SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

No. 1539A/DIR/HK/SK/RSW/I/2010

Tentang

PAGU TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT

WOODWARD PALU

Direktur Rumah Sakit Woodward Palu

Menimbang : a. bahwa pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward yang ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Woodward No.1394.A/DIR/HK/SK/ RSW/VIII/2008,
tanggal 1 Agustus 2008, dirasakan tidak sesuai lagi dengan beban inflasi dan
biaya-biaya pokok lainnya saat ini.

b. bahwa perkembangan pelayanan kesehatan dan pembiayaan di Rumah Sakit

perlu ditunjang dengan penetapan tarif yang disesuaikan dengan kondisi
perekonomian saat ini.

c. bahwa sehubungan dengan pelaksanaan huruf a, dan b, tersebut di atas perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Woodward Palu, dengan
tetap memperhatikan fungsi sosial Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No. 159.b/Menkes/Per/II/1986, tentang

Rumah Sakit.

3. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No.920/Menkes/Per/XII/1986, Tentang

Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.282/Menkes/SK/XII/1993, tentang

Pola Tarif Rumah Sakit Swasta

Memperhatikan : 1. Rapat Dewan Keuangan RS. Woodward tanggal 1 Desember 2009

2. Rapat Tim Tarif RS. Woodward tanggal 2 – 3 Des 2009
3.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:
Pertama : Penetapan pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward Palu.

Kedua : Pagu tarif pelayanan Rumah Sakit Woodward Palu, sebagaimana dimaksud pada
point PERTAMA adalah terlampir dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Tarif Pelayanan Rumah Sakit Woodward ini akan dievaluasi secara berkala,
minimal 6 (enam) bulan sekali setelah pemberlakuan apabila dipandang perlu.
Keempat : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan tentang Pagu
Tarif sebelumnya, dianggap tidak belaku lagi. (SK No. 1394.A/DIR/
HK/SK/RSW/VIII/2008.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan dalam penetapannya akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : P a l u
Pada Tanggal : 02 Januari 2010

Mengetahui:
Ketua Badan Pembina Direktur
RS. Woodward Palu RS. Woodward Palu.

Basuki Asnawi (Mayor BK) Dr. Trijanto

 TARIF PELAYANAN
DI RS WOODWARD PALU

A. TARIF RAWAT INAP

1. Kamar Perawatan Inap :

No Kelas Tarif Keterangan

1 III Rp. 85.000,-

2 II Rp. 200.000,-

4 I Rp. 345.000,-

5 VIP Rp. 575.000,-

6 Isolasi Rp. 170.000,-

7 ICU Rp. 230.000,-

8 ICCU Rp. 287.500,-

9 One Day Care 50% x Kls yg ditempati

( < 3 Jam)
Catatan:
1. Pasien masuk < jam 12.00, jumlah hari rawat dihitung mulai dari hari/tgl masuk.
2. Pasien masuk > jam 12.00, jumlah hari rawat di hitung mulai hari esok dari hari/tgl masuk.
3. Tarif kamar perawatan untuk pasien Combutio (Luka bakar), ditambah 15%

1.A. Tarif Kamar Perawatan Bayi

No Kelas Tarif Keterangan

1 III Rp. 43.000,-

2 II Rp. 100.000,-

3 I Rp. 172.500,-

5 VIP Rp. 287.500,-

Catatan:
1. Tarif kamar perawatan bayi di atas, berlaku bila bayi lahir satu paket perawatan bersama ibunya.
2. Bila bayi dirawat tersendiri (karena patologis, atau ibunya sudah pulang rawat, tidak termasuk
perawatan Cuve/Inkubator)), maka tarif bayi tersebut masuk sebagai tarif kamar perawatan biasa.
(Point 1 di atas)

.
1.B. Tarif Perawatan Bayi Cuve/Inkubator

No Kelas Tarif Keterangan

1 III Rp. 230.000,-

2 II Rp. 230.000,-

3 I Rp. 230.000,-

5 VIP Rp. 230.000,-

1.C. Administrasi Rawat Inap

No Kelas Tarif Keterangan

1 III Rp. 85.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 2500/hr + pembulatan

2 II Rp. 172.500,- Adm hari ke-4 dst (+) 5000/hr + pembulatan

3 I Rp. 230.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 10.000/hr + pembulatan

5 VIP Rp. 345.000,- Adm hari ke-4 dst (+) 15.000/hr + pembulatan

2. Kamar Persalinan (VK) :

Uraian III II I VIP

Normal Partus Rp. 258.750,- Rp. 362.000,- Rp. 430.000,- Rp. 545.000,-

Partus dengan tindakan Rp. 315.000,- Rp. 430.000,- Rp. 545.000,- Rp. 660.000,-
(pathologie, dll)
3. Kamar Operasi :

Uraian III II I VIP

Operasi Kecil Rp. 287.500,- Rp. 345.000,- Rp. 460.000,- Rp. 575.000,-

Operasi Sedang Rp. 345.000,- Rp. 460.000,- Rp. 632.500,- Rp. 805.000,-

Operasi Besar Rp. 460.000,- Rp. 575.000,- Rp. 747.500,- Rp. 920.000,-

Operasi Khusus Rp. 862.500,- Rp. 1.150.000,- Rp. 1.725.000,- Rp. 2.300.000,-

B. TARIF JASA MEDIS

4. Jasa Medis Dokter , Rawat Inap (dewasa , Anak, bayi)

No Kelas Visite Konsul

1 III Rp. 22.500,- Rp. 30.000,-

2 II Rp. 40.000,- Rp. 52.500,-

3 I Rp. 60.000,- Rp. 80.000,-

4 VIP Rp. 75.000,- Rp. 100.000,-

5 Isolasi Rp. 30.000,- Rp. 50.000,-

6 ICU Rp. 50.000,- Rp. 75.000,-

7 ICCU Rp. 50.000,- RP. 75.000,-

Catatan:
1. Tarif Visite, Konsul untuk bayi baru lahir (Prematur/Cuve) sama dengan tarif di atas.
2. Tarif Konsul Via Telp = 50% dari tarif konsul datang
3. Pasien Kiriman dari Tempat Praktek Dokter = Rp. 25.000,- (Disertai surat pengantar)
4.A. Jasa Medis Tindakan Dokter Di Kamar Operasi :

Uraian III II I VIP

Operasi Kecil Rp. 1.500.000,- Rp. 2.000.000,- Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,-
Operasi Sedang Rp. 2.000.000,- Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,-
Operasi Besar Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,- Rp. 4.000.000,- Rp. 5.000.000,-
Operasi Khusus Kondisi Op Kondisi OP Kondisi Op Kondisi Op

Dokter Anesthesi 35 % 40 % 40 % 40 %
Dokter Sp. A
20 % 25 % 25 % 25 %
Utk(SC)

4.B. Tindakan Dokter Di Kamar Persalinan (VK)

Uraian III II I VIP

Induksi di VK Rp. 345.000,- Rp. 460.000,- Rp. 575.000,- Rp. 690.000,-

Partus Patologis Rp. 1.150.000,- Rp. 1.380.000,- Rp. 1.725.000,- Rp. 2.300.000,-
(currete, VE, MP)

Partus Normal Rp. 805.000,- Rp. 800.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.500.000,-

Keterangan :

1. Pada prinsipnya semua pasien diberi kebebasan untuk menentukkan dokter yang dikehendakinya untuk
merawatnya selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
2. Tarif di atas adalah tarif visite dokter yang bertanggung jawab bagi perawatan pasien saja.
3. Bila ada dokter pendamping yang melakukan visite secara bersama-sama dengan dokter penanggung jawab
perawatan pasien, atau bila pasien menerima 2 (dua) kali visite dokter tanpa permintaan, maka yang
dicatat/dihitung hanya visite dokter penanggung jawab perawatan pasien saja.
4. Tarif visite dokter umum diatas, hanya berlaku bila dokter umum adalah sebagai penanggung jawab
perawatan pasien.
5. Bila ada pasien yang menginginkan dikunjungi/divisite dokter lain, selain dokter penanggung jawab
perawatan pasien, maka hal itu dapat diperhitungkan.
6. Bilamana jenis operasi dikategorikan sebagai operasi khusus karena tingkat kesulitan yang dihadapi, maka
harus terlebih dahulu memberitahukan kepada keluarga pasien yang bersangkutan, untuk mengantisipasi
pembekakan biaya pelaksanaan operasi tersebut.
7. Untuk pasien private/paket/kiriman dokter sendiri, dimana pasien telah menerima penjelasan tentang
pembiayaan atas dirinya, honorarium dokter dapat ditentukan oleh dokter yang bersangkutan.
5. Tindakan Pertolongan Bidan (Proses Kelahiran Bayi)

Uraian III II I VIP(A/B) Ket.

Normal Partus 150.000,- 225.000,- 275.000,- 350.000,- RS

Catatan:
1. Bila pasien masuk VK 2 kali dalam 1 paket perawatan/persalinan, maka dikenakan hanya 1 kali
tariff VK.
2. Bila pasien masuk VK, diberikan pertolongan, namun tidak berhasil, kemudian masuk kamar
operasi (SC), maka dikenakan tarif kamar VK dan tarif kamar operasi.
3. Tindakan kateterisasi pada kasus partus normal, baik oleh Dokter maupun Bidan sudah termasuk
pada tarif jasa medis dokter/bidan di atas (tidak dikenakan tarif tersendiri lagi).
4. Jasa kateterisasi dikenakan hanya pada kasus pasien SC atau partus patologis, baik di kamar operasi
maupun di kamar VK.

6. Tindakan Fisioterapi :

No Uraian III/Polik II I VIP (A/B) Ket.

1 Alat 10.000,- 15.000,- 25.000,- 30.000,- RS

Kelp. Fisioterapi A 45.000,- 65.000,- 75.000,- 85.000,- RS

Kelp. Fisioterapi B 40.000,- 45.000,- 60.000,- 75.000,- RS

2
Kelp. Fisioterapi C 30.000,- 35.000,- 45.000,- 60.000,- RS

Kelp. Fisioterapi D 20.000,- 30.000,- 40.000,- 50.000,- RS

Catatan:
1. Untuk konsul/penyerahan pananganan pasien dari dokter ke petugas Fisioterapi tidak dikenakan
biaya konsul.
2. Keterangan Fisioterapi:
 FT A : Stroke/Post Stroke, GBS, Paraparese, Tetraparese, Polyneuropathy
 FT B : LBP, Ischialgia, Myalgia, PID, Parese Post Natal
 FT C : Post Fracture, Pre/Post, PSG, Dislokasi, Strain, Sprain, Bell & Palsy, Facial
Paralysis, Tickness Paralysis
 FT D : Arthritis, Arthalgia, Nueralgia, Tonticolis, VMCH, Tension Headache
7. Konsultasi Gizi :

Uraian III II I VIP Polik Ket

Jasa Konsultasi
5.000,- 7.500,- 10.000,- 12.500,- 7.500,- RS
(1 X tatap muka)

8. Tarif Tindakan Pengawetan Jenazah (Perawat) Rp. 1.000.000,-

(Ket.: Tidak Termasuk Bahan formalin)
 TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

A. POLIKLINIK

1. Administrasi dan Jasa Medis Pemeriksaan Dokter Di Poliklinik

No Dokter Tarif Keterangan

1 Umum Rp. 40.000,- + Adm

2 Gigi Rp. 40.000,- + Adm

3 Spesialis Rp. 75.000,- + Adm

2. Unit Gawat Darurat (> 14.00 Wita)

Uraian Tarif Keterangan

Administrasi
1. Pasien Rawat Inap Rp. 25.000,-
2. Pasien Rawat Jalan Rp. 20.000,-

3. Jasa Medis Pemeriksaan Dokter di UGD

Tarif
No Shift Keterangan
Umum Spesialis
1 Pagi Rp. 30.000,- Rp. 60.000,-

2 Sore Rp. 40.000,- Rp. 80.000,-

3 Malam/Hari libur/Merah Rp. 50.000,- Rp. 100.000,-

Catatan:
Tarif di atas tidak termasuk:
1. Obat/bahan habis pakai
2. Pemeriksaan penunjang
3. Tindakan dokter (pada kasus-kasus tertentu)
4. Pelayanan KIA/KB :

Uraian Tarif Keterangan

1. Suntik KB (Baru/Lama) Rp. 30.000,-

2. Pasang IUD Rp. 100.000,-
Af IUD Rp. 50.000,-
3. Kontrol IUD Rp. 30.000,-
4. Pil KB ‘Libu’ Rp. 10.000,-
6. Tindik Telinga Rp. 50.000,-
8. Injeksi TT Rp. 15.000,-
9. Periksa Kehamilan Rp. 15.000,-
10. Timbang + Vit A Rp. 7.500,-
11. Timbang + Polio Rp. 7.500,-
12. Timbang + Campak Rp. 20.000,-
13. Timbang + DPT Rp. 20.000,-
14. Timbang + Hepatitis Rp. 20.000,-
15. Timbang + BCG Rp. 20.000,-
16. Timbang + BCG + Polio Rp. 30.000,-
17. Timbang + BCG + DPT + Polio Rp. 30.000,-
18. KMS Rp. 7.500,-
19. Dopler Rp. 20.000,-
20. Konsultasi Dokter Rp, 60.000,-

5. General Check-Up : Terlampir Tersendiri

6. Tarif Treadmill : Rp. 350.000,- RS : Rp. 250.000,-

Dr. : Rp. 100.000,-
7. TARIF TINDAKAN MEDIS/KEPERAWATAN

No Tindakan Tarif Keterangan

1 Psg. Kateter 50.000,-

Aff Kateter 35.000,-

2 Psg. Magslang 50.000,-

Aff Magslang 35.000,-

Bayi umur 0-24 bln & gemuk
3 Psg. Infus (khusus patologis) 25.000,-
atau pasien syok
4 Aff Drain 20.000,-
5 Perawatan Luka (GV)
- Luka Kecil 10.000,- Hecting 1-5
- Luka Sedang 20.000,- Hecting 6-15
- Luka Besar 50.000,- Hecting 16 >

6 Aff Hecting
- Kecil 15.000,- Hecting dilepas 1-5
- Sedang 30.000,- Hecting dilepas 6-15
- Besar 50.000,- Hecting dilepas 16 >
7 Perawatan Luka Gangren 50.000,-/hari

8 Klisma (lavement) 30.000,-/paket prwt

9 Spool lambung 50.000,-

Harga BHP: Harga BHP:
- Verban 1.000,-/lbr Harga jual
- Lidi kapas 500.-/bh -------------- = xxxx
- Bethadin 500.-/cc satuan BHP
- NaCl 10.000/fles
- Plester biasa Rumus
- Plester hipavix Rumus

Catatan:
1. Semua tarif tindakan di atas, tidak termasuk bahan habis pakai (BHP)
2. Perawatan luka yang tidak ada jahitannya (luka lecet-lecet), tidak ditarik tarif tindakan PL,
kecuali BHP.
8. Tarif Penggunaan alat-alat kesehatan

No Uraian Tarif Keterangan

1 Animec Rp. 20.000/Ktg drh

2 Ambu Bag Set Rp. 25.000/Kali

3 Monitor EKG Rp.100.000/hr

4 Nebulizer Rp. 25.000/Kali

5 Nebulizer (UGD) Rp. 50.000/Kali

6 Suction Unit Rp. 75.000/hr

7 Syringe-Pump Rp. 100.000/hr

8 Ventilator

9 Alat Kesehatan di Kamar Operasi:

a. Kls.III/Polik Rp. 25.000/pasien
b. Kls.II Rp. 30.000/pasien
c. Kls. I Rp. 45.000/pasien
d. Kls. VIP Rp. 60.000/pasien

10 Alkes Perawatan:
a. Kls III Rp. 5000/hari
b. Kls II Rp. 7500/hari
c. Kls I Rp. 10.000/hari
d. Kls. VIP Rp. 15.000/hari
9. Pelayanan Lainnya :

No Uraian Tarif Keterangan

KORESPONDENSI MEDIS :
1. a. Surat Keterangan Sehat Rp. 40.000,- RS: Rp. 10.000,-
(dokter Umum)

b. Surat Keterangan Buta Warna

1. dr. Umum ……………………….. Rp. 40.000,- RS: Rp.10.000,-
2. dr. Spesialis ……………………… Rp. 60.000,-

c. Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp. 50.000,- RS: Rp.10.000,-

d. Surat Ket. Sakit, Dirawat, Pernah Rp. 10.000,- (RS)

dirawat, Istirahat, Kematian, Emergency,
Cuti Hamil, dll

e. Surat Keterangan Rujukan Rp. 10.000,-

balik/kebawah

f. Surat Keterangan Rujukan Ke atas Rp. 15.000,-

g. Surat Keterangan Kelahiran Rp. 15.000,-

h. Surat Keterangan Cacat Rp. 60.000,- RS: Rp 10.000,-

i. Klaim Asuransi dan sejenisnya Rp. 25.000,- RS: Rp.10.000,-

j. Visum Et Repertum Rp. 25.000,- RS: Rp 10.000,-

k. Surat Ketarangan Medis Lainnya Rp. 25.000,- RS: Rp. 10.000,-

AMBULANCE :
a. Orang Sakit :
- Dalam Kota (Max. Radius 10 Km) Rp. 100.000,-
- Lebih dari 10 Km/Luar Kota, tiap Km Rp. 10.000,-
b. Jenazah/Mayat :
- Dalam Kota (Max. Radius 10 Km) Rp. 100.000,-
- Lebih dari 10 Km/Luar Kota, tiap Km Rp. 10.000,-
 TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan III II/Polik I VIP Keterangan

HEMATOLOGI
BL/CL/Time 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Darah Lgkp/Sysmex 45.000,- 55.000,- 65.000,- 75.000,-
Parameter Sysmex (Min 2) 40.000,- 50.000,- 60.000,- 70.000,-
Eritrosit 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Evaluasi 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Golongan Darah 20.000,- 25.000,- 31.500,- 39.000,-
HB+PVC+MCHC (Hematokrit) 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Hitung Jenis/Diff 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
LED/BBS 15.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Leokosit 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Malaria/DDR 15.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Retikulosit 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
Trombosit 10.000,- 12.500,- 15.000,- 20.000,-
KIMIA
A. Phosphatase (Alp) 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Albumin (Alb) 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Asam Urat (Uric Acid) 20.000,- 25.000,- 31.500,- 40.000,-
Bilirubin Direk (BD) 28.500,- 36.000,- 44.500,- 56.000,-
Bilirubin Total (BT) 28.500,- 36.000,- 44.500,- 56.000,-
Calsium (Ca) 30.000,- 37.500,- 45.000,- 52.500,-
Gula Darah 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Kolesterol (Cho) 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Kreatinin (Creat) 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
HDL Kolesterol 38.000,- 47.500,- 57.500,- 65.000,-
SGOT 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
SGPT 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Total Lipid 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Total Protein 20.000,- 25.000,- 30.000,- 35.000,-
Trigliserid (TG) 40.000,- 50.000,- 60.000,- 70.000,-
Ureum 25.000,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-
LFT 117.000,- 146.500,- 185.000,- 230.000,-
LFT Lengkap 157.000,- 196.500,- 245.500,- 307.000,-
Gula Darah Rapid 25.000,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-

Jenis Pemeriksaan III II/Polik I VIP Keterangan

F E C E S
Feces Lengkap/Amuba 10.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Hemates 15.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
URINALYSIS/NARKOBA
Albumin 10.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Reduksi 10.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Sedimen 15.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Urine Lengkap 25.000,- 30.000,- 37.500,- 47.000,-
Urob/Bilirubin 10.000,- 15.000,- 18.000,- 20.000,-
Morphin 40.000,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Cocain 40.000,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Amphetamin 40.000,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-
Diazepam 40.000,- 50.000,- 65.000,- 78.500,-

SEROLOGI/LAIN-LAIN
HBs. Ag (Repid) 45.000,- 56.250,- 67.500,- 78.750,-
HBs. Ab (Repid) 60.000,- 75.000,- 90.000,- 100.000,-
PP Test 25.000,- 30.000,- 35.000,- 40.000,-
Widal 20.000,- 25.000,- 30.000 35.000,-
Dengue Stick IgG 210.000,- 265.000,- 315.000,- 368.000,-
KOH Jamur 10.000,- 12.500,- 15.000,- 17.500,-
HIV Anti / Casette 65.000,- 81.500,- 97.500,- 115.750,-
VDRL 20.000,- 25.000,- 30.000 35.000,-
Gram 15.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Sputum BTA 15.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
DDR/Malaria 15.000,- 20.000,- 25.000,- 30.000,-
Filaria 15.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Analisa Sperma 35.000,- 43.500,- 55.000 70.000,-
Amylase 20.000,- 25.000,- 30.000 35.000,-
 ELEKTROLIT
Natrium 35.000,- 43.750,- 52.500,- 61.250,-
Kalium 35.000,- 73.750,- 52.500,- 61.250,-
Chlorida 15.000,- 19.000,- 22.500,- 26.500,-
Magnesium 25.000,- 31.250,- 37.500,- 43.750,-
Phospor 25.000,- 31.250,- 37.500,- 43.750,-

Catatan :
 Tarif pemeriksaan cito ditambah 25 % dari daftar tarif diatas
 Tarif diatas dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan, bila terjadi perubahan harga
bahan/reagen.

TARIF RONTGEN, EKG, USG RS. WOODWARD

No Jenis Pemeriksan III/Polik II I VIP

A FOTO RONTGEN

1 Foto tanpa bahan kontras I Rp. 90.000 Rp. 105.500 Rp. 123.000 Rp.141.000
(1 x foto, 1 lbr film) RS: 60.000 RS: 70.500 RS: 82.000 RS: 94.000
JM: 30.000 JM: 35.000 JM: 41.000 JM: 47.000

2 Foto tanpa bahan kontras II Rp. 176.000 Rp. 211.000 Rp. 246.500 Rp. 282.000
(2 x foto, 2 lbr film) RS: 117.500 RS: 141.000 RS: 164.500 RS: 188.000
JM: 58.500 JM: 70.000 JM: 82.000 JM: 94.000

Rp. 126.500 Rp. 152.000 Rp. 177.000 Rp. 202.500

3 Foto tanpa bahan kontras RS: 84.500 RS: 101.500 RS: 118.000 RS: 135.000
(2 x foto, 1 lbr film) JM: 42.000 JM: 50.500 JM: 59.000 JM: 67.500

4 Foto dgn bahan kontras I Rp. 550.000 Rp. 660.000 Rp. 770.000 Rp. 880.000
(IVP, HSG, Colon in loop, RS: 367.000 RS: 440.000 RS: 513.500 RS: 587.000
MD, Cystogram) JM: 183.000 JM: 220.000 JM: 256.500 JM: 293.000

5 Foto dgn bahan kontras II Rp. 385.000 Rp. 462.000 Rp. 540.000 Rp.616.000
(Fistolografi, Osefagus, RS: 257.000 RS: 308.000 RS: 360.0`00 RS: 411.000
COR, Analisa) JM: 128.000 JM: 154.000 JM: 180.000 JM: 205.000

6 Foto Gigi Rp. 44.000 Rp. 53.000 Rp. 62.000 Rp. 70.500
RS: 29.500 RS: 35.500 RS: 41.500 RS: 47.000
JM: 14.500 JM: 17.500 JM: 20.500 JM: 23.500
 B USG RP. 165.000 Rp. 198.000 Rp. 231.000 Rp. 264.000
RS: 99.000 RS: 119.000 RS: 138.500 RS: 158.500
JM: 66.000 JM: 79.000 JM: 92.500 JM: 105.500

C EKG Rp. 33.000 Rp. 40.000 Rp. 46.500 Rp. 53.000

RS: 23.000 RS: 28.000 RS: 32.500 RS: 37.000
JM: 10.000 JM: 12.000 JM: 14.000 JM: 16.000

EKG (UGD) Rp. 50.000,-

D (Alat EKG yg di UGD) RS: 10.000
Dr: 40.000

Keterangan:
1. Tarif pemeriksaan cito, dinaikkan 25%.

TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

TARIF
No Jenis Pemeriksaan Ket
B/A RS JM Jumlah
I Sederhana
II Sedang
A SITOLOGI
1. Pap Smear, Cairan, Sputum
- Kelas III/Polik Rp. 15.000,- Rp. 13.000,- Rp. 17.000,- Rp. 45.000,- Cito
- Kelas II Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- Rp. 25.000,- Rp. 55.000,- + 25 %
- Kelas I Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- Rp. 35.000,- Rp. 70.000,-
- VIP A Rp. 15.000,- Rp. 25.000,- Rp. 45.000,- Rp. 85.000,-
- VIP B Rp. 15.000,- Rp. 25.000,- Rp. 40.000,- Rp. 80.000,-

2. F N A (Bajah)
- Kelas III/Polik Rp. 25.000,- Rp. 25.000,- Rp. 20.000,- Rp. 70.000,- Cito
- Kelas II Rp. 25.000,- Rp. 35.000,- Rp. 30.000,- Rp. 90.000,- + 25 %
- Kelas I Rp. 25.000,- Rp. 40.000,- Rp. 40.000,- Rp.
105.000,-
- VIP A Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp.
135.000,-
- VIP B Rp. 25.000,- Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- Rp.
125.000,-

B HISTOPATOLOGI
- Kelas III/Polik Rp. 30.000,- Rp. 15.000,- Rp. 30.000,- Rp. 75.000,- Untuk
- Kelas II Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 45.000,- Rp. 95.000,- Organ
- Kelas I Rp. 30.000,- Rp. 30.000,- Rp. 55.000,- Rp.115.000,-
 - VIP A Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- Rp. 75.000,- Rp.145.000,-
- VIP B Rp. 30.000,- Rp. 35.000,- Rp. 70.000,- Rp.135.000,-

III Canggih + Ongkos kirim Rp. 10.000,

TARIF TINDAKAN MEDIS/KEPERAWATAN

No Tindakan Tarif Keterangan

1 Psg. Kateter 35.000,-

Aff Kateter 20.000,-

2 Psg. Magslang 35.000,-

Aff Magslang 20.000,-

3 Psg. Infus (khusus patologis) 25.000,- Bayi umur 0-24 bln & gemuk

4 Aff Drain 15.000,-

5 Perawatan Luka (GV)
- Luka Kecil 5.000,- Hecting 1-5
- Luka Sedang 10.000,- Hecting 6-15
- Luka Besar 15.000,- Hecting 16 >
6 Aff Hecting
- Kecil 5.000,- Hecting dilepas 1-5
- Sedang 10.000,- Hecting dilepas 6-15
- Besar 15.000,- Hecting dilepas 16 >
7 Perawatan Luka Gangren 25.000,-/hari

8 Klisma (lavement) 20.000,-/paket prwt

9 Spool lambung 25.000,-

Harga BHP: Harga BHP:
- Verban 1.000,-/lbr Harga jual
- Lidi kapas 500.-/bh -------------- = xxxx
- Bethadin 300.-/cc satuan BHP
- NaCl 10.000/fles
- Plester biasa Rumus
- Plester hipavix Rumus

TINDAKAN MEDIK/DOKTER NON OPERATOR

TARIF
No Tindakan
III II I VIP Polik UGD
1 Aff Hecting 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Aplikasi Nitrogen cair besar 35.000 43.750 52.500 61.250 43.750
Aplikasi Nitrogen cair kecil 50.000 62.500 75.000 87.500 62.500
Biopsi Jaringan 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
 TARIF
No Tindakan
III II I VIP Polik UGD
Biopsi Jarum 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Biopsi permukaan 85.000 106.250 127.500 148.750 106.250
Biaas punctie 65.000 81.250 97.500 113.750 81.250
Body cast, pasang 80.000 100.000 120.000 140.000 100.000
BTA 4.500 5.625 6.750 7.875 5.625
Clisma 10.000 12.500 15.000 17.500 12.500
Corpus Alineum hidung 50.000
Corpus Alineum cornea 75.000 93.750 112.500 131.250 93.750
Corpus alineum faring 50.000
Corpus alineum telinga 50.000
Dermabrasi (Luas) 175.000 218.750 262.500 306.250 218.750
Dermabrasi (sedikit) 100.000 125.000 150.000 175.000 125.000
Eksterpasi Besar 200.000 250.000 300.000 350.000 250.000
Eksterpasi Kecil 75.000 93.750 112.500 131.250 93.750
Eksterpasi serumen 20.000
Ekstraksi kerotasi obturans 50.000
Enukleasi banyak 80.000 100.000 120.000 140.000 100.000
Enukleasi sedikit 50.000 62.500 75.000 87.500 62.500
Extractie Corpus Alineum 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
Feeding tube 10.000 12.500 15.000 17.500 12.500
Feleling AHA 85.000 106.250 127.500 148.750 106.250
Ganti Verban (GV) 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Incici Ganed 85.000 106.250 127.500 148.750 106.250
Inj. Intra Lesi tanpa obat 7.500 9.375 11.250 13.125 9.375
Intubasi 65.000 81.250 97.500 113.750 31.250
Kateterisasi pada retentio
25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
Urien
Kateterisasi uretnra 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Kaustic pada hidung 50.000
KOH 4.500 5.625 6.750 7.875 5.625
Laringoscopy indirect 15.000
 TARIF
No Tindakan
III II I VIP Polik UGD
Menyuntik 5.000 6.250 7.500 8.750 6.250
Nebulizr 65.000 81.250 97.500 113.750 81.250
Parasintesis membrane
50.000
timpani
Pasang infus 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Pasang Kateter 20.000 25.000 30.000 35.000 25.000
Pasang Laminaria Stift 50.000 62.500 75.000 87.500 62.500
Pasang Maag Slang 20.000 25.000 30.000 35.000 25.000
Pasang Transfusi 20.000 25.000 30.000 35.000 25.000
Pem. Gram 5.000 6.250 7.500 8.750 6.250
Pemberian Kloroetil (Banyak) 30.000 37.500 45.000 52.500 37.500
Pemberian Kloroetil (Sedikit) 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Punctie Cavunidouglas 50.000 62.500 75.000 87.500 62.500
Punctie Kuldosintesis 50.000 62.500 75.000 87.500 62.500
Punctie Lumbal 65.000 81.250 97.500 113.750 81.250
Punctie Pericard 100.000 125.000 150.000 175.000 125.000
Punctie Pertitoneum 65.000 81.250 97.500 113.750 81.250
Punctie Pluera 65.000 81.250 97.500 113.750 81.250
Rectal/Vaginal Taucher 15.000 18.750 22.500 26.250 18.750
Resusitasi Kardio Pulmonum 75.000 93.750 112.500 131.250 93.750
Secunder Hecting 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
Sitostatika (Diluar Obat) 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
Skeletal Traction (Pasang) 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
SkinTraction 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
Spuling lambung/cuci
55.000 68.750 82.500 96.250 68.750
Lambung
Spuling Telinga 20.000
Subdural tap 100.000 125.000 150.000 175.000 125.000
Suntik Kenacort pada lesi 80.000 100.000 120.000 140.000 100.000
Tampon Bollque 30.000 37.500 45.000 52.500 37.500
Tampon Hidung 10.000 12.500 15.000 17.500 12.500
TamponVagina 30.000 37.500 45.000 52.500 37.500
 TARIF
No Tindakan
III II I VIP Polik UGD
TCA Feeling 55.000 68.750 82.500 96.250 68.750
TCA Tanpa Feeling 22.000 27.500 33.000 38.500 27.500
Toilet + Tampon Telinga 15.000
Vacum Extractie 300.000 375.000 450.000 525.000 375.000
Versi Extractie 200.000 250.000 300.000 350.000 250.000
Gips Tanpa Narcose
- Fore arm slab 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
- U – Slab 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
- Aspirasi sendi 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Long arm plester 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Short leg plester 40.000 50.000 60.000 70.000 50.000
- Long leg plester 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Sarmento plester 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Body jakel gips 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Spica gips 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Uip Gips 130.000 162.500 195.000 227.500 162.500
- Cabut Screw 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
- Cabut K. Wire 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
- Cabut Wire 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250
- Buka gips 25.000 31.250 37.500 43.750 31.250