Dokumen yang harus ada :
- SK Pemilik yang menetapkan struktur organisasi RS
- Uraian Tugas dari semua pejabat yang ada dalam struktur organisasi->ditetapkan dengan SK
Direktur RS,
- Evaluasi terhdp struktur organisasi (menilai efektifitas organisasi)->apakah ada pekerjaan
yang belum tertampung, duplikasi pekerjaan, dll

S2 (P2) Pemilik menetapkan hospital bylaws

Dokumen yang harus ada :
- Hospital bylaws yang telah ditetapkan dengan SK Pemilik RS
- Sosialisasi HBL ke semua unit dan diberlakukan dg SK Direktur
- Evaluasi terhadap pelaksanaan HBL

Catatan:

Yang dimaksud dengan Hospital Bylaws (HBL) lengkap, atau Peraturan Internal Rumah Sakit atau Statuta
Rumah Sakit, adalah ketentuan-ketentuan tertulis yang mengatur tentang organisasi, kedudukan, peran, tugas,
kewajiban 3 (tiga) unsur pokok dari entitas rumah sakit, yaitu pemilik, pengelola rumah sakit dan staf medik
fungsional (medical staff).
Hospital Bylaws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan “taylor made” dalam arti setiap rumah
sakit menetapkan Hospital Bylaws secara spesifik mengacu pada Visi, Misi, budaya dan lingkungan rumah
sakit itu sendiri.
Pedoman yang digunakan menetapkan HBL, adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit, Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws) di Rumah Sakit atau Pedoman yang diterbitkan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI).
- Yang dimaksud dengan “sosialisasi” pada skor 5 ialah kegiatan untuk menjelaskan isi Hospital Bylaws
kepada semua pihak terkait agar dipahami isinya dan dilaksanakan dengan benar, terutama sosialisasi
kepada staf medis

S2 (P3) Kerjasama antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis.

Dokumen yang harus ada:

- SK Penunjukkan staf RS yang diberi tugas untuk mengkoordinir , memantau dan melaporkan
pelaksanaan kerja sama, membuat evaluasi dan rekomendasi. Jumlah staf yang ditunjuk

2
 terserah kebijakan masing2 RS. RS bisa menetapkan satu orang untuk mengelola semua
kerja sama yang dilakukan RS atau beberapa staf yang mempunyai tugas dan fungsi
mengelola kerja sama dengan pembagian tugas dan disesuaikan dengan tugas utama, misalnya
untuk mengelola kerja sama pendidikan ditunjuk perawat, untuk pelayanan ditunjuk dokter,
untuk pengadaan ditunjuk bagian umum, dll
- Dokumen perjanjian kerja sama:
• Pendidikan -> misalnya dengan Akademi Keprawatan, FK, sekolah2 lainnya, lembaga riset,
dll
• Pelayanan -> Asuransi kesehatan, Perusahaan , RS lain, dll
• Pemasok -> pengadaan obat/alkes, makanan, dll
• Pemasok (supplier) maupun perorangan
- SOP kerja sama
- Dokumen evaluasi dan tindak lanjut

S2 (P4) Direktur rumah sakit menetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk mengelola program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit. Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan Direktur
Rumah Sakit misalnya unit kerja dapat berada dibawah Komite Medis, dibawah direktur langsung atau
ditempat lain.
Program aksi KPRS harus dibuat dengan kerangka acuan jelas. Format kerangka acuan (TOR) mengacu pada
penjelasan D.O. S.1.P1, Standar 1, Falsafah dan Tujuan dari Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN

Std 3 Staf dan Pimpinan

S3 (P1) Pemilik menetapkan pimpinan RS

Dokumen yang harus ada :
- SK Pengangkatan Direktur oleh pemilik RS
- CV direktur RS -> Ijazah S1, S2, sertifikat pelatihan2

S3 (P2) Kebijakan ttg SDM ditetapkan pimpinan RS

Dokumen yang harus disiapkan:

- Pelimpahan kewenangan dalam mengelola SDM dari pemilik RS
- Kebijakan dan prosedur pengelolaan SDM mulai dari rekrutmen pegawai, seleksi,
pengangkatan, penggajian, pembinaan, penetapan pola ketenagaan
- Laporan tahunan ttg SDM
- Evaluasi kinerja SDM secara keseluruhan dengan menggunakan kritera dan tatalaksana
tertulis, jelas dan diketahui oleh semua pegawai (mis DP3)
- Rekomendasi dan tindak lanjut sesuai hasil evaluasi kinerja

Std 4 Fasilitas dan Peralatan

3
S 4 (P1) Sarana, Prasarana dan Peralatan (SPP) rumah sakit yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan harus
didukung dengan Program Pemeliharaan (PP) yang handal.

- surat ijin bangunan

- sertifikasi listrik (depnaker), air (Bapedal/BTKL,Labkesda), penangkal petir (depnaker)
- ijin dan sertifikasi radiologi dari bapeten
- kalibrasi alat2 (BPFK)

Ada program dan kegiatan pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan peralatan rumah
sakit
Dokumen yang harus ada :
- Organisasi pelaksana pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan peralatan-> (IPSRS)
- Kebijakan pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan peralatan (medis dan non
medis) -> mana yang dikerjakan sendiri oleh RS dan mana yang dikerjakan/dikontrakkan pada
pihak lain
- Program/Jadwal kegiatan pemeliharaan dan perbaikan
- SOP/juklak untuk memelihara dan memperbaiki sarana, prasarana dan peralatan.
- Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan dan perbaikan
Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
Tersed
Ada raTersedia rambu, marka, petujunjuk yang mudah dan jelas terbaca oleh setiap orang di berbagai
S4 (P2)
tempat dalam lingkungan rumah sakit

Yang diartikan dengan “disemua tempat” apabila rambu, marka dan petunjuk dibuat paling kurang di jalan
menuju UGD, tempat rawat jalan, rawat inap, apotik, kamar jenazah, laboratorium, radiologi, jalan masuk
untuk pasien, tempat pendaftaran, counter penerangan, tempat pembayaran, tempat parkir kendaraan, daerah
terlarang untuk pasien/pengunjung.
Yang dimaksud dengan “jelas terbaca” jika rambu, marka petunjuk menggunakan huruf cukup besar, warna
terang dan ditempatkan sedemikian rupa hingga cepat dapat terbaca paling kurang dalam jarak 10 meter.
Papan peta atau billboard harus memuat denah rumah sakit dengan penjelasan tempat-tempat pelayanan yang
penting diketahui oleh masyarakat, misalnya lokasi UGD, lokasi rawat jalan. Papan peta harus ditempatkan di
halaman depan rumah sakit sedemikian rupa agar masyarakat cepat dapat mengetahui begitu mereka masuk
ke halaman rumah sakit

Dokum Dokumen yang harus ada :

- Papan peta atau bill board
Rambu , marka dan petunjuk di UGD, Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, radiologi, laboratorium,
apotik, dll

Std 5 Kebijakan dan Prosedur

S 5 (P1) Masalah Mediko – Legal (ML) dan Etik di rumah sakit dikelola sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Yang diartikan dengan masalah ML adalah kejadian/kasus medis, masalah etik / disiplin yang berpotensi
menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada rumah sakit sebagai entitas organisasi
maupun pegawai rumah sakit, termasuk pimpinan rumah sakit. Untuk mencegah hal ini terjadi, setiap pegawai
rumah sakit perlu diberikan pemahaman tentang semua aspek ML dengan tujuan agar kejadian atau kasus
yang berpotensi menjadi kasus hukum tidak terjadi. Pemahaman ini diberikan dalam bentuk sosialisasi aspek
ML dari pelayanan yang diberikan di rumah sakit, tata cara menyelesaikan masalah ML jika sudah terlanjur

4
 terjadi dan upaya-upaya untuk mencegahnya. Sosialisasi diberikan dalam bentuk lokakarya, pertemuan
berkala, simposium, penerbitan edaran.
Yang dimaksud dengan “unit kerja” dapat berbentuk panitia, komite etik yang diberi fungsi dan tugas
membahas dan membuat rekomendasi tentang menangani masalah ML dan Etik yang timbul. Unit kerja harus
dilengkapi dengan uraian tugas anggota-anggotanya, tata cara menyelesaikan masalah ML dan Etik.
Yang diartikan dengan “ketentuan” adalah kebijakan, tata cara, SOP tertulis merujuk pada peraturan
perundangan yang berlaku atau pedoman etika kedokteran, etika rumah sakit serta peraturan kepegawaian
yang berlaku di rumah sakit.
Yang dimaksud dengan Etik adalah etik profesi kedokteran dan kepera

Masalah etik dan keluhan lainnya yang timbul di rumah sakit dikelola sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku
Dokumen yang harus ada:

- Struktur organisasi unit / kelompok/pokja yang menangani etik dan keluhan lainnya ->komite
etik, panitia etik, dll. Lengkapi dengan uraian tugasnya. Etik yang dimaksud adalah etik RS
dan etik Profesi.
- Kebijakan dan prosedur untuk menangani etik dan keluhan lainnya -> alur penanganan
masalah. Acuannya adalah kode etik RS, kode etik kedokteran, kode etik perawat dan kode
etik profesi lainnya.
- Kebijakan dan prosedur agar diedarkan kesemua unit -> ada surat edaran dan buku
ekspedisi/tanda terima edaran dari unit-unit
- Bukti pelaksanaan kegiatan untuk menangani etik dan keluhan lainnya, misalnya rapat komite
etik
- Dokumen evaluasi dan tindak lanjut

Ko
Komun Mekanisme selalu diselenggarakan dilingkungan rumah sakit Dokumen yang harus ada :
S 5 (P2)

SK Direktur tentang penetapan jadwal rapat direktur dengan kepala bidang, Direktur dengan
Ka bidang dan Ka Sie, Direktur dengan komite medik

- Undangan rapat/edaran
- Notulen dan laporan rapat
- Daftar hadir
Bukti telah dibuat rekomendasi dan tindak lnjut. Rekomendasirapat bisa tertuang di dalam
laporan rapat, sedangkan tindak lanjut adalah merupakan tindak lanjut dari rekomendasi
tersebut. Sebagai contoh rekomendasi rapat perlu dibuat SOP maka bukti tindak lanjutnya
adalah adanya SOP

S5 (P3) Manajemen keuangan diselenggarakan untuk menjamin pelayanan di rumah sakit dikelola secara efisien.

Pedoman menyusun anggaran adalah petunjuk, kriteria dan langkah-langkah untuk menyusun anggaran
operasional/rutin dan anggaran investasi.
Yang diartikan dengan “analisis keuangan” adalah evaluasi terhadap pelaksanaan anggaran
operasional/investasi dalam kurun waktu tertentu. Anggaran operasional meliputi anggaran belanja dan
pendapatan rumah sakit (revenue). Sebagian rumah sakit menggunakan berbagai rasio keuangan untuk
melakukan analisis keuangan ini, misalnya current ratio, rate of return on investment (roi) atau rasio lainnya.

5
 Audit yang harus dilakukan adalah audit keuangan dan atau audit manajemen yang dilakukan oleh auditor
internal atau auditor publik dari luar rumah sakit.
Perhitungan biaya satuan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya dengan tehnik Cost Finding, atau
metode lainnya

Yang harus disiapkan

Dokumen anggaran, hasil audit keuangan, hasil analisis keuangan dan hasil perhitungan biaya satuan

Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan
S5 P4
kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.
Yang dimaksud a. dengan kebijakan tertulis adalah jika ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit.
b. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap adalah jika kebijakan memuat :
1. keharusan DPJP bertanggung jawab dalam memberikan pendidikan kepada pasien
tentang kewajibannya.
2. rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.
3. hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
3.1. memberi informasi yang benar, jelas dan jujur.
3.2. mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3.3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
3.4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
3.5. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
3.6. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
3.7. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

4. pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan

dan kemudian SPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa SPJP sudah memberi
penjelasan.
5. catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban SPJP memberi
pendidikan.
6. yang dimaksud dengan evaluasi adalah pemeriksaan berkas rekam medis secara acak
tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien.

Yang perlu disiapkian :

SK.Direktur, SPO, Berkas rekam medik, dan hasil pemeriksaan berkas rekam medik secara
acak
.
S 5 (P5)

Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Hal ini termasuk assessment risiko, identitas dan pengelolaan hal-hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Yang dimaksud dengan “transfer informasi” adalah komunikasi tertulis memuat proses pelayanan pasien yang
dilakukan antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan.

Yang dimaksud dengan “koordinasi” adalah pengaturan tentang bagaimana hubungan fungsional antar
penanggung jawab pelayanan diatur dalam kaitannya dengan pelaksanaan program keselamatan pasien.
Termasuk dalam pengaturan “koordinasi” ini adalah fungsi dan tanggung jawab profesi kesehatan agar tejadi

6
 kesinambungan pelayanan untuk mendukung program keselamatan pasien. Pengaturan “koordinasi” ini harus
ditetapkan dalam bentuk Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK), SPO (SOP) dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit.

Yang dimaksud dengan “evaluasi” adalah identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan koordinasi di
lingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.

Yang perlu disiapkan:

SK Direktur ttg Koordinasi, Bentuk Koordinasi dan Juklak/SOP
-

STD 6 Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

S 6 (P1) Program pendidikan dan pelatihan (Diklat) pegawai dikelola dengan efisien.

Yang dimaksud dengan “unit kerja” ialah satuan organisasi yang diberi fungsi dan tugas merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi berbagai program pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di rumah
sakit (inhouse) maupun diluar rumah sakit.
Program Diklat lengkap ialah program yang mencakup pendidikan berkelanjutan dan pelatihan orientasi bagi
pegawai baru.
Program Diklat terstruktur ialah jika program direncanakan oleh berbagai unit kerja didalam rumah sakit dan
kemudian diajukan ke unit kerja Diklat rumah sakit untuk dikoordinasikan dengan berbagai unit kerja terkait
dan untuk diajukan kebutuhan biayanya.
Pelatihan orientasi bagi pegawai baru meliputi orientasi tentang keadaan umum rumah sakit (organisasi,
keadaan lingkungan, tata tertib rumah sakit, pengenalan terhadap pejabat, hak dan kewajiban pegawai, dlsb).
Orientasi umum ini diselenggarakan oleh unit kerja Diklat. Setelah orientasi umum selesai pegawai baru
ditempatkan di unit kerja untuk mengikuti orientasi khusus bersifat on the job training. Orientasi khusus harus
dirancang oleh masing-masing unit kerja.
Kedua program Diklat (Umum dan Khusus) harus dilengkapi dengan kerangka acuan dengan format seperti
dijelaskan di D.O, S.1.P.1.
- Yang dimaksud dengan “Sasaran Program Tercapai …. % “ adalah pencapaian sasaran dari jumlah
semua pegawai yang ada di rumah sakit.

Yang perlu disiapkan:

Str Organisasi, Program diklat, Kerangka Acuan program diklat, anggaran, dokumen evsaluasi
dan tindak lanjut

S6 P2 Unit kerja pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus
“Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)”.

Yang dimaksud dengan program lengkap adalah :

1. ada kerangka acuan program.
2. pelatihan mencakup pegawai baru (masa orientasi) dan pegawai lama.
3. dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim (team work building)
melaksanakan program keselamatan pasien.

Yang dimaksud dengan ”teratur” adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu sepanjang tahun
(setiap tribulan, semester, setiap tahun).

Yang dimaksud dengan ”unit kerja Diklat” adalah satuan kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dengan

7
 tugas dan fungsi mengelola pendidikan dan pelatihan bagi pegawai di rumah sakit atau pelatihan diluar rumah
sakit.

Yang perlu disiapkan

Struktur organisasi RS, kerangka acuan pelatihan, jadwal, peserta pelatihan, laporan
pelaksanaan pelatihan

Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu

S 7 (P1) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Yang dimaksud “unit kerja” disini dapat berbentuk Komite Mutu, Sub Komite Mutu, Panitia Mutu yang
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan fungsi dan tugas menyusun
program peningkatan mutu dan mengkoordinasikan pelaksanaan program di berbagai unit kerja dilingkungan
rumah sakit, melakukan evaluasi pelaksanaan program dan membuat laporan serta rekomendasi sebagai
tindak lanjutnya.
Paling sedikit ada 2 (dua) buah program peningkatan mutu pelayanan harus dilaksanakan indikator klinik,
yaitu :

1). Evaluasi Kepuasan Pasien dalam kurun waktu 2 (dua) tahun berturut-turut.
2). Pengumpulan dan analisis terhadap Indikator Klinik, 1. Angka Pasien dengan Decubitus, 2. Angka
Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus, 3. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat, 4. Angka
Infeksi Luka Operasi, 5. Angka Kejadian Penyulit/Infkesi karena Transfusi Darah, dan 6. Angka Kematian
Ibu karena Sepsis. Rujukan yang digunakan dalam mengumpulkan, mengolah dan menganalisis Indikator
Klinik adalah Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health
Organization – Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, 2001). Analisis indikator
klinik harus dilakukan 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus dengan kesimpulan kecenderungan dari
angka-angka dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Baik Program Evaluasi Kepuasan Pasien maupun Program Indikator Klinik harus dibuat dengan Kerangka
Acuan (Terms of Referrence = TOR). Komite Mutu / Sub Komite Mutu / Panitia Mutu menetapkan unit kerja
dilingkungan rumah sakit sebagai pelaksana program evaluasi kepuasan pasien, program indikator klinik dan
program peningkatan mutu lainnya.
Dibeberapa rumah sakit dibentuk Quality Manager sebagai padanan dari Komite / Sub Komite / Panitia
Mutu.

Yang perlu disiapkan

SK pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Mutu, TOR program, hasil analisis program, laporan
pelaksanaan, rekomendasi

Dilakukan evaluasi terhadap penggunaan sumber daya rumah sakit.

S 7 (P2)
Tujuan evaluasi penggunaan sumber daya ini adalah untuk menilai berapa jauh manajemen rumah sakit dapat
memberikan pelayanan dengan efisien.
Yang dimaksud “evaluasi terstruktur dan teratur” ialah evaluasi dilakukan secara berkala, terus menerus
dalam interval waktu tertentu dan dilakukan oleh satuan organisasi di rumah sakit, misalnya oleh Satuan
Pengawas Intern, unit kerja keuangan, unit kerja yang mengelola SDM, auditor keuangan dari luar rumah
sakit atau unit lain yang ditunjuk secara khusus untuk melakukan evaluasi ini.
Sumber daya yang dimaksud disini adalah keuangan, SDM dan aset rumah sakit. Yang harus disajikan adalah
dokumen:

8
 1). Grafik Barber Johnson berikut dengan analisis dan rekomendasi;
2). Rasio keuangan yang lazim digunakan, misalnya ROI, Current ratio, dll;
- 3). Perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di beberapa unit kerja tertentu.

Yang perlu disiapkan

SK penetapan pejabat/unit, Program, Juklak, laporan program, dokumen evaluasi dan rekomendasi, bukti –
bukti tindak lanjut

S 7 (P3) Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang sistem pencatatan dan pelaporan KTD.
Dokumen laporan KTD.

Yang perlu disiapkan :

Ketetapan Direktur tentang sistem pencatatan KTD dan Laporan KTD

S 7 (P4) Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near Miss) dan
“Kejadian Sentinel” atau (Sentinel Event).

Yang dimaksud dengan ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena faktor “keberuntungan” (misalnya pasien
terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat, karena ada upaya “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis letal akan diberikan, beruntung staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidote-
nya).

Yang dimaksud dengan “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah) dlsb., sehinga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

Tujuan penyebarluasan informasi adalah untuk pembelajaran dan diharapkan berguna untuk melakukan
perubahan atau koreksi terhadap sistem, kebijakan atau SOP dari pelayanan.

Kewajiban untuk melakukan analisis dan penyebarluasan informasi tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” ada pada unit kerja yang dibentuk di rumah sakit untuk mengelola program keselamatan
pasien seperti pada Parameter S.2.P.4, Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN.

Yang perlu disiapkan :

Hasil analisis dan penyebarannya